Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Юдина А.С.

ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России;
ГАУЗ Архангельской области «Архангельская клиническая офтальмологическая больница», 163000, Архангельск, Россия

Фот Е.В.

ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России, 163000, Архангельск, Россия;
ГБУЗ АО «Первая городская клиническая больница им. Е.Е. Волосевич», 163000, Архангельск, Россия

Киров М.Ю.

ФГБОУ ВО СГМУ Минздрава России, Архангельск, Россия

Оценка интегрированного легочного индекса у больных с кардиальной патологией при офтальмологических операциях

Авторы:

Юдина А.С., Фот Е.В., Киров М.Ю.

Подробнее об авторах

Журнал: Анестезиология и реаниматология. 2020;(2): 48‑54

Просмотров: 557

Загрузок: 8

Как цитировать:

Юдина А.С., Фот Е.В., Киров М.Ю. Оценка интегрированного легочного индекса у больных с кардиальной патологией при офтальмологических операциях. Анестезиология и реаниматология. 2020;(2):48‑54.
Yudina AS, Fot EV, Kirov MYu. Evaluation of integrated pulmonary index in patients with cardiac diseases undergoing ophthalmic surgery. Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology. 2020;(2):48‑54. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202002148

?>

У больных с кардиальной патологией в интра- и послеоперационном периодах с достаточно высокой частотой встречаются осложнения со стороны систем кровообращения и дыхания. Это актуально и для офтальмохирургии; многие из пациентов данной категории — люди пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы [1, 2]. В связи с этим пациентам, которым проводятся оперативные офтальмологические вмешательства в условиях общей анестезии, необходим комплексный мониторинг гемодинамики, вентиляции и газообмена.

Современные требования к мониторингу включают точность, непрерывность, минимальную инвазивность, а также простоту интерпретации [3]. При офтальмологических операциях широко используются неинвазивные методы мониторинга, включая электрокардиографию (ЭКГ), пульсоксиметрию, капнографию, оценку частоты дыхательных движений, сердечных сокращений и уровня артериального давления (АД) [4]. Вместе с тем появляются новые неинвазивные методики мониторинга, необходимо оценить целесообразность их применения у разных категорий больных при различных вариантах анестезии.

Большое значение в современной хирургии имеют индексы и шкалы раннего предупреждения о критических инцидентах. Согласно рекомендациям Всемирной федерации обществ анестезиологов (WFSA), интегрированная, комплексная оценка тяжести состояния и риска осложнений может существенно облегчить работу медперсонала [5—7].

Одним из новых показателей для такой оценки служит интегрированный легочный индекс (Integrated Pulmonary Index, IPI). Расчет IPI основан на принципе нечеткой логики (fuzzy logic) и представляет собой математическую модель, имитирующую мышление человека; в режиме реального времени IPI оценивает 4 показателя — насыщение крови кислородом (SpO2), ЧСС, частоту дыхания (ЧД), а также концентрацию углекислого газа в конце выдоха (EtCO2). При этом каждые 15 с выполняется трансформация SpO2, EtCO2, ЧД и ЧСС в единое индексированное значение, варьирующее от 1 до 10.

Показатели IPI 8—10 соответствуют нормальному состоянию, 5—7 — требуют внимания со стороны медперсонала, а уровень 1—4 означает, что состояние больного требует немедленного вмешательства для коррекции нарушений. В настоящий момент выполнено несколько работ, исследующих этот индекс у больных в периоперационном периоде при эндоскопических вмешательствах и в кардиохирургии [6—9], однако применение IPI у больных в офтальмохирургии до сих пор не исследовано.

Цель исследования — оценить изменения интегрированного легочного индекса IPI и его прогностическую значимость при анестезии севофлураном и пропофолом у больных с кардиальной патологией в офтальмохирургии.

Материал и методы

В проспективное контролируемое рандомизированное клиническое исследование, проведенное на базе ГАУЗ АО «Архангельская клиническая офтальмологическая больница», включено 40 пациентов. Всем больным выполнено плановое офтальмологическое оперативное вмешательство в условиях общей анестезии. Исследование одобрено этическим комитетом ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет», все пациенты дали письменное информированное согласие на проведение исследования.

