Введение
В соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» право на осуществление медицинской деятельности на территории нашей станы имеют лица, получившие медицинское образование и имеющие свидетельство об аккредитации специалиста [1]. В 2020 г. медицинское образование вышло на новый уровень — началась первичная специализированная аккредитация слушателей, получивших образование по специальности «анестезиология-реаниматология» [2]. Первичная специализированная аккредитация проходит в несколько этапов. Оценка наиболее важных практических навыков (умений) для работы врача-анестезиолога-реаниматолога в симулированных условиях является частью второго этапа, в который входит еще и оценка ответов на ситуационные задачи [3]. Среди основных пяти станций есть и станция «Катетеризация центральной вены» [4]. Обеспечение сосудистого доступа с помощью катетеризации центральных вен входит в перечень навыков профессионального стандарта врача-анестезиолога-реаниматолога и является важной, зачастую жизнеспасающей процедурой [5—9].
Цель исследования — анализ опыта второго этапа первичной специализированной аккредитации на станции «Катетеризация центральной вены».
Материал и методы
Второй этап первичной специализированной аккредитации специалистов с высшим образованием по специальности «анестезиология-реаниматология» в виде оценки практических навыков (умений) в симулированных условиях проводили на базе симуляционного центра Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Оценка практического навыка на станции «Катетеризация центральной вены» состоялась 21 декабря 2020 г. К сдаче практических навыков допущены 10 слушателей. Прием практического навыка на станции осуществляли с помощью оценочных средств паспорта станции «Катетеризация центральной вены», представленного в методическом центре аккредитации специалистов [4].
Рабочее место аккредитуемого подготовлено в соответствии с паспортом станции «Катетеризация центральной вены». Пункцию подключичной вены выполняли на фантоме, представляющем собой верхнюю половину туловища. При проведении манипуляции подтверждение успешного или неудачного попадания фиксировали наглядно: при пункции вены в шприц аспирировался имитатор крови синего цвета, при пункции артерии — красного. Фиксировали время прохождения станции от момента входа (команда «Войдите на станцию и озвучьте свой логин») и ошибки, допущенные слушателем. Статистическую обработку полученных результатов осуществляли с помощью программы IBM SPSS Statistics 23.0. Описание полученных данных представляли в виде M (SD) для среднего значения и стандартного отклонения
Результаты
Как показал опыт работы на станции «Катетеризация центральной вены», в регламент практических действий 9 мин уложились не все слушатели (табл. 1). С учетом первого опыта мы разрешали слушателям продолжить выполнение станции даже после команды аккредитуемому «Перейдите на следующую станцию». В этом случае с учетом времени подготовки станции промежуток времени был равен периоду работы станции (10 мин). Следующий слушатель начинал работу при команде «Ознакомьтесь с заданием станции».
Таблица 1. Время прохождения станции слушателями и допущенные ими ошибки
| Слушатель | Время (мин) | Замечания |
| Слушатель 1 | 10 | Нарушение правил асептики и антисептики |
| Слушатель 2 | 10 | Нарушение правил асептики и антисептики |
| Слушатель 3 | 7,75 | Нарушение правил асептики и антисептики |
| Слушатель 4 | 8,75 | Принципиальное нарушение последовательности действий |
| Слушатель 5 | 13,1 | Нарушение правил асептики и антисептики |
| Слушатель 6 | 10 | Нарушение правил асептики и антисептики |
| Слушатель 7 | 10 | Нет замечаний |
| Слушатель 8 | 8 | Нет замечаний |
| Слушатель 9 | 11 | Нет замечаний |
| Слушатель 10 | 9 | Нарушение правил асептики и антисептики |
| Среднее время М (SD) | 9,76 (0,49) | — |
Основной ошибкой слушателей стало нарушение правил асептики и антисептики, а в одном случае — принципиальное нарушение последовательности действий.
Обсуждение
Время, затрачиваемое на прохождение станции, оказалось больше выделенного регламента, несмотря на предварительные тренировки слушателей на станции. Поскольку выход за пределы 9 мин (0,5 мин ознакомления с заданием + 8,5 мин работы на станции) стал наиболее важной проблемой, вопрос оптимизации продолжает оставаться актуальным.
