Рак шейки матки является одним из самых распространенных злокачественных новообразований в России среди женщин детородного возраста (15—44 года) [1]. Высокая заболеваемость определяет необходимость точной и своевременной диагностики в первую очередь предопухолевых изменений эпителия шейки матки.

Согласно концепции, предложенной R. Richart [2], все предраковые изменения плоского эпителия шейки матки представляют собой единый патологический процесс, для обозначения которого предложен термин «цервикальная интраэпителиальная неоплазия» (cervical intraepithelial neoplasia — CIN). Интраэпителиальную неоплазию предложено считать облигатным предраком, т.е. многостадийным процессом, который при прогрессировании неизбежно приводит к развитию инвазивного рака, если не проведено адекватное радикальное лечение. Классификация включает 3 степени CIN: CIN I, CIN II и CIN III [3]. Изменения эпителия, относящиеся к данным рубрикам, отличаются степенью выраженности тканевой и клеточной атипии и распространением анаплазированных клеток в эпителиальном пласте. CIN I соответствует слабой дисплазии (mild dysplasia), CIN II — умеренной дисплазии (moderate dysplasia), а CIN III объединяет тяжелую дисплазию (severe dysplasia) и карциному in situ (CIS) в связи с тем, что они имеют сходные морфологические признаки, генетические аномалии и прогноз, определяющие одинаковую тактику лечения.

Имеется новая информация о патогенезе рака шейки матки [4]. Например, показано, что CIN I представляет собой морфологическое выражение продуктивной HPV-инфекции и чаще всего обратима [3]. Таким образом, CIN I не является облигатным предраком и по сути представляет собой регенераторно-воспалительный процесс. Чаще всего в контексте неоплазии обсуждаются морфологические признаки, соответствующие CIN II и CIN III [5].

С точки зрения профилактики рака шейки матки особое внимание необходимо уделять диагностике CIN III, так как она имеет наибольший риск прогрессирования в инвазивный рак [6].

CIN III характеризуется пролиферацией незрелых клеток типа базальных, распространяющихся более чем на ²/₃ эпителиального пласта [7]. Для этих клеток характерны преимущественная моноклональность, анеуплоидия и потеря гетерозиготности в специфических хромосомных локусах [8]. Выявляются значительное увеличение размеров ядра, ядерный полиморфизм, потеря полярности клеток, большое количество митозов, в том числе и патологических, границы клеток трудно различимы. При CIN III значительно реже, чем при CIN I, в эпителии обнаруживаются цитопатические эффекты HPV (койлоцитоз и мультинуклеация). В поверхностных слоях эпителия может наблюдаться дискератоз.

CIN III необходимо дифференцировать в первую очередь от регенераторных процессов при эпидермизации эндоцервикозов, а также от атрофии и реактивных изменений плоского эпителия шейки матки.

Эпидермизация представляет собой пролиферацию резервных клеток, дифференцирующихся в направлении плоского эпителия с вытеснением эктопированного железистого эпителия эндоцервикального типа. Одним из способов эпидермизации эндоцервикоза является плоскоклеточная метаплазия [3]. Этот процесс тщательно описан F. Flushmann и соавт. [9, 10]. Термин «незрелая плоскоклеточная метаплазия» (immature squamous metaplasia — ISM) введен C. Crum и соавт. [11] для обозначения изменений, характеризующихся пролиферацией клеток базального типа, с гиперхромией ядер и отсутствием признаков дифференцировки. Чаще всего за неопластические изменения принимают незрелую плоскоклеточную метаплазию. На первом этапе появляются мелкие кубические клетки под цилиндрическим эпителием — так называемые субцилиндрические резервные клетки, имеющие большие ровные круглые ядра, нечеткие клеточные границы и скудную цитоплазму. Прогрессивный рост и стратификация резервных клеток приводят к формированию подушечек незрелого плоского эпителия. В фокусах эпидермизации эпителий на всю толщу состоит из незрелых парабазальных клеток с высоким ядерно-цитоплазматическим индексом, ядра, как правило, мономорфные, располагаются вертикально. Могут выявляться типичные митозы. Полярность клеток сохраняется, цитоплазматические мембраны четко очерчены. Часто наблюдается неглубокий акантоз. Метапластический плоский эпителий «подрастает» под цилиндрический эпителий эндоцервикального типа, поэтому на поверхности новообразованного плоского эпителия могут выявляться вытесненные им клетки эндоцервикального эпителия [3].

В качестве дополнительных критериев дифференциальной диагностики используют иммуногистохимические маркеры р16 и СК17. р16 ассоциирован с HPV высокого онкогенного риска, его экспрессия отмечается при CIN III и плоскоклеточном раке шейки матки [12—11]. CK17 является маркером резервных клеток шейки матки [16]. Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что клетки при CIN III активно экспрессируют р16, но не содержат СК17 [17, 18]. В фокусах эпидермизации отмечаются выраженная экспрессия CK17 и отсутствие р16. Таким образом, иммуногистохимический метод позволяет дифференцировать CIN III от регенераторных процессов [19].

Целью работы являлась оценка диагностической значимости морфологических критериев CIN III и ISM и оптимизация данных критериев для улучшения воспроизводимости диагноза.

В основу работы положены признаки, включенные О.К. Хмельницким в алгоритм дифференциальной диагностики эпидермизирующейся псевдоэрозии и внутриэпителиального рака шейки матки (табл. 1) [20].

Базируясь на алгоритме О.К. Хмельницкого, мы попытались объективизировать такие понятия, как клеточная атипия, ядерный полиморфизм и др. Некоторые признаки заменены более объективными в силу причин, связанных с трудностью их практической оценки. Далее приведено обоснование отбора учитываемых признаков. Для каждого оцениваемого параметра нами был предложен наиболее удобный и информативный метод его оценки.

С учетом указанных пояснений, окончательный список оцениваемых морфологических признаков выглядит следующим образом.

I. Характеристика эпителиального пласта. Оценивали положение эпителиального пласта на базальной мембране (0), его отторжение (1) или частичное отсутствие (2).

II. Вертикальная анизоморфность. Оценивали наличие (1) или отсутствие (0) вертикальной анизоморфности. Считали, что вертикальная анизоморфность сохранена, если в исследуемом препарате сохранена дифференцировка всех слоев многослойного плоского неороговевающего эпителия, хорошо различимая глазом. В противном случае считали, что вертикальная анизоморфность в препарате отсутствует.

III. Стратификация. Оценивали наличие (1) или отсутствие (0) стратификации эпителия — четкого разделения эпителиального пласта на слои, характерные для многослойного плоского неороговевающего эпителия шейки матки (базальный, промежуточный, поверхностный), без их смещения друг относительно друга. Отсутствие в препарате вертикальной анизоморфности обусловливало автоматическое отсутствие в нем стратификации.

IV. Для морфологической характеристики клеток базального слоя эпителиального пласта оценивали следующие параметры:

1. Ядерный полиморфизм оценивали полуколичественным методом:

0 — ядерный полиморфизм в эпителии отсутствует;

1 — полиморфные ядра занимают 1—33% поля зрения;

2 — полиморфные ядра занимают 34—66% поля зрения;

3 — полиморфные ядра занимают 67—100% поля зрения.

2. Количество укрупненных ядер. Подсчитывали количество ядер, диаметр которых превышает диаметр эритроцита в 3 раза и более. Учитывая размеры ядер клеток базального слоя эпителия шейки матки в норме, размер эритроцита и высокую вероятность его нахождения в каждом изучаемом препарате, мы сочли возможным считать ядра клеток базального слоя, диаметр которых превышает 3 диаметра эритроцита, укрупненными, а сравнение размера ядер базального слоя с размером эритроцита — удобным для практического использования.

3. Вместо исключенного признака «окрашивание цитоплазмы и ядер» подсчитывали количество резко гиперхромных ядер, предполагая значимость выраженности гиперхромии ядер при оценке митотической активности клеток базального слоя.

4. Количество обычных митозов и атипичные митозы были объединены в один признак в силу трудности дифференцирования обычных и атипичных митозов в зависимости от плоскости проведенного среза. Подсчитывали количество достоверных митозов в поле зрения (достоверный — четко отличимый от апоптотических телец и пикнотичных ядер, с наличием хромосом в метафазной пластинке).

5. Гиперцеллюлярность (многоклеточность). Оценивали наличие (1) или отсутствие (0) многоклеточности в базальном слое эпителия. Критерием было выбрано увеличение рядов базальных клеток больше 3.

6. Количество многоядерных клеток, возникающее вследствие патологии их деления, учитывали как признак, необходимый для оценки клеточного атипизма.

V. Базально-клеточная гиперактивность. Отнесена нами в группу признаков, описывающих тканевую атипию. Мы оценивали гиперплазию базальных клеток как наиболее современное выражение патологического процесса. Определяли площадь поля зрения, занимаемую клетками базального типа в поле зрения, оцениваемую в процентах:

+ — клетки базального типа занимают 0—33% поля зрения;

++ — клетки базального типа занимают 34—66% поля зрения;

+++ — клетки базального типа занимают 67—100% поля зрения.

VI. Толщина эпителиального пласта. Оценивалась полуколичественным методом при увеличении объектива микроскопа 40:

1 — эпителиальный пласт занимает 0—33% поля зрения;

2 — эпителиальный пласт занимает 34—66% поля зрения;

3 — эпителиальный пласт занимает 67—100% поля зрения.

VII. Для определения выраженности акантоза оценивали:

— количество акантотических тяжей в исследуемом поле зрения при увеличении объектива микроскопа 40;

— максимальную глубину и ширину акантотического тяжа — использовали полуколичественный метод при увеличении объектива микроскопа 40:

+ — максимальная глубина (ширина) тяжа занимает 0—33% поля зрения;

++ — максимальная глубина (ширина) тяжа занимает 34—66% поля зрения;

+++ — максимальная глубина (ширина) тяжа занимает 67—100% поля зрения.

— количество кровеносных сосудов, окруженных эпителием (как признак слияния акантотических тяжей).

VIII. Паракератоз. Оценивали наличие (1) или отсутствие (0) паракератоза. Термин «паракератоз» использовали как наиболее общий, отражающий патологическое ороговение единичных клеток базального и парабазального слоя покровного эпителия слизистых оболочек, где в норме его быть не должно.

Для исследования отобрали 112 биопсий шейки матки, окрашенных гематоксилином и эозином, с CIN III и плоскоклеточной метаплазией. Морфологические признаки оценивали в каждом препарате в 5 полях зрения при увеличении микроскопа 40.

Отобранные препараты шейки матки были разделены на две группы по наличию или отсутствию экспрессии маркеров р16 и СК17. Препараты с фенотипом p16⁺, СК1^- принимали за истинную CIN III, р16^- и СК17⁺ — за регенераторный процесс [19]. В работе оценивали выраженность описанных морфологических признаков для каждой группы препаратов.

Полученные данные обрабатывали с помощью программы SPSS. Для каждой группы препаратов подсчитывали описательные статистические данные — среднее значение и стандартное отклонение для каждого показателя. Для сравнения двух групп использовали непараметрический критерий Манна—Уитни, так как распределение изучаемых параметров не предполагалось нормальным [21].

Результаты анализа числовых параметров представлены в табл. 2,

На основании полученных данных можно сделать вывод о том, что статистически значимые различия между двумя группами выявлены только по количеству достоверных митозов (р=0,018). Однако следует отметить наличие тенденции к различию по количеству акантотических тяжей (р=0,066), которых было больше при CIN III. По остальным 13 морфологическим признакам группы статистически значимо не различались.

Таким образом, единственным математически достоверным признаком различия CIN III и ISM является число достоверных митозов.

В исследованных группах установлены значимые различия по количеству достоверных митозов. Имеется четко выраженная тенденция к различию в количестве акантотических тяжей. Признаки были отобраны нами с учетом доступности их ежедневного использования в рутинной практике врача-патологоанатома. Они хорошо видны глазом и не требуют специальных гистохимических методов окрашивания, что позволяет использовать их для дифференциальной диагностики регенераторных и предопухолевых заболеваний шейки матки, используя только окраску гематоксилином и эозином. В то же время результаты, полученные после оценки гистологических срезов по данным признакам, с высокой достоверностью совпадают с данными, полученными при оценке материала, окрашенного р16 и СК17, а, следовательно, позволяют установить объективный диагноз. Также для данных признаков характерна низкая вариабельность результатов при оценке патологического материала разными специалистами. Все указанное позволяет рекомендовать данный алгоритм дифференциальной диагностики регенераторных и предопухолевых изменений и заболеваний шейки матки к практическому применению в рутинной практике врача-патологоанатома (табл. 4).