Индукция анестезии осуществлялась путем внутривенного введения пропофола в дозе 2,0—2,5 мг на 1 кг массы тела, фентанила 0,05—0,1 мг. После индукции анестезии и установки ларингеальной маски пациенты методом конвертов рандомизированы на две группы в зависимости от типа поддержания анестезии: путем ингаляции севофлурана в дозе 2—3,5 об.% (1-я группа, n=20) или постоянной инфузии пропофола в дозе 4—10 мг на 1 кг массы тела в 1 ч (2-я группа, n=20). Всем больным в интраоперационном периоде внутривенно вводили фентанил в дозе 1—3 мкг на 1 кг массы тела в 1 ч. Для установки ларингеальной маски и в ходе анестезии миорелаксанты не использовались. После индукции анестезии и установки ларингеальной маски в течение 10—30 мин проводили искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) аппаратом Prima («Penlon Ltd.», Великобритания) в режиме вентиляции, контролируемой по объему, с фракцией вдыхаемого кислорода 50%, положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ) 5 см вод.ст., дыхательным объемом (ДО) 6—8 мл на 1 кг предсказанной массы тела, ЧД 12—14 в мин. После появления адекватного спонтанного дыхания с ЧД в пределах 10—18 в мин и ДО 6—8 мл на 1 кг массы тела прекращали ИВЛ: в дальнейшем спонтанное дыхание сохранялось до конца оперативного вмешательства.

Критериями включения в исследование были наличие информированного письменного согласия, возраст старше 18 лет, наличие кардиальной патологии (гипертоническая болезнь с риском 3 и выше, хроническая сердечная недостаточность с классом по NYHA 2 и выше, ишемическая болезнь сердца, кардиомегалия, атеросклероз коронарных сосудов, постоянные формы аритмии, недостаточность или стеноз клапанов сердца, легочная гипертензия II степени и выше). Из исследования исключали пациентов с морбидным ожирением (индекс массы тела более 40 кг/м2), с тяжелой легочной патологией (бронхиальной астмой средней и тяжелой степени, хронической обструктивной болезнью легких и эмфиземой легких с нарушениями жизненной емкости легких по данным спирометрии) и беременных.

В ходе исследования выполняли измерение показателей гемодинамики, в том числе ЭКГ, уровня АД и непрерывного сердечного индекса (СИ) неинвазивным методом (esCCO, «Nihon Kohden Corporation», Япония). Показатели EtCO2 в выдыхаемом воздухе, ЧД, ЧСС, SpO2 и показатель IPI определяли при помощи монитора Capnostream TM 20 («Oridion Medical», Израиль). Все измерения осуществляли при поступлении в операционную, после индукции анестезии и далее каждые 30 мин операции и ближайшего послеоперационного периода при пребывании больного в блоке посленаркозного наблюдения (БПН). Когнитивную функцию оценивали до операции и через 24 ч после нее по Монреальской шкале когнитивной дисфункции (Montreal Cognitive Assessment, МоСА). Послеоперационную когнитивную дисфункцию устанавливали при снижении количества баллов по МоСА более чем на 10% от исходных значений.

Дополнительно регистрировали тяжесть предоперационного состояния пациентов по шкале ASA, при наличии эхокардиографического обследования — фракцию выброса левого желудочка до оперативного вмешательства, длительность операции и ИВЛ, время пребывания в БПН, интраоперационные и постоперационные осложнения. Критерии перевода из БПН в хирургическое отделение: полное восстановление сознания, уровень АД 110—160/70—90 мм рт.ст., SpO2 больше 92% при дыхании атмосферным воздухом, отсутствие вновь выявленных нарушений ритма.