За счет оптимизации каких позиций чек-листа можно сэкономить время? В первую очередь предлагаем изменить информацию (брифинг) для аккредитуемого. В нем уже сказано: «Вы — врач-анестезиолог-реаниматолог. Пациенту А. 45 лет предстоит плановая операция резекции 2/3 желудка по поводу онкологического заболевания. Проведено обследование пациента. Для проведения инфузионно-трансфузионной терапии принято решение катетеризировать подключичную вену. Противопоказаний нет. Получено письменное добровольное информированное согласие пациента на проведение процедуры катетеризации подключичной вены. Пациент уложен в положение для катетеризации правой подключичной вены. Пациент подключен к монитору: ритм синусовый, ЧСС 100 уд/мин, АД 130/80 мм рт.ст., SaO2=98%». Предлагаем добавить: «На вас надеты шапочка, маска, защитные очки, нестерильные перчатки». Считаем это предложение целесообразным, поскольку при современной эпидемической обстановке осмотр пациента с пальпацией без перчаток и маски является эпидемиологическим нарушением [10, 11]. Соответственно, пункты 5 и 7 чек-листа предлагаем убрать, и слушатель не будет тратить время на их выполнение. Существенные траты времени приходятся на подготовительный этап, и именно за счет этого этапа можно дополнительно сэкономить время (табл. 2). По имеющемуся чек-листу осмотр и проверка оснащения должны проходить в несколько кругов: на первом проверяем наличие, на втором — сроки годности, а на третьем нужно еще и широко открывать все упаковки, как-то размещая их в нестерильной зоне. Предлагаем проверку наличия и сроков годности (пункты 3 и 4 чек-листа) совместить, что позволит сэкономить примерно полминуты, и проводить эту проверку первым пунктом станции, а подготовку к работе с широким открытием набора с центральным венозным катетером, набора для катетеризации центральных вен, упаковки со стерильными перчатками, упаковки со стерильным лотком, упаковки с колпачком (при его наличии) заменить указанием конфедерату о подготовке набора для катетеризации центральных вен — это сэкономит еще около одной минуты.
Таблица 2. Позиции чек-листа и предлагаемые изменения
| Позиция | Действие аккредитуемого лица по чек-листу | Предлагаемые изменения |
| 1 | Осмотрел пациента и нашел основные анатомические ориентиры | Не изменяем |
| 2 | Обработал руки гигиеническим способом (сказал) | Не изменяем |
| 3 | Убедился в наличии всего необходимого для манипуляции | Объединить пункты 3 и 4 в один и перенести на первую позицию |
| 4 | Убедился в пригодности используемых материалов (сказал) | |
| 5 | Надел маску | Убрать (включить в брифинг) |
| 6 | Подготовил к работе набор с центральным венозным катетером, набор для катетеризации центральных вен, упаковку со стерильными перчатками, упаковку со стерильным лотком, упаковку с колпачком (при его наличии) | Объединяем пункты 6 и 11. Дал указание о накрытии столика и подготовке набора для катетеризации центральных вен |
| 7 | Надел защитные очки | Убрать (включить в брифинг) |
| 8 | Обработал руки хирургическим способом (сказал) | Не изменяем |
| 9 | Надел стерильный халат (сказал) | Не изменяем |
| 10 | Надел стерильные перчатки согласно инструкции на упаковке | Не изменяем |
| 11 | Расстелил большую стерильную салфетку на рабочей зоне стола и расположил на ней стерильный лоток с двумя шариками, не нарушая стерильности | Объединяем пункты 6 и 11. Дал указание конфедерату о накрытии столика и подготовке набора для катетеризации центральных вен |
| 12 | Попросил помощника обработать шарики антисептиком (сказал) | Не изменяем |
| 13 | Обработал дважды предполагаемое место постановки катетера шариками с помощью пинцета | Не изменяем |
| 14 | Ограничил операционное поле ограничителем, не нарушая стерильности | Не изменяем |
| 15 | Провел местную анестезию предполагаемого места установки катетера (сказал) | Не изменяем |
| 16 | Попросил помощника помочь в наборе физиологического раствора в шприц (сказал) | Не изменяем |
| 17 | Набрал физиологический раствор в шприц 10 мл, не нарушая стерильности | Не изменяем |
| 18 | Подготовил проводник, не нарушая стерильности | Не изменяем |
| 19 | Подготовил пункционную иглу со шприцем, не нарушая стерильности | Не изменяем |
| 20 | Подготовил катетер, не нарушая стерильности | Не изменяем |
| 21 | Удобно расположил пункционную иглу со шприцем, проводник, катетер и два шарика, не нарушая стерильности | Убрать |
| 22 | Расположил указательный палец субдоминантной руки в яремной вырезке, первый палец на границе средней и внутренней третей ключицы, не нарушая стерильности | Не изменяем |
| 23 | Правильно позиционировал шприц в доминантной руке, не нарушая стерильности | Не изменяем |
