Принципы телемедицинского консультирования заложены еще в 70-х годах ХХ века [1, 2], но наиболее интенсивное его развитие отмечено с начала 2000-х годов, что связано с распространением телекоммуникационных технологий [3]. В Российской Федерации телемедицинское консультирование получило новый импульс в 2019 г. в связи с созданием сети национальных медицинских исследовательских центров (НМИЦ), которым поручены консультации по запросам медицинских организаций [4].

Идеей телемедицинского консультирования при оказании экстренной медицинской помощи является круглосуточная повсеместная доступность врачей-экспертов вне зависимости от места госпитализации пациента. Телемедицина также призвана частично заменить врачей-анестезиологов-реаниматологов в тех медицинских организациях, в которых наблюдается недостаток указанных специалистов [5—7]. По данным С.Ф. Багненко и соавт. (2021), в российских больницах для удовлетворения потребности в оказании скорой медицинской помощи требуется введение не менее 324 должностей врачей-анестезиологов-реаниматологов [8].

В доступной нам литературе не удалось найти четкого определения понятия консультации с применением телемедицинских технологий (телемедицинского консультирования). Консультации пациента медицинским работником с применением телемедицинских технологий осуществляются в целях профилактики, сбора, анализа жалоб пациента и данных анамнеза, оценки эффективности лечебно-диагностических мероприятий, медицинского наблюдения за состоянием здоровья пациента; принятия решения о необходимости проведения очного приема (осмотра, консультации) [9]. Проведение консультации с применением телемедицинских технологий предусматривает консультацию (консилиум врачей), при которой медицинский работник / лечащий врач непосредственно взаимодействует с консультантом (участниками консилиума) либо пациент (или его законный представитель) непосредственно взаимодействует с медицинским работником [10].

Для подачи заявок и проведения телемедицинских консультаций на федеральном уровне функционируют система телемедицинских консультаций федерального и регионального уровней (оператор — Федеральный центр медицины катастроф Минздрава России) и подсистема Единой государственной информационно-аналитической системы в сфере здравоохранения «Телемедицинские консультации федеральной электронной регистратуры» (ЕГИСЗ ТМК ФЭР, «Ростелеком») [11].

Несомненная польза телемедицины заключается в ее активном использовании для лечения детей в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) медицинских организаций общего профиля и в тех больницах, в которых не хватает детских врачей. В ретроспективном исследовании изучена эффективность телемедицинского консультирования врачами-анестезиологами-реаниматологами клинического педиатрического госпиталя 234 пациентов 8 ОРИТ районных больниц, из которых 73 ребенка получили телемедицинскую консультацию, 85 — по телефону и 76 — не консультированы. Показано статистически значимое снижение частоты ошибок, связанных с некорректным назначением врачами лекарственных препаратов пациентам, консультированным посредством телемедицинской системы и в телефонном режиме, по сравнению с не получившими консультацию — 3,4%, 10,8% и 12,5% соответственно (p<0,05). Иерархический логистический регрессионный анализ показал меньшую вероятность ошибок некорректного назначения лекарственного препарата консультированным по телефону детям (OR=0,19; p<0,05) по сравнению с неконсультированными детьми (OR=0,13; p<0,05) [12]. В другом подобном исследовании, включающем 320 пациентов 5 ОРИТ районных больниц, в котором двумя врачами интенсивной терапии оценено качество неотложной медицинской помощи детям с использованием 7-балльной оценочной шкалы качества оказания медицинской помощи у консультированных и неконсультированных пациентов [13], установлено, что общая оценка качества помощи в группе телемедицины статистически значимо выше по сравнению с группами телефонных консультаций и неконсультированных больных: 5,60 (5,42—5,79), 5,37 (5,16—5,59) и 5,20 (5,07—5,34) соответственно (p<0,05). Статистическая значимость различий подтверждена при помощи линейного регрессионного анализа, согласно которому бета-коэффициент при сравнении групп телемедицины и неконсультированных составил 0,50 (0,17—0,84) (p<0,01), а в группах телефонных консультаций и неконсультированных статистически значимо не различается: 0,12 (–0,14—0,39) (p=0,37).

