О дефектах, допускаемых экспертами по анестезиологии и реаниматологии в ходе судебно-медицинской экспертизы

К большому сожалению, сложившаяся в настоящее время ситуация с уголовным преследованием медицинских работников имеет крайне негативные последствия и не способствует популяризации как сложных и ответственных хирургических специальностей (хирургия, акушерство и гинекология), так и анестезиологии-реаниматологии, в которых уже в настоящее время имеется существенный кадровый дефицит [1, 2].

Все это происходит на фоне широкого критического обсуждения различных случаев, связанных с оказанием населению «некачественной» медицинской помощи. В большинстве своем эти случаи связаны как с неудовлетворенностью «медицинской услугой», так и с развившимся неблагоприятным исходом заболевания. И в этом вопросе основной удар ложится на плечи врачей, являющихся главными участниками лечебного процесса или, как принято говорить в последнее время, «медицинской услуги».

Ключевую роль во всех «врачебных делах» играет судебно-медицинская экспертиза (СМЭ). Ее заключение в большинстве случаев становится основой для судебного решения, хотя судья и должен рассматривать его наравне с другими доказательствами. Такие экспертизы носят комплексный характер и проводятся с привлечением в качестве экспертов врачей разных специальностей, в задачу которых входит выявление профильных дефектов и фактов ненадлежащего оказания медицинской помощи. Одной из наиболее важных задач СМЭ, кроме выявления дефектов оказания медицинской помощи, является установление их причинно-следственной связи с неблагоприятным исходом [3].

Однако если проводимая СМЭ направлена на выявление (или невыявление) дефектов оказания медицинской помощи, то где гарантия того, что сама проведенная СМЭ не может содержать определенные недостатки в использованных методах ее проведения и в сделанных данной экспертизой выводах? Именно этим существенным недостаткам СМЭ и посвящен очередной обзор [4].

При анализе 32 судебно-медицинских заключений по уголовным делам против врачей-анестезиологов-реаниматологов выявлено, что наиболее частыми недостатками, встречающимися в заключениях, являются ответы экспертов на вопросы, которые не входят в круг компетенций тех или иных специалистов, а порой становятся просто провокационными.

К таким вопросам можно отнести следующие:

— Кем конкретно из специалистов допущены дефекты оказания медицинской помощи?

Комментарий: установление виновных лиц является задачей следствия (следственных действий) и не входит в компетенцию СМЭ.

— Можно ли было рассчитывать на благополучный исход заболевания при отсутствии выявленных дефектов оказания медицинской помощи?

Комментарий: ответ на данный вопрос будет носить исключительно предположительный характер, так как методики расчета вероятного прогноза заболевания отсутствуют, и, отвечая на данный вопрос, эксперты не смогут представить использованную методику или способ оценки, как этого требует положение приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 12 мая 2010 г. №346н «Об утверждении порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях РФ» [5].

— Какие стандарты оказания медицинской помощи были нарушены при лечении пациента В.?

Комментарий: стандарты медицинской помощи не являются нормативными документами, определяющими медицинские показания к использованию тех или иных лечебно-диагностических мероприятий, в связи с чем не могут быть использованы для оценки действий лечащего врача. Стандарты — это технологические карты, разработанные на основе клинических рекомендаций, представляющие собой перечень услуг, лекарств, медицинских изделий и других компонентов лечения, которые могут использоваться при конкретном заболевании, с усредненными частотой и кратностью их представления в группе больных с данным заболеванием [6].

Еще одним примером может являться вопрос следователя, заданный врачу-анестезиологу-реаниматологу:

— Имеется ли причинная связь между допущенными врачом-анестезиологом-реаниматологом дефектами оказания медицинской помощи (анестезиологического пособия) и наступившим неблагоприятным исходом лечения?

Комментарий: в данном случае сама постановка вопроса носит хоть и не явно, но провокационный характер, так как, во-первых, установление причинно-следственной связи является прерогативой судебно-медицинской экспертизы, во-вторых, неясно — какая именно причинно-следственная связь имеется в виду — прямая или косвенная.