| 24 | Произвел вкол иглой на границе внутренней и средней третей ключицы, на 2 см ниже ключицы, кончик иглы направлен к вырезке грудины | Не изменяем |
| 25 | Продвинул иглу под ключицу по направлению к вырезке ключицы, аспирируя поршнем субдоминантной рукой до появления венозной крови в шприце | Не изменяем |
| 26 | Отсоединил шприц и сразу закрыл просвет иглы | Не изменяем |
| 27 | Завел в вену проводник на 15 см | Не изменяем |
| 28 | Вынул иглу, фиксируя проводник неподвижно | Не изменяем |
| 29 | Дилатировал место пункции дилататором, фиксируя проводник, предупредив пациента о возможном неприятном или болезненном действии | Не изменяем |
| 30 | Провел катетер по проводнику в место пункции на глубину 13—14 см | Не изменяем |
| 31 | Вынул проводник, не смещая катетер | Не изменяем |
| 32 | Аспирировал кровь из катетера шприцем | Не изменяем |
| 33 | Промыл катетер физиологическим раствором | Не изменяем |
| 34 | Закрыл турникет на катетере | Не изменяем |
| 35 | Надел колпачок на катетер | Не изменяем |
| 36 | Зафиксировал катетер | Зафиксировал катетер (сказал) |
| 37 | Наклеил наклейку на место стояния катетера | Наклеил асептическую наклейку на место стояния катетера (сказал) |
| 38 | Правильно утилизировал используемый инструментарий | Правильно утилизировал используемый инструментарий (сказал) |
| 30 | Назначил рентгенографию органов грудной клетки (сказал) | Не изменяем |
| 40 | Проконтролировал самочувствие пациента (сказал) | Не изменяем |
Должна получиться следующая последовательность: слушатель вошел на станцию, осмотрел и проверил оснащение, дал указание о накрытии столика и подготовке набора для катетеризации (объединяем пункты 6 и 11 чек-листа и передаем в исполнение конфедерату), и, пока конфедерат накрывал столик, слушатель пошел осматривать пациента, после осмотра снял нестерильные перчатки, обработал руки гигиеническим способом, обработал руки хирургическим способом, надел стерильный халат, стерильные перчатки и подошел к стерильному столику для начала обработки места пункции и окончательной подготовки набора (подготовки проводника, промывания катетера, коннекции игл и шприцев).
Пункт 21 чек-листа спорный. Во-первых, предложение «Удобно расположил пункционную иглу со шприцем, проводник, катетер и два шарика, не нарушая стерильности» непонятно, как оценивать. Кому удобно? Как бы слушатель не расположил, он может сказать, что именно так ему удобно. Во-вторых, есть противники размещения иглы, проводника и катетера в стерильной зоне на пациенте, поскольку в случае шевеления или движения пациента все это упадет на пол, соответственно, они отстаивают позицию, что все инструменты и устройства должны оставаться на столике. Предлагаем пункт 21 убрать.
Процедуру самой пункции и катетеризации предлагаем не менять, она достаточно выверена, однако несколько процессов после катетеризации требуют уточнения. Для экономии времени и повышения длительности работоспособности манекенов предлагаем пункты 36 («Зафиксировал катетер»), 37 («Наклеил асептическую наклейку на место стояния катетера»), 38 («Правильно утилизировал используемый инструментарий») перевести в проговаривание (сказал) (см. табл. 2).
Обращает на себя внимание, что некоторые ошибки, способные в практической деятельности повлиять на процедуру пункции и катетеризации центральной вены, оценить невозможно, поскольку формально слушатель элемент выполнил, но выполнил его с ошибкой, или сделал что-то, что в рамках чек-листа не отражено, или перепутал последовательность действий. Поэтому предлагаем ввести в чек-лист три пункта, которые отражают эти ошибки: «Совершал критические ошибки» (принципиальные нарушения последовательности действий, попадание в артерию и т.п.); «Комментировал свои действия вслух»; «Нарушал правила асептики и антисептики».
Выводы
Первичная специализированная аккредитация по специальности «анестезиология-реаниматология» в нашей стране делает первые шаги. Опыт второго этапа первичной специализированной аккредитации специалистов при оценке практических навыков (умений) в симулированных условиях на станции «Катетеризация центральной вены» показал, что для соблюдения регламента времени следует оптимизировать содержание чек-листа.
Предложенные изменения позволят сэкономить около 2—3 мин за счет подготовительного этапа к пункции и катетеризации центральной вены и некоторых процессов после катетеризации.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Лахин Р.Е., Щеголев А.В.
Сбор и обработка материала — Лахин Р.Е., Шаталов В.И., Андреенко А.А.
Статистический анализ данных — Арсентьев Л.В., Шаталов В.И., Струков Е.Ю.
Написание текста — Лахин Р.Е., Арсентьев Л.В., Андреенко А.А.
Редактирование — Щеголев А.В.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.