Введение

Ежегодно отмечается рост частоты аллергических заболеваний (АЗ) во всем мире, и прогностические исследования свидетельствуют о дальнейшем повышении заболеваемости [1]. С этой точки зрения, поиск новых безопасных и эффективных способов иммуномодулирующего лечения, которые позволят предотвращать усугубление заболевания, развитие обострений и осложнений, остается приоритетной задачей современной аллергологии и иммунологии.

«Золотым» стандартом лечения АЗ, обладающим болезнь-модифицирующим эффектом, является аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ), давно и успешно применяемая в лечении таких АЗ, как аллергический риноконъюнктивит, атопическая бронхиальная астма (БА), аллергические реакции на укусы насекомых. Однако в силу высокой чувствительности, особенно у полисенсибилизированных пациентов, невозможно проводить несколько видов АСИТ параллельно. Кроме того, в связи с отсутствием вакцинальных препаратов для лечения эпидермальной аллергии и реакций гиперчувствительности на яд перепончатокрылых насекомых не всем пациентам удается проводить этот вид лечения, и не у всех пациентов достигается желаемый эффект.

Помимо этого, актуальным фенотипом течения АЗ в настоящее время является «пациент с рекуррентными острыми респираторными инфекциями (ОРИ)», в полной мере демонстрирующий феномен сочетания «аллергического и инфекционного синдромов».

Рядом авторов установлено, что наиболее характерными нарушениями при сочетании инфекционного и аллергического синдромов являются дисбаланс Т-клеточного звена иммунитета, высокая активность провоспалительных цитокинов, дизрегуляция интерфероногенеза, снижение фагоцитарной активности лейкоцитов и бактериальной активности нейтрофилов у 70—88% больных. Этих пациентов можно рассматривать как лиц с синдромом нарушения противоинфекционной защиты. Среди лиц с АЗ отмечается широкая распространенность инфицирования герпесвирусами и, зачастую, течение герпетической инфекции носит хронический и рецидивирующий характер (ХГВИ). Очевидно, что сочетание аллергической патологии и рецидивирующей ХГВИ характеризуется высокой заболеваемостью острыми респираторными заболеваниями, и требуется проведение реабилитационных мероприятий с использованием иммуномодулирующих препаратов [2]. По этой причине неспецифическая иммунотерапия у данной категории пациентов может быть вариантом выбора при проведении десенсибилизирующего лечения.

В Российской Федерации представителем данного класса препаратов является полипептидный препарат Рузам, оказывающий противоаллергическое, противовоспалительное, мембраностабилизирующее и иммуномодулирующее действие.

Препарат Рузам

Первые исследования в направлении поиска принципиально нового противоаллергического средства начались в 1978 г., когда микробиологи Б.Л. Мазур и Е.Б. Галкина предложили способ быстрого культивирования термофильных штаммов микроорганизмов. Препарат Рузам разработан на базе НИИ пульмонологии группой российских ученых во главе с академиком РАМН А.Г. Чучалиным и профессором Н.А. Колгановой. Он представляет собой экстракт культуры термофильного штамма Staphylococcus aureus, получаемый по оригинальной технологии (патент №2641293 а/с 873684 и 43320 38/28-14 1978 и 1987 г.). Методом высокоэффективной жидкостной хроматографии установлена химическая структура — это 80% полипептидов и 20% липопротеинов. Препарат не содержит микроорганизмов и является продуктом жизнедеятельности термофильного штамма S. aureus.