Обоснованность и объективность ответов на поставленный следователем вопрос. Так, в одном из заключений СМЭ отмечается: «Данное суждение подтверждается описанием клинической картины дыхательной недостаточности I степени в виде изменений психики у Т. («...Больной беспокоится, возбужден...»), а также повышения артериального давления (до 190/120 мм рт.ст.) и увеличения частоты пульса (до 84 ударов в минуту). Учитывая изложенное, эксперты комиссии считают, что ненадлежащие действия лечащего врача привели к развитию у Т. дыхательной недостаточности I степени...».

Как видно из представленного примера, для оценки тяжести дыхательной недостаточности (ДН) экспертам было достаточно всего двух показателей гемодинамики, при этом полностью отсутствует ссылка на источник классификации дыхательной недостаточности. Все это вынуждает задуматься над обоснованностью (достоверностью) сделанных экспертами заключений, поскольку ДН определяется как неспособность системы дыхания обеспечить нормальный газовый состав артериальной крови (SaO₂ ≥95%, paO₂ ≥80 мм рт.ст., paCO₂=40±4 мм рт.ст.), которые, как мы видим, не исследовались [7].

Следующей группой недостатков СМЭ является отказ от интерпретации имеющихся в распоряжении экспертов объективных данных (результатов патологоанатомического исследования, заключений гистологического исследования, данных лабораторных исследований из медицинской карты стационарного больного).

21 ноября в 19 ч в приемное отделение районной больницы в порядке самообращения за медицинской помощью обратился пациент Т., 1958 года рождения. При поступлении ему установлен диагноз: «Аллергическая реакция неуточненная». С 19 ч 21 ноября по 01 ч 30 мин 23 ноября Т. находился на лечении в терапевтическом отделении с диагнозом: «Аллергическая реакция по типу отека Квинке». 23 ноября в связи с обнаружением подкожной эмфиземы Т. выполнена рентгенография органов грудной клетки, по результатам которой выявлены перелом VIII—IX ребер справа, пневмоторакс. В этой связи 23 ноября в 03 ч 30 мин Т. переведен в хирургическое отделение. После осмотра заведующим хирургическим отделением Т. поставлен диагноз: «Закрытый перелом VIII—IX ребер справа по задней лопаточной линии, пневмогемоторакс, подкожная эмфизема». 23 ноября в 03 ч 50 мин проведена операция: «дренирование правой плевральной полости по Бюлау», после которой пациент в связи с общим тяжелым состоянием для дальнейшего наблюдения и лечения переведен в отделение анестезиологии и реанимации. В дальнейшем состояние пациента оставалось тяжелым с отрицательной динамикой (при осмотре установлено общее крайне тяжелое состояние, диффузный цианоз верхней половины тела, лица, шеи, отмечалось выбухание яремных вен), с 17 ч 23 ноября в связи с нарастанием сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности пациент переведен на ИВЛ. В динамике состояния пациента крайне тяжелело, несмотря на проводимую терапию, в том числе отмечено отсутствие реакции на возрастающие дозы кардиотоников. На фоне прогрессирующей гипотонии произошла остановка кровообращения в 19 ч 29 мин, диагностирована клиническая смерть. Начаты реанимационные мероприятия, которые проводились на протяжении 30 мин, однако положительного результата не дали, в результате чего в 19 ч 59 мин констатирована биологическая смерть.

Судебно-медицинский диагноз. Основной: «Закрытая травма груди: перелом седьмого ребра справа с повреждением пристеночной плевры и правого легкого, переломы VIII—X ребер справа, кровоподтек на боковой поверхности грудной клетки справа. Осложнения. Правосторонний травматический гемоторакс (150 мл крови в правой плевральной полости). Правосторонний пневмоторакс: выделение воздуха при дренировании правой плевральной полости по Бюлау, смещение органов средостения вправо, спавшееся правое легкое, правосторонняя подкожная эмфизема мягких тканей груди...».

