Блокада мышцы, выпрямляющей позвоночник, при операциях на трикуспидальном клапане из мини-торакотомии у пациентов с наркотической зависимостью

Одним из наиболее тяжелых осложнений внутривенного введения наркотических средств является бактериальный эндокардит трикуспидального клапана. Таким больным часто необходимо кардиохирургическое вмешательство с анестезиологическим обеспечением и использованием наркотических анальгетиков [1]. Выполнение указанных операций с правосторонней мини-торакотомией имеет такие преимущества, как благоприятный косметический эффект и возможность повторных вмешательств через стернотомию без спаечного процесса. Однако торакотомный доступ сопряжен с выраженным послеоперационным болевым синдромом [2]. Применение блокады мышцы, выпрямляющей позвоночник (БМВП, erector spinae plane block — ESPB), помогает лучше контролировать выраженность послеоперационного болевого синдрома у пациентов, перенесших кардиохирургические вмешательства [3]. Источником выраженной ноцицептивной импульсации становится при этом париетальная плевра. Следует учитывать, что, как правило, оперативное лечение применяют у больных, прекративших прием наркотических веществ. При этом возобновление введения опиатов, даже по медицинским показаниям, в схеме комбинированной общей анестезии связано с риском рецидива наркотической зависимости [4]. Перед оперативным вмешательством большинство пациентов находятся в ремиссии, и использование опиоидов может спровоцировать рецидив наркотической зависимости [5—7]. Таким образом, минимизация назначения опиатов может рассматриваться как ключевая задача при анестезиологическом обеспечении у рассматриваемой категории пациентов. Указанные обстоятельства заставляют обратить внимание на методы надежного обезболивания без применения наркотических анальгетиков, в частности БМВП. Данный метод хорошо известен в общей анестезиологической практике, но его использование в кардиохирургии остается относительно редким и малоизученным [3].

Цель исследования — оценить эффективность применения блокады мышцы, выпрямляющей позвоночник, у пациентов с наркотической зависимостью при кардиохирургических операциях, выполняемых с применением мини-торакотомии.

Исследование одобрено независимым этическим комитетом ГБУЗ «ГКБ им. С.С. Юдина ДЗМ» (протокол №5 от 24.05.24).

Дизайн исследования: пилотное одноцентровое рандомизированное контролируемое исследование.

Нулевая гипотеза: использование БМВП незначительно влияет на болевой синдром и количество используемых наркотических анальгетиков у пациентов с наркотической зависимостью.

Критерии включения: пациенты, ознакомившиеся с добровольным информированным согласием и подписавшие его; взрослые в возрасте от 18 до 70 лет вне зависимости от пола; диагноз «инфекционный эндокардит трикуспидального клапана»; установленный врачом-наркологом диагноз «наркомания»; планируемый объем оперативного вмешательства — протезирование трикуспидального клапана или изолированная трикуспидальная вальвэктомия из правосторонней торакотомии; отрицательные результаты химико-токсикологического исследования на наркотические вещества при поступлении в стационар.

Критерии невключения: септический шок; реакции на местные анестетики; пациенты, которым проводится экстракорпоральная мембранная оксигенация.

Критерии исключения: отказ пациента от проводимой манипуляции при поступлении в операционную; конверсия на стернотомию в процессе оперативного вмешательства; необходимость повторного оперативного вмешательства в раннем послеоперационном периоде.

Рандомизация: методом конвертов.

В соответствии с критериями включения и невключения в исследование вошли 20 больных, оперированных на трикуспидальном клапане, в возрасте 31,5 [26; 37] года, мужчин — 16, женщин — 4. Протезирование трикуспидального клапана в связи с эндокардитом выполнено 4 больным, изолированная трикуспидальная вальвэктомия в связи с эндокардитом — 16 больным. Искусственное кровообращение (ИК) (93 [68; 124] мин) применяли во всех случаях в режиме нормотермии с перфузионным индексом 2,3—2,7 л/мин/м², средним артериальным давлением 50—80 мм рт.ст. Операции выполняли на работающем сердце (параллельное ИК). Для проведения ИК канюлировали бедренные артерию и вену по методу Сельдингера с использованием местной анестезии (лидокаин 2% 10 мл). Больных рандомизировали на 2 группы: 1-я группа (группа контроля) — со стандартным анестезиологическим обеспечением; 2-я группа (группа исследования) — с дополнительным применением БМВП.