Учитывали наличие кардиальных осложнений (это инфаркт миокарда, гипертонический криз с повышением уровня систолического АД более 180 мм рт.ст. и диастолического АД больше 110 мм рт.ст., отек легких, тромбоэмболия легочной артерии, остановка кровообращения, аритмия — возникновение эпизода фибрилляции предсердий, а также иные аритмии, требующие терапевтического вмешательства). Кроме этого, учитывали наличие респираторных осложнений, таких как десатурация в послеоперационном периоде с SpO2 менее 90% при дыхании воздухом, необходимость повторной установки ларингеальной маски или интубации трахеи, повторное проведение ИВЛ, пневмоторакс, ателектаз, пневмония, бронхоспазм, а также неврологических осложнений (развитие послеоперационной когнитивной дисфункции и делирия, острое нарушение мозгового кровообращения).

Статистический анализ. Для статистического анализа данных использовали методы непараметрической статистики. Данные представлены в виде медианы (25-го и 75-го перцентилей). Межгрупповые сравнения выполняли при помощи U-критерия Манна-Уитни или критерия хи-квадрат (χ2), внутригрупповые — с использованием критерия Уилкоксона, корреляционный анализ проводили при помощи rho критерия Спирмена, оценку предиктивных возможностей IPI осуществляли при помощи анализа площади под ROC-кривой (AUC). Результаты считали статистически значимыми при р<0,05.

Результаты

В исследовании принимали участие 17 мужчин и 23 женщины, средний возраст составил 66 (61—71) лет. Пациенты обеих групп сопоставимы по возрасту, пред-операционному состоянию, характеру сопутствующей патологии и оперативного вмешательства, а также продолжительности операции и ИВЛ, длительности пребывания в БПН и стационаре (табл. 1). Средняя продолжительность операции составила 55 (40—70) мин, средняя длительность ИВЛ — 65 (50—80) мин. В БПН больные находились в среднем 35 (30—54) мин.

Таблица 1. Общая характеристика обследованных пациентов

Примечание. Данные представлены в виде медианы (25-го и 75-го перцентилей) или количества больных (n). ИВЛ — искусственная вентиляция легких; БПН — блок посленаркозного наблюдения; MoCA — Монреальская шкала когнитивной оценки.

Через 30 мин после начала вмешательства у пациентов 2-й группы, получавших пропофол, наблюдалось более низкое значение IPI по сравнению с исходными значениями и значениями у пациентов 1-й группы, получавших севофлуран (р=0,009) (табл. 2). После индукции анестезии, а также через 30 и 60 мин после начала операции у исследуемых 2-й группы наблюдали более высокие значения SpO2, а через 30 и 60 мин — снижение EtCO2 по сравнению с исследуемыми 1-й группы и с исходными значениями (р<0,05). Во время операции показатель SpO2 увеличивался у пациентов обеих групп (р<0,05). В послеоперационном периоде у исследуемых обеих групп отмечали снижение SpO2 и повышение EtCO2; преходящее уменьшение IPI отмечали только у пациентов 2-й группы (р<0,05). Частота пульса в интраоперационном периоде увеличивалась у больных 1-й группы (севофлуран). У пациентов 2-й группы (пропофол) на момент поступления в БПН зарегистрировано снижение ЧСС по сравнению с исследуемыми 1-й группы (севофлуран), а через 30 мин — по сравнению с исходными значениями (р<0,05). ЧД снижалась в интраоперационном периоде у больных обеих групп (р<0,05); через 60 мин после начала вмешательства ЧД была меньше у пациентов 2-й группы (пропофол) (р=0,006).

В ходе анестезии у больных обеих групп отмечали транзиторное снижение АД; у исследуемых 2-й группы к концу операции отмечали повышение уровня среднего АД по сравнению с показателями у исследуемых 1-й группы (р<0,05) (см. табл. 2).

Таблица 2. Изменение показателей дыхания и гемодинамики у обследованных пациентов

Примечание. p<0,05 при сравнении с 1-й группой; * — p<0,05 при проведении внутригрупповых сравнений. IPI — интегрированный легочный индекс; EtCO2 — содержание углекислого газа в выдыхаемом воздухе; ЧСС — частота сердечных сокращений; ЧД — частота дыханий; SpO2 — сатурация; АДсред. — среднее артериальное давление; СИ — сердечный индекс; БПН — блок посленаркозного наблюдения.

