Тезисы XXVI Российской научно-практической конференции с международным участием «Медицина боли: от понимания к действию» 17–19 сентября 2020 г.

Журнал: Российский журнал боли. 2020;18(3-2): 5-126

Просмотров : 25

Загрузок : 3

Как цитировать

Тезисы XXVI Российской научно-практической конференции с международным участием «Медицина боли: от понимания к действию» 17–19 сентября 2020 г.. Российский журнал боли. 2020;18(3-2):5-126. https://doi.org/10.17116/pain2020180325

Фундаментальные аспекты болевых синдромов

Энзимный профиль эритроцитов больных ревматоидным артритом на фоне введения глюкокортикостероидов: активность ключевых ферментов пуринового метаболизма

Бедина Е.Э.1, Мозговая Е.Э.1, Трофименко А.С.1, 2, Спицина С.С.1, 2, Мамус М.А.1, Тихомирова Е.А.1

1ФГБНУ «Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной ревматологии им. А.Б. Зборовского», Волгоград, Россия;

2ФГБОУ «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России, Волгоград, Россия

Лечение хронического болевого синдрома, развивающегося при ревматоидном артрите (РА), представляет определенные трудности, что непосредственно сказывается на качестве жизни пациентов. Для его купирования часто применяют кортикостероидные препараты. Многие лекарственные средства (в том числе и гормоны) регулируют направление и скорость биохимических реакций, выступая в качестве активаторов или ингибиторов ферментов.

Цель исследования. Оценить изменения активности ферментов пуринового метаболизма в лизатах эритроцитов у больных РА при назначении средних терапевтических доз бетаметазона и метилпреднизолона.

Методы. В исследование были включены 47 пациентов РА с умеренной активностью заболевания в соответствии с DAS28. Диагноз устанавливался на основе критериев ACR/EULAR (2010) [3]. Контрольную группу составили 35 здоровых лиц. Пациенты с РА были разделены на две группы, сопоставимые по полу, возрасту и клиническим проявлениям. В 1-ю группу вошли 25 больных: 8 мужчин и 17 женщин, средний возраст — 41,8±1,05 года, длительность болезни — 7,9±0,21 года. 2-ю группу составили 22 больных: 8 мужчин и 14 женщин, средний возраст — 40,9±1,07 года, длительность болезни — 8,0±0,33 года. Пациентам 1-й группы вводили метилпреднизолон (Метипред, Orion Corporation (30 мг)), пациентам 2-й группы — бетаметазон (Дипроспан, Schering-Plough Labo N.V. (7 мг)). Введение препаратов и забор крови для энзимных исследований производили по ранее описанному протоколу [1]. Эритроциты из венозной крови выделяли по методике, предложенной Böyum [2]. Активность аденозиндезаминазы (АДА; Е.С. 3.5.4.4), пуриннуклеозидфосфорилазы (ПНФ; Е.С. 2.4.2.1), ксантиноксидазы (КО; Е.С. 1.17.3.2) и ксантиндегидрогеназы (КДГ; Е.С. 1.17.1.4) в лизатах эритроцитов определяли спектрофотометрическим методом по ранее опубликованным методикам и выражали в нмоль/мин/мл [1]. Активность АДА, КО и КДГ приводили к 1·109 клеток, ПНФ — к 1·108 клеток на 1 мл. Статистическая обработка данных проводилась с использованием программного пакета Statistica 6.0 и выражали как M±m. Подбор критериев для сравнения групп осуществляли по общепринятым правилам. Достоверными различия считалась при p<0,05.

Результаты. Активность ферментов в лизатах эритроцитов здоровых лиц (M±2σ) составила: АДА — 30,26—43,34 нмоль/мин/мл; КО — 18,88—25,72 нмоль/мин/мл; КДГ — 44,08—53,72 нмоль/мин/мл; ПНФ — 152,4—204 нмоль/мин/мл. В лизатах эритроцитов больных РА до введения глюкокортикостероидов (ГКС) по сравнению с группой здоровых лиц отмечалось повышение активности АДА (p<0,01), ПНФ и КО (p<0,001) и снижение активности КДГ (p<0,001). Через 30 мин после введения средних терапевтических доз ГКС наблюдалось снижение активности ПНФ, КО и повышение активности КДГ (p<0,05—p<0,001), но уровня здоровых активность ферментов не достигла (p<0,001). Активность АДА снижалась незначительно (p>0,05). При этом следует отметить, что наибольшие изменения претерпела активность всех ферментов после введения метипреда: ПНФ — на 3,9 и 2,2%, КО — на 5,1 и 4,2%, КДГ — на 5,2 и 4,8%, АДА — на 3,1 и 2,8% для метипреда и дипроспана, соответственно. Переключение конечной стадии метаболизма пуринов по пути утилизации гипоксантина и ксантина уменьшает выработку супероксидных радикалов и приводит к снижению продукции активных форм кислорода (АФК).

Заключение. Введение глюкокортикостероидов (метипреда и дипроспана) сопровождалось снижением активности ПНФ, КО и повышением активности КДГ. Снижение продукции АФК у больных РА при назначении ГКС способствует купированию болевого синдрома и оказывает благотворное влияние на аутоиммунное воспаление.

ЛИТЕРАТУРА

1. Зборовская И.А., Бедина С.А., Трофименко А.С., Мозговая Е.Э. Влияние обезболивающих препаратов на активность ферментов пуринового метаболизма в плазме крови и лимфоцитах у больных ревматоидным артритом. Российский журнал боли. 2018;3:47-53.

https://doi.org/10.25731/RASP.2018.03.018

2. Зборовский А.Б., Мозговая Е.Э., Герусов Ю.И., Бедина С.А., Стажаров М.Ю., Ермолаева Н.А., Мартемьянов В.Ф. Клинико-патогенетическое значение активности энзимов нуклеинового метаболизма в лизатах эритроцитов и сыворотке крови при остеоартрозе. Клиническая медицина. 2010;88(4):52-55.

3. Aletaha D, Neogri T, Silman AJ, et al. heumatoid arthritis classification criteria. An American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis Rheum. 2010;62:2569-2581.

https://doi.org/10.1002/art.27584

* * *

Особенности антиглутаматного действия амитриптилина, обусловливающие его эффективность для управления синдромом нейропатической боли

Белинская Д.А.1, Степаненко Ю.Д.1, Бойков С.И.1, Сибаров Д.А.1, Антонов С.М.1, Ванчакова Н.П.2, Шестакова Н.Н.1

1ФГБУН «Институт эволюционной физиологии и биохимии им. И.М. Сеченова РАН», Санкт-Петербург, Россия;

2ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава РФ, Санкт-Петербург, Россия

Цель работы. Большое количество экспериментальных и клинических данных свидетельствуют о первостепенной роли глутаматных ионотропных NMDA-рецепторов (NMDAR) в патогенезе нейропатического болевого синдрома. Наши собственные электрофизиологические эксперименты выявили, что трициклические антидепрессанты дезипрамин и амитриптилин, эффективные для управления синдромами нейропатической боли, блокируют NMDAR по потенциал- и магний-зависимому механизму [1]. Однако амитриптилин оказался гораздо более слабым каналоблокатором NMDAR, чем дезипрамин, хотя эти препараты имеют схожую структуру и оба эффективны для купирования нейропатической боли. При лечении хронической боли амитриптилин по сравнению с дезипрамином имеет более низкий фактор риска возникновения побочных эффектов [2]. Известно, что натрий-кальциевый обменник (NCX) играет ключевую роль в процессе кальций-зависимой десенситизации NMDAR [3]. NCX рассматривается как одна из возможных мишеней противоболевой терапии [4]. Цель представленной работы — в экспериментах in vitro и in silico изучить воздействие амитриптилина на систему NMDAR-NCX и определить особенности антиглутаматного действия препарата, обуславливающие его эффективность и безопасность для управления синдромом нейропатической боли.