Изучена целесообразность госпитализации после проведения телемедицинской консультации у 138 пациентов детского возраста 8 ОРИТ районных больниц, из которых 74 пациентам проведена телемедицинская, а 64 — телефонная консультация в период с 01.2002 по 05.2021. Показана меньшая частота госпитализации в группе пациентов, получивших телемедицинские консультации, по сравнению с телефонными — 59,5% и 87,5% (p<0,05) [14]. Несмотря на то что в группе телемедицины частота наблюдаемой/ожидаемой госпитализации ниже по сравнению с группой телефонных консультаций, различие статистически незначимо, оценки по шкале педиатрического риска госпитализации II составили 2,36 и 2,58 соответственно.

Сравнительное изучение исхода лечения пациентов 15 педиатрических ОРИТ, которым доступна телемедицинская помощь (n=582), и пациентов 60 ОРИТ без доступа к телемедицинским консультациям (n=524) выявило более низкую оценку тяжести состояния по шкале Pediatric Risk of Mortality III при их переводе в педиатрическое ОРИТ медицинской организации более высокого уровня — 3,2 по сравнению с 4,0 (p<0,05). Оценка по указанной шкале состояния детей, переведенных из ОРИТ после внедрения в них телемедицины (количество ОРИТ — 43), на 1,2 балла ниже (p=0,03) по сравнению с оценкой в период до внедрения телемедицины. Самый низкий наблюдаемый к ожидаемому коэффициент смертности зарегистрирован после введения телемедицины по сравнению с периодом до внедрения телемедицины и с отсутствием таковой: 0,81 (95% ДИ 0,53—1,09) по сравнению с 1,07 (0,53—1,60) и 1,02 (0,71—1,33) соответственно [15].

Привлечение специалистов крупных педиатрических центров посредством телемедицины способствовало повышению эффективности оказания медицинской помощи за счет существенного сокращения количества ошибок при назначении лекарственных препаратов, повышения качества медицинской помощи, снижения потребности в переводе в региональный центр, более качественной предтранспортной подготовки [16].

Анкетирование специалистов 4507 из 5375 педиатрических ОРИТ установило, что только в 337 (8%) из них имелась возможность телемедицинского консультирования в 2016 г. Повторный опрос специалистов 130 ОРИТ для детей показал, что 96 (90%) активно использовали телемедицину в 2016 г. и 89 (83%) — в 2017 г. Круглосуточную доступность телемедицины подтвердили 98% респондентов, которые использовали ее в 2017 г. В 80% случаев телемедицинские технологии применены для маршрутизации пациентов. Для 39% респондентов проблемы при внедрении и использовании телемедицины отсутствовали, технологические проблемы встречались у 30% респондентов [17].

Анализ результатов 11 рандомизированных контролируемых исследований, посвященных эффективности телемедицины в педиатрической практике, выявил сопоставимые или лучшие результаты в группах телемедицинского консультирования по сравнению с контрольными группами. Результаты медицинской помощи, оказанной дистанционно, заключаются в более быстром устранении симптомов заболевания, удовлетворенности пациентов и их законных представителей качеством лечения и исходом заболевания, приверженности современным методам диагностики и лечения [18].

Телемедицина также позволяет осуществлять контроль за недавними выпускниками вузов и ординаторами при выполнении ими диагностических и терапевтических мероприятий непосредственно у постели больных (как детского возраста, так и взрослых). Молодые специалисты выполняют рутинные манипуляции под надзором опытного специалиста в дистанционном режиме — по видеосвязи. В то же время, несмотря на внедрение телемедицины в деятельность различных медицинских подразделений, в настоящее время отсутствуют учебные программы по данному направлению, в вузах не организовано преподавание технологии телемедицинского консультирования [19].

Телемедицинское консультирование позволяет существенно повысить качество медицинской сортировки. В разных странах и в разных областях медицины телемедицинская сортировка реализована при помощи персонала с различным уровнем медицинского образования: врачей, медицинских сестер, лиц без медицинского образования [20—22]. Например, показана эффективность телефонного консультирования, осуществляемого медицинскими сестрами, в ходе которого определены степень неотложности и необходимый вид медицинской помощи, что приближает к пациенту эффективные решения в области здравоохранения [23].

