Введение

Аэрозольная терапия, то есть доставка частиц лекарственных препаратов в дыхательные пути, составляет основу бронхолитической и противовоспалительной терапии у пациентов с бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) [1, 2]. Аэрозольная терапия антибиотиками оказалась эффективной для лечения хронической легочной инфекции у пациентов с муковисцидозом и бронхоэктазами [3, 4]. В настоящее время эффективность аэрозольной терапии при хронических респираторных заболеваниях подтверждена в многочисленных исследованиях и, по сути, этот метод является основой длительной поддерживающей терапии.

Аэрозольная терапия также широко используется при неотложных состояниях, в том числе у пациентов, получающих респираторную поддержку [5]. Например, продемонстрировано значительное снижение сопротивления дыхательных путей после введения бронхолитиков с использованием небулайзеров или дозированных аэрозольных ингаляторов (ДАИ) у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) [6, 7], а при вентилятор-ассоциированном трахеобронхите и вентилятор-ассоциированной пневмонии в рутинной практике часто используют ингаляционные антибиотики [8, 9].

В большом исследовании (2013 г.), проведенном в 70 странах мира, отмечена существенная гетерогенность в отношении применения аэрозольной терапии при проведении ИВЛ, включая неинвазивную вентиляцию легких (НИВЛ), которую используют более 95% анестезиологов-реаниматологов, в основном для введения бронходилататоров, кортикостероидов и антибиотиков [10]. Но имевшиеся на тот момент научные знания об оптимальном проведении аэрозольной терапии применялись на практике нечасто.

Следует констатировать, что, согласно данным исследования оценки аэрозольной терапии в реальной практике в 81 отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) в 22 странах мира, аэрозольная терапия использовалась у 24% пациентов, чаще всего применяли струйные небулайзеры (56%) и ДАИ (23%) [5]. В то же время в скандинавском обсервационном исследовании сообщалось, что частота применения аэрозольной терапии составляла 50% у пациентов, находящихся на ИВЛ (в основном для введения бронхолитиков) [11].

В недавних обсервационных исследованиях, проведенных в Китае, показано, что во время сеансов небулайзерной терапии у пациентов, которым проводили ИВЛ, никогда не меняли настройки респиратора 32,7% респондентов; только 49,1% респондентов знали, какое месторасположение небулайзера в дыхательном контуре является правильным; 62,7% респондентов, использующие традиционные увлажнители, сообщили об их выключении во время проведения аэрозольной терапии; а конкретные знания о размере частиц и эффективной доставке препаратов в легкие были недостаточными [12, 13].

В последние годы внимание клиницистов также привлекло сочетание преимуществ доставки аэрозолей с помощью высокопоточной оксигенотерапии (ВПО) [14].

Опрос, проведенный в США среди респираторных терапевтов, работающих с детьми, показал, что 75% из них использовали ВПО для проведения аэрозольной терапии [15]. Для понимания текущей клинической практики проведен всемирный опрос об использовании ВПО среди врачей отделений реанимации и интенсивной терапии, которые работали со взрослыми пациентами, но в нем имеется лишь небольшой акцент на сопутствующее проведение аэрозольной терапии [16].

Однако крупномасштабных международных исследований, посвященных аэрозольной терапии во время респираторной поддержки, практически нет, что препятствует оптимальному переносу знаний в клинические условия и оптимальному распределению исследовательских и образовательных ресурсов [17, 18].

Проведенный нами поиск по данным PubMed за последние 5 лет (2017—2022 гг.) по ключевым словам «nebulizer therapy» выявил 533 публикации, а «mesh nebulizer therapy» — только 25 источников. За тот же период в eLibrary по ключевым словам «небулайзерная терапия» имелось 75 публикаций, а «меш-небулайзерная терапия» — только 4 источника.

Следует констатировать, что практически все публикации посвящены использованию небулайзеров при конкретных заболеваниях и патологических синдромах. Работы, в которых оценивались бы приверженность специалистов, системные показания и фактически используемые методики, отсутствуют.

