Первичная ангиосаркома селезенки

Первичная ангиосаркома селезенки (ПАС) — редкая злокачественная опухоль, которая впервые была описана T. Langhans [1] в 1879 г. Заболеваемость данной опухолью варьирует от 0,15 до 0,26 случая на 1 000 000 человек. Новообразование может развиваться у людей в возрасте от 14 до 89 лет, несколько чаще оно возникает у лиц мужского пола [2]. Считается, что ПАС развивается из незрелых клеток эндотелиального типа, это подтверждается результатами иммуногистохимического исследования [3]. Данная опухоль характеризуется крайне агрессивным течением, а выживаемость при этом варьирует от 4,4 до 14 мес с момента установления диагноза. У большинства пациентов к моменту постановки диагноза уже имеются отдаленные метастазы [3, 4].

Патогенез ПАС до конца не ясен. Возможными провоцирующими факторами являются ионизирующее излучение, отравление мышьяком, винилхлоридом и химиотерапия по поводу лимфом [2]. Некоторые авторы указывают на возможность развития ангиосаркомы селезенки из предсуществующей доброкачественной опухоли, такой как гемангиома или гемангиоэндотелиома [5]. V. Delacruz и соавт. [6] описали ангиосаркому селезенки у 69-летней женщины, получавшей в течение 3 лет неоадъювантную терапию по поводу имеющейся липосаркомы правой ягодицы.

Ранняя диагностика ПАС с последующей спленэктомией является критически важным этапом в лечении данного заболевания [7]. Для постановки диагноза необходимо проведение лучевых методов исследования, при которых в селезенке выявляется нечетко отграниченное солидное образование [8]. Клинические проявления заболевания очень вариабельны. Самым частым симптомом является боль в верхних отделах живота. Другие симптомы включают слабость, быструю утомляемость, одышку, лихорадку, боль в грудной клетке, снижение массы тела и анорексию [3, 4, 6]. У некоторых пациентов заболевание протекает бессимптомно и опухоль обнаруживается случайно при обследовании по поводу других заболеваний. В тяжелых случаях у пациентов может происходить спонтанный разрыв селезенки, являющийся самым грозным осложнением, с частотой возникновения до 25% [2, 9]. При этом разрыв селезенки не коррелирует с клиническим исходом. Так, к 2015 г. описано 17 наблюдений разрыва селезенки при ангиосаркоме. Всем пациентам была выполнена спленэктомия, послеоперационная выживаемость варьировала от 1 до 7 мес [2]. При физикальном обследовании выявляются спленомегалия и образование в брюшной полости. Данные лабораторных методов исследования указывают на наличие у пациентов с ангиосаркомой селезенки анемии, тромбоцитопении, лейкоцитоза и ускоренной СОЭ [10]. Уровень опухолевых маркеров, таких как AFP, CEA, CA-125 и CA19−9, практически всегда остается в пределах нормальных значений или слегка повышен.

Терапевтическую стратегию при ПАС ограничивают редкость данного заболевания и его чрезвычайно агрессивное течение. При отсутствии метастазов самым распространенным методом лечения является спленэктомия. Имеются данные о применении химио- и лучевой терапии, однако роль этих дополнительных методов лечения недостаточно изучена [11, 12]. Следует отметить, что при наличии отдаленных метастазов также предлагается выполнять спленэктомию, что обусловлено возможным развитием разрыва селезенки. P. Montemayor и V. Caggiano [13] установили, что выживаемость пациентов, которым спленэктомию выполнили до развития разрыва, выше, чем пациентов, которым операцию производили после разрыва селезенки, и составляет соответственно 14,4 и 4,4 мес.

Гистологическая картина ангиосарком селезенки достаточно гетерогенна. В данных опухолях практически всегда присутствует сосудообразующий компонент, который является либо преобладающим, либо очаговым. В некоторых случаях преобладание эпителиоидного или злокачественного мезенхимального компонента требует исследования большего количества срезов и проведения иммуногистохимического исследования. Ангиосаркомы селезенки в первую очередь необходимо дифференцировать от доброкачественных сосудистых опухолей селезенки, таких как ангиома из литоральных клеток, которая относится к опухолям с неопределенным потенциалом злокачественности [14], и гамартома селезенки. При этом для ангиосаркомы типично наличие многочисленных фигур митозов, архитектурной и цитологической атипии. Другие признаки, позволяющие дифференцировать злокачественные и доброкачественные сосудистые опухоли, включают очаги некрозов, наличие гемофагоцитов, гиалиновых глобул и участков внекостно-мозгового кроветворения. При иммуногистохимическом исследовании клетки опухоли экспрессируют хотя бы один из маркеров сосудистой дифференцировки, таких как CD31, CD34, FVIII, причем в ряде наблюдений экспрессия может носить очаговый характер. В клетках ангиосарком селезенки может отмечаться экспрессия VEGFR3, что может быть связано с возможным происхождением таких опухолей из незрелых клеток эндотелиального типа, а также экспрессия маркеров гистиоцитарной дифференцировки, таких как CD68 или лизоцим [3].

