Согласно данным большинства исследователей [1—3], патологическим послеродовым кровотечением является кровопотеря более 500 мл при вагинальных родах и более 1000 мл при операции кесарево сечение (КС). Однако другие авторы указывают на меньшую кровопотерю при вагинальных родах (около 300 мл) и при КС (около 500 мл) [4, 5]. Нередко эти ориентиры в клинических рекомендациях различных профессиональных сообществ устанавливаются декларативно. В соответствии с рекомендациями Королевского общества акушеров-гинекологов Великобритании и рекомендациями Министерства здравоохранения Российской Федерации совместно с Ассоциацией акушерских анестезиологов-реаниматологов, массивным послеродовым кровотечением считается кровопотеря более 1500 мл или более 30% объема циркулирующей крови (ОЦК) при темпе кровопотери более 150 мл/мин или более 50% ОЦК за 30 мин [6, 7]. Однако указание на такой объем кровопотери носит обобщенный характер и не может быть использовано для индивидуальной оценки потребности роженицы или родильницы в инфузионной терапии.

Визуальная оценка кровопотери неадекватна и способствует задержке в распознавании и лечении массивного послеродового кровотечения (ПРК) [8, 9]. Сопутствующие особенности, такие как анемия беременных и низкий индекс массы тела, могут означать, что гемодинамические нарушения возможны в случаях даже с небольшим объемом кровопотери. Следовательно, требуются более надежные ориентиры для определения острой гиповолемии в этой ситуации.

Чтобы восполнить гиповолемию во время кровопотери и после нее, рекомендована быстрая внутривенная инфузия кристаллоидов в объеме, приблизительно в 3 раза превышающем предполагаемую кровопотерю [10]. Хотя первоначальное использование кристаллоидов целесообразно при небольшой или умеренной кровопотере, в том случае, если кровопотеря продолжается, инфузия кристаллоидов в большом объеме может ухудшить ситуацию за счет коагулопатии разведения [11]. Внутривенное введение большого объема средств для инфузионной терапии также связано с перемещением жидкости в интерстициальное пространство, что может привести к развитию отека легких [12]. Именно ятрогенная инфузионная перегрузка (положительный водный баланс ≥2000 мл) — одна из основных причин развития отека легких во время беременности [13, 14]. В акушерстве не существует исследований, сравнивающих рестриктивную и либеральную тактику инфузионной терапии. Планируется лишь проведение исследования, сравнивающего массивную (либеральная) и рестриктивную тактики инфузионной терапии при ПРК [15]. Выскажем предположение, что рестриктивная тактика инфузионной терапии в сочетании с адекватным контролем волемического статуса рожениц и родильниц может уменьшить количество интраоперационных и послеоперационных осложнений при массивном ПРК.

Акушерский шоковый индекс

Шоковый индекс, определяемый как отношение частоты сердечных сокращений (ЧСС) к систолическому артериальному давлению (САД), впервые описан в 1967 г. M. Allgöwer и соавт. [16]. В основном он изучен у пациентов с травмой и без нее и используется в клинической практике для оценки гиповолемического шока или риска летального исхода [17]. В популяции небеременных женщин показатели шокового индекса 0,5—0,7 свидетельствуют об отсутствии шока [18].

Массивное ПРК приводит к снижению венозного возврата и компенсаторному увеличению ЧСС у роженицы. Однако САД остается стабильным до тех пор, пока не произойдет дальнейшее увеличение ЧСС, после чего оно начинает снижаться. Таким образом, здоровая роженица может потерять около 30% ОЦК до того, как произойдут изменения САД, что вызывает ложное чувство безопасности [19].