В этом случае фактом, который ни коим образом не укладывается в описываемую клиническую картину правостороннего пневмоторакса, является смещение органов средостения вправо. Однако СМЭ даже не попыталась разобраться в наличии такого важного объективного признака, а попросту отмахнулась от него: «Участники экспертной комиссииотносятся к записи об отрицательном результате пробы на пневмоторакс критически, поскольку и в акте судебно-медицинского исследования трупа, и в представленной медицинской документации описано достаточное количество признаков, позволяющих утверждать о наличии у Т. пневмоторакса (как при двукратно выполненной рентгенографии, так и при исследовании трупа выявлено спадение правого легкого,а также смещение средостения (прим. авторов — здесь и далее в заключении СМЭ эксперты тщательно обходят вопрос: в какую именно сторону смещено средостение?), что могло произойти лишь при условии нарушения герметичности плевральной полости и нагнетания в нее значительного объема воздуха)».

«25.10 около 08.30 в хирургическое отделение бригадой СМП доставлен пациент С. в связи с жалобами на боли в животе, многократную рвоту, повышенную температуру тела. Больной осмотрен дежурным врачом, установлен предварительный диагноз: «Острый аппендицит?». После повторного осмотра С. назначено дополнительное обследование, предоперационная подготовка в объеме 1000 мл (физиологический раствор 600,0 мл+глюкоза 5% 400 мл), антибактериальная терапия (цефтриаксон 0,7×2 раза внутривенно. Оперативное лечение по экстренным показаниям.

В период с 12.00 до 14.00 часов С. проведена операция, по результатам которой установлен послеоперационной диагноз: «Частичная спаечная кишечная непроходимость. Дивертикул Меккеля. Катаральный аппендицит. Серозный перитонит».

Вместе с тем по окончании операции пациенту С. около 14.30 тех же суток с целью проведения инфузионной терапии произведена попытка пункции и катетеризации правой подключичной вены, что привело к повреждению правого легкого, которое осложнилось тотальным правосторонним пневмотораксом с коллабированием легкого, смещением органов средостения и подкожной эмфиземой. Эти осложнения купированы дренированием правой плевральной полости. Однако течение основного заболевания, несмотря на проводимую интенсивную терапию, осложнилось острым респираторным дистресс-синдромом с прогрессирующей дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью.

27 октября сохранялось крайне тяжелое состояние пациента с прогрессивным ухудшением за счет интоксикации, дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности — температура 38,5 °C, оксигенация периферических тканей на фоне ИВЛ неудовлетворительная (SpO₂ 70%), гемодинамика нестабильная, поддерживается введением вазопрессоров (частота сердечных сокращений до 160 в минуту, артериальное давление 60/30 мм рт.ст., лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, гипопротеинемия, электролитные нарушения, уремия, увеличение уровня трансаминаз). В 05.00 часов констатирована смерть пациента С. Заключительный клинический диагноз. Основной: «Частичная спаечная непроходимость. Дивертикул Меккеля».

Осложнение: «Серозный перитонит. ДН III степени. Правосторонний пневмоторакс. Инфекционно-токсический шок. Сопутствующий катаральный аппендицит. Внебольничная двусторонняя пневмония. Миокардиодистрофия смешанного генеза».

По результатам патологоанатомического исследования установлено:

«Органы грудной и брюшной полостей располагаются анатомически правильно. В плевральных полостях повышенное количество прозрачной светло-желтой жидкости, в правой плевральной полости определятся конец дренажа. В брюшной полости прозрачная светло-желтая жидкость в большом количестве, концы перчаточной резины от дренажей. Брюшина серая, гладкая, блестящая. Петли тонкого и толстого кишечника дилатированы... В просветах трахеи и бронхов слизь буровато-серо-коричневого цвета, преимущественного в левом главном бронхе, слизистая серовато-розовая, с расширенными кровеносными сосудами и мелкоточечными с расплывчатыми контурами кровоизлияниями, местами с участками отслойки. Легкие массой: левое 342, правое 454 г, с поверхности в передневерхних отделах бледного фиолетово-коричневого цвета, в задненижних — синюшно-фиолетовые, баллонного вида, на ощупь плотноэластической консистенции, напоминает плотность печеночной паренхимы, при их ощупывании остаются следы от вдавлений, на разрезах мясистые, безвоздушные, с выделением жидкой крови в небольшом количестве, в области верхушек — непенящейся, окрашенной кровью жидкости. При погружении в формалин кусочки легких тонут...».