Анестезиологическое обеспечение операции включало комбинированную общую анестезию с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ). Для индукции и поддержания общей анестезии использовали комбинации фентанила, пропофола и севофлурана, для достижения миоплегии — рокурония бромид. Адекватность глубины анестезии оценивали как по клиническим признакам (величина зрачка, состояние гемодинамики), так и по уровню биспектрального индекса энцефалограммы (целевое значение — 40). Проводили ИВЛ в режиме контроля по объему, использовали дыхательный объем 6—8 мл на 1 кг массы тела, уровень положительного давления в конце выдоха 4—6 см вод.ст. Поддерживали уровень СО₂ в конце выдоха 30—40 мм рт.ст.

Осуществляли БМВП введением ропивакаина 0,5% 20 мл в фасциальный футляр соответствующей мышцы (рис. 1, 2).

Рис. 1. Ультразвуковое изображение при проведении блокады мышцы, выпрямляющей позвоночник.

Рис. 2. Схематическое изображение проведения блокады мышцы, выпрямляющей позвоночник.

Косым разрезом длиной 6—7 см производили миниторакотомию в четвертом межреберье справа между среднеключичной и передней подмышечной линиями. Последовательно рассекали кожу, подкожно-жировую клетчатку, межреберные мышцы. Рассечение париетальной плевры производили при однолегочной (левое легкое) вентиляции для снижения риска повреждения правого легкого. Далее устанавливали мягкий тканевой расширитель, после чего специальным реберным расширителем рану разводили в стороны, открывая доступ к перикарду и правым отделам сердца. Дренирование производили путем установки двух силиконовых дренажей — в косой синус перикарда и в правую плевральную полость через шестое межреберье по среднеключичной и средней подмышечной линиям (рис. 3, 4).

Рис. 3. Оперативный доступ.

Рис. 4. Вид послеоперационной раны.

Регистрировали показатели:

1) уровень боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) после экстубации трахеи, через 1 ч, 6 ч, 12 ч и 24 ч;

2) суммарные дозы фентанила, необходимые для проведения оперативного вмешательства;

3) частоту дыхательных движений после экстубации через 1 ч, 6 ч, 12 ч и 24 ч;

4) сатурацию по данным кардиомониторирования после экстубации через 1 ч, 6 ч, 12 ч и 24 ч;

5) необходимость дополнительного введения наркотических анальгетиков в течение первых 24 ч после окончания операции (фентанил в титруемых дозах). Критерием для дополнительного введения наркотических анальгетиков являлся выраженный болевой синдром (более 5 баллов по ВАШ), не купируемый введением нестероидных противовоспалительных препаратов и трамадола.

Статистический анализ выполнен с помощью программного пакета Microsoft Office Excel. Объем выборки не рассчитывали, поскольку исследование носило пилотный характер. Характер распределения данных анализировали с помощью критерия Колмогорова—Смирнова. Данные представлены в виде медианы (Me) и интерквартильного интервала (P25—P75). Вычисляли межгрупповые различия (критерий Манна—Уитни), которые считали значимыми при p<0,05.

Группы не различались по стандартному протоколу (p>0,05) (табл. 1). Срок ремиссии злоупотребления наркотических веществ у всех пациентов составлял более 3 мес до даты госпитализации.

Таблица 1. Сравнительная характеристика показателей исходного состояния и выполненных операций у больных исследуемых групп

Примечание. ИК — искусственное кровообращение.

На всех послеоперационных этапах (экстубация трахеи, 1 ч, 6 ч, 12 ч и 24 ч после экстубации) пациенты, которым в анестезиологическом обеспечении проведена БМВП, отмечали менее выраженный болевой синдром по сравнению с пациентами, которым проведена комбинированная общая анестезия (табл. 2).

Таблица 2. Оценка боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ)

Послеоперационное введение неопиоидных анальгетиков понадобилось только 1 пациенту 2-й группы в связи с атипичным стоянием дренажа (ввиду индивидуальной анатомии дренаж установлен в область, не обезболенную с помощью БМВП). Введение наркотических анальгетиков потребовалось 8 (80%) пациентам 1-й группы ввиду выраженного болевого синдрома от стояния дренажа в правой плевральной полости.