Методы. В экспериментах in vitro на первичной культуре нейронов коры новорожденных крыс линии Wistar методом пэтч-кламп в конфигурации «целая клетка» измеряли влияние амитриптилина на ионные токи через NMDAR при различных концентрациях внеклеточного кальция. Детали электрофизиологических экспериментов описаны в наших предыдущих исследованиях [3, 5]. В экспериментах in silico комплексы амитриптилина с NMDAR и NCX получали методом молекулярного докинга, стабильность положения лиганда в сайте связывания исследовали методом молекулярной динамики. Использовали те же программные пакеты и параметры вычислений, что и в [5].

Результаты. Согласно полученным данным, амитриптилин может влиять на работу NMDAR двумя путями. В терапевтически релевантных концентрациях (<5 мкМ) амитриптилин ингибирует ток через NMDAR по кальций-зависимому механизму, что указывает на вклад NCX в антиглутаматный эффект препарата. При токсических для человека концентрациях (>80 мкМ) антидепрессант работает как каналоблокатор NMDAR, и этот тип ингибирования не зависит от концентрации кальция в среде. С помощью методов молекулярного моделирования установлено, что аминогруппа амитриптилина образует водородную связь с атомом кислорода остатка Asn612 одной из двух субъединиц GluN2B NMDAR. Ароматическая V-образная группа молекулы амитриптилина стабилизируется в канале гидрофобными взаимодействиями с окружающими и незаряженными алифатическими аминокислотами всех четырех субъединиц. На поверхности NCX аминогруппа молекулы амитриптилина взаимодействует с COO--группой бокового радикала Glu180, а трициклический фрагмент связывается в окружении алифатических аминокислот. Сайт связывания на поверхности NCX более доступен для препаратов, чем канал NMDAR. Этот сайт не совпадает с сайтами связывания ионов натрия и кальция, поэтому, по всей видимости, ингибирование NCX осуществляется за счет аллостерической модуляции.

Заключение. Показано, что амитриптилин в терапевтически релевантных концентрациях не является прямым каналоблокатором NMDAR, но ингибирует ток через рецептор опосредованно, воздействуя на натрий-кальциевый обменник. Определены детали взаимодействия амитриптилина с сайтами NMDAR и NCX. Выдвинута гипотеза, что выявленные особенности антиглутаматного действия препарата обуславливают его высокую эффективность и относительную безопасность для купирования нейропатической боли.

Работа выполнена в рамках государственного задания №АААА-А18-118012290427-7 при финансовой поддержке РФФИ (проект №18-015-00023).

ЛИТЕРАТУРА

1. Barygin OI, Nagaeva EI, Tikhonov DB, et al. Inhibition of the NMDA and AMPA receptor channels by antidepressants and antipsychotics. Brain Res. 2017;1660:58-66.

2. Riediger C, Schuster T, Barlinn K, et al. Adverse Effects of Antidepressants for Chronic Pain: A Systematic Review and Meta-analysis. Front Neurol. 2017;8:307.

3. Sibarov DA, Abushik PA, Poguzhelskaya EE, et al. Inhibition of Plasma Membrane Na/Ca-Exchanger by KB-R7943 or Lithium Reveals Its Role in Ca-Dependent N-methyl-d-aspartate Receptor Inactivation. J Pharmacol Exp Ther. 2015;355(3):484-495.

4. Huang Y, Wen LL, Xie JD, et al. Antinociceptive effectiveness of the inhibition of NCX reverse-mode action in rodent neuropathic pain model. Mol Pain. 2019;15:1744806919864511.

5. Stepanenko YD, Boikov SI, Sibarov DA, et al. Dual action of amitriptyline on NMDA receptors: enhancement of Ca-dependent desensitization and trapping channel block. Sci Rep. 2019;9(1):19454.

* * *

Супраспинальные механизмы дифференцировки висцеральных и соматических болевых сигналов

Любашина О.А.1, 2, Волкова А.С.2, Михалкин А.А.1, Сиваченко И.Б.1

1ФГБУН Институт физиологии им. И.П. Павлова РАН, Санкт-Петербург, Россия;

2Институт фармакологии им. А.В. Вальдмана ФГБОУ ВО Первый Санкт-Петербургскый государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Исследования последних лет свидетельствуют о существенных различиях висцеральной и соматической боли не только в плане их клинических проявлений, но и лежащих в их основе нейрофизиологических механизмов [1, 3]. Особенности этих механизмов достаточно подробно изучены на периферическом и спинальном уровнях, тогда как супраспинальные процессы, обеспечивающие модально-специфическую обработку и передачу болевых сигналов, во многом остаются неясными [3]. Между тем, недостаток знаний о присущих разным видам ноцицепции супраспинальных механизмах, нарушениям в которых отводят ведущую роль в патогенезе наиболее проблемных для терапии хронических болевых синдромов [2, 4], негативным образом сказывается на разработке дифференцированных, то есть более эффективных, методов лечения патологических болей разного генеза.

Цель исследования. Выяснение нейрональных механизмов, обеспечивающих селективный контроль висцеральных и соматических болевых сигналов структурами головного мозга.

Методы. Работа выполнена на анестезированных уретаном (1,5 г/кг, в/бр) самцах крыс линии Вистар. В качестве висцерального болевого раздражения применяли растяжение толстой кишки раздуваемым воздухом (до давления 90 мм рт.ст.) резиновым баллоном. Соматическую боль инициировали путем сильного сдавливания корня хвоста животного металлическим зажимом. Для идентификации активируемых висцеральными и соматическими болевыми сигналами нейронов в стволовых и субкортикальных структурах мозга применяли иммуногистохимический метод определения экспрессии c-fos белков. Животные были разделены на три группы: контрольная (без раздражения), с висцеральной болевой стимуляцией, с соматическим болевым раздражением. Сразу после окончания контрольной или стимуляционных процедур все крысы были транскардиально перфузированы, а их мозг был подвергнут иммуногистохимической обработке и дальнейшему микроскопическому исследованию (микроскоп Olympus CX41, Япония). Для изучения особенностей электрических реакций нейронов супраспинальных структур на разные виды болевых раздражений были проведены нейрофизиологические эксперименты с внеклеточной регистрацией нейрональной импульсной активности вольфрамовыми микроэлектродами (1 мкм, 12 Мом). Сигналы визуализировали, сохраняли и обрабатывали с помощью программы Spike 2 (CED, Великобритания). Статистический анализ всех полученных результатов производили в программном пакете Origin 2015 («OriginLab Corp», США).