Судебно-медицинский диагноз. «Правосторонний пневмоторакс. Острый респираторный дистресс-синдром взрослого. Легочно-сердечная недостаточность: одышка, жесткое дыхание, проводные хрипы, снижение сатурации кислорода до 70%, инфильтрация легких по типу «матового стекла» по данным рентген-исследования — клинически; резкий периваскулярный и перицеллюлярный отек головного мозга, тяжелые, «баллонного» вида легкие, ателектаз паренхимы, очаги дистелектазов, наличие в просветах альвеол мононуклеарных лейкоцитов, розоватой жидкости, местами полностью закрывающих просветы последних, стазы и сладжи эритроцитов, сепарация крови на плазму, межмышечный отек миокарда с диссоциацией кардиомиоцитов. Спаечная болезнь. Частичная тонкокишечная непроходимость. Дивертикул Меккеля. Состояние после медицинских манипуляций: лапаротомии, аппендэктомии, резекциии дивертикула Меккеля, рассечения спаек, дренирования брюшной полости; пункции и катетеризации правой и левой подключичных вен, внутривенных и внутрикожных инъекций».

Выводы СМЭ. Ответ на вопрос №1: «Какова причина смерти С.?». После изучения всех представленных на исследование материалов дела комиссия экспертов считает, что смерть С. наступила в результате развития острой тяжелой дыхательной недостаточности как следствия респираторного дистресс-синдрома, развившегося, в свою очередь, из-за тотального правостороннего пневмоторакса, с коллабированием легкого и смещением органов средостения, подкожной эмфиземой, подтвержденных рентгенологическим методом исследования, как следствия повреждения легкого при попытке проведения пункции и катетеризации правой подключичной вены».

Как видно из заключения экспертов, основной причиной ОРДС явился тотальный правосторонний пневмоторакс, при этом обоснование данного заключения и ссылки на научную и методическую литературу отсутствуют. Вместе с тем в клинических рекомендациях ФАР «Протокол ведения больных: диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома» (2006, 2009, 2013) пневмоторакс как этиологический фактор ОРДС не значится [8]. Аналогичная картина отмечается и при ознакомлении с монографией В.Л. Кассиля и соавт. «Острый респираторный дистресс-синдром и гипоксемия» (2016). С учетом представленной информации возникает закономерный вопрос об обоснованности и достоверности выводов, сделанных экспертами [9].

Кроме того, в заключительном диагнозе отмечается наличие инфекционно-токсического (септического) шока как причины острой сердечно-сосудистой недостаточности, который, кроме четкой клинической картины, подтвержден исследованием уровня прокальцитонина — 24,8 мкг/л. Однако данные факты экспертами не рассматривались и не интерпретировались, что полностью не соответствует требованиям ст. 29 приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 12 мая 2010 г. №346н «Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации».

В отличие от приведенных примеров в некоторых заключениях СМЭ можно встретить и полностью противоположное — попытку объективизации субъективных показателей. Безусловно, такие показатели, как тяжесть состояния пациента, цвет кожного покрова, характеристики пульса и дыхания могут быть использованы для обоснования тяжести пациента (патологического процесса), но их использование требует обязательного инструментального и лабораторного подтверждения. Только в совокупной оценке всех этих данных можно достоверно обосновать тяжесть состояния пациента (патологического процесса) и оценить клиническую ситуацию.

