Введение
Декомпрессивно-стабилизирующие оперативные вмешательства на позвоночнике сопровождаются интенсивным хирургическим стресс-ответом в связи с выраженной травматичностью [1]. Хирургический стресс представляет собой системный ответ организма на операционную травму, включающий эндокринные и иммунные изменения [2]. Эндокринный ответ стимулируется афферентными импульсами из операционной раны, которые, достигая гипоталамуса, увеличивают выработку рилизинг-гормонов, активирующих секрецию гормонов гипофиза. Одновременно повышается уровень адренокортикотропного гормона, который стимулирует выработку кортизола корковым слоем надпочечников [3]. При повышенном содержании кортизола увеличивается белковый катаболизм, что существенно повреждает скелетные мышцы, вызывая потерю массы и мышечную слабость в послеоперационном периоде, нарушая гомеостаз и увеличивая риск изменения иммунного статуса [4].
При операционном повреждении тканей происходит массивное высвобождение медиаторов воспаления, которые формируют локальную воспалительную реакцию. Подобная реакция у пациентов является защитным механизмом и в большинстве случаев не вызывает серьезных осложнений [5]. Цитокины также являются маркерами системной воспалительной реакции, принимая участие в ее формировании, и тем самым отражают травматичность хирургического вмешательства. Интерлейкин (ИЛ)-6 является мультифункциональным цитокином, высвобождающимся на ноцицептивную стимуляцию, обусловленную повреждением тканей и сопровождаемую продукцией медиаторов боли [6]. По данным П.А. Любошевского и А.М. Овечкина, ИЛ-6, в свою очередь, сам способен усиливать интенсивность болевого синдрома за счет сенситизации периферического и центрального звена ноцицептивной нервной системы [7].
По данным метаанализа, выполненного Q.B. Yu и соавт., препараты для внутривенной и ингаляционной анестезии оказывают минимальное влияние на хирургический стресс-ответ [8]. Выраженным модулирующим действием обладают нейроаксиальные методы анальгезии, один из которых — продленная эпидуральная анальгезия (ПЭА) [9—11]. На сегодняшний день новые регионарные методики обезболивания постепенно занимают свое место и претендуют стать достойной альтернативой эпидуральной анальгезии. Межфасциальная блокада мышцы, выпрямляющей позвоночник (ESP-блок), является плоскостным высокообъемным видом регионарной анальгезии. Механизм действия этого вида анальгезии описан M. Forero и соавт. и до настоящего времени постоянно дополняется данными исследований [12]. Клинические и кадаверные исследования доказали наличие блокады вентральных и дорсальных ветвей спинномозговых нервов при выполнении ESP-блока [13—15]. Вопрос о влиянии данного вида анальгезии на хирургический стресс-ответ при операциях на позвоночнике на данный момент мало изучен. Таким образом, поиск методов аналгезии, способствующих эффективному обезболиванию и снижению выраженности хирургического стресс-ответа, остается актуальным.
Гипотеза исследования
Мы предположили, что использование ESP-блока, так же как и эпидуральной анальгезии, приведет к аналогичному анальгетическому эффекту и позволит уменьшить выраженность хирургического стресс-ответа в периоперационном периоде по сравнению с группой контроля.
Цель исследования — оценить эффективность периоперационного обезболивания и интенсивность хирургического стресс-ответа в зависимости от вида анальгезии (ESP-блок, ПЭА) при оперативных вмешательствах на позвоночнике.
Материал и методы
Одноцентровое проспективное рандомизированное исследование проведено на базе Университетской клиники ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России в период с 21.09.2022 по 18.08.2023. Исследование одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России (протокол №4 от 18.09.2019). Исследование соответствует этическим стандартам Хельсинкской декларации и действующим нормативным требованиям. Все пациенты, участвующие в исследовании, подписали информированное добровольное согласие.
