Препарат стартовой инфузионной терапии в раннем послеоперационном периоде у детей: 0,9% раствор натрия хлорида или сбалансированный полиионный раствор

Инфузионная терапия у детей ввиду их физиологических особенностей, уникальности и специфичности хирургической патологии периода детства является одним из основных компонентов лечебных мероприятий в интра- и раннем послеоперационном периодах [1—3].

Многие исследователи отмечают метаболические [4—9] и циркуляторные [10] сдвиги гомеостаза после операции и анестезии, которые могут эффективно корригироваться адекватной инфузионной терапией [11]. Некоторые специалисты рекомендуют использовать в качестве стартовых и базисных препаратов сбалансированные инфузионные растворы, доказывая их приоритет большим сродством к плазме крови и максимальным приближением к физиологичным параметрам сред организма [12—14]. Однако немало исследовательских работ и клинических рекомендаций, в которых в качестве стартового и базисного раствора инфузионной терапии рекомендуется 0,9% раствор натрия хлорид (NaCl) [15—19]. Разногласия в рекомендациях о выборе стартового препарата инфузионной терапии раннего послеоперационного периода приобретают дополнительную актуальность еще и в аспекте экономической целесообразности применения конкретного раствора [20—22]. Таким образом, вопрос предпочтения в выборе препарата стартовой инфузионной терапии в раннем послеоперационном периоде у детей остается актуальным.

Цель исследования — провести сравнительную оценку эффективности применения 0,9% раствора натрия хлорида и сбалансированного полиионного раствора стерофундина изотонического в качестве препаратов стартовой инфузионной терапии в раннем послеоперационном периоде у детей.

Проведено проспективное рандомизированное исследование с включением методом случайной выборки 43 пациентов (ASA II—III) после плановых хирургических вмешательств. Пациенты находились в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) Российской детской клинической больницы ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России в период с октября 2018 г. по июль 2019 г. (табл. 1).

Примечание. p2 — статистическая значимость различий между группами. ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии.

Пациенты выделенных групп по основным показателям между собой сопоставимы, статистически значимых различий по оцениваемым характеристикам не выявлено.

Операции выполняли под общей комбинированной эндотрахеальной анестезией: индукцию проводили инсуфляцией севофлурана 8—4 об.% (3,6—1,8 МАК) в потоке 100% кислорода (О₂) 8 л/мин, введением фентанила 0,05% внутривенно (в/в) болюсно в дозе 2 мкг на 1 кг массы тела, рокурония 1% в/в — 0,6 мг на 1 кг массы тела с последующей интубацией трахеи. В ряде случаев выполняли катетеризацию эпидурального пространства на уровне Th_X—Th_XI с эпидуральной анальгезией ропивакаином 0,5% болюс из расчета 0,3 мл на 1 кг массы тела. Поддержание анестезии во время операции: ингаляция севофлурана 2,5 об.% в воздушно-кислородной смеси при O₂ не более 40%, анальгезия постоянной инфузией фентанила 0,05% в режиме 3 мкг на 1 кг массы тела в час в/в или ропивакаина 0,2% в режиме 0,2 мл на 1 кг массы тела в час в эпидуральное пространство, миоплегия в/в рокуронием 1% в режиме 0,6 мг на 1 кг массы тела в час. Всем пациентам проводилась интраоперационная инфузионная терапия кристаллоидным раствором стерофундин изотонический с режимом инфузии 10—15 мл на 1 кг массы тела в час аппаратом Infusomat fms «B. Braun Melsungen AG», Германия.

Дети 1-й группы (n=23) в раннем послеоперационном периоде (3 ч после перенесенного оперативного вмешательства) получали непрерывную инфузию 0,9% раствора NaCl в режиме 2,9 (2,3; 3,8) мл на 1 кг массы тела в час, дети 2-й группы (n=20) — непрерывную инфузию сбалансированного раствора стерофундина изотонического в режиме 3,1 (2,2; 3,5) мл на 1 кг массы тела в час через центральный или периферический венозный доступ.

В исследовании оценивали: уровни общей воды организма (ОВО), внеклеточной жидкости (ВнЖ) организма, внутриклеточной жидкости (ВЖ) организма, фазовый угол (ФУ — арктангенс отношения реактивного и активного сопротивления для некоторой частоты тока). Напомним, его значение характеризует емкостные свойства клеточных мембран и жизнеспособность биологических тканей: считается, что чем выше ФУ, тем лучше состояние тканей. Значения ФУ в диапазоне 5,4—7,8°классифицируются как нормальные, 4,4—5,4° — пониженные, менее 4,4° — низкие. Показатели основного обмена (ОО) определяли с помощью биоимпедансного анализатора ABC-02 (ООО НТЦ «МЕДАСС», Россия); уровни электролитов крови (K⁺, Na⁺, Cl^–, Ca²⁺), кислотно-щелочное состояние (pH, pCO₂, pO₂, HCO₃^–, SBE, ABE), данные кислотно-щелочного состояния крови анализировали с помощью газоанализаторов ABL 800 FLEX, GEM Premier 4000 и GEM Premier 3500 («Instrumentation Laboratory», США).

Данные оцениваемых показателей регистрировались на этапах исследования: 1-й — исходные данные (сразу при поступлении в ОРИТ), 2-й — через 60 мин, 3-й — через 90 мин, 4-й — через 120 мин, 5-й — через 180 мин с момента поступления в ОРИТ.

Статистическая обработка осуществлялась с использованием программных средств пакета IBM SPSS Statistics 23. Данные, подчиняющиеся закону нормального распределения, представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (M±σ), статистическую значимость их различий оценивали с помощью t-критерия Стьюдента. Непараметрические данные представлены в виде медианы (Ме), 1-го и 3-го квартилей (Q₁; Q₃). Статистическую значимость их различий оценивали по критериям Манна-Уитни (U-тест) и Вилкоксона (W). Различия принимали статистически значимыми при p<0,05.

Концентрация калия в плазме крови имела статистически значимые различия (p=0,01) между пациентами 1-й и 2-й групп на 2-м этапе исследования, т.е. через 60 мин после начала инфузии стартового раствора (табл. 2). При этом у пациентов 1-й группы отмечалось снижение показателя на 7%, а у детей 2-й группы увеличение на 9,5% по сравнению с исходными значениями. В дальнейшем к заключительному, 5-му этапу исследования уровень калия у пациентов 1-й и 2-й групп не имел статистически значимых различий.

Примечание. Данные представлены в виде медианы и межквартильного размаха Me (Q₁; Q₃). Здесь и далее р₁ — статистическая значимость различий по сравнению с исходным значением (этап 1-й), р₂ — статистическая значимость различий между группами.

Следует отметить, что внутригрупповые межэтапные различия были статистически значимыми у пациентов 1-й группы на 2-м (p=0,02) и 5-м (p=0,01) этапах, в то время как у пациентов 2-й группы только на 2-м (p=0,01) этапе по сравнению с исходными данными.

Во всех случаях значения показателя находились в пределах референсных значений. Остальные оцениваемые электролиты (Na⁺, Cl^–, Ca²⁺) не имели статистически значимых различий на этапах исследования между группами пациентов. Тем не менее у детей 1-й группы на 2-м этапе уровень натрия статистически значимо повышался по сравнению со значениями на 1-м этапе на 2,1% (p=0,01), а к концу исследования уже не имел статистически значимых различий по сравнению с исходным уровнем, в то время как у пациентов 2-й группы на всех этапах исследования данный показатель не имел статистически значимых различий с его исходными величинами. Динамика концентрации Cl^– и Ca²⁺ характеризовалась отсутствием статистически значимых различий на протяжении всего исследования у пациентов обеих групп.

При оценке водного баланса организма статистически значимых различий между группами на этапах исследования не выявлено (табл. 3). Однако на фоне инфузии 0,9% раствора NaCl у исследуемых 1-й группы отмечалось статистически значимое увеличение уровня ОВО на 5-м этапе на 3% от исходных значений, уровней ВнЖ на 3,4% и ВЖ на 2,7%. У исследуемых 2-й группы на фоне введения раствора стерофундина изотонического повышались уровни ОВО на 2,9%, ВнЖ на 3,3% и ВЖ на 3,9% соответственно. При этом между пациентами исследуемых групп были статистически незначимые различия в динамике увеличения уровней внеклеточной и внутриклеточной жидкости организма, проявляющиеся бόльшим ростом значения ВнЖ по сравнению с Вж у детей 1-й группы и ВЖ по сравнению с ВнЖ у детей 2-й группы.

Примечание. Данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (М±σ). ОВО — общая вода организма; ВнЖ — внеклеточная жидкость; ВЖ — внутриклеточная жидкость.

Динамика показателей кислотно-щелочного состояния характеризовалась к концу исследования тенденцией к смешанному ацидозу в большей мере у пациентов 1-й группы и статистически значимым снижением уровня pH на 1,2% при использовании 0,9% раствора NaCl и на 0,9% на фоне инфузии раствора стерофундина изотонического от исходного уровня (табл. 4).

Примечание. Данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (М±σ) и в виде медианы и межквартильного размаха Me (Q₁; Q₃).

Уровень рСО₂ у пациентов 1-й группы статистически значимо увеличивался на 2-м этапе на 24,6% и на 5-м этапе на 20,7%, а у пациентов 2-й группы — на 20,4 и 21,6% соответственно по сравнению с исходным уровнем, превышая незначительно верхнюю границу референсных значений. Значения рО₂ у детей 1-й группы статистически значимо уменьшалисьна42,4% на 2-м этапе и на 50,8% на 5-м этапе; соответственно на этих же этапах у детей 2-й группы происходило снижение показателя на 54,4 и 44,3%. По сравнению с исходными значениями у пациентов 1-й группы статистически значимо снижалисьуровниHCO₃⁻, SBE и ABE на 2-м этапе на9,3, 37,8 и 56%, а также на 5-м этапе на 2,6, 37,8 и 26,6% соответственно. В то же время статистически значимые изменения показателей HCO₃⁻, SBE и ABE у исследуемых 2-й группы происходили лишь на 2-м этапе — 11, 37,8 и 51% соответственно, в то время как на 5-м этапе различия были статистически незначимы. Статистически значимых различий между группами в оценке влияния инфузионных растворов на кислотно-основное состояние не выявлено.

При оценке состояния клеточных структур в послеоперационном периоде у пациентов обеих групп по динамике значений ФУ выявлено, что они динамично снижались на протяжении всего наблюдения и статистически значимо уменьшились на 9 и 4% соответственно к 5-му этапу исследования, p₁<0,05. Показатель находился в пределах, характеризуемых как нормальные. Но отмеченное смещение его значений к более низким цифрам указывало на тенденцию к снижению емкостных свойств мембран клеток и жизнеспособности тканей, проявившееся в большей степени при использовании 0,9% раствора NaCl.

Статистически значимых различий между группами при изучении влияния 0,9% раствора NaCl и раствора стерофундина изотонического на состояние клеточных мембран не получено, p>0,05. Уровень основного обмена на протяжении исследования не имел межгрупповых и внутригрупповых межэтапных статистически значимых различий, p>0,05 (табл. 5).

Примечание. Данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (М±σ) и в виде медианы и межквартильного размаха Me (Q₁; Q₃).

Результаты исследования показали, что статистически значимые различия между пациентами 1-й и 2-й групп отмечены только в динамике концентрации калия в плазме крови, которые в большей степени имели тенденцию к снижению у детей, получавших 0,9% раствор NaCl. Это вполне объяснялось отсутствием калия в указанном инфузионном препарате и его наличием в структуре раствора стерофундина изотонического. В связи с этим следует отметить, что использованный режим инфузии препаратов исследуемым в обеих группах не приводил к отклонению концентрации калия от референсных значений, что не может быть гарантировано, если 0,9% раствор NaCl будет использован в более значительных объемах и с большей скоростью введения. Отрицательная тенденция при использовании 0,9% раствора NaCl отмечалась также в динамике повышения натрия на некоторых этапах исследования, что, возможно, обусловлено меняющейся скоростью введения препарата, изменением кислотно-щелочного состояния плазмы крови в сторону ацидоза с метаболическим компонентом, что подтверждается ранее опубликованными работами других авторов [12, 13, 15, 16].

Выраженный эффект неблагоприятного воздействия 0,9% раствора NaCl на состояние клеточных мембран, сопровождающийся снижением их емкостных свойств и жизнеспособности тканей, выявленный на основании снижения значений ФУ при мультичастотной биоимпендансометрии, может быть следствием как прямого действия за счет нарушения водно-электролитного баланса клетки, так и за счет изменения кислотности внутренней среды.

Следует отметить, что, несмотря на более значимые межэтапные изменения, выявленные при использовании 0,9% раствора NaCl по сравнению с раствором стерофундина изотонического, данный препарат также может быть успешно применен в качестве стартового в инфузионной терапии в раннем послеоперационном периоде.

Применение растворов натрия хлорида 0,9% и стерофундина изотонического в дозе 3 (2,3; 3,6) мл на 1 кг массы тела в час в качестве стартовой инфузионной терапии в раннем послеоперационном периоде не приводит к существенным сдвигам водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного состояния плазмы крови, состояния клеточных мембран. Не выявлены статистически значимые различия между эффективностью указанных растворов. Вместе с тем 0,9% раствор натрия хлорида оказывает более выраженное воздействие на состояние клеточных структур и кислотно-щелочное состояние крови, чем раствор стерофундина изотонического. Оба препарата могут применяться эффективно и безопасно в приведенных нами дозах и режимах введения.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — В.Л., Ж.С.

Сбор и обработка материала — Ж.С., Л.Ц., Г.Б., Т.К., С.Д.

Статистическая обработка — Ж.С.

Написание текста — Ж.С., В.Л.

Редактирование — В.Л.

Исследование не имело финансовой поддержки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.