Цель исследования — оценить текущее состояние использования небулайзерной терапии в медицинских организациях и определить пути повышения ее эффективности.

Планируется проведение национального многоцентрового обсервационного исследования с помощью анкеты (см. Приложение) и с использованием базы данных на основе формы Survey Monkey.

Исследование прошло процедуру регистрации в базе данных ClinicaTrails.gov: NCT05617079.

Сроки проведения исследования: 01.03.23—30.11.23.

Материал и методы

Критерии включения: анкетирование врачей — анестезиологов-реаниматологов, заведующих отделениями анестезиологии и реанимации, заместителей главного врача по анестезиологии и реанимации (руководителей центров), сотрудников кафедры анестезиологии и реаниматологии, врачей-пульмонологов, работающих в медицинских организациях, в которых применяется небулайзерная терапия.

Критерии невключения: отсутствие у врачей опыта проведения небулайзерной терапии; отсутствие в медицинской организации технической возможности проведения небулайзерной терапии.

Оцениваемые параметры:

— общая информация (должность специалиста, стаж работы, регион, данные о медицинской организации и отделении);

— клиническая часть включает данные о наличии у специалиста опыта работы с системами аэрозольной доставки лекарств; о типах устройств для небулайзерной терапии; о наличии алгоритмов (протоколов) ингаляционной терапии, знаний и опыта применения небулайзерной терапии при ВПО, НИВЛ и традиционной ИВЛ; о необходимости наличия в Российской Федерации методических рекомендаций по небулайзерной терапии.

Первичная конечная точка: выявить показания, методики и частоту использования небулайзерной терапии.

Вторичные конечные точки:

— лекарственные средства и частота их применения при проведении небулайзерной терапии;

— частота применения небулайзерной терапии при ВПО, НИВЛ и ИВЛ;

— уровень знаний специалистов об основных принципах проведения небулайзерной терапии.

Порядок проведения и набор данных:

— решение этического комитета медицинской организации не требуется;

— после оценки размера выборки мы планируем набрать не менее 370 анкет (минимум 1 от медицинской организации);

— мы намерены задействовать не менее 3 медицинских организаций в субъектах Российской Федерации с уровнем населения до 1 млн человек; не менее 5 медицинских организаций в субъектах Российской Федерации с уровнем населения от 1 до 3 млн человек, не менее 7 организаций с уровнем населения более 3 млн человек; в городах Российской Федерации с уровнем населения 1 млн человек и более — не менее 5 медицинских организаций, а в городах Москва и Санкт-Петербург — не менее 10 медицинских организаций;

— данные регистрируются в Survey Monkey;

— оригиналы анкет хранятся в центрах в течение всего времени исследования и в течение 3 лет после его окончания;

— этапы выполнения: анкетирование — март — май 2023 г.; обработка результатов — июнь — ноябрь 2023 г.

Статистический анализ. Характер распределения исследуемых показателей будет оценен с помощью критерия Колмогорова—Смирнова. Данные будут представлены в виде медианы и межквартального диапазона для непараметрического распределения и в виде среднего значения и стандартного отклонения для параметрического распределения. Категориальные переменные будут представлены в виде количества респондентов и процента от общего числа респондентов.

Публикации. Результаты исследования планируется опубликовать в журналах, включенных в перечень ВАК (по анестезиологии и реаниматологии). Порядок включения в соавторы: 1 автор от медицинской организации. Все центры (медицинские организации) будут указаны в приложении к публикациям.

Заключение

Впервые в России запланировано и будет проведено многоцентровое исследование, посвященное оценке состояния небулайзерной терапии в нашей стране. Данное исследование позволит выявить узкие места в применении данной технологии и создать национальную модель показаний и противопоказаний к применению небулайзерной терапии.

Вклад авторов. Все авторы в равной степени участвовали в разработке концепции статьи, написании и редактировании текста статьи, проверке и утверждении текста статьи.