Критерии соответствия
Критерии включения: показания к проведению одноуровневых и двухуровневых декомпрессивно-стабилизирующих операций на грудном и/или поясничном уровне по поводу дегенеративно-дистрофических и травматических повреждений позвоночника; возраст пациентов от 18 до 65 лет; подписанное информированное добровольное согласие.
Критерии невключения: декомпрессивно-стабилизирующие операции на шейном уровне позвоночника; многоуровневые операции (три уровня и более).
Критерии исключения: аллергические реакции на местные анестетики амидной группы; воспалительные поражения кожных покровов в месте проведения анальгезии; демиелинизирующие заболевания центральной нервной системы; операционно-анестезиологический риск IV—V классов по классификации ASA; наличие хронического болевого синдрома (оценка по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) более 70 мм); психические заболевания; отказ пациента от участия на любом этапе исследования.
Условия проведения
На базе отделения нейрохирургии Университетской клиники ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России выполнен отбор пациентов, соответствующих критериям включения. Всего в исследовании приняли участие 96 пациентов, которым выполняли декомпрессивно-стабилизирующие вмешательства на позвоночнике. Все исследуемые рандомизированы методом конвертов на три группы: 1-я группа (n=32) — общая анестезия в сочетании с ESP-блоком; 2-я группа (n=34) — общая анестезия в сочетании с продленной эпидуральной анальгезией; 3-я группа (контрольная) (n=30) — общая анестезия (рис. 1).
Рис. 1. Дизайн исследования.
Описание медицинского вмешательства
До начала операции проводили стандартный анестезиологический мониторинг (Nihon Kohden Corporation, Япония) показателей уровня артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), выполняли пульсоксиметрию, ЭКГ во II отведении. У всех исследуемых для индукции анестезии применяли фентанил (1,5—2,5 мкг на 1 кг массы тела), пропофол (2,5—3,5 мг на 1 кг массы тела), рокуроний (0,6—0,8 мг на 1 кг массы тела). После выполнения интубации трахеи проводили искусственную вентиляцию легких с помощью аппарата Dräger Fabius (Dräger Medical AG & Co., Германия) в режиме SIMV/PS с параметрами нормовентиляции, соответствующими массе тела, индексу массы тела (ИМТ), возрасту. Поддержание анестезии осуществляли ингаляционным введением севофлурана (0,9—1,0 МАК).
Техника использования методик регионарной анестезии
Методика выполнения ESP-блока (пациенты 1-й группы, n=32). В положении пациента на животе определяли уровень выполнения блокады, соответствующий 2—3 сегментам выше предполагаемого оперативного вмешательства. После асептической обработки кожи производили ультразвуковую идентификацию анатомических ориентиров. Использовали ультразвуковой аппарат SonoSite II (Fujifilm SonoSite, Inc., США), линейный датчик SonoSite HFL 38xi (13—6 MHz) для выполнения блокады на грудном уровне и конвексный датчик SonoSite rC60xi (5—2 MHz) (Fujifilm SonoSite, Inc., США) для выполнения блокады на поясничном уровне позвоночника, применяли стерильный гель для ультразвуковых исследований («Медиагель-С», ООО «Гельтек-Медиамикс», Россия), стерильный чехол. Сдвигая датчик со срединной линии латеральнее вправо, после визуализации поперечных отростков позвонков, мышцы, выпрямляющей позвоночник, ромбовидной или трапециевидной мышцы, плевры (рис. 2) производили вкол иглы 100—150 мм (B. Braun Melsungen AG, Германия) в проекции датчика. При достижении кончика иглы поверхности поперечного отростка позвонка выполняли аспирационную пробу и введение тест-дозы 1—2 мл 0,375% раствора ропивакаина (Fresenius Kabi Norge, Норвегия). При правильном расположении кончика иглы отмечался «эффект линзы» — отслоение фасции мышцы, выпрямляющей позвоночник, от поверхности поперечных позвонков. Далее вводили весь объем местного анестетика (20 мл 0,375% раствора ропивакаина) с аспирационной пробой через каждые 5 мл. Раствор визуализировался в виде анэхогенной или гипоэхогенной полосы. Подобным образом данную блокаду выполняли с левой стороны.