«Протокол течения ингаляционной анестезии. 08.00 в операционной. Интраоперационный мониторинг, артериальное давление — 100/64 мм рт.ст., пульс — 74 уд. в минуту слабого наполнения, с трудом пальпируется. SatO₂99%. С целью проведения длительной иифузионно-трансфузионной терапии, переливания концентрированных растворов в асептических условиях под местной анестезией 0,5%-м раствором новокаина под контролем УЗИ выполнены пункция и катетеризация внутренней яремной вены слева по Сельдингеру. Катетер диаметром 1,4 мм фиксирован к коже лигатурой. Ток крови хороший в обоих направлениях, технических трудностей не было. Асептическая повязка. Центральное венозное давление отрицательное. Попытки пункции подключичной вены справа и внутренней яремной вены справа безуспешны... С целью инвазивного измерения (прямого измерения) артериального давление были попытки пунктировать лучевую артерию справа и слева. Пульс нитевидный, попытки неудачные».

На первый взгляд, ситуация достаточно банальная и каких-либо последствий содержать не может, поскольку с трудностями катетеризации центральных вен может столкнуться каждый. Однако по мнению экспертов, уже на данном этапе врачом-анестезиологом-реаниматологом допущены дефекты оказания медицинской помощи, повлиявшие на неблагоприятный исход лечения.

«5. Медицинские мероприятия, проводимые при подготовке К. к анестезии и в ходе нее осуществлялись с дефектами:

— непосредственно перед операцией у пациентки выявлены изменения в гемодинамике (снижение артериального давления, «нитевидный пульс», обусловившие невозможность катетеризации лучевой артерии и многократные неудачные попытки установки центрального венозного катетера, отрицательное центральное венозное давление), которые указывали на необходимость отмены проведения плановой операции...».

Таким образом, простое обоснование неудачи пункции и катетеризации лучевой артерии — «нитевидный пульс» (являющийся сугубо субъективным клиническим признаком) становится чуть ли не ведущим фактором отмены планового оперативного вмешательства.

Безусловно, это далеко не полный список допускаемых экспертами неточностей при проведении СМЭ, но эти неточности, к большому сожалению, имеют далеко идущие последствия, от которых зависят судьбы людей.

Как указывалось, ведущим фактором обвинения медицинских работников в «совершении преступлений» является заключение СМЭ, которая, как видно из представленных примеров, далека от совершенства, а иногда и полностью необъективна.

В настоящее время в нашем законодательстве отсутствуют действенные и эффективные способы контроля качества выполняемых экспертиз, а «оценка заключения эксперта может быть оспорена только вместе с приговором или иным итоговым судебным решением при его обжаловании в установленном законом порядке» [10]. Все это способствует формированию безответственного подхода к проведению экспертиз, участию в них лиц, не обладающих достаточной компетенцией, подменой обоснованных выводов предположениями и догадками. Такая практика приводит к тому, что «СМЭ обслуживает потребности правовой процедуры. Задача судебно-медицинской экспертной комиссии — не выяснить истину по делу (?!) для себя, а дать возможность суду квалифицировать правонарушение» [11, 12]. К чему приводят такие подходы при проведении СМЭ, наглядно продемонстрировало нашумевшее дело калининградских коллег, а также показало количество уголовных дел против врачей хирургических специальностей [1, 2].

Сложившаяся ненормальная тенденция, когда врач является заложником уголовной системы, требует незамедлительного решения, и основным регулятором в данной ситуации, по нашему мнению, должны выступить государственные органы, которые путем принятия целого ряда законодательных актов имеют возможность стабилизировать и упорядочить данную ситуацию. Вариантами таких решений представляются:

— декриминализация законной медицинской деятельности;

— законодательное закрепление используемых СМЭ- терминов — дефект медицинской помощи, врачебная ошибка, осложнение манипуляции или оперативного вмешательства;

— формирование высококвалифицированных групп экспертов;

— четкое разграничение полномочий страховых и судебно-медицинских организаций;

— создание действенной и эффективной системы контроля выполненных судебно-медицинских экспертиз.

Внедрение данных изменений позволит не только повысить качество проводимых судебно-медицинских экспертиз, существенно снизить их количество и оградить суды от принятия ошибочных решений, но и остановить деструктивное влияние сложившейся ситуации на развитие отечественного здравоохранения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.