Практически все исследования, посвященные телемедицинскому консультированию, продемонстрировали, что его применение в рамках непрерывного использования для оказания медицинской помощи пациентам взрослых и педиатрических ОРИТ в сельских и городских больницах по различным профилям оказания медицинской помощи ассоциировано с улучшением клинических результатов: снижением смертности, улучшением клинической практики за счет применения новейших результатов клинических исследований, выполненных в соответствии с принципами доказательной медицины, уменьшением количества койко-дней и т.д. Лучшие результаты достигнуты в стационарах, в которых команда специалистов телемедицины более тесно интегрирована с командой местных специалистов [24].

Однако, несмотря на доказанную эффективность системы телемедицинского консультирования в работе ОРИТ, на пути ее внедрения возникает ряд проблем, которые условно можно разделить на технические, финансовые и организационные.

Для запуска программы телемедицинского консультирования необходимы первоначальные инвестиции в технологии, оборудование и работу врачей (их заработную плату). Объем инвестирования зависит от выбранной модели телемедицины. Модель непрерывного ухода требует значительно бóльших финансовых вложений по сравнению с плановой и адаптивной моделями. Для реализации последних двух моделей, по сути, не требуются иные вложения, кроме как в систему интерактивной видеосвязи, в то время как для функционирования первой модели необходимы дистанционный параметрический мониторинг и оборудование для его осуществления [25].

Другая проблема — взаимодействие собственных региональных систем телемедицинского консультирования. В современной России указанные системы, как правило, изолированы друг от друга и от федеральных систем телемедицинского консультирования [12]. Частично проблема решена в 2020 г., с началом пандемии новой коронавирусной инфекции, когда были созданы федеральные реанимационно-консультативные центры (РКЦ) и определен порядок их взаимодействия с региональными РКЦ [26, 27]. В зависимости от уровня РКЦ решаются различные задачи. Задачами региональных РКЦ являются: 1) участие в лечении пациента в медицинских организациях I и II уровней; 2) определение необходимости, возможности, срока и способа госпитализации пациента в медицинскую организацию III уровня [27]. Задачами федерального РКЦ являются: 1) принятие тактических решений о госпитализации в федеральную медицинскую организацию; 2) оказание экспертной реанимационно-консультативной помощи пациенту, находящемуся на лечении в региональной медицинской организации, силами ведущих национальных специалистов (зачастую лидеров мнений), включая ситуации, когда решение о тактике невозможно принять на уровне регионального РКЦ [26]. В связи с необходимостью решения указанных задач деятельность федеральных РКЦ осуществляется на базе НМИЦ, которые одновременно являются связующим звеном между центром и регионами и осуществляют не только дистанционное консультирование, но и регулярный аудит методов диагностики и лечения, применяемых в субъектах Российской Федерации [4].

Медицинская помощь в ОРИТ посредством телемедицинских технологий может быть оказана путем применения трех моделей.

1. Модель непрерывного оказания телемедицинской помощи, или модель непрерывного ухода, в которой мониторинг пациентов и оказание медицинской помощи происходят круглосуточно.

2. Модель планового ухода, когда консультации дистанционного эксперта проводятся в определенное назначенное время с определенной периодичностью (например, ежедневно утром, при отлучении от аппарата искусственной вентиляции легких и т.д.).

3. Адаптивная, или реактивная, модель, когда виртуальные консультации инициируются при наступлении определенного события.

В ряде случаев модели можно комбинировать [28].

Дистанционный мониторинг мероприятий интенсивной терапии является еще одним перспективным направлением телемедицины. Это также связано с дефицитом среднего медицинского персонала в региональных медицинских организациях. Наблюдение осуществляется с использованием мониторного оборудования, которое передает полученные данные в телемедицинский центр. Немаловажное место в дистанционном мониторинге отводится прогнозированию критических состояний при помощи нейросетей [24]. В зависимости от способа связи с консультантом выделяют две модели телемедицинского консультирования:

1) централизованная модель — консультант располагается строго в одном центре управления (командном центре);

2) децентрализованная модель — локация консультанта свободная, в то же время он постоянно имеет доступ в Интернет и/или к аудиовизуальной поддержке и практически всегда может осуществить консультацию [29].