A. Le Bas и соавт. [20] предприняли попытку определить нормальные показатели акушерского шокового индекса (АШИ) после родов, не сопровождавшихся патологическим ПРК. В контрольной группе было 50 родильниц с кровопотерей не более 500 мл после вагинальных родов, при этом среднее значение АШИ составляло 0,74 с диапазоном 0,4—1,1 через 10 мин после родов. Опираясь на эти данные, авторы [20, 21] предложили считать нормальным диапазон АШИ 0,7—0,9, а увеличение показателя больше 1 — свидетельством кровопотери более 30% ОЦК, показанием к трансфузии компонентов крови и госпитализации в отделение интенсивной терапии. Следует отметить, что этот диапазон выше верхнего предела нормы 0,7 в «неакушерской» популяции. Различие может быть объяснено гемодинамическими изменениями во время беременности и родов, а именно увеличением ЧСС, которое часто возрастает в течение ближайшего послеродового периода из-за боли, напряжения, а также психоэмоционального состояния родильницы.

По мере того, как плацента отделяется, аутотрансфузия приводит к увеличению сердечного выброса до 80% выше его значений до беременности [22]. Именно во время родов и ближайшем послеродовом периоде наиболее часто происходит ПРК, при котором компенсаторные механизмы могут маскировать гиповолемию. Таким образом, раннее выявление гиповолемии может улучшить исходы, уменьшить количество осложнений, а возможно и летальность от ПРК, связанную с поздней диагностикой.

H. Nathan и соавт. [23] определяли нормальные показатели гемодинамики и АШИ у 316 родильниц в течение первого часа после родов без патологического ПРК. Медиана САД (контрольный диапазон 90%) составляла 120 мм рт.ст. (100—145), диастолического АД — 75 мм рт.ст. (58—90), ЧСС — 81 уд/мин (61—102). Показатели АШИ — 0,66 (0,52—0,89). Введение утеротоников связано со снижением АШИ на 0,03 (p=0,035), а использование эпидуральной аналгезии ассоциировано с увеличением АШИ на 0,05 (p=0,003). Никакие другие демографические или акушерские факторы, по мнению авторов, не связаны с изменением АШИ в когорте исследований [23] D. Taylor и соавт. [24] провели большое ретроспективное исследование, включавшее 8874 родильницы, и оценили показатели АШИ. Границы индекса были 0,46—1,07. Увеличение АШИ в течение первых 24 ч после родов выявлено у женщин после операции КС (0,003/ч; p<0,001), а у родильниц после вагинальных родов зафиксирован стабильный АШИ (p=0,236) [24]. Мы предполагаем, что это связано с увеличением ЧСС в ответ на болевой синдром в послеоперационном периоде.

J. Kohn и соавт. [25] определили, что АШИ является хорошим предиктором патологической ПРК до наступления изменений показателей гемодинамики — ЧСС и АД. В исследование включена 41 родильница с ПРК в среднем объеме 750 мл после вагинальных родов и 1800 мл после операции К.С. Авторы сделали вывод, что АШИ ≤1,1 является нормальным показателем в послеродовом периоде. Максимальные значения АШИ и показатель дельта-АШИ (ΔАШИ) (максимальное значение минус базовые показатели) — более ранние предикторы по сравнению с ЧСС и САД в прогнозировании ПРК и необходимости в переливании крови. АШИ ≥1,143 и ≥1,412 были важными и «критическими» пороговыми показателями в прогнозировании патологической ПРК. Показатель ΔАШИ ≥0,559 был лучшим предиктором потребности в трансфузии (83%), ΔАШИ ≥0,847 — в прогнозировании хирургического вмешательства, однако эти данные должны быть проверены в дальнейшем [25].

Следует отметить, что не во всех исследованиях продемонстрированы одинаковые показатели АШИ в норме и при ПРК. A. Borovac-Pinheiro и соавт. [26] подтвердили, что у рожениц с ПРК действительно отмечено увеличение АШИ, однако нормальные показатели и значения при ПРК отличались от проведенных ранее. Такие разногласия в литературе не позволяют экспертам сформулировать клинические рекомендации и еще раз свидетельствуют о необходимости дальнейшего анализа и сравнения оценки АШИ с другими показателями гемодинамики.

АШИ отражает в основном тяжесть гиповолемического шока, который связан с низким уровнем АД и ОЦК. Использование эхокардиографии (ЭхоКГ) позволяет провести оценку внутрисосудистого объема, определить возможность ответа гемодинамики на инфузионную терапию. Эта важная информация может быть получена быстро, обычно менее чем за 2 мин [27]. Учитывая, что беременность характеризуется повышенным содержанием внесосудистой жидкости и инфузионная перегрузка может вызвать отек легких, такой подход к определению необходимого объема инфузионной терапии при ПРК является важным инструментом в профилактике развития отека легких и гемодилюционной коагулопатии.

Неинвазивные методы оценки волемического статуса

Следует отметить, что за последнее десятилетие как в общей практике, так и в акушерской, наблюдается тенденция перехода от инвазивных методов измерения центральной гемодинамики к неинвазивным методам, которые обеспечивают более точную диагностику и характеризуются меньшей вероятностью осложнений [28].

Существует большое количество возможностей для оценки центральной гемодинамики: ЭхоКГ, чрезпищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ), биоимпедансные методы, LiDCOplus, FloTrac-Vigileo, PulseCO, NICOM и множество других. Всех их объединяет возможность неинвазивной оценки центральной гемодинамики и выполнения этих исследований без специальной подготовки [29].

Американские, британские и европейские сообщества рекомендуют проведение ЭхоКГ для оценки гипотензии, шока или гемодинамической нестабильности, связанной или не связанной с кардиологической патологией [30—33]. A. Dennis [34] посвятила исследованиям с помощью ЭхоКГ в акушерской анестезиологии множество своих работ и создала протокол ROSE (быстрый акушерский эхокардиографический скрининг), одна из целей которого — выявление причин гемодинамической нестабильности у рожениц и родильниц в критическом состоянии с помощью оценки объемов и сократимости левого желудочка.

Эхографическое измерение диаметра нижней полой вены предложено в качестве простого и важного инструмента в условиях экстренной оценки внутрисосудистого объема [35—37]. Диаметр нижней полой вены отражает давление в правом предсердии, которое является показателем преднагрузки сердца [38]. Индекс коллапса нижней полой вены и ее диаметр в конце вдоха хорошо коррелируют с центральным венозным давлением и давлением в правом предсердии [39]. С помощью оценки параметров нижней полой вены можно определить вероятный ответ гемодинамики на инфузионную терапию [40, 41].

Несмотря на то что некоторые исследования [42, 43] не поддерживают корреляцию между индексом коллапса и диаметром нижней полой вены и центральным венозным давлением, на данный момент эта методика утверждена европейским, американским и канадским обществами по эхокардиографии для определения степени нарушения волемического статуса.

В литературе встречается очень мало исследований оценки диаметра и индекса коллапса нижней полой вены у родильниц в послеродовом периоде с физиологической кровопотерей или ПРК.

T. Oba и соавт. [44] провели проспективный анализ диаметра нижней полой вены у родильниц после вагинальных родов. Данные показали, что диаметр нижней полой вены на вдохе был менее точным предиктором гемодинамического статуса, чем на выдохе. Авторы [44] сделали вывод, что диаметр нижней полой вены является полезным параметром быстрой оценки гемодинамического статуса в случаях тяжелого ПРК. В этом исследовании диаметр нижней полой вены, возможно, изменен вследствие инфузионной терапии во время родов, и это могло привести к более слабой корреляции между диаметром нижней полой вены и объемом кровопотери. В дальнейшем T. Oba и соавт. [45] продолжили работу по изучению диаметра нижней полой вены в качестве предиктора тяжелой анемии (уровень гемоглобина ≤70 г/л на следующие сутки после родов) при вагинальных родах с кровопотерей ≥500 мл и сравнению с другими параметрами, такими как АШИ, САД, ЧСС. Итогом проведенной работы стал вывод, что диаметр нижней полой вены обладал наибольшей чувствительностью и был наиболее полезным параметром фактической оценки кровопотери после родов [45].

M. Koyano и соавт. [46] провели анализ диаметра нижней полой вены на вдохе и выдохе и показателя АШИ через час после родов у родильниц с ПРК и без него. Авторы обнаружили, что диаметр нижней полой вены на вдохе (6,5±4,8 мм) и выдохе (7,6±3,6 мм) у пациенток с ПРК достоверно отличался от таких же показателей у родильниц без ПРК (10,7±3,9 и 12,2±3,5 мм соответственно). Аналогичные различия выявлены при оценке показателя АШИ у родильниц с ПРК и без него (0,96±0,53 по сравнению с 0,64±0,13 мм соответственно). Авторы [46—48] сделали вывод, что диаметр нижней полой вены можно считать хорошим параметром оценки кровопотери. Однако у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких с положительным давлением в конце выдоха, измерение диаметра нижней полой вены является малоинформативным методом. Это обстоятельство играет важную роль в оценке волемического статуса у родильниц с массивным ПРК. Мы полагаем, что измерение диаметра нижней полой вены в родильном блоке может оказаться решающим методом оценки кровопотери и возможной потребности в инфузионной терапии. На данный момент в литературе отсутствуют исследования, описывающие оценку диаметра нижней полой вены у родильниц после родов или операции КС, с развитием ПРК или без него. Этот метод нуждается в дальнейшем изучении и анализе его эффективности для раннего выявления ПРК с целью проведения адекватной инфузионной терапии и восполнения волемического статуса родильницы.

При тяжелой гиповолемии использование 2D режима во время ЭхоКГ может быть информативным при оценке функции левого желудочка в конце систолы; когда стенки желудочка соприкасаются между собой, возникают так называемые «поцелуи стенок». Напротив, фиксированное положение предсердной перегородки в правом предсердии во время сердечного цикла косвенно отражает повышенное давление в левом предсердии, что указывает на отсутствие необходимости в дальнейшей инфузионной терапии [49]. Однако ни один из этих признаков не специфичен для оценки ОЦК.

Решения, касающиеся проведения инфузионной терапии в операционной или отделении интенсивной терапии, входят в число наиболее сложных и важных задач, с которыми врачи сталкиваются ежедневно в своей практике. В литературе пациентов, которым необходима инфузионная терапия для стабилизации гемодинамики, часто называют «респондерами» [50].Среди многочисленных параметров ЭхоКГ определение конечного диастолического объема левого желудочка является популярным методом оценки гиповолемии в клинической практике из-за простоты измерения. Конечный диастолический объем левого желудочка менее 10 см² предполагает значительную гиповолемию [51—53]. Однако в литературе нет правильно спланированных исследований, оценивающих показатели ЭхоКГ в зависимости от объема кровопотери у рожениц и родильниц, с учетом изменений физиологических параметров гемодинамики в первые часы после родов.

Использование статических измерений для оценки необходимости инфузионной терапии может быть неинформативным в большинстве ситуаций, и необходимо применять динамические методы. Обычно применяют болюсное введение препаратов для инфузии или пассивное поднятие нижних конечностей для динамической оценки изменения сердечного выброса и ударного объема. В качестве ориентира отметим, если в среднем происходит увеличение на 10—15% или более показателей сердечного выброса и ударного объема, то пациент считается респондером [48, 52]. В акушерстве не существует исследований, оценивающих родильниц в качестве респондеров или нереспондеров в зависимости от их возможного ответа на инфузионную терапию. Такие данные могли бы расширить наше понимание необходимости раннего начала проведения вазопрессорной поддержки при нестабильной гемодинамике в случае развития ПРК без дальнейшего проведения массивной инфузионной терапии. В одном из последних обзоров литературы [54] в 2018 г. выявлено, что при маневре Вальсальвы увеличение пульсового давления на 52% и ударного объема на 13% при пассивном поднятии нижних конечностей показали наибольшую точность для выявления респондеров при спонтанном дыхании. Таким образом, простой и легко воспроизводимый метод в палате интенсивной терапии или на операционном столе у родильниц может дать хороший ответ о необходимости проведения инфузионной терапии.