При использовании БМВП (2-я группа, n=10) отмечена меньшая суммарная доза фентанила (1 [0,8; 1,1] мг и 0 [0; 0,075] мг; p<0,001). Только 1 пациенту при выполнении БМВП понадобилось интраоперационное введение минимальной дозы фентанила (0,1 мг) ввиду технических трудностей с бедренным доступом для периферической канюляции (необходимость в оперативном доступе). У остальных 9 пациентов не было опиоидного компонента в схеме общей анестезии. Безопиоидную интубацию трахеи осуществляли с помощью лидокаинового геля (катеджель).

У пациентов 2-й группы отмечены лучшие респираторные показатели по сравнению с пациентами 1-й группы (рис. 5, 6). Следует отметить, что показатель сатурации до проведения оперативного вмешательства между группами не различался. По данным рентгенологического исследования, в первые сутки после оперативного вмешательства не обнаружена значимая патология у пациентов обеих групп.

Рис. 5. Частота дыхательных движений у пациентов обеих групп на этапах исследования, мин^–1.

Рис. 6. Оценка SpO₂ по данным пульсовой оксиметрии, %.

Явления дыхательной недостаточности у пациентов 1-й группы были обусловлены болевым синдромом на фоне раздражения плеврального листка дренажем при дыхательных движениях и регрессировали при удалении плеврального дренажа после операции. Несмотря на продленную инфузию фентанила, у больных 1-й группы сохранялись болевые ощущения при дыхательных движениях, опосредованная этим одышка и снижение уровня сатурации.

Данные послеоперационного наблюдения пациентов обеих групп не различались (p>0,05) (табл. 3).

Таблица 3. Оценка послеоперационных показателей

В порядке обсуждения результатов нашего исследования прежде всего укажем, что БМВП — это методика регионарной анестезии, нацеленная на обезболивание во время различных хирургических процедур, а также применяемая для лечения хронической или острой боли [8]. Использование БМВП в торакальной хирургической практике впервые описано M. Forero и соавт. в 2016 г. [9].

Исследования применения БМВП в кардиохирургии малочисленны. В 2020 г. P. Macaire соавт. описали использование данной блокады в кардиохирургии: двусторонняя БМВП у детей значительно уменьшала дозу используемых опиоидных анальгетиков [10]. В ряде исследований доказано снижение потребления опиоидов пациентами в интраоперационном и послеоперационном периодах, перенесшими операции на молочной железе и грудной клетке [11]. Доказаны эффективность и безопасность применения БМВП в торакальной хирургии наряду с другими методами регионарной анестезии [12]. Эффективность БМВП при торакотомии в кардиохирургической практике у взрослых пациентов изучали на уровне единичных клинических наблюдений [13]. Исследования по использованию БМВП у пациентов с наркотической зависимостью при кардиохирургических операциях на данный момент не проводились, однако в нейрохирургической практике выполнено исследование, которое посвящено данной тематике [14]. Оно показало, что БМВП не позволила снизить дозу используемых опиоидных анальгетиков в послеоперационном периоде, что противоречит данным нашего исследования. Полученные нами данные полностью подтверждают эффективность БМВП в рассматриваемой клинической ситуации. Безусловно, это готовый для внедрения в практику инструмент минимизации доз опиатов в кардиохирургии. Более того, это возможный способ полного отказа от наркотических анальгетиков у кардиохирургических больных с наркотической зависимостью.

Применение блокады мышцы, выпрямляющей позвоночник, может быть введено в рутинную практику анестезиологического обеспечения кардиохирургических операций, проводимых с применением торакотомии, у пациентов с наркотической зависимостью, так как позволяет использовать безопиоидную методику проведения анестезии, что, в свою очередь, может рассматриваться как методика борьбы с рецидивом употребления наркотиков.

Кроме того, отмечено уменьшение частоты развития дыхательной недостаточности у пациентов после проведения блокады мышцы, выпрямляющей позвоночник, которое связано со снижением болевых ощущений при дыхательных движениях от дренажа правой плевральной полости.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.