Технологическое обеспечение телемедицинского консультирования связано с необходимостью значительных финансовых ресурсов, дефицит которых всегда имеет место в государственном секторе здравоохранения, несмотря на более высокую потребность в телемедицинском консультировании пациентов ОРИТ. Это является барьером, препятствующим широкому распространению телемедицины. Данная проблема характерна не только для отечественного, но и для зарубежного здравоохранения, включая страны с высоким уровнем развития экономики [24]. В отечественной медицине широко внедряются медицинские информационные системы. Наблюдается разнообразие, а зачастую и несовместимость их платформ, поэтому в последние годы проводится планомерная работа по интеграции медицинских информационных систем в единую систему. Таким образом, материальные и временные затраты на ознакомление с медицинской документацией будут существенно снижены. Кроме того, разрабатываются и становятся доступными широкому кругу специалистов приложения для мобильных устройств, позволяющие осуществлять мониторинг, передачу и анализ результатов инструментальных и лабораторных методов исследования [12].

Еще одним существенным барьером на пути широкого внедрения телемедицины в ОРИТ является ее неприятие медицинскими работниками, причем как административным аппаратом медицинских организаций, так и непосредственно медицинским персоналом. Эффективность телемедицинского консультирования в условиях, когда саботируется возможность его функционирования, существенно снижается. Неприятие телемедицины более очевидно, когда центр принятия решений (консультант) находится на значительном удалении от пациента и лечебной бригады, в иной медицинской организации. В данной ситуации врачи, работающие непосредственно с пациентом, могут ощущать дискомфорт, связанный с «внешней угрозой», повышенным вниманием, возможным административным и даже юридическим аудитом в отношении качества оказываемой ими медицинской помощи. В свою очередь, консультанты сталкиваются с тем, что их рекомендации de facto не принимаются и не реализуются, что сопровождается низким клиническим эффектом телемедицинской консультации [30, 31].

Интервьюирование медицинских работников, которые являются противниками телемедицины, показало, что одной из ведущих причин неприятия телемедицинского консультирования в форме видеоконференцсвязи является длительная подготовка к ней и большее время, необходимое на проведение самой процедуры, по сравнению с телефонными переговорами. Однако при более детальном анализе выяснилось, что время, затраченное на телемедицинскую консультацию, не намного больше, чем на консультацию по телефону. Медицинские работники с негативным отношением к телемедицине признали, что преимуществами телемедицинского консультирования явились индивидуальные для каждого пациента рекомендации, которые основаны на визуальной и объективной оценке состояния больного, а также повышение уровня знаний консультируемого медицинского персонала относительно состояния пациента и в связи с этим комфортности работы. В то же время временные затраты на подготовку и проведение телемедицинской консультации назывались в качестве серьезного препятствия, особенно в критических ситуациях, требующих быстрого принятия решения. Отмечено, что использование смартфонов существенно упростило бы проведение телемедицинской консультации, поскольку отсутствует необходимость подключения специальной аппаратуры, что у многих медицинских работников вызывает сложности, особенно при ограниченном опыте работы с подобной аппаратурой [32]. Использование смартфонов для видеоконсультирования порождает проблему сохранения конфиденциальности персональных данных пациента.

Телемедицинское консультирование создавало определенные проблемы не только врачам, которые обращались за консультацией, но и врачам, которые проводили консультацию. Для них основной сложностью было оперативное получение информации из Интернета, требующейся для проведения консультации или формирования заключения, в то время как это не было бы проблемой при использовании телефонной связи в связи с тем, что видеосвязь требует более сложных устройств и алгоритмов подключения по сравнению с телефонным звонком. В то же время телемедицина позволила продемонстрировать многим консультантам возможность применения своих навыков и умений, которых не было у инициаторов процедуры консультирования. Кроме того, быстрая и своевременная коррекция действий врачей в результате правильной оценки состояния больного непосредственно у его постели позволяла на фоне улучшения состояния пациента выстраивать эффективную коммуникацию и коллегиальные взаимоотношения [32].