Рис. 2. Техника выполнения ESP-блока.
а — вкол иглы в проекции датчика; б — ультразвуковая визуализация ESP-блока.
Пациентам 2-й группы (n=34) после поворота на живот выполняли пункцию эпидурального пространства срединным доступом на 2—3 сегмента выше зоны предполагаемого оперативного вмешательства с помощью эпидуральной иглы 18G (набор B. Braun Melsungen AG, Германия). После идентификации эпидурального пространства методом потери сопротивления дробно медленно вводили 0,5% раствор ропивакаина в общем объеме 4—8 мл. С целью продленной анальгезии в эпидуральное пространство устанавливали катетер на 4—5 см краниально. В послеоперационном периоде проводили инфузию 0,2% раствора ропивакаина со скоростью 3—6 мл/ч с помощью эластомерной одноразовой помпы в течение 48 ч.
Пациентам 3-й группы (n=30) после выполнения интубации трахеи проводили ингаляционную анестезию севофлураном (0,9—1,0 МАК) в комбинации с внутривенными болюсными введениями фентанила в дозе 50—100 мкг перед началом оперативного вмешательства и травматичными этапами операции.
Всем пациентам с целью поддержания достаточного уровня миоплегии вводили внутривенно рокуроний (0,2—0,3 на 1 кг массы тела в час). За полчаса до разреза все пациенты получали антибиотик цефазолин (ПАО «КрасФарма», Россия) 1000—2000 мг внутривенно с целью профилактики инфекционных осложнений. Объем интраоперационной инфузии кристаллоидных растворов составлял 1000—1500 мл. Проводили контроль глубины анестезии по биспектральному индексу (BIS VISTA Medtronic). В случае недостаточной интраоперационной анальгезии внутривенно болюсно вводили фентанил (50—100 мкг). После завершения операции прекращали подачу севофлурана. Экстубацию пациентов проводили в операционной при восстановлении мышечного тонуса и сознания, появлении адекватного спонтанного дыхания.
Послеоперационный период
После операции всех пациентов переводили в профильное нейрохирургическое отделение, где они получали обезболивание в соответствии с концепцией мультимодальной анальгезии. В 1-е сутки назначали внутривенно парацетамол в дозе 1000 мг 3 раза в сутки, на первые двое суток внутривенно назначали кетопрофен в дозе 100 мг 2 раза в сутки. При неэффективности анальгезии дополнительно вводили сильнодействующий анальгетик (трамадол) внутримышечно в разовой дозе 100 мг, при неэффективности или интенсивности боли по ВАШ выше 70 мм вводили тримеперидин (промедол) внутримышечно в дозе 20 мг.
Методы регистрации результатов
Проводили регистрацию периоперационной гемодинамики (АДср, ЧСС), доз фентанила, применяемого интраоперационно, оценивали интенсивность болевого синдрома по ВАШ через 1 ч, 6 ч, 12 ч, 24 ч и 72 ч в покое и при движениях, а также учитывали потребность в дополнительном обезболивании наркотическими препаратами (такими как трамадол, промедол). Выполняли контроль уровня концентрации кортизола в плазме крови и уровня ИЛ-6 на четырех этапах исследования: I (дооперационный) — утром в день операции, II (интраоперационный) — на травматичном этапе операции (замена межпозвонкового диска имплантатом, транспедикулярная фиксация позвоночника), III — в 1-е сутки после операции, IV — на 3-е сутки после оперативного вмешательства. Концентрацию кортизола и ИЛ-6 определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием тест-систем «Алкор Био» и «Вектор Бест». Измерения проводили на спектрофотометре Tecan Infinite f50 (Tecan Austria GmbH, Австрия). Отмечали нежелательные явления после операции — случаи тошноты и рвоты по шкале послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР), где 0 — отсутствие тошноты и рвоты, 1 — наличие тошноты, но отсутствие рвоты, 2 — наличие тошноты и рвоты; регистрировали возможные осложнения анестезии (такие как гипотензия, неврологические нарушения).