Показатели СИ в интраоперационном периоде снижались у исследуемых обеих групп, после операции СИ повышался у пациентов 1-й группы (севофлуран) как по сравнению с показателями у больных 2-й группы (пропофол), так и по сравнению с исходными значениями (р<0,05).

В интраоперационном и послеоперационном периодах зарегистрировано 6 осложнений: 4 — во время операции (артериальная гипотензия, требующая вазопрессорной поддержки) и 2 — в раннем послеоперационном периоде: гипертонический криз (n=1) и нарушение ритма сердца (n=1). Показатель IPI не связан с возникновением данных гемодинамических осложнений.

Отмечали отрицательную корреляцию между значением IPI после индукции анестезии с возрастом (rho=–0,42, р=0,007) и средним АД через 60 мин после начала операции (rho= –0,48, р=0,006).

При поступлении в операционную и после индукции анестезии выявили положительную корреляцию между IPI и значениями МоСА через сутки после операции (rho=0,44, р=0,034). Значение IPI менее 8, измеренное после индукции анестезии, ассоциировалось с развитием краткосрочной послеоперационной когнитивной дисфункции с площадью под кривой 0,77, чувствительностью 100% и спе-цифичностью 70% (р=0,04) (см. рисунок).

Рис. Оценка предиктивных возможностей интегрированногоо легочного индекса. Значение IPI менее 8, измеренное после индукции анестезии, ассоциировалось с развитием послеоперационной когнитивной дисфункции (площадь под кривой 0,77, чувствительность 100%, специфичность 70%, р=0,04).

Обсуждение

В настоящее время опубликовано ограниченное количество работ, изучавших IPI у больных в периоперационном периоде. Целью алгоритма IPI является упрощение мониторинга состояния пациента путем комбинированного анализа 4 параметров и их трансформации в единое числовое значение. По мнению авторов алгоритма, это может ускорить диагностику возможных осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы, в первую очередь для среднего медицинского персонала. В более ранних исследованиях IPI зарекомендовал себя как простой и достаточно точный инструмент для оценки функции дыхания [8].

В нашей работе, кроме оценки IPI, мы проводили сравнение двух групп больных, различавшихся по методу поддержания анестезии — пропофолом и севофлураном. Примечательно, что интраоперационное снижение IPI отмечено только у больных, получавших пропофол; параллельно с этим у пациентов данной группы наблюдали снижение EtCO2. Так как у исследуемых обеих групп мы использовали схожие дыхательные объемы, гипокапнию в ходе анестезии пропофолом можно объяснить кардиодепрессивным эффектом данного препарата, что и повлияло в конечном итоге на значение IPI. Взаимосвязь между значениями EtCO2 и сердечным выбросом отмечена и в работах других авторов [10—13].

Примечательно, что после анестезии пропофолом значения ЧСС и сердечного выброса были статистически значимо ниже у пациентов этой группы, что, вероятно, связано с ваготоническим эффектом препарата, в то время как севофлуран за счет умеренной вазодилатации и своего кардиопротекторного эффекта поддерживает эти показатели на более стабильном уровне [1, 4, 14]. Вазодилатирующие свойства севофлурана подтверждаются и тем, что в ходе нашей работы к концу вмешательства севофлуран обеспечивал поддержание среднего АД на уровне интраоперационных значений, в то время как у больных, получавших пропофол, отмечали артериальную гипертензию. Более низкие значения насыщения гемоглобина кислородом после индукции анестезии и при ее проведении с использованием севофлурана могут объясняться вазодилатацией не только в большом, но и в малом круге кровообращения, что характерно для галогенизированных ингаляционных анестетиков [15]. При этом происходит увеличение шунтирования крови, что может сопровождаться преходящим снижением артериальной оксигенации [15].