Установлено, что командная работа, эффективная коммуникация, разработанные совместно протоколы являются ключевыми факторами успешного внедрения и эффективного применения телемедицины [33].

Целесообразно обсудить области потенциального конфликта при внедрении системы телемедицинского консультирования, которыми являются ограниченное понимание местных возможностей, кадровых и технических ресурсов, доступности лекарств; нереалистичные ожидания в отношении уровня образования и способностей персонала; неудовлетворительные отношения с персоналом и между отдельными сотрудниками; конфликты между врачами. Для снижения важности указанных проблем в развитии телемедицины особое значение приобретает регулярное проведение сеансов обратной связи между региональными врачами и специалистами телемедицины. В ходе таких сессий целесообразно рассматривать цели, задачи, технологии, рабочие процессы, применяемые протоколы, отдельные частные вопросы [33].

С аналогичными проблемами столкнулись еще в одном исследовании [34]. Принятию технологий телемедицины в ОРИТ госпиталя для ветеранов способствовало обучение технологиям телемедицины, понимание технологии рабочих процессов, осознание выгоды внедрения телемедицины. Таким образом, перед внедрением телемедицинских технологий необходимы подготовка и обучение персонала.

Опрос, проведенный среди медицинских работников, участвующих в телемедицинских консультациях в качестве как респондентов, так и консультантов, показал отсутствие единого мнения и четкого понимания, когда и в каких клинических ситуациях следует обращаться к телемедицинским консультациям. Одни указывают на необходимость телемедицинского консультирования пациентов в тяжелом состоянии, другие — пациентов с неустановленным диагнозом; для некоторых специалистов польза таких консультаций заключается не столько в установлении диагноза, сколько в исключении ненужных переводов, применения нетребуемых методов интенсивной терапии. Многие врачи считают, что телемедицинские консультации эффективны при лечении пациентов, нуждающихся в респираторной поддержке [32].

Немаловажной является проблема установления корректного диагноза во время проведения телемедицинской консультации. Исследование по результатам 339 телефонных консультаций, выполненных врачами-анестезиологами-реаниматологами в 2014—2017 гг., показало, что правильный диагноз во время сеанса телемедицинского консультирования установлен в 98,5% случаев, клинические решения консультантов были обоснованными в 92% случаев, отмечен низкий уровень ложнопозитивных (2,7%) и ложнонегативных (5,3%) решений, выявлены хорошая специфичность (96,2%) и чувствительность (82,9%) диагностических и терапевтических решений. Прослеживается сильная корреляционная связь между принятыми онлайн решениями и результатом [34].

С учетом изложенного представляется целесообразным сформулировать понятие реанимационно-консультативного обеспечения как комплекса мероприятий, которые обеспечивают сбор и анализ анамнестических, клинико-лабораторных и инструментальных данных, уточнение диагноза, коррекцию диагностических процессов и терапевтических мероприятий, динамический контроль за состоянием пациента путем дистанционного и очного наблюдения и (по показаниям) медицинской эвакуации.

Выводы

1. Внедрение телемедицины в практическую деятельность медицинских организаций позволило снизить летальность, количество осложнений, повысить приверженность современной клинической практике; наиболее существенное улучшение показателей наблюдалось в краткосрочной перспективе во время госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии.

2. Позитивные результаты ассоциированы с применением современных медицинских технологий диагностики и лечения с доказанной эффективностью, а также с выполнением рекомендаций консультантов.

3. Дистанционное получение информации консультантом о больном существенно не влияло на качество диагностики и лечения по сравнению с очным.

4. Широкому внедрению телемедицинских технологий препятствует сопротивление медицинского персонала отделений реанимации и интенсивной терапии на местах, предполагающего ограничение своих «прав» и «неприкосновенности» в связи с необходимостью жесткого следования современным медицинским технологиям, а также неудовлетворенность врачей-консультантов в связи с невыполнением рекомендаций и ощущением неэффективных трудозатрат.

5. Реанимационно-консультативное обеспечение на региональном и федеральном уровнях предполагает решение разных задач: на региональном уровне — это определение необходимости транспортировки пациента в региональную медицинскую организацию III уровня; на федеральном уровне — это обеспечение ведения пациента в соответствии с современной клинической практикой.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.