Статистическая обработка данных
Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью пакета программ Microsoft Excel 2010 14.0.7190.5000 (Microsoft Corporation, США), Statistica 10 (StatSoft, Inc., США). Для оценки нормальности распределения количественных данных использовали критерий Шапиро—Уилка. Количественные данные представлены в виде М±SD (M — среднее значение; SD — стандартное отклонение) для нормального распределения. Для величин с ненормальным распределением данные представлены в виде Me [Q1; Q3] (Me — медиана, Q1 — нижний квартиль, Q3 — верхний квартиль). При нормальном распределении количественных переменных в группах исследования проверку статистической значимости проводили с помощью дисперсионного анализа при множественных сравнениях и t-критерия Стьюдента для независимых выборок при парных сравнениях. При ненормальном распределении данных для межгрупповых сравнений количественных данных использовали непараметрические критерии Краскела—Уоллиса при множественных сравнениях и Манна—Уитни при парных сравнениях. Для выявления корреляции между двумя выборками применяли критерий Спирмена. Качественные данные представлены в виде ρ±σρ (ρ — процентная доля, σρ — стандартное отклонение процентной доли). Для анализа различия качественных данных применяли таблицы сопряженности и критерий χ2 Пирсона, точный критерий Фишера. Для качественных данных проводили расчет относительного риска (RR) и его 95% доверительного интервала (ДИ). Статистически значимыми различия считали при p<0,05.
Результаты
Всем пациентам провели полноценное исследование без досрочного завершения и исключения. Участники всех трех групп были сопоставимы по возрасту, полу, антропометрическим показателям, патологии позвоночника и виду хирургического вмешательства (табл. 1). Исходный уровень боли по ВАШ не имел статистически значимых различий между группами (p=0,234).
Таблица 1. Общая характеристика пациентов
| Показатель | 1-я группа (n=32) | 2-я группа (n=34) | 3-я группа (n=30) | p |
| Мужчины (n=54), % | 56±8 (n=18) | 55±8 (n=19) | 57±8 (n=17) | 1,00* |
| Женщины (n=42), % | 44±8 (n=14) | 45±8 (n=15) | 43±8 (n=13) | |
| Возраст, годы | 56 [46; 63] | 54 [48; 62] | 55 [45; 64] | 0,222** |
| ИМТ, кг/м2 | 30,9 [24; 37] | 29,8 [22; 34] | 31,2 [22; 36] | 0,571** |
| Класс по шкале ASA: | 0,959* | |||
| I (n=7), % | 6±4 (n=2) | 6±4 (n=2) | 10±5 (n=3) | |
| II (n=20), % | 22±7 (n=7) | 20,5±7 (n=7) | 20±7 (n=6) | |
| III (n=69), % | 72±7 (n=23) | 73,5±7 (n=25) | 70±8 (n=21) | |
| Исходный уровень боли по ВАШ, мм | 40 [30; 50] | 40 [40; 50] | 30 [30; 40] | 0,234** |
| Нестабильный компрессионный перелом позвонка (n=30), % | 28±7 (n=9) | 32±8 (n=11) | 33±8 (n=10) | 0,889* |
| Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника (n=66), % | 72±7 (n=23) | 68±8 (n=23) | 67±8 (n=20) | |
| Объем оперативного вмешательства | 0,999* | |||
| одноуровневое (n=72), % | 75±7 (n=24) | 73,5±7 (n=25) | 77±7 (n=23) | |
| двухуровневое (n=24), % | 25±7 (n=8) | 26,5±7 (n=9) | 23±7 (n=7) | |
| Длительность операции, мин | 124,2±8,2 | 120,4±7,6 | 126±7,2 | 0,678** |
Примечание. Количественные данные представлены в виде M±SD для нормального распределения; количественные данные с ненормальным распределением представлены как Me [Q1; Q3]; значения качественных данных представлены в виде ρ±σρ (процентная доля ± стандартное отклонение процентной доли); * — точный критерий Фишера с применением многопольных таблиц (2×3 и 3×3); ** — критерий Краскела—Уоллиса. ИМТ — индекс массы тела; ASA — American Society of Anesthesiologists (Американское общество анестезиологов); ВАШ — визуальная аналоговая шкала.
Гемодинамические показатели (АДср, ЧСС) в интраоперационном периоде не выходили за пределы нормальных значений и не имели статистически значимых различий в группах (p=0,112). В 1-е послеоперационные сутки выявили статистически значимое различие показателей гемодинамики у пациентов 2-й группы (p=0,002), где уровень АДср был ниже, чем у пациентов других групп исследования (рис. 3). При этом вазопрессорная поддержка ни в одном случае не потребовалась. При анализе изменений ЧСС в послеоперационном периоде статистически значимых различий между группами не было (p=0,732).
Рис. 3. Сравнительная оценка уровня послеоперационного среднего артериального давления.
* — p<0,05.
Наибольшую потребность в применении фентанила интраоперационно, исключая этап индукции, отмечали у пациентов контрольной группы, доза его составила 1,83 мкг на 1 кг массы тела (группа с ESP-блоком — 0,59 мкг на 1 кг массы тела, группа с ПЭА — 0,54 мкг на 1 кг массы тела) (табл. 2).
Таблица 2. Интраоперационная потребность в фентаниле, периоперационные уровни кортизола и ИЛ-6
| Показатель | 1-я группа | 2-я группа | 3-я группа | p |
| II этап (интраоперационный этап), 95% ДИ | ||||
| Фентанил, мкг/кг | 0,45—1,06 | 0,39—1,0 | 1,43—2,34 | Критерий Краскела—Уоллиса p=0,012 U-критерий Манна—Уитни p1—2=0,322; p2—3=0,001; p1—3=0,001 |
| Кортизол, нмоль/л | 350,6—506, 9 | 398,4—554,7 | 540,1—910,8 | Критерий Краскела—Уоллиса p=0,001 U-критерий Манна—Уитни p1—2=0,429; p1—3=0,039; p2—3=0,184 |
| ИЛ-6, пг/мл | 7,72—8,44 | 6,92—7,48 | 16,94—19,66 | Критерий Краскела—Уоллиса p=0,012 U-критерий Манна—Уитни p1—2=0,933; p2—3=0,002; p1—3=0,002 |
| III этап (1-е сутки после операции), 95% ДИ | ||||
| Кортизол, нмоль/л | 182—306,2 | 254,1—369,2 | 489,7—846,1 | Критерий Краскела—Уоллиса p=0,002 U-критерий Манна—Уитни p1—2=0,021; p1—3=0,0001; p2—3=0,034 |
| ИЛ-6, пг/мл | 22,4—27,0 | 9,6—13,2 | 19,8—22,1 | Критерий Краскела—Уоллиса p=0,001 U-критерий Манна—Уитни во всех группах p<0,001 |
| IV этап (3-е сутки после операции), 95% ДИ | ||||
| Кортизол, нмоль/л | 236,1—406,1 | 275,1—393,7 | 609,8—1038,8 | Критерий Краскела—Уоллиса p=0,0001 U-критерий Манна—Уитни p1—2=0,439; p1—3=0,0009; p2—3=0,038 |
| ИЛ-6, пг/мл | 16,3—19,1 | 6,2—8,3 | 11,4—13,4 | Критерий Краскела—Уоллиса p=0,001 U-критерий Манна—Уитни во всех группах p<0,001 |
Примечание. ИЛ-6 — интерлейкин-6; 95% ДИ — 95% доверительный интервал.
При оценке интенсивности болевого синдрома по ВАШ наиболее высокие показатели отмечали у пациентов 3-й (контрольной) группы, как в покое, так и при движениях, однако интенсивность болевого синдрома не превышала уровня умеренной боли (ВАШ 40—70 мм) (табл. 3).
Таблица 3. Интенсивность болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале в послеоперационном периоде
| Время, ч | 1-я группа (n=32) | 2-я группа (n=34) | 3-я группа (n=30) | p* | p1—2** | p2—3** | p1—3** |
| Оценка по ВАШ в покое, мм | |||||||
| 1 | 30 [30; 40] | 30 [20; 40] | 50 [40; 70] | <0,000 | 0,205 | 0,000 | 0,000 |
| 2 | 30 [20; 40] | 30 [20; 40] | 50 [30; 50] | 0,991 | 0,000 | 0,000 | |
| 6 | 30 [20; 40] | 20 [20; 30] | 40 [30; 50] | 0,111 | 0,000 | 0,000 | |
| 12 | 20 [10; 30] | 10 [0,0; 20] | 30 [20; 30] | 0,362 | 0,001 | 0,001 | |
| 24 | 20 [0,0; 30] | 10 [0,0; 20] | 20 [10; 30] | 0,322 | 0,001 | 0,025 | |
| 72 | 10 [0,0; 20] | 10 [0,0; 20] | 10 [10; 20] | 0,591 | 0,003 | 0,004 | |
| Оценка по ВАШ при движениях, мм | |||||||
| 1 | 30 [30; 40] | 30 [20; 40] | 50 [40; 50] | <0,000 | 0,240 | 0,000 | 0,000 |
| 2 | 30 [30; 40] | 30 [20; 40] | 40 [40; 50] | 0,522 | 0,002 | 0,001 | |
| 6 | 30 [20; 40] | 20 [20; 30] | 40 [30; 50] | 0,110 | 0,002 | 0,001 | |
| 12 | 20 [10; 30] | 20 [10; 30] | 30 [20; 40] | 0,363 | 0,001 | 0,002 | |
| 24 | 20 [0,0; 30] | 15 [0,0; 20] | 20 [20; 30] | 0,724 | 0,007 | 0,008 | |
| 72 | 10 [0,0; 20] | 10 [0,0; 20] | 20 [10; 20] | 0,591 | 0,004 | 0,005 | |
Примечание. Результаты представлены в виде Me [Q1; Q3]; * — критерий Краскела—Уоллиса (статистическая значимость при p<0,05) ** — U-критерий Манна—Уитни (статистическая значимость при p<0,015). ВАШ — визуальная аналоговая шкала.
При анализе динамики концентрации кортизола выявили статистически значимые различия (p=0,001), показывающие более высокие значения уровня кортизола у пациентов группы без применения регионарных методов обезболивания (3-я группа) на II, III и IV этапах исследования (рис. 4). Исходные уровни (I этап) кортизола в плазме крови у пациентов всех трех групп не различались (p=0,651) и находились в пределах нормальных, референсных значений. На травматичном этапе хирургического вмешательства (II этап) уровни кортизола у пациентов группы с ESP-блоком и группы с ПЭА также находились в пределах нормы и не имели статистически значимых различий (см. табл. 2). Через сутки после операции уровень кортизола в плазме крови статистически значимо снижался у пациентов 1-й группы, а у пациентов 2-й группы его значения не выходили за пределы верхней границы нормы, в то же время у пациентов 3-й группы имело место статистически значимое повышение концентрации кортизола. На 3-и сутки после операции отмечали умеренный подъем уровня кортизола у пациентов всех исследуемых групп. При оценке корреляционной связи уровня кортизола плазмы с интенсивностью болевого синдрома во всех группах выявили сильную прямую корреляцию (r=0,81) (рис. 5).
Рис. 4. Динамика уровня кортизола в плазме крови на этапах исследования в группах.
ЭА — эпидуральная анальгезия.
Рис. 5. Диаграмма корреляции между интенсивностью болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале и концентрацией кортизола в плазме крови у пациентов всех групп (r=0,81).