Результаты. Изучение уровня экспрессии c-fos белков показало, что нейрональные популяции таких структур как вентролатеральная ретикулярная область (ВЛРО) и ядро одиночного тракта продолговатого мозга, парабрахиальный комплекс моста, голубое пятно, большое и дорсальное ядра шва, центрального серое вещество (ЦСВ)среднего мозга, дорсомедиальное и вентромедиальное ядра гипоталамуса, центральное и медиальное ядра амигдалы, а также ядра средней линии таламуса в разной степени реагируют на висцеральное и соматическое болевое раздражения. При этом реципиентами разных типов болевых сигналов в этих структурах являются отличающиеся по морфометрическим характеристикам (площадь и плотность c-fos-позитивного окрашивания ядра) клетки, что указывает на их функциональную разнородность. При регистрации импульсной активности в ВЛРО продолговатого мозга выявлены три группы нейронов: возбуждающиеся только при висцеральной боли (31,9% зарегистрированных), отвечающие только на соматическую боль (44,4%) и реагирующие на оба вида раздражения (23,7%). Функционально сходные популяции висцеральных (24,6%), соматических (45,5%) и общих (29,9%) ноцицептивных нейронов обнаружены в ЦСВ среднего мозга.

Заключение. Полученные данные свидетельствуют о существовании в пределах стволовых и субкортикальных структур мозга специфических нейрональных популяций, селективно реагирующих на висцеральные и соматические болевые сигналы. Такие популяции могут обеспечивать дифференцированный супраспинальный контроль разных видов боли и быть вовлечены в формирование присущих им вегетативных, эндокринных, эмоциональных и поведенческих компонентов.

Работа выполнена при финансовой поддержке РФФИ (грант №18-015-00055).

ЛИТЕРАТУРА

1. Cervero F. Visceral versus Somatic Pain: Similarities and Differences. Dig Dis. 2009;27(suppl 1):3-10.

2. Ingvar M. Learning mechanisms in pain chronification—teachings from placebo research. Pain. 2015;156(4 suppl 1):18-23.

3. Lyubashina OA, Sivachenko IB, Sokolov AY. Differential responses of neurons in the rat caudal ventrolateral medulla to visceral and somatic noxious stimuli and their alterations in colitis. Brain Res Bull. 2019;152:299-310.

4. Ossipov MH, Morimura K, Porreca F. Descending pain modulation and chronification of pain. Curr Opin Support Palliat Care. 2014;8(2):143-151.

* * *

Активность ферментов пуринового метаболизма в лизатах эритроцитов больных ревматоидным артритом на фоне введения нестероидных противовоспалительных препаратов

Мозговая Е.Э.1, Бедина Е.Э.1, Трофименко А.С.1, 2, Мамус М.А.1, Тихомирова Е.А.1, Спицина С.С.1, 2

1ФГБНУ «Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной ревматологии им. А.Б. Зборовского», Волгоград, Россия;

2ФГБОУ «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России, Волгоград, Россия

Цель исследования. Оценить изменения активности аденозиндезаминазы, пуриннуклеозидфосфорилазы, ксантиноксидазы, ксантиндегидрогеназы в лизатах эритроцитов больных ревматоидным артритом (РА) после введения нестероидных противовоспалительных препаратов.

Методы. В исследование были включены 46 больных РА, соответствующих диагностическим критериям EULAR/ACR (2010) [3], с умеренной степенью активности по индексу DAS 28. Контрольную группу составили 35 практически здоровых людей. Больные РА были разделены на две группы, сопоставимые по полу, возрасту, основным клиническим проявлениям. Больным 1-й группы вводили диклофенак натрия (Диклофенак, Hemofarm) (75 мг); больным 2-й группы — кетопрофен (Кетонал, Sandoz Novartis) (100 мг). Препараты вводили внутримышечно утром до приема пищи и других планово назначенных лекарственных средств. Забор периферической венозной крови осуществляли до и через 30—35 мин после введения лекарственного препарата. Выделение эритроцитов проводили по методике Böyum [2]. Лизаты эритроцитов готовили путем трехкратного замораживания-оттаивания с последующим центрифугированием. Активности аденозиндезаминазы (АДА, Е.С. 3.5.4.4), ксантиндегидрогеназы (КДГ, Е.С. 1.17.1.4.), ксантиноксидазы (КО, Е.С. 1.17.3.2), пуриннуклеозидфосфорилазы (ПНФ, Е.С. 2.4.2.1) измеряли спектрофотометрическим методом в соответствии с ранее описанными методами [1]. Активность ферментов выражали в нмоль/мин/мл. Активность АДА, КДГ, КО приводили к содержанию клеток 1·109, ПНФ — 1·108 на 1 мл. Статистическая обработка данных проводилась с использованием программного пакета Statistica 6.0. Результаты выражали, как M±m. Подбор критериев для сравнения групп осуществлялся по общепринятым правилам. Различия считали достоверными при p<0,05.

Результаты. В 1-й группе средний возраст больных составил 42,9±1,0 года, длительность болезни — 7,5±0,25 года. Во 2-й группе больных средний возраст составил 45,1±1,2 года, длительность болезни — 7,7±0,3 года.

Активность ферментов в лизатах эритроцитов здоровых лиц (M±2σ): АДА — 30,26—43,34; КДГ — 44,08—53,72; КО — 18,88—25,72; ПНФ — 152,4—204.

У больных обеих групп до введения лекарственных препаратов в лизатах эритроцитов в сравнении с контрольной группой определялась более высокая активность АДА (p<0,01), КО (p<0,001), ПНФ (p<0,001), активность КДГ была ниже (p<0,001).

После введения диклофенака натрия активность ПНФ в лизатах эритроцитов снизилась на 3,37±0,23% (p<0,001), в то время как активность других ферментов изменилась недостоверно: снизились активность АДА на 3,0±0,16% и КО на 4,28±0,24%, повысилась активность КДГ на 4,7±0,2% (p>0,05). При этом активность АДА приблизилась к нормальным показателям (p>0,05), активности КО и ПНФ остались повышенными (p<0,001), а активность КДГ сниженной (p<0,001) в сравнении с контролем.

После введения кетопрофена в лизатах эритроцитов отмечалось снижение активности КО — на 5,31±0,26% (p<0,01), ПНФ — на 2,88±0,26% (p<0,01), АДА на 3,0±0,2% (p>0,05), повышение активности КДГ на 4,69±0,18% (p<0,001). Однако, также как и в 1-й группе, по сравнению со здоровыми остались повышенными активности КО и ПНФ (p<0,001), сниженной активность КДГ (p<0,001), активность АДА не имела отличий от показателей контрольной группы (p>0,05).

Заключение. Таким образом, однократное внутримышечное введение диклофенака натрия и кетопрофена оказывало однонаправленное действие на активность включенных в исследование ферментов. При этом активность КО в лизатах эритроцитов больше снижалась после введения кетопрофена, активность ПНФ — после введения диклофенака натрия. Диклофенак натрия и кетопрофен могут оказывать влияние на изменение активностей АДА, КДГ, КО, ПНФ эритроцитов, способствуя нормализации баланса их активностей, повышая антиоксидантный потенциал данных форменных элементов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Зборовская И.А., Бедина С.А., Трофименко А.С., Мозговая Е.Э. Влияние обезболивающих препаратов на активность ферментов пуринового метаболизма в плазме крови и лимфоцитах у больных ревматоидным артритом. Российский журнал боли. 2018;3:47-53.

https://doi.org/10.25731/RASP.2018.03.018

2. Зборовский А.Б., Мозговая Е.Э., Герусов Ю.И. и др. Клинико-патогенетическое значение активности энзимов нуклеинового метаболизма в лизатах эритроцитов и сыворотке крови при остеоартрозе. Клиническая медицина. 2010;88(4):52-55.

3. Aletaha D, Neogri T, Silman AJ, et al. Rheumatoid arthritis classification criteria. An American College of Rheumatology. European League Against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis Rheum. 2010;62(9):2569-2581.

https://doi.org/10.1002/art.27584

* * *

Фармакологическая чувствительность изменений интракраниального кровотока у крыс в условиях тригемино-дуроваскулярной активации

Осипчук А.В.1, Долгорукова А.Н.1, Исаева Ю.Е.1, Ваганова Ю.С.2, Амелин А.В.2, Любашина О.А.1, 3, Соколов А.Ю.1, 3

1Институт фармакологии им. А.В. Вальдмана ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия;

2кафедра неврологии ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова», Санкт-Петербург, Россия;

3ФГБУН «Институт физиологии им. И.П. Павлова» РАН, Санкт-Петербург, Россия

Цель исследования. Мигрень является одной из форм первичных головных болей, имеющей широкое распространение в общемировой популяции. Несмотря на понимание этой цефалгии как нейрососудистого расстройства и существование общепринятой тригемино-васкулярной теории ее патогенеза, непосредственная роль мозговых артерий в развитии мигрени остается предметом дискуссий [1]. Транскраниальная ультразвуковая доплерография (ТКДГ) — неинвазивный, доступный, безопасный и информативный метод оценки кровотока по внутричерепным сосудам, широко использующийся в клинической практике и позволяющий по ряду диагностических индексов косвенно судить о функциональном состоянии церебральной васкулатуры [2]. Целью нашего исследования были изучение на экспериментальной модели мигрени у крыс изменений кровотока в средней мозговой артерии (СМА) с помощью ТКДГ в условиях ноцицептивной тригемино-дуроваскулярной активации и оценка влияния на эти изменения клинически эффективного противомигренозного средства — вальпроевой кислоты [3].

Методы. Исследование проводилось на наркотизированных (уретан 0,8 г/кг, в/б + α-хлоралоза 0,06 г/кг, в/б) курарезированных (пипекурония бромид, 1,0 мг/кг) крысах-самцах линии Вистар (n=16), рандомизированных в основную (n=8) и контрольную (n=8) группы. Подготовка животного к эксперименту заключалась в катетеризации бедренных вены и артерии, трахеостомии, депиляции зоны левого виска, фиксации головы в стереотаксе и краниотомии в теменной области слева для доступа к твердой мозговой оболочке (ТМО), на поверхность которой устанавливали биполярный стимулирующий электрод. В течение эксперимента контролировали параметры системной гемодинамики, концентрацию СО2 в выдыхаемом воздухе и температуру тела. После перевода животного на аппаратную вентиляцию легких, с помощью специального держателя закрепляли ультразвуковой датчик (8МГц), обеспечивая плотное пятно контакта его рабочей поверхности с кожей головы в проекции левой СМА. Доплерометрический мониторинг параметров кровотока осуществляли с помощью аппаратно-программного комплекса «Спектра-01-СПб» непосредственно до (15 с) и во время (15 с) электростимуляции ТМО (50В, 10Гц, 2 мс). После записи их исходных значений основная группа получала вальпроевую кислоту (в/в, 3 инфузии по 100 мг/кг с интервалом 20 мин), контрольная — физиологический раствор в аналогичном режиме. Эффект препарата оценивали в течение 60 мин после первого введения путем сравнения степени изменений показателей кровотока во время стимуляции ТМО до и после его инфузий, а также с результатами контрольной группы. Обработку полученных данных производили с помощью программного пакета GraphPad Prism 6, для определения значимости полученных результатов применяли непараметрические тесты.

Результаты. Электростимуляция ТМО вызывала значимые (p<0,01) уменьшение диастолической скорости кровотока в СМА и увеличение резистивного и пульсационного индексов на фоне существенного (p<0,01) понижения среднего артериального давления (сАД). Кумулятивное введение вальпроевой кислоты, равно как и физраствора, сопровождалось постепенным затуханием указанных локальных гемодинамических реакций, степень которых переставала достигать уровня значимости уже после второй инфузии препарата или его носителя. Межгрупповых различий выявлено не было.

Заключение. Электростимуляция ТМО, вызывающая в нейрофизиологических экспериментах ответы нейронов тригемино-цервикального комплекса [4], сопровождается существенными изменениями параметров кровотока в СМА, что говорит о вовлечении крупных церебральных артерий в каскад событий, возникающих при активации тригемино-васкулярной системы — ключевого процесса, лежащего в основе патобиологии мигрени [1, 4]. Однако выявленные изменения нечувствительны к вальпроевой кислоте, а их выраженность имеет значимую тенденцию к самостоятельному уменьшению с течением времени при повторяющихся реализациях раздражения ТМО, что, вероятно, является следствием развития адаптации. Это может свидетельствовать либо о низкой «мигрень-специфичности» сосудистой реакции, которая может быть всего лишь местным проявлением понижения сАД в ответ на электростимуляцию, либо об отсутствии у вальпроевой кислоты вазоактивного компонента в механизме ее антицефалгического действия. Для разрешения возникших вопросов необходимо проведение дополнительных исследований.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ashina M, et al. Lancet Neurol. 2019;18(8):795-804.

2. Shayestagul NA. Headache. 2017;57(6):852-861.

3. Silberstein SD. Continuum (Minneap Minn). 2015;21(4 Headache):973-989.

4. Соколов АЮ. Дис. ... д-ра мед. наук, СПб. 2019. Дата обращения: 01.03.20.

https://www.infran.ru/Diss-Sovet/Sokolov/text_dissert_Sokolov.PDF

* * *

Исследование психофизиологических показателей при возникновении коротких эпизодов сна во время монотонного зрительного восприятия

Парсамян Р.Р.1, 2, Титова А.А.1, Журавлев М.О.3, Руннова А.Е.1, 3

1ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России, Саратов, Россия;

2Клиника лечения боли, Саратов, Россия;

3ФГБОУ ВО «Саратовский национальный исследовательский государственный университет им. Н.Г. Чернышевского», Саратов, Россия

Цель исследования. Состояние сна, его функции и возможности по-прежнему представляют значительный интерес. Уже достоверно известно, что особенно важны периоды так называемой медленно-волновой активности сна, нарушение которых коррелирует с возникновением субъективных ощущений «сонливости», психоэмоциональных нарушений, объективно наблюдаемых эффектов дополнительной потребности сна, накопления усталости [1, 2]. В то же время даже короткие эпизоды сна, характеризуемые наличием медленной активности на ЭЭГ достаточной интенсивности, позволяют объективно наблюдать восстановление когнитивных функций до максимального уровня [3, 4].