Еще одним неинвазивным и легко выполнимым методом контроля гиповолемии является мониторинг периферического венозного давления. Поскольку все роженицы в операционной или родильном зале имеют установленный периферический венозный катетер, его можно использовать для мониторинга периферического венозного давления как альтернативу мониторинга центрального венозного давления. Между периферическим и центральным венозным давлением наблюдается сильная корреляция при различных типах операций [55—59]. Анализ волны при измерении периферического венозного давления с помощью стандартного внутривенного катетера может обеспечить недорогой, минимально инвазивный мониторинг у пациентов с интраоперационной кровопотерей. Анализ волны при измерении периферического венозного давления продемонстрировал большую чувствительность для обнаружения ранней гиповолемии (всего лишь при 6% кровопотери от ОЦК) по сравнению со стандартным мониторингом [60—62]. В акушерстве не проводились исследования, анализирующие периферическое венозное давление при ПРК.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) легочной ткани

Увеличение внесосудистой воды в легких во время беременности способствует снижению их растяжимости. В более ранних работах показано, что, несмотря на извлечение ребенка и снижение внутрибрюшного давления во время операции КС, растяжимость системы грудная клетка—легкие так и не возвращается к своим нормальным значениям ни у здоровых беременных, ни у беременных с преэклампсией. При этом осложнении беременности извлечение плода так и не приводит к быстрой нормализации комплаенса [63]. Исходя из этих данных, помимо контроля волемического состояния роженицы, необходима оценка риска развития интерстициального отека легких при проведении инфузионной терапии.

При УЗИ можно обнаружить наличие внесосудистой воды в легких [64]. Чувствительность и специфичность УЗИ в выявлении интерстициального синдрома приближаются к 100% по сравнению с компьютерной томографией. Особенностью картины УЗИ при интерстициальном синдроме является наличие «B-линий». Наличие 2 линий между двумя соседними ребрами можно считать нормальным показателем. Наличие 3 и более В-линий между ребрами (или близко друг к другу в поперечном изображении) является патологическим признаком, указывающим на увеличение количества внесосудистой воды в легких. Если отек легких нарастает, В-линии становятся более многочисленными и располагаются близко друг к другу [65].

Проведен ряд исследований, которые улучшили наше понимание тактики инфузионной терапии у беременных с преэклампсией и олигурией. C. Brun и соавт. [66] отметили, что только 52% беременных с этими состояниями являются респондерами. L. Zieleskiewicz и соавт. [67] определили, что у беременных с преэклампсией наличие В-линий при УЗИ легких связано с увеличением раннего диастолического пика E митрального клапана и увеличением соотношения E/E’. Авторы [67] сделали вывод о необходимости рестриктивной инфузионной терапии у рожениц с наличием таких показателей при ЭхоКГ. Данные о том, что преэклампсия тяжелой степени ассоциируется с увеличением внесосудистой воды в легких и это отчасти может быть вызвано нарушением диастолической функции левого желудочка, подтверждены в других исследованиях [68]. Избыточная вода в легких может быть идентифицирована с помощью УЗИ легких у беременных с преэклампсией тяжелой степени до появления клинических признаков [68]. Таким образом, использование УЗИ у беременных с преэклампсией может не только помочь врачу выбрать правильную тактику инфузионной терапии, но и выявить возможные осложнения, связанные с ней.

Все больше появляется статей, авторы которых задаются вопросом: «А эффективна ли наша практика в оценке респондеров?» [69—71]. К сожалению, окончательного ответа пока нет, так как существуют серьезные ограничения в исследованиях по определению наиболее точных методов оценки и диагностики возможной реакции пациента на инфузионную терапию, включая патологию самих пациентов. Поэтому в дальнейшем необходимо проведение все большего числа исследований для решения этой проблемы. Что касается акушерской популяции, то на данный момент существуют лишь единичные исследования, посвященные оценке гиповолемии у рожениц при ПРК.

Таким образом, только комплексная оценка параметров центральной гемодинамики с помощью неинвазивного мониторинга (эхокардиография и ультразвуковое исследование легких) поможет принять решение о необходимости проведения инфузионной терапии и определении ее объема в условиях патологической акушерской кровопотери.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Для корреспонденции: Роненсон Александр Михайлович, зав. отд. анестезиологии и реанимации ГБУЗ Тверской области «Областной клинический перинатальный центр им. Е.М. Бакуниной», Тверь. E-mail: a.ronenson@mail.ru