Механизм действия

Препарат Рузам осуществляет эндогенную регуляцию процессов, направленных на устранение иммунологической дисфункции и подавление аллергического воспаления, за счет влияния на реакции клеточного, гуморального иммунитета и неспецифическую резистентность организма. Это достигается путем регуляции содержания ключевых цитокинов (интерлейкина (ИЛ)-3, ИЛ-4, ИЛ-5, фактора некроза опухоли (ФНО-α), γ-интерферона (ИФН-γ) и др.), поляризации иммунного ответа от Th2- к Th1-клеткам, снижения уровня IgE в крови. С точки зрения патофизиологии, при использовании препарата Рузам уменьшается реакция пассивной кожной анафилаксии, снижается уровень специфических антител IgE, возрастает уровень специфических антител IgG4, IgA и ИФН-γ. Таким образом, помимо снижения специфической чувствительности к причинно-значимому аллергену, повышается резистентность к инфекционным патогенам, что особенно важно у пациентов с АЗ, учитывая особенности работы их иммунной системы. Препарат Рузам способствует активации клеточного звена иммунитета и оказывает противовоспалительное действие, уменьшает цитоз и количество эозинофилов в бронхоальвеолярном смыве, нормализует содержание эозинофилов, базофилов и тучных клеток в межальвеолярных перегородках, снижает индекс дегрануляции тучных клеток и базофилов [3]. Механизм действия препарата Рузам представлен на рисунке: в организме пациента параллельно происходят два процесса, однако использование препарата Рузам позволяет интенсифицировать реакции Th1 типа, что, в свою очередь, способствует, своего рода, перевешиванию чаши весов в сторону противовоспалительного ответа и снижения проявлений реакций типа Th2.

Механизм действия препарата Рузам.

Клинические исследования препарата Рузам в лечении АЗ в России проводятся с начала 90-х гг. XX века. Впервые клинические исследования по изучению эффективности и безопасности препарата проведены в 1993 г. На базе пяти аллергологических центров г. Москвы выполнено мультицентровое проспективное рандомизированное клиническое исследование «Определение эффективности и безопасности инъекционной формы препарата Рузам». Полученные результаты показали эффективность препарата в лечении таких заболеваний как БА, аллергический ринит (АР), атопический дерматит (АтД), крапивница и ангионевротический отек Квинке [3]. Препарат Рузам в силу своего универсального противовоспалительного воздействия зарекомендовал себя в качестве препарата первой линии выбора при лечении АЗ, что позволило в значительной степени улучшить качество жизни пациентов.

Иммуномодулирующая терапия сезонного аллергического ринита препаратом Рузам

Так, несмотря на наличие показаний к АСИТ, в ряде случаев ее проведение является крайне затруднительным. Среди причин — особенности организма иммунокомпрометированного пациента, наличие системных реакций на введение аллергена, отсутствие комплаенса со стороны пациента, отсутствие препарата для воздействия на клинически значимый аллерген или высокая стоимость лечения. В данных клинических ситуациях препарат Рузам является инструментом выбора для проведения неспецифической иммунотерапии.

Опыт использования препарата при сезонных проявлениях аллергии описан в ряде работ. Для предсезонного лечения поллиноза препарат назначают за 6—8 недель до периода палинации и продолжают лечение в сезон пыления [4].

В недавно проведенном исследовании оценивалась эффективность предсезонно-сезонного курса лечения препаратом Рузам пациентов с сезонным АР и полисенсибилизацией [3]. В результате лечения снижались длительность и тяжесть обострения в период палинации причинно-значимых растений, а также суммарно уменьшались объем и класс противоаллергической терапии, необходимой в сезон пыления. В группе сравнения, пациенты которой получали исключительно симптоматическую терапию, симптомы сезонного АР имели более яркий и стойкий характер, а для контроля АР пациенты вынужденно использовали большее количество лекарственных препаратов.

Отдельного внимания заслуживает возможность комбинированного использования препарата Рузам и АСИТ. В данном исследовании приняли участие пациенты, которым ранее не удалось провести полный курс АСИТ из-за выраженности побочных эффектов при введении аллергена. Препарат Рузам применяли в виде подкожных инъекций по 0,2 мл 1 раз в неделю, на курс 10 процедур, перед началом проведения АСИТ. Сразу после окончания курса препарата Рузам проводили АСИТ сублингвально или инъекционно. При использовании данного подхода всем пациентам, включенным в исследование, удалось провести полный курс АСИТ без серьезных побочных эффектов. Предварительное лечение препаратом Рузам приводило к статистически значимому снижению общего IgE перед курсом АСИТ, что способствовало более безопасному и эффективному ее проведению. В результате у пациентов отмечалось существенное уменьшение симптомов АР и двукратное снижение потребности в симптоматической терапии в сезон цветения [5].