В исследовании не обнаружено взаимосвязи IPI с осложнениями со стороны сердечно-сосудистой системы, а дыхательные осложнения в нашей работе отсутствовали. Вместе с тем М. Ronen и соавт. отметили высокую чувствительность и специфичность IPI для оценки респираторных осложнений и рекомендовали использование этого показателя для комплексного анализа состояния пациента в палате интенсивной терапии и в интраоперационном периоде [16]. Еще в одной работе J. Garah и соавт. изучали динамику IPI у детей, которым проводили колоноскопию в условиях медикаментозной седации [17]. В этом исследовании применение IPI оказалось эффективным для предупреждения эпизодов апноэ и гипоксии по сравнению с изолированным применением пульсоксиметрии. Схожие результаты отмечены и у больных с коронарной патологией, которым выполнена реваскуляризация миокарда на работающем сердце [18—20]. В данных работах отмечено, что низкие значения IPI после экстубации трахеи были предикторами осложнений в раннем послеоперационном периоде. Вместе с тем в работе Н. Berkenstadt и соавт. у 53% больных с возникшими осложнениями отмечали показатели IPI больше 8, при этом уровне вмешательство не требовалось [8]. Таким образом, прогностическое значение IPI для диагностики осложнений, в том числе у больных в офтальмохирургии, остается предметом дискуссий.

Отрицательная корреляция IPI с возрастом, выявленная в нашем исследовании, достаточно закономерна. У пожилых пациентов на фоне возрастных изменений систем дыхания и кровообращения наблюдается снижение компенсаторных механизмов к периоперационному стрессу, что может приводить к существенным колебаниям параметров гемодинамики и газообмена при проведении анестезии [2]. Отрицательная корреляция IPI с уровнем среднего АД, вероятно, связана с тем, что при введении препаратов для анестезии происходит снижение сердечного выброса и соответственно EtCO2. Может наблюдаться компенсаторный вазоспазм, направленный на повышение АД до уровня, необходимого для поддержания достаточной перфузии органов [1, 10, 14].

В ходе нашей работы выявлена положительная корреляция между предоперационными значениями IPI и шкалой оценки когнитивной функции в послеоперационном периоде. Известно, что гипокапния и гипероксия, сопровождаясь снижением IPI, наблюдались преимущественно у пациентов, получавших пропофол; эти состояния могли приводить к возникновению вазоспазма церебральных сосудов и снижению церебральной оксигенации [21, 22]. Эти изменения объясняют возможный механизм дальнейшего ухудшения результатов теста на оценку когнитивной функции. Примечательно, что значение IPI менее 8, измеренное после индукции анестезии, предсказывало развитие краткосрочной когнитивной дисфункции после вмешательства; это подтверждает прогностическую роль IPI для диагностики послеоперационных осложнений [18].

Вывод

Ингаляционная анестезия севофлураном у больных с кардиальной патологией в офтальмохирургии позволяет избежать гипероксии, гипокапнии и артериальной гипертензии в интраоперационном периоде и обеспечивает повышение интегрированного легочного индекса. В ближайшем послеоперационном периоде использование севофлурана предупреждает возникновение брадикардии и снижение сердечного индекса. Значения интегрированного легочного индекса после индукции анестезии связаны с возрастом пациента, его средним артериальным давлением и когнитивной функцией после вмешательства; при этом снижение интегрированного легочного индекса предсказывает развитие краткосрочной послеоперационной когнитивной дисфункции.

Финансирование: исследование выполнено при поддержке гранта Президента РФ для ведущих научных школ НШ-3927.2018.7.

Благодарность. Авторы выражают благодарность коллективу ГАУЗ АО «Архангельская клиническая офтальмологическая больница» за оказанную поддержку в проведении исследования.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.Ю., М.К.

Сбор и обработка материала — А.Ю.

Статистический анализ данных — А.Ю., Е.Ф.

Написание текста — А.Ю., М.К.

Редактирование — А.Ю., Е.Ф., М.К.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail