Уважаемая редакция!
В условиях получения массивных повреждений детский контингент пациентов оказывается наиболее тяжелым. К сожалению, в настоящее время в регионах боевых действий число случаев массивных травм у детей вследствие огнестрельных и минно-взрывных ранений остается значительным.
Дети нуждаются в адекватном обезболивании, а нередко и в переводе на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) уже на этапе приемного отделения, причем прогрессирование неврологической симптоматики в отличие от взрослых носит лавинообразный характер, когда в течение 3—5 мин происходит ухудшение от ясного сознания до комы.
Как у взрослых, так и у детей, получивших тяжелые травмы, важным является вопрос прогнозирования ухудшения состояния, необходимости в гемотрансфузии, летальности в течение первых 24 ч от момента получения травмы. Ранее в нашем ретроспективном исследовании (А.Н. Колесников и соавт., 2018) показана эффективность прогнозирования летальности у детей с травмой органов брюшной полости на основании использования классического шокового индекса (ШИ) с учетом возраста (В, годы) и оценки по шкале комы Глазго (ШКГ): ШИ·В/ШКГ [1].
При явном кровотечении интенсивная терапия должна включать в себя протокол массивной гемотрансфузии, болюсное введение кристаллоидных растворов до появления пульсации на периферических сосудах, раннее использование адреномиметиков для поддержания минимальных показателей гемодинамики, кислородотерапию и/или переход к ИВЛ, согревание, обезболивание, верификацию и устранение источника кровотечения. Помимо гемотрансфузии необходимо решить вопрос о раннем назначении вазопрессоров наряду с инфузионной терапией. В исследовании D. DeBacker и соавт. (2022) предложен ориентир в виде уровня диастолического артериального давления (АДдиаст.), так как он определяется сосудистым тонусом и временем уменьшения объема крови в аорте (АДдиаст. <45 мм рт.ст.) [2].
Необходимо отметить, что для купирования психоэмоционального напряжения и болевого стресса у пациента обезболивание наркотическим анальгетиком и/или нестероидным противовоспалительным препаратом внутримышечно проводится сразу, еще до осмотра специалистами и независимо от обезболивания на догоспитальном этапе.
Приводя ниже клинический пример, мы посчитали полезным продемонстрировать коллегам эти и другие особенности оказания помощи раненым детям, а заодно тот спектр реальных средств и возможностей, который доступен нам в экстремальных условиях вооруженного конфликта.
Пациент М., 4 года, доставлен бригадой скорой помощи в центр анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии ГБУЗ «Республиканский многопрофильный медицинский центр» Республики Южная Осетия (Цхинвал) через 20 мин после получения огнестрельного ранения живота и правого предплечья. При поступлении в стационар диагностирован травматический шок II степени.
На момент госпитализации состояние ребенка тяжелое, сознание на уровне легкого оглушения (оценка по ШКГ 13 баллов), жалуется на боль, локализовать которую не может, плачет, стонет. В приемном отделении ребенку установлен периферический венозный катетер, введен промедол (0,2 мг на 1 кг массы тела), начата инфузионная терапия раствором хлорида натрия 0,9%, введена транексамовая кислота (25 мг на 1 кг массы тела). Дефицит объема циркулирующей крови у ребенка с массой тела 28 кг на момент госпитализации оценен по клиническим данным как ≈25% (≈500 мл).
Ввиду признаков проникающего ранения брюшной полости и продолжающегося кровотечения ребенок немедленно взят в операционную. Установлен катетер через правую подключичную вену. Продолжены противошоковые мероприятия (обезболивание, инфузионная терапия кристаллоидными растворами в темпе 5 мл на 1 кг массы тела в час — раствор Рингера, трисоль), трансфузия эритроцитной массы (15 мл на 1 кг массы тела) и свежезамороженной плазмы (15 мл на 1 кг массы тела). На фоне инфузии и обезболивания частота сердечных сокращений (ЧСС) снизилась до 125 в минуту, АД 105/65 мм рт.ст.
Проведена премедикация: промедол 0,2 мг на 1 кг массы тела, атропин 0,01 мг на 1 кг массы тела, дексаметазон 4 мг внутривенно. Быстрая последовательная индукция тотальной внутривенной анестезии — болюс кетамина 2 мг на 1 кг массы тела, пропофол 2,5 мг на 1 кг массы тела, рокуроний 0,6 мг на 1 кг массы тела. Ребенок интубирован эндотрахеальной трубкой ID 4,5 мм, начата ИВЛ (CMV с управлением по объему) с параметрами: дыхательный объем 170 мл, частота дыхания 18 в мин, Ринсп. 18 см вод.ст., РЕЕР 5 см вод.ст., FiO2 0,4. После интубации введен фентанил (3 мкг на 1 кг массы тела). Поддержание анестезии — постоянная внутривенная инфузия оксибутирата натрия (25 мг на 1 кг массы тела в час), повторные болюсы фентанила (2 мкг на 1 кг массы тела) и рокурония (0,2 мг на 1 кг массы тела). Сочетание оксибутирата натрия и кетамина позволяло избегать депрессии гемодинамики. Интраоперационно снижение уровня гемоглобина достигло 84 г/л, проведена трансфузия одногруппной эритроцитной массы в объеме 10 мл на 1 кг массы тела, одногруппной свежезамороженной плазмы — 15 мл на 1 кг массы тела. Через 3 ч уровень гемоглобина составил 102 г/л. Объем интраоперационной инфузии 1700 мл, по катетеру получено 850 мл светлой мочи.