Клиническая эффективность препарата Рузам в терапии персистирующего аллергического ринита

Эффективность препарата Рузам при АР изучена в сравнительном проспективном рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании. Изучено противоаллергическое действие препарата на клинические показатели и маркеры аллергического воспаления у 64 взрослых пациентов с персистирующим АР [6]. После включения в исследование и завершения двухнедельного вводного периода пациенты рандомизированы в одну из двух параллельных групп. Пациенты первой группы получали лечебный курс препаратом Рузам по 0,2 мл подкожно в верхнюю треть плеча 1 раз в неделю; пациентам второй группы вводили плацебо (0,9% раствор натрия хлорида) в той же дозе по аналогичной схеме. Общая продолжительность исследования составила 12 нед. Эффективность лечения оценивали во время трех запланированных визитов (в начале рандомизации, на 6-й и 10-й неделях лечебного периода), для чего осуществляли учет клинических симптомов АР (по дневникам самоконтроля), анализ потребности пациента в дополнительной симптоматической терапии путем подсчета дней приема пероральных антигистаминных препаратов (АГ), измерение концентрации оксида азота в выдыхаемом воздухе — NOex (Logan Research), уровня эозинофилов в периферической крови, исследование клеточного состава мазков-отпечатков со слизистой оболочки носа и содержимого назального лаважа. Уровень IgE в сыворотке крови определяли перед включением в исследование и по окончании лечебного периода (10-я неделя). В результате исследования наглядно продемонстрировано, что препарат Рузам оказывал положительное терапевтическое влияние на все основные симптомы АР, и только по показателям назальной обструкции не было статистически значимой разницы с показателями группы плацебо. У пациентов, получавших препарат Рузам, отмечено статистически значимое снижение уровня общего IgE практически в 2 раза от исходного по сравнению с участниками группы плацебо, у которых исходный уровень общего IgE оставался неизменным. Данный факт, несомненно, указывает на иммуномодулирующий эффект препарата Рузам и его способность неспецифически снижать чувствительность к различным причинно-значимым аллергенам. При изучении числа эозинофилов и нейтрофилов в назальной лаважной жидкости и мазках-отпечатках со слизистой оболочки носа показано снижение содержания последних в назальном секрете, что демонстрирует ослабление аллергической воспалительной реакции непосредственно в органе-мишени [6].

Использование препарата Рузам в лечении и профилактике обострений бронхиальной астмы

Хорошо известно, что респираторные вирусные инфекции являются одной из основных причин обострений БА. С этой точки зрения, когда проведение АСИТ терапии невозможно, сохраняется необходимость в проведении иммуномодулирующего лечения с целью неспецифической гипосенсибилизации и повышения устойчивости к респираторным вирусным инфекциям.

Обращаясь к доказательной базе, следует отметить, что клиническая эффективность препарата Рузам у подобных пациентов изучена в следующих исследованиях:

1. У пациентов с латекс-индуцированной БА использование препарата Рузам способствовало снижению интенсивности и тяжести приступов удушья, а также достижению ремиссии в течение года после лечения у 31% больных [7].

2. В масштабном научном исследовании, проведенном Н.А. Колгановой, лечение препаратом Рузам получили 302 пациента с БА. Положительный эффект отмечен в 93% случаев, из которых в 61% результаты лечения оценены как отличные и хорошие. В группе сравнения (пациенты получали только базисную противовоспалительную терапию) положительный эффект от лечения зафиксирован в 84% случаев (разница с данными о препарате Рузам несущественная), однако при детальном анализе доля отличных и хороших результатов у этих пациентов была существенно ниже — 48% [8].

3. В исследовании, выполненном Г.Л. Осиповой, проанализирована эффективность применения препарата Рузам у 257 пациентов с аллергической БА легкого и среднетяжелого течения. На фоне проводимого лечения объем лекарственной терапии снизился в 2 раза, отмечено увеличение сроков ремиссии заболевания в среднем до 2—3 лет. У 60% пациентов снизился уровень IgE в 1,5 раза и повысился уровень IgG [9].