Цель работы — исследование динамики психофизиологического состояния человека в процессе монотонной зрительной нагрузки и самопроизвольного возникновения коротких эпизодов сна для данной ситуации. В работе выполнены исследования изменений функции внимания испытуемых совместно с оценками пространственных распределений различных колебательных режимов и областей синхронизации на поверхностных ЭЭГ участников.

Методы. В экспериментальной работе приняли участие 35 условно здоровых испытуемых. Средний возраст больных в обеих группах составил 29±4,3 года, из них 10 женщин и 25 мужчин. Различия в возрасте женщин и мужчин оказались статистически незначимы (p>0,05). Все испытуемые имели законченное высшее образование, обладали нормальным или скорректированным до нормального (с помощью очков или линз) зрением. Все экспериментальные процедуры были разрешены этическими комиссиями организаций. Каждый участник подписывал информированное добровольное согласие на участие в исследовании, обработку комплекса данных и публикацию результатов

В ходе эксперимента доброволец располагался в удобном кресле на расстоянии около 60 см от экрана дисплея в затемненном звукоизолированном помещении. На экране перед испытуемым на короткое время (0,55—0,9 с) многократно появлялся зрительный стимул — бистабильное изображение (куб Неккера с варьируемым соотношением интенсивности внутренних ребер [5]) на протяжении 40—50 мин. В руках испытуемого находился пульт с двумя кнопками, нажатием на которые испытуемый отмечал восприятие. Во время эксперимента регистрировались 31 ЭЭГ канал («Энцефалан — ЭЭГР-19/26», схема «10—20»), а также сигналы ЭКГ и дыхания.

Все сигналы проходили постобработку: (1) статистическая обработка ответов испытуемых, (2) частотно-временной анализ ЭЭГ на базе непрерывного вейвлетного преобразования, (3) анализ синхронных режимов различных зон регистрации ЭЭГ с применением подходов вейвлетной бикогерентности и методов reccurence plot. Полученные данные были верифицированы с применением соответствующих методов статистического анализа.

Результаты. Предложена методика оценки психофизиологического состояния на основе оценки ответов испытуемых. Продемонстрировано разделение испытуемых на два типа по способности к противостоянию к длительной монотонной активности. На основе комплексного ЭЭГ анализа показаны характерные особенности активности мозга испытуемых, демонстрирующих самопроизвольное засыпание. Продемонстрировано, что короткие эпизоды сна с преобладанием медленных волн позволяют испытуемому повысить свою способность к реакции.

Заключение. Выполненная экспериментальная и теоретическая работа позволяет создать основу для дальнейшего продвижения в понимании монотонных процессов восприятия. Дальнейшее использование разработанных подходов возможно как в исследованиях возможности повышения устойчивости к монотонии в рамках создания тренинговых технологий, так и для работ с различными группами пациентов, в том числе, с болевыми синдромами.

Работа выполнена при финансовой поддержке Совета по грантам Президента Российской Федерации государственной поддержки молодых российских ученых (проект МД-645.2020.9).

ЛИТЕРАТУРА

1. Tempesta D, et al. Sleep, Memory and Synaptic Plasticity. Springer, Singapore. 2019;125-170.

2. Diekelmann S, Born J. Nature Reviews Neuroscience. 2010;11.2:114-126.

3. Antony JW, et al. Trends in neurosciences. 2019442.1:1-3.

4. Mölle M, et al. Sleep. 2011;34.10:1411-1421.

5. Runnova AE, et al. Chaos, Solitons & Fractals. 2016;93:201-206.

* * *

Функциональное состояние проводящих путей нервной системы при постгерпетической невралгии тройничного нерва

Ремнев А.Г.

УАКСП «Санаторий Барнаульский», Барнаул, Россия

Невралгию тройничного нерва иногда называют самой мучительной болью, известной человечеству. Эта боль, как правило, затрагивает лицо, челюсти. Эта интенсивная боль вызвана раздражением тройничного нерва, обычно ограничена одной стороной лица. Диагностика невралгии тройничного нерва может быть затруднена только до появления характерных высыпаний.

Цель исследования. Определение функционального состояния проводящих путей не только непосредственно на уровне пораженной ветви тройничного нерва у больных постгерпетической невралгией тройничного нерва (ПНТН), но и афферентных проводящих путей ствола головного мозга (АПСГМ), других ветвей тройничного нерва.

Материал и методы. Были исследованы 23 больных (17 женщин, 6 мужчин) с ПНТН (офтальмический опоясывающий герпес) с преимущественными клиническими изменениями в зоне иннервации I ветви тройничного нерва (острая невропатической боль). Больные были исследованы спустя 4—7 нед после исчезновения сыпи. У всех больных сохранялась постоянная изматывающая боль в области I ветви тройничного нерва на стороне предшествующих высыпаний. У всех больных боль и предшествующие клинические изменения в виде высыпаний носили односторонний характер (у 14 больных справа, у 9 — слева). Для определения функционального состояния проводящих путей нервной системы при ПНТН применяли два авторских метода — исследование функционального состояния тройнично-лицевого комплекса (ТЛК) [1, 2] и АПСГМ [2—4]. Эти методы осуществлялись при помощи комбинированного последовательного применения электрической и магнитной стимуляции.

Результаты. При исследовании у всех 23 больных были зарегистрированы признаки нарушения проведения возбуждения по I ветви тройничного нерва на стороне боли. Кроме того, при исследовании функционального состояния ТЛК, у 6 (26,1%) больных были зарегистрированы признаки нарушении проведения возбуждения по I ветви тройничного нерва на противоположной ПНТН стороне, а у 14 (60,9%) больных были зарегистрированы признаки нарушении проведения возбуждения по II ветви тройничного нерва на стороне ПНТН. Исследование функционального состояния АПСГМ показало, что у 20 (87%) больных ПНТН было зарегистрировано увеличение латентности вызванного ответа круговой мышцы глаза при магнитной стимуляции шейного отдела позвоночника до 31,7±1,2 мс. Это наблюдение свидетельствовало о нарушении проведения возбуждения по АПСГМ у больных ПНТН (при неизмененном проведении возбуждения по ядру и волокнам лицевого нерва).

Выводы. Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что у больных ПНТН на фоне нарушения проведения возбуждения по системе тройничного нерва в большинстве случаев были зарегистрированы признаки нарушения проведения возбуждения по АПСГМ. Изменения функционального состояния различных отделов системы болевой чувствительности головного и спинного мозга могут происходить за счет формирования генератора патологически усиленного возбуждения (ГПУВ) на уровне ядер тройничного нерва. В дальнейшем, ядра тройничного нерва выступают в роли ГПУВ. Под действием такого генератора происходит изменение функционального состояния нейронов различных уровней. В данном случае полученные нами результаты свидетельствуют о том, что при нарушении проведения возбуждения по системе I—II ветвей тройничного нерва изменяется функциональное состояние АПСГМ.