Приводим собственное клиническое наблюдение.

Мужчина, 42 лет, поступил в отделение паллиативной помощи ФМБЦ им. А.И. Бурназяна с подозрением на лимфопролиферативное заболевание для дообследования и подбора терапии. При поступлении пациент предъявлял жалобы на слабость, периодические подъемы температуры до 38 °С. При физикальном обследовании обращала на себя внимание выраженная бледность кожных покровов. По данным лабораторных методов исследования отмечено снижение уровня эритроцитов до 2,42.10¹²/л, гемоглобина до 74 г/л, гематокрита до 24,3%, тромбоцитов до 24.10⁹/л. Уровни онкомаркеров (альфа-фетопротеин, РЭА, цитокератин 19) были в пределах нормальных значений. При КТ-исследовании с контрастным усилением при поступлении выявлены конгломераты лимфатических узлов в переднем средостении. Двусторонний «малый» гидроторакс. Единичный очаг в S_VIII левого легкого неясной этиологии. Образование в правой доле печени. Умеренно выраженное увеличение забрюшинных и абдоминальных лимфатических узлов. Из анамнеза известно, что за 2 мес до госпитализации в связи с подозрением на тупую травму живота и разрыв селезенки пациенту в экстренном порядке по месту жительства произведено хирургическое лечение: лапаротомия, спленэктомия. При гистологическом исследовании установлен диагноз гемангиомы селезенки из литоральных клеток с кровоизлияниями и разрывом капсулы.

Пациенту проведена пункция костного мозга. По результатам цитологического и гистологического исследований данных, подтверждающих неопластический процесс, не получено, изменения соответствовали гипоплазии гемопоэтической ткани.

Несмотря на проводимую гемотрансфузионную и симптоматическую терапию, у пациента появились множественные геморрагические высыпания на коже лица, шеи, а при КТ-исследовании через 14 дней после поступления отмечена отрицательная динамика в виде увеличения размеров и появления новых образований в печени, увеличения размеров подмышечных, забрюшинных лимфатических узлов и лимфатических узлов гепатодуоденальной связки. Появились очаговые образования в большом сальнике и подкожной жировой клетчатке туловища. Увеличилось количество выпота в плевральной и брюшной полостях. Пациенту выполнена биопсия надключичного лимфатического узла слева и одного из образований кожи.

При микроскопическом исследовании в ткани лимфатического узла и в коже определялся рост мягкотканной злокачественной опухоли в виде солидных полей из полиморфных клеток с атипичными гиперхромными ядрами и заметной митотической активностью (рис. 1, а),

обилием дефектно сформированных капиллярных структур и различных по форме полостей (см. рис. 1 б), щелей, выстланных полиморфными клетками. В просвете полостей и в строме опухоли эритроциты, отложения гемосидерина. При иммуногистохимическом исследовании в клетках опухоли лимфатического узла и кожи определялась экспрессия CD31, CD34, FVIII, а также CD68 (см. рис. 1, в, г). Кроме того, по запросу на пересмотр были доставлены готовые гистологические препараты удаленной ранее опухоли селезенки, в которых также определялся рост злокачественной сосудистой опухоли сходного гистологического строения, аналогичного иммунопрофиля, с высокой пролиферативной активностью опухолевых клеток (рис. 2),

солидный компонент отсутствовал. На основании этого было сделано заключение о наличии у пациента ангиосаркомы селезенки с метастазами в лимфатических узлах и коже. После установления диагноза пациент был выписан с рекомендациями поддерживающей терапии под наблюдение онколога по месту жительства. Прогрессирование заболевания явилось причиной смерти пациента через 7 нед после выписки.

Таким образом, у пациента имела место ангиосаркома селезенки с метастазами в коже, надключичных, подмышечных лимфатических узлах справа, лимфатических узлах средостения, парааортальных, забрюшинных лимфатических узлах, лимфатических узлах печеночно-двенадцатиперстной связки, осложненная анемия тяжелой степени, тромбоцитопения. Период выживаемости после проведенной спленэктомии составил 6 мес.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Дубова Е.А. — https://orcid.org/0000-0002-7115-538X; e-mail: dubovaea@gmail.com

Лищук С.В. — https://orcid.org/0000-0003-0372-5886

Павлов К.А. — https://orcid.org/0000-0002-9076-8907

Катунина О.Р. — https://orcid.org/0000-0003-4773-2842

Борбат А.М. — https://orcid.org/0000-0002-9699-8375

Мироманова Е.А. — https://orcid.org/0000-0002-7820-4754

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Дубова Е.А., Лищук С.В., Павлов К.А., Катунина О.Р., Борбат А.М., Мироманова Е.А. Первичная ангиосаркома селезенки. Архив патологии. 2019;81(6):-81. https://doi.org/10.17116/patol201981061