4. В клинико-лабораторной работе изучения эффективности препарата Рузам в достижении контроля атопической БА у пациентов с частыми ОРИ под рук. проф. Колгановой НА с изучением иммунологического статуса в лаборатории ЦКБ под руководством проф. Резникова ЮП в течение 1 года участвовали 32 пациента.

У включенных в исследование пациентов обострения БА вызывали частые ОРИ. У всех пациентов диагностирован круглогодичный аллергический ринит и у 25% пациентов поллиноз. Терапия основывалась на воздействии препарата Рузам на два механизма воспаления: аллергический и инфекционный. Пациенты получили 2 курса терапии Рузама в осенне-весенний период. За период наблюдения в течение 1 года получены следующие результаты: количество случаев ОРИ снизилось в 2,5 раза, пациенты отметили более легкое течение ОРИ, ни у одного пациента не было обострения БА ни на фоне ОРИ, ни в сезон пыления, а также не было увеличения объема базисной терапии в течение года. Клиническая эффективность препарата Рузам подтверждена иммунологическими показателями, которые свидетельствовали о повышении противоинфекционной защиты иммунной системы, противовоспалительном и антиаллергическом действии препарата. Показатели иммунограммы свидетельствуют о необходимости проведения 2—3 курсов в год [10].

Клиническая эффективность препарата Рузам в терапии атопического дерматита

В 2005 г. в исследовании, проведенном З.Н. Гайчиевой, изучена клиническая эффективность препарата Рузам у пациентов с АтД. Оценка эффективности терапии проведена согласно общепринятым стандартам по изменению показателя индекса SCORAD (Scoring of Atopic Dermatitis). В исследование включено 50 взрослых пациентов. В результате исследования показано, что препарат Рузам по сравнению с плацебо статистически значимо уменьшал показатель индекса SCORAD (на 58,93%) и длительность рецидивов (на 40%) у пациентов с АтД легкой и средней степени тяжести течения. Отмечено, что препарат по сравнению с плацебо статистически значимо снижает уровень эозинофилов в сыворотке крови на 31,65% при АтД легкой и средней степени тяжести при наблюдении в течение года. При этом показано и иммунопротективное действие, что выражалось в снижении количества и тяжести обострений АтД легкой и средней степени тяжести в течение года [11].

Применение препарата Рузам в терапии крапивницы

Лечение хронической спонтанной крапивницы остается сложной задачей современной аллергологии и, к сожалению, современные стандарты терапии не всегда позволяют добиться стойкой и продолжительной ремиссии заболевания.

В исследовании, выполненном Г.Л. Осиповой, препарат Рузам применяли у 38 пациентов с хронической крапивницей. Всего пациенты получали до 3—6 курсов. Группу сравнения составили пациенты, получавшие лечение без данного препарата согласно существующим протоколам. Анализ полученных данных показал, что у пациентов, получавших комплексную терапию, включавшую препарат Рузам, практически в 4 раза возрастала длительность ремиссии (с 0,9±0,1 до 3,9±0,2 мес, p<0,001), снижался объем лекарственной терапии и уменьшалось число обострений (с 2,9±0,3 до 0,8±0,2, p<0,05) в год [9].

Заключение

Лечение аллергических заболеваний — сложный и трудоемкий процесс, а пациент с данной патологией — это особенный пациент. Помимо наличия у него непосредственно аллергического заболевания, в силу особенностей работы иммунной системы пациент является иммунокомпрометированным по отношению к различной инфекционной патологии. Включение в схему терапии иммуномодулятора с противоаллегическими показаниями позволяет врачу осуществлять комплексный подход, что, несомненно, повышает качество жизни пациентов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Максимова А.В., Татаурщикова Н.С.

Сбор и обработка материала — Максимова А.В., Татаурщикова Н.С.

Написание текста — Максимова А.В., Татаурщикова Н.С.

Редактирование — Максимова А.В., Татаурщикова Н.С.

Финансирование: Подготовка публикации проведена при поддержке компании ООО «Рузам-М» (Россия).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.