Сравнительный анализ уровня ИЛ-6 не выявил статистически значимого различия между группами больных в предоперационном периоде. Во время травматичного этапа операции отмечали статистически значимые различия у пациентов контрольной группы, у которых уровень ИЛ-6 был наиболее высоким. В послеоперационном периоде наиболее высокий уровень ИЛ-6 на III и IV этапах исследования наблюдали у пациентов группы с ESP-блоком, а между всеми группами также сохранялись статистически значимые различия по этому показателю (рис. 6). При проведении корреляции Спирмена выявили прямую сильную корреляционную связь (r=0,75; p=0,0001) между интенсивностью болевого синдрома и уровнем ИЛ-6 в группе с ПЭА. Корреляционная связь между уровнем ИЛ-6 и выраженностью болевого синдрома в контрольной группе и группе с ESP-блоком не выявлена (r=0,1).
Рис. 6. Динамика уровня ИЛ-6 на этапах исследования у пациентов всех групп.
ОА — общая анестезия; ЭА — эпидуральная анальгезия.
Потребность в дополнительном обезболивании сильнодействующими препаратами (трамадол 100 мг) в послеоперационном периоде была выше у пациентов 3-й группы (p=0,004). Кратность обезболивания за сутки и ее процентное соотношение в группах представлены на рис. 7. Обезболивание 2% тримеперидином потребовалось 1 (3%) пациенту 3-й группы — RR=0,9667 [95% ДИ 0,9045—1,0330]. При оценке по шкале ПОТР в 1-е сутки после операции выявили статистически значимые различия в контрольной группе — RR=0,425 [95% ДИ 1,104—1,652] (p<0,05); на 2-е сутки после оперативного вмешательства RR составил 1 [0,324—0,856] и не имел различий в группах (p>0,05). Осложнения в виде задержки мочеиспускания зарегистрированы у 2 (6%) пациентов 2-й группы — RR=0,941 [95% ДИ 0,865—1,023]. Другие осложнения в группах не зафиксированы.
Рис. 7. Сравнение послеоперационной потребности в дополнительном обезболивании (трамадол), %.
Обсуждение
Вопрос о сравнении эффективности использования ESP-блока и его стресс-лимитирующего действия с продленной эпидуральной анальгезией и стандартной методикой обезболивания опиоидами остается актуальным [16]. В нашем исследовании интраоперационная гемодинамика у пациентов всех групп характеризовалась стабильными показателями. В то же время у пациентов группы с ПЭА в раннем послеоперационном периоде отмечали тенденцию к гипотензии. Похожие результаты опубликованы в работе S. Singh и соавт. (2023), где уровень АДср после операции был статистически значимо ниже у пациентов группы с эпидуральной анальгезией, чем при использовании ESP-блока [17].
В нашей работе при использовании как ESP-блока, так и ПЭА достигнуто эффективное обезболивание во время и после операции. Об этом свидетельствует статистически значимое уменьшение потребности в опиоидных анальгетиках и показателей интенсивности боли по сравнению с контрольной группой. В литературе описаны аналогичные результаты парного сравнения анальгетической эффективности у пациентов группы контроля с ПЭА, а также группы контроля с ESP-блоком [18, 19].
Клинические проявления синдрома ПОТР в нашем исследовании возникали чаще у пациентов контрольной группы, чем при использовании ESP-блока или ПЭА. Наши результаты оказались аналогичными данным работы S.K. Oh и соавт. (2022), в которой отмечено, что случаи синдрома ПОТР также регистрировались статистически значимо чаще в контрольной группе, чем в группе с ESP-блоком (RR=0,36 [95% ДИ 0,20—0,67]; p=0,001) [20].