Выполнены срединная лапаротомия, ревизия брюшной полости (эвакуировано до 180 мл крови), ушивание дефекта тонкой кишки, выведение колостомы на уровне селезеночного угла, ушивание дефекта печени, дренирование брюшной полости и ушивание ран передней брюшной стенки. Проведена репозиция открытых переломов нижней трети локтевой кости и средней трети лучевой кости справа. Реинфузия крови, излившейся в брюшную полость, не представлялась возможной ввиду повреждения кишечника, а также отсутствия технических возможностей.
После оперативного вмешательства и относительной стабилизации состояния пациенту проведена спиральная компьютерная томография: инородные тела в брюшной полости не обнаружены, признаков контузионного повреждения легких нет, костные отломки правого предплечья сопоставлены удовлетворительно.
Пациент экстубирован в раннем послеоперационном периоде. Дыхательные и гемодинамические расстройства отсутствовали, выход из постнаркозного сна — без особенностей. После перевода в отделение интенсивной терапии ребенок в сознании, несколько сонлив, заторможен. Кожный покров бледный, теплый на ощупь. Видимые слизистые оболочки бледно-розовые, увлажнены. По назогастральному зонду содержимое не получено, зонд открыт с целью декомпрессии. Дыхательных расстройств не было, без респираторной поддержки SpO2 в пределах 94—95%. Гемодинамика оставалась стабильной, АД 100/70 мм рт.ст. Живот вздут, мягкий, умеренно болезненный при пальпации по ходу послеоперационной раны. По катетеру — светлая моча, диурез 2,6 мл на 1 кг массы тела в час.
Ребенку назначена комплексная терапия, направленная на предотвращение инфекционных осложнений, обеспечение адекватной доставки кислорода тканям, обезболивание, нутриционную поддержку, устранение эндотелиальной дисфункции и восстановление перистальтики кишечника. Рассчитана суточная потребность в жидкости с учетом возраста пациента (4 года), физиологической потребности (110 мл на 1 кг массы тела в сутки) и патологических потерь (парез кишечника 20 мл на 1 кг массы тела в сутки + лихорадка 10 мл на 1 кг массы тела в сутки). Инфузионная терапия обеспечена сбалансированными кристаллоидными растворами.
Энтеральное питание не проводилось, через 12 ч от момента перевода в отделение интенсивной терапии назначено полное парентеральное питание. Ввиду объема травмы и выявленного при операции разлитого калового перитонита в качестве стартовой антибактериальной терапии выбран меропенем в дозе 90 мг на 1 кг массы тела в сутки. Выраженный болевой синдром купировали поочередным введением опиоидных (промедол 0,01 мг на 1 кг массы тела внутримышечно каждые 8 ч) и неопиоидных (парацетамол 15 мг на 1 кг массы тела внутривенно каждые 8 ч) анальгетиков. Гемостатическая терапия — транексамовая кислота 75 мг на 1 кг массы тела в сутки (3 введения) и глюконат кальция 0,5 ммоль на 1 кг массы тела в сутки. С целью стимуляции кишечника через 6 ч после оперативного вмешательства и полной стабилизации адекватного диуреза в состав инфузионной терапии включен калия хлорид в дозе 2 ммоль на 1 кг массы тела в сутки; через 8 ч добавлен метоклопрамид (0,6 мг на 1 кг массы тела в сутки, 3 введения). В инотропной поддержке и повторной трансфузии компонентов крови пациент не нуждался.
Через 18 ч после госпитализации ребенок переведен в специализированный хирургический стационар 3-го уровня. Послеоперационный период протекал без осложнений.
Таким образом, тяжелые сочетанные травмы (в т.ч. огнестрельные) у детей имеют значительные отличия от таковых у взрослых по тяжести течения, объему поражения органов, психоэмоциональным возрастным особенностям, а также трудностям в прогнозировании исходов. Необходимо учитывать, что у детского контингента компенсированное на первый взгляд состояние в считаные минуты может перейти в фазу декомпенсации, поэтому активные реанимационные мероприятия (коррекцию гемодинамических нарушений, переход к ИВЛ, анальгезию) во многих случаях следует начинать уже на этапе приемного отделения, не дожидаясь транспортировки в отделение реанимации и интенсивной терапии или операционную.