Конфликт интересов. А.И. Грицан — вице-президент Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов», М.Ю. Киров — ученый секретарь Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов», К.Л. Лебединский — президент Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Остальные авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Регистрация исследования. Исследование зарегистрировано в международной базе данных https://clinicaltrials.gov под эгидой Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» (главный исследователь — А.И. Грицан), номер исследования NCT05617079.

Приложение/Appendix

Анкета «Состояние небулайзерной терапии в Российской Федерации»

(Опросник в форме Survey Monkey)

I. Общая информация

1. Ф.И.О.

2. Должность:

a. Врач;

b. Врач — анестезиолог-реаниматолог;

c. Заведующий отделением анестезиологии и реанимации (АИР);

d. Заместитель главного врача по АИР (руководитель центра АИР);

e. Сотрудник кафедры АИР;

f. Врач-пульмонолог.

3. Стаж работы .

4. Субъект Российской Федерации .

5. Город .

6. Наименование медицинской организации .

7. Отделение (например, ОРИТ, ОАРИТ, ОАР — указать полное наименование) .

8. Число коек в медицинской организации .

9. Число коек в отделениях анестезиологии и реанимации (всего) .

10. Число коек в Вашем отделении .

II. Клиническая часть

11. Ваш предыдущий опыт работы с системами аэрозольной доставки лекарств включает в себя:

пациентов на самостоятельном дыхании (введение аэрозолей обычно зависит от пациента);

пациентов, которым проводится искусственная вентиляция легких (ИВЛ) (аэрозоли, вводимые пациентам членом клинической команды);

пациентов, которым проводится неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ) (аэрозоли, вводимые пациентам членом клинической команды);

пациентов, которым проводится высокопоточная оксигенотерапия (ВПО) (аэрозоли, вводимые пациентам членом клинической команды);

нет опыта (укажите причины) .

12. Укажите, какой тип устройств (один или несколько) Вы используете при проведении аэрозольной терапии:

pMDI — дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ);

JN — струйный (пневматический) небулайзер;

JNi — струйный небулайзер, интегрированный с аппаратами ИВЛ;

UN — ультразвуковой небулайзер;

VMN — вибрационный сетчатый небулайзер (меш-небулайзер).

13. Какие небулайзеры Вы бы хотели иметь (перечислить) .

14. Есть ли у Вас (или сотрудников Вашего отделения) публикации по опыту использования небулайзеров (укажите ссылку на электронный ресурс или doi) .

15. Какие критерии Вы используете для оценки эффективности небулайзерной терапии при лечении конкретного пациента:

SpO₂;

pO₂/FiO₂;

EtCO₂;

сопротивление дыхательных путей;

легочно-торакальный комплаенс.

16. Укажите частоту применения небулайзерной терапии в Вашем отделении:

не используется;

редкое использование, для некоторых пациентов (менее 25%);

ограниченное использование, у соответствующего количества пациентов (25—50%);

умеренное использование (51—75%);

интенсивное использование, на ежедневной/еженедельной основе (более 75%).

17. Укажите долю конкретного метода в общей структуре аэрозольной терапии (например: 50% — используется в половине случаев аэрозольной терапии; 100% — все случаи аэрозольной терапии проводятся с использованием этого метода):

a. JN (струйные небулайзеры) %;

b. VMN (вибрационные сетчатые небулайзеры) %.

18. Какое из следующих устройств, по Вашему мнению, имеет самую высокую дозу доставки в легких / оптимальный размер капель?

JN — струйный небулайзер;

UN — ультразвуковой небулайзер;

VMN — вибрационный сетчатый небулайзер;

не знаю.

19. Какой размер капель Вы считаете оптимальным для доставки аэрозолей в альвеолы?

<1 μm;

1—5 μm;

5—10 μm;

10—20 μm;

20—40 μm;

не знаю.