В настоящем исследовании на всех этапах наблюдения уровень кортизола в плазме крови не выходил за пределы нормальных, референсных значений в группах с ESP-блоком или ПЭА. Как и другие авторы, мы полагаем, что предупреждающее анальгетическое действие ESP-блока и ПЭА способствует снижению интенсивности болевого синдрома и тем самым лимитированию нейрогуморального ответа. Механизмы действия ПЭА и ESP-блока имеют сходство в блокировании афферентных и эфферентных путей передачи импульсов, что способствует защите от хирургического стресс-ответа и ослабляет стимуляцию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, вследствие чего снижается продукция кортизола надпочечниками [24]. В нашей работе выявлена сильная корреляционная связь между интенсивностью болевого синдрома и уровнем кортизола у пациентов всех групп. Таким образом, подтверждена предложенная нами гипотеза о схожем анальгетическом действии обоих методов.
Согласно результатам проведенного исследования, интраоперационная концентрация ИЛ-6 у пациентов групп с ESP-блоком и ПЭА не выходила за пределы нормальных значений. Далее у пациентов всех групп наблюдения отмечали динамику изменений уровня ИЛ-6 в виде подъема к 1-м суткам и снижения к 3-м суткам после операции. Наименьшие значения ИЛ-6 регистрировали у пациентов группы с ПЭА, а у пациентов группы с ESP-блоком отмечали неожиданное нарастание концентрации ИЛ-6 в послеоперационном периоде. В работе А.В. Соленковой и соавт. (2017) представлена схожая динамика ИЛ-6, низкие значения ИЛ-6 в группе с ПЭА и сильная корреляционная связь между уровнем ИЛ-6 и интенсивностью боли (r=0,64) [25]. Нами выявлена сильная прямая корреляционная связь (r=65; p=0,0001) между интенсивностью болевого синдрома и значениями ИЛ-6 в группе с ПЭА. Однако в группе с ESP-блоком в динамике была обнаружена тенденция к нарастанию концентрации ИЛ-6 при умеренной интенсивности послеоперационной боли к III этапу послеоперационного периода (к концу первых суток после операции), что, вероятнее всего, связано с окончательным разрешением межфасциальной блокады вентральных и дорсальных ветвей спинномозговых нервов. Так, в недавней работе A.R. Tantri и соавт.(2023) получены схожие результаты изменений концентрации ИЛ-6 в послеоперационном периоде при умеренном уровне интенсивности послеоперационного болевого синдрома [26]. Учитывая, что однократный ESP-блок и введенный раствор местного анестетика (ропивакаин) имеют ограниченное время действия, то достойной альтернативой болюсному ESP-блоку мог бы стать продленный двусторонний ESP-блок, оказывающий влияние на системный воспалительный компонент стресс-ответа в послеоперационном периоде. Кроме того, продленный двусторонний ESP-блок, вероятно, мог бы заменить ПЭА в перспективе уменьшения риска развития побочных явлений и потенциальных осложнений эпидуральной анестезии/анальгезии. Данный вопрос является актуальным на сегодняшний день, и необходимы дальнейшие научные исследования.
Ограничений исследования нет.
Заключение
Применение межфасциальной блокады мышцы, выпрямляющей позвоночник (Erector Spinae Plane Block, ESP-блок), и продленной эпидуральной анальгезии способствует эффективному периоперационному обезболиванию при декомпрессивно-стабилизирующих вмешательствах на позвоночнике, а также снижает выраженность хирургического стресс-ответа по сравнению с системной опиоидной анальгезией. Таким образом, для снижения выброса нейрогуморальных факторов стресс-ответа патофизиологически оправданны методики обезболивания, направленные на блокирование афферентных импульсов из области повреждения и эфферентную симпатическую импульсацию к области вмешательства.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Загреков В.И., Ежевская А.А., Прусакова Ж.Б., Морунова А.Ю.
Сбор и обработка материала — Морунова А.Ю., Прусакова Ж.Б.
Статистическая обработка данных — Морунова А.Ю.
Написание текста — Ежевская А.А., Морунова А.Ю.
Редактирование — Ежевская А.А., Загреков В.И., Морунова А.Ю.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.