Таким образом, полученные нами результаты при исследовании больных ПНТН свидетельствуют не только об изменении функционального состояния ветвей тройничного нерва, но и АПСГМ. АПСГМ могут быть вовлечены в патологический процесс по причине формирования ГПУВ на уровне ядерного аппарата тройничного нерва.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ремнев А.Г., Ливинцева Ж.Ю. Способ диагностики поражения первой и второй ветвей тройничного нерва. Патент на изобретение RU 2185092 С1, 20.07.2002.

2. Ремнев А.Г. Новый способ диагностики функционального состояния лицевого нерва, кортиконуклеарных путей лицевого нерва и афферентных путей ствола головного мозга. Южно-Российский Медицинский журнал. 1999;6:9-15.

3. Ремнев А.Г. Способ диагностики функционального состояния лицевого нерва, кортиконуклеарных путей лицевого нерва и афферентных путей ствола головного мозга. Патент на изобретение RU 2163460 С2, 27.02.2001.

4. Ремнев А.Г. Новые подходы к оценке функционального состояния афферентных путей ЦНС у больных сирингомиелией. Журн неврол и психиатр им. С.С. Корсакова. 2000;6:42-45.

* * *

Патофизиологическая роль окситоцина в механизмах перцепции боли: от исследований на животных к клинической практике

Терещенко С.Ю.

Научно-исследовательски институт медицинских проблем Севера ФГБНУ «Федеральный исследовательский центр «Красноярский научный центр» СО РАН, Красноярск, Россия

Окситоцин — девяти-аминокислотный (нанопетидный) нейрогормон, в основном продуцирующийся в супраоптическом и паравентрикулярном ядрах гипоталамуса. Крупноклеточные окситоцин-продуцирующие нейроны гипоталамуса имеют аксональные связи с задней долей гипофиза, где происходит депонирование окситоцина и последующее его выделение в кровяное русло с реализацией его периферического действия путем активации специфических рецепторов. Кроме того, окситоцин оказывает непосредственное центральное влияние на различные отделы головного мозга через его дендритное высвобождение с диффузией в смежные области. Значительно меньшая часть окситоцина также продуцируется в периферических тканях: в матке, яичках, тимусе, желудочно-кишечном тракте, сердечной мышце и костях, оказывая в основном аутокринный и паракринный эффекты, а также вагус-опосредованное действие.

Цель исследования. Представить краткий анализ литературных данных о возможных патофизиологических механизмах участия окситоцина в механизмах восприятия боли и возможных путях его клинического использования при различных болевых синдромах.

Результаты. Основная гормональная роль окситоцина заключается в регуляции процессов вынашивания плода, родов и лактации, а также установлению социальных связей от периода младенчества (связь с родителей с ребенком) через все детство до подросткового и взрослого периодов жизни. Его центральное действие принимает важнейшее участие в когнитивных, эмоциональных и поведенческих процессах. Кроме того, окситоцин играет роль в регуляции пищевого и сексуального поведения, в механизмах висцеральной гиперчувствительности и восприятия боли [1]. Участие окситоцина в механизмах перцепции боли может быть реализовано путем модуляции и взаиморегуляции сенсорных, аффективных, когнитивных и поведенческих компонентов формирования болевых ощущений. К настоящему времени опубликовано более 190 работ, описывающих анальгетический эффект окситоцина на моделях животных [2]. Нейровизуализирующие техники показывают, что анальгезирующий эффект окситоцина в первую очередь реализуется в таких структурах головного мозга, как орбитофронтальная область, сингула, инсула, миндалевидное тело и ядра шва. Считается, что в указанных отделах головного мозга окситоцин в большей степени влияет на психологические компоненты восприятия боли, проявляя выраженные анксиолитические свойства и модулируя социо-эмоциональные функции. Есть данные о модуляции окситоцином ноцицептивной и автономной функций спинного мозга. Наконец, некоторое количество исследований свидетельствуют о возможной регулирующей роли окситоцина периферической чувствительности, в частности, через не-пептидергические С-волокна, где наблюдается его высокая физиологическая концентрация. Исследования на моделях различных болевых синдромов человека показывают противоречивые результаты. Например, в исследовании G. Alfve [3] было показано, что при сравнении с детьми без абдоминальных жалоб плазменный уровень окситоцина был статистически значимо ниже у детей с рецидивирующей абдоминальной болью (которая, как известно, носит преимущественно психосоматический характер) и у детей с синдромом раздраженного кишечника — классическим функциональным психосоматическим заболеванием желудочно-кишечного тракта. Было показана корреляция лучшей переносимости ишемических болей с плазменным уровнем окситоцина [4]. В то же время не было установлено различий в уроне эндогенного окситоцина у пациентов с болью с в спине и фибромиалгией [2]. Предпринимаются попытки использования экзогенного окситоцина (в основном тестируется интраназальное введение) для купирования острой и хронической боли. В 7 из 13 исследований с подобным дизайном был показан положительный анальгезирующий эффект экзогенного окситоцина [2].

Заключение. Таким образом, изучение патофизиологической роли окситоцина в механизмах рецепции боли является весьма перспективным научным направлением, дающим надежду на появление новых подходов в диагностике коррекции болевых синдромов различной локализации.

ЛИТЕРАТУРА

1. Rash JA, Aguirre-Camacho A, Campbell TS. Oxytocin and pain: a systematic review and synthesis of findings. Clin J Pain. 2014;30(5):453-462.

2. Boll S, Almeida De Minas AC, Raftogianni A, et al. Oxytocin and Pain Perception: From Animal Models to Human Research. Neuroscience. 2018;387:149-161.

3. Alfven G. Plasma oxytocin in children with recurrent abdominal pain. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2004;38(5):513-517.

4. Grewen KM, Light KC, Mechlin B, Girdler SS. Ethnicity is associated with alterations in oxytocin relationships to pain sensitivity in women. Ethn Health. 2008;13(3):219-241.

* * *

Плазменная концентрация окситоцина у детей с рецидивирующей болью в животе

Терещенко С.Ю., Зобова С.Н.

Научно-исследовательски институт медицинских проблем Севера ФГБНУ «Федеральный исследовательский центр «Красноярский научный центр» СО РАН, Красноярск, Россия

Началу интенсивного изучения рецидивирующей боли в животе (РБЖ) у детей послужила работа J. Apley и N. Naish, обследовавших в 1958 г. 1000 школьников и впервые предложивших скрининговые критерии для отбора пациентов с целью их дальнейшего наблюдения и проведения сравнимых клинико-эпидемиологических исследований. Согласно выделенным J. Apley и N. Naish критериям, под РБЖ следует понимать «3 и более эпизодов абдоминальной боли за последние 3 мес, нарушающих повседневную активность ребенка». За прошедшие после классического исследования J. Apley и N. Naish годы взгляды на описанный авторами симптомокомплекс значительно изменились: были описаны и детально категоризированы различные метаболические и органические заболевания, сопровождающиеся болями в животе, выявлены некоторые патофизиологические механизмы «психосоматического болевого абдоминального синдрома», наметились новые подходы к лечению таких пациентов с учетом ведущих симптомов, сопровождающих боль в животе. Тем не менее преобладающей точкой зрения авторитетных экспертов в этой области педиатрии является мнение об отсутствии у большинства детей с РБЖ явных, хорошо изученных, органических причин формирования болевого синдрома и преимущественно психосоматическом характере формирования болевого паттерна.

Окситоцин в настоящее время является одним из наиболее интенсивно изучаемых нейропептидов. Так, количество статей, оценивающих его роль, как при естественном становлении социальной функции ребенка/ подростка, так и при самых разнообразных психопатологических состояниях, увеличилась с 2006 по 2016 г. в 10 раз. Основная гормональная роль окситоцина заключается в регуляции процессов вынашивания плода, родов и лактации, а также установлении социальных связей от периода младенчества (связь с родителей с ребенком) через все детство до подросткового и взрослого периодов жизни. Его центральное действие принимает важнейшее участие в когнитивных, эмоциональных и поведенческих процессах [1]. Кроме того, окситоцин играет роль в регуляции пищевого и сексуального поведения, в механизмах висцеральной гиперчувствительности и восприятия боли [2].

Цель иследования. Выявить различия в плазменной концентрации окситоцина у подростков с РБЖ.

Результаты. При анализе плазменной концентрации окситоцина у 47 подростков с РБЖ (всем пациентам на основании данных анамнеза, клинических, инструментальных (фиброгастроскопия) и лабораторных методов были исключены органические заболевания желудочно-кишечного тракта) нами установлено, что девочки имеют более высокие уровни гормона, в сравнении с мальчиками: средняя концентрация окситоцина в подгруппе девочек (n=25) составила 0,046 (0,029—0,100) нг/мл, а в подгруппе мальчиков (n=22) — 0,018 (0,009—0,055) нг/мл, p=0,008. Наши данные вполне согласуются с данными литературы: ранее было показано, что именно в подростковом возрасте впервые появляются половые различия в продукции окситоцина. Возрастных отличий плазменной концентрации окситоцина в группах 11—14 и 15—18 лет нами выявлено не было (p=0,220). Нами установлено, что наличие рецидивирующей боли в животе (РБЖ), верифицированной по критериям J. Apley и N. Naish, ассоциировано с более низкой концентрацией окситоцина в плазме крови: у подростков без РБЖ (n=20) медианный уровень концентрации окситоцина составил 0,056 (0,021—0,091) нг/мл, а у подростков с РБЖ (n=27) — 0,029 (0,009—0,051) нг/мл, p=0,043. Кроме того, была выявлена явная тенденция к прогрессирующему снижению концентрации окситоцина с увеличением числа болевых абдоминальных эпизодов. Наши данные согласуются с результатами других авторов, также установивших ассоциацию низкой плазменной концентрации окситоцина с РБЖ у детей [3].

Заключение. Мы предполагаем, что низкий уровень окситоцина у подростков с РБЖ преимущественно психосоматического характера может отражать предрасположенность и/или наличие хронического стресса и/или социальной отчужденности, принимая во внимание важнейшую роль этого нейропептида в осуществлении антистрессорного контроля и регуляции социальных коммуникаций.

ЛИТЕРАТУРА

1. Torres N, Martins D, Santos AJ, et al. How do hypothalamic nonapeptides shape youth’s sociality? A systematic review on oxytocin, vasopressin and human socio-emotional development. Neurosci Biobehav Rev. 2018;90:309-331.

2. Rash JA, Aguirre-Camacho A, Campbell TS. Oxytocin and pain: a systematic review and synthesis of findings. Clin J Pain. 2014;30(5):453-462.

3. Alfven G. Plasma oxytocin in children with recurrent abdominal pain. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2004;38(5):513-517.

* * *

Инфракрасное изображение пальцев рук биатлониста при стрельбе оптимизирует предотвращение в них боли на морозе

Ураков А.Л., Николенко В.Н., Гуревич К.Г.

ФГБОУ ВО «Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова», Москва;

ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия;

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия;

ФГБУН «Удмуртский федеральный исследовательский центр» Уральского отделения РАН, Ижевск, Россия

Мониторинг инфракрасной теплочувствительной динамики локальной температуры пальцев рук добровольцев, снайперов и биатлонистов во время прицеливания и стрельбы из винтовок на морозе показал, что стрельба производится с помощью оголенных рук стрелка, которые более всего охлаждаются в местах контакта с холодным оружием [4]. Показано, что локальное охлаждение вызывает рефлекторный спазм кровеносных сосудов, при котором стенки сосудов сдавливают и возбуждают болевые рецепторы, которые, в свою очередь, вызывают болевой синдром. Обнаружено, что охлаждение и болезненность начинаются с кончиков пальцев рук, прогрессируя в сторону основания фаланг, а причиной этому является спусковой механизм винтовок [5].

Выяснено, что казенная часть винтовок, спусковая скоба и спусковой крючок уже более 6 веков выполняются во всем мире из металла без его теплоизоляции. Кроме этого, указательный палец руки стрелка в рабочем положении остается неутепленным, а в нем именно подушечка пальца наиболее быстро и сильно охлаждается на морозе, при кратковременной задержке дыхания и/или при заболеваниях крови [2, 3, 6—8]. Поэтому именно указательный палец рабочей руки стрелка при стрельбе быстрее и более других охлаждается и начинает болеть от воздействия морозного ветра, холодной воды и снега [4, 5].

Выяснено, что тепловизор позволяет без прямого контакта с человеком и на расстоянии в несколько метров от него регистрировать динамику локальной температуры пальцев его рук во время прицеливания и стрельбы из винтовок [4, 5, 7]. Показано, что в морозную погоду инфракрасная регистрация локальной температуры пальцев рук, проводимая до и после удерживания кистями рук винтовок, металлических труб и/или гаечных ключей, позволяет выявлять недостатки теплоизоляционной защиты зимней одежды, стрелкового оружия и инструмента, что указывает правильный путь борьбы с холодовым спазмом кровеносных сосудов, болезненносью, обморожением пальцев рук, устранение которых предотвращает боль и повышает точность работы на морозе [4, 5, 7]. Кроме этого, показано, что при стрельбе на морозе инфракрасное изображение снайпера с оружием позволяет выявлять теплые части оружия и обнаруживать замаскированного снайпера.

Поэтому инфракрасный мониторинг динамики локальной температуры рук снайпера и биатлониста, а также снайперской и спортивной винтовки, проводимый предварительно при тренировочной стрельбе на морозе, дает новую и своевременную информацию о имеющихся недостатках теплоизоляции и указывает путь модернизации стрелкового оружия и зимней одежды с целью предотвращения чрезмерного локального охлаждения, спазма кровеносных сосудов и болевого синдрома в пальцах рук стрелков при боевых действиях и спортивных соревнованиях в холодное время года в средних и в северных широтах.

Помимо этого, показано, что инфракрасные теплочувствительные изображения пальцев рук на морозе позволяют оценивать эффективность применяемых антифризов [1, 3].

ЛИТЕРАТУРА

1. Ураков А.Л., Уракова Н.А. Как исключить боль, спазм кровеносных сосудов и обморожение кожи на морозе. Российский журнал боли. 2018;2:216-217.