20. Из перечисленных ниже препаратов* с возможным аэрозольным назначением укажите те, которые Вы используете для небулайзерной терапии в своей клинической практике:

бронходилататоры (сальбутамол, формотерол, фенотерол, ипратропия бромид, сальбутамол + ипратропия бромид);

кортикостероиды (будесонид, беклометазон);

антибиотики (тобрамицин, амикацин, колистин, амфотерицин В);

сурфактанты (экзосурф, сюрванта, куросурф, сурфактант-БЛ);

муколитики (N-ацетилцистеин, дорназа альфа или аналоги);

простаноиды (илопрост);

гепарин;

фуросемид;

гипертонический, физиологический раствор;

другие .

21. Имеется ли в Вашем отделении алгоритм (протокол) ингаляционной терапии?

да;

нет.

22. Какой тип увлажнителя Вы используете для пациентов, получающих респираторную поддержку?

активное увлажнение ;

тепловлагообменные фильтры (HME) ;

оба метода;

не использую.

23. Укажите положение небулайзера в контуре у пациента, которому проводится ИВЛ:

на линии вдоха перед увлажнителем;

на линии вдоха перед тройником;

между эндотрахеальной/трахеостомической трубкой и тройником;

другое .

24. При использовании небулайзерной терапии у пациентов, которым проводится ИВЛ, изменяете ли Вы настройки аппарата ИВЛ во время сеанса небулайзерной терапии?

только у пациентов, которым проводится медицинская седация и миорелаксация;

всегда во время сеанса небулайзерной терапии;

никогда.

25. Как часто Вы используете небулайзерную терапию у пациентов, которым проводится НИВЛ:

не использую;

использую редко, для некоторых пациентов (менее 25%);

использую ограниченно, у соответствующего количества пациентов (25—50%);

использую умеренно (51—75%);

использую интенсивно, на ежедневной/еженедельной основе (более 75%).

26. При использовании небулайзерной терапии у пациентов, которым проводится НИВЛ, уточните положение небулайзера в контуре пациента:

однолинейный контур (линия вдоха) ;

двухлинейный контур (линия вдоха и линия выдоха) .

27. При проведении небулайзерной терапии у пациентов, которым выполняется высокопоточная оксигенотерапия (ВПО), уточните:

делаете ли Вы перерыв в проведении ВПО ;

изменяете ли Вы величину потока ;

положение небулайзера в контуре пациента .

28. Какой метод обеспечения небулайзерной терапии Вы используете у пациентов с сохраненным самостоятельным дыханием?

в основном мундштук без спейсера;

в основном маска без спейсера;

в основном мундштук со спейсером;

в основном маска со спейсером;

другое .

29. Какое из следующих заболеваний Вы бы рассматривали как имеющее показания к небулайзерной бронходилатационной терапии у пациентов на респираторной поддержке? Укажите все возможные варианты:

тяжелая астма;

ХОБЛ;

острый бронхоспазм;

трудности при отлучении от респираторной поддержки;

пожизненно ИВЛ-зависимые пациенты;

другое .

30. Есть ли у Вас опыт использования небулайзеров при COVID-19?

да;

нет.

31. Имеется ли в Вашем отделении алгоритм (протокол) инфекционного контроля небулайзерной терапии (например, аэрозоль-генерирующие процедуры и небулайзерная терапия, защита пациентов и медицинского персонала)?

да;

нет;

если да, пожалуйста, опишите его: .

32. Считаете ли Вы ингаляционную терапию фактором, повышающим риск заражения?

да;

нет.

33. Используете ли Вы протокол небулайзерной антимикробной терапии в составе российских национальных рекомендаций «Нозокомиальная пневмония у взрослых» под редакцией академика РАН Б.Р. Гельфанда (2016)?

да;

нет.

34. Считаете ли Вы, что в Российской Федерации нужны методические рекомендации по небулайзерной терапии?

да;

нет.

---

*Пожалуйста, имейте в виду, что использование многих препаратов, указанных выше, может быть off-lable или в состоянии исследования.