2. Ураков А.Л. Инфракрасный мониторинг динамики локальной температуры как симптома адаптации к гипоксии и эффективности антигипоксических средств. Обзоры по клинической фармакологии и лекарственной терапии. 2019;17:1:79-86.

3. Urakov A, Nasyrov M, Chernova L. How fingers became warm after cooling. Thermology International. 2015;25:3:123.

4. Urakov AL, Dement’ev VB, Gadelshina AA. Dynamics of local temperature in the index fingertip after contact with the rifle trigger in frosty weather. Thermology International. 2018;28(suppl):17-18.

5. Urakov AL, Ammer K, Dementiev VB, Urakova NA, Gadelshina AA. The contribution of infrared imaging to designing a «Winter Rifle» — An Observation Study. Thermology international. 2019;29(1):40-46.

6. Urakov AL, Kasatkin AA, Ammer K, Gurevich KG. The dynamics of fingertip temperature during voluntary breath holding and its relationship to transcutaneous oximetry. Thermology international. 2019;29:2:65-66.

7. Urakov AL, Alies MYu, Nikolenko VN, Gadelshina AA. Dinamics of local temperature in the hands of healthy adult volunteers under the influence of frosty air contacting a cold metal object. Thermology International. 2019;29:2:73-74.

8. Urakova NA, Urakov AL. In pregnant women with thrombophilia the fingers local temperature may indicate the status and prognosis of fetus health. Thermology International. 2019;29:2:76-77.

* * *

Изменения болевой чувствительности в тесте «Tail-flick» у самцов и самок крыс вследствие длительной социальной изоляции

Ширенова С.Д., Крупина Н.А., Хлебникова Н.Н.

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт общей патологии и патофизиологии», Москва, Россия

Введение. Ранняя социальная изоляция у крыс может приводить к изменениям болевой чувствительности, однако данные литературы противоречивы. Есть работы, в которых показано, что ранняя социальная изоляция, продолжающаяся в течение нескольких недель, не изменяет пороги болевых реакций (ПБР) [1—2] или приводит к их повышению [4—5]. Кратковременная ранняя социальная изоляция (сутки) приводит к снижению ПБР [3]. Большинство исследований проведено на самцах, последствия социальной изоляции у самок мало изучены. В наших исследованиях показано, что пролонгирование ранней социальной изоляции приводит к повышению ПБР у крыс обоего пола в тесте «Hot-plate» [6].

Цель исследования. Изучить влияние длительной социальной изоляции на болевую чувствительность у самцов и самок крыс в тесте «Tail-flick».

Методы. Работа проведена на 63 крысах Вистар. После отлучения от матери в возрасте 1 мес и исходной оценки болевой чувствительности крысы были распределены на четыре группы: контрольные самки (n=14), контрольные самцы (n=18), которых содержали в группах по 4—5 особей в клетке; изолированные самки (n=16), изолированные самцы (n=15), которых содержали поодиночке. ПБР измеряли в тесте «Tail-flick» с использованием фокусированного теплового луча («Ugo Basile», Италия). Интенсивность была подобрана так, чтобы латентный период отдергивания хвоста у контрольных животных составлял 2—4 с. Если болевая реакция не возникала в течение 15 с, тестирование прекращали. ПБР оценивали у крыс в возрасте 1 мес (до начала социальной изоляции у подопытных животных), 3 мес (после 2 мес изоляции), 5 мес (после 4 мес изоляции) и 8,5 мес (после 7,5 мес изоляции). Работа выполнена под контролем Этического комитета ФГБНУ «НИИОПП». Статистическую обработку результатов проводили по алгоритмам программы Statistica 8.0. По результатам предварительной проверки по тесту Колмогорова—Смирнова приняли гипотезу о нормальном характере распределения данных и применили для сравнительного анализа дисперсионный анализ Two-Way ANOVA по факторам «Пол» и «Содержание» на каждом из сроков обследования и Repeated Measures ANOVA [факторы «Возраст» (1 мес/3 мес/5 мес/8,5 мес), «Пол» и «Содержание»]. Для последующего сравнения средних дисперсионного комплекса использовали Newman-Keuls (N-K) test.

Результаты. Исходные величины ПБР не различались (Two-Way ANOVA, во всех случаях p>0,15). В возрасте 3 мес наблюдалась слабо выраженная тенденция к влиянию фактора «Пол» (Two-Way ANOVA, F(1,59)=2,743, p=0,103). На следующем сроке измерения влияние фактора «Пол» достигло уровня статистической значимости (Two-Way ANOVA, F(1,59)=4,522, p=0,038). Величина ПБР была больше у самок (N-K test, p=0,037). Влияния фактора «Содержание» и взаимодействия факторов «Пол» + «Содержание» на этом сроке выявлено не было. На последнем сроке измерения только взаимодействие факторов «Пол» + «Содержание» было статистически значимым (Two-Way ANOVA, F(1,59)=5,445, p=0,023). У изолированных самцов величина ПБР была больше, чем у контрольных самцов (N-K test, p=0,045). У контрольных и изолированных самок величины ПБР на этом сроке не различались. Дисперсионный анализ Repeated Measures ANOVA выявил влияние фактора «Возраст» (F(3,177)=15,553, p<0,001) и взаимодействие факторов «Пол» + «Содержание» (F(1,59)=4,308, p=0,042). Была выявлена тенденция к взаимодействию факторов «Возраст» + «Пол» (F(3,177)=2,240, p<0,085) и тенденция к взаимодействию всех трех факторов (F(3,177)=2,217, p<0,089). У изолированных самцов величины ПБР в возрасте 3, 5 и 8,5 мес были больше, чем исходная величина ПБР (N-K test, p<0,001, p=0,020 и p=0,003, соответственно). У самок в возрасте 3 и 5 мес величины ПБР также были выше исходной (N-K test, p=0,032 и p=0,034 соответственно), однако ПБР, измеренные в возрасте 8,5 мес, статистически значимо не отличались от исходной величины (N-K test, p=0,159). У контрольных крыс не было выявлено повышения ПБР с возрастом (N-K test, p>0,2 во всех случаях). Кроме того, на последнем сроке измерения величина ПБР у изолированных самцов была больше величины ПБР у контрольных самцов и изолированных самок (N-K test, p=0,007 и p=0,030 соответственно).

Заключение. По результатам обследования в тесте «Tail-flick» длительная социальная изоляция приводила к повышению ПБР с возрастом у крыс обоих полов, однако, после 7,5 мес изоляции этот эффект был выявлен только у самцов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Becker A, Grecksch G, Schröder H. Psychopharmacology. 2006;189(2):237-247.

https://doi.org/10.1007/s00213-006-0557-2

2. Hellemans KG, Benge LC, Olmstead MC. Developmental Brain Research. 2004;150(2):103-115.

https://doi.org/10.1016/j.devbrainres.2004.03.003

3. Panksepp J. Psychopharmacology. 2980;72(1):111-112.

https://doi.org/10.1007/bf00433816

4. Tuboly G, Benedek G, Horvath G. Physiology & Behavior. 2009;96(1):18-22.

https://doi.org/10.1016/j.physbeh.2008.07.030

5. Meng Q, Li N, Han X, Shao F, Wang W. Neuroscience Letters. 2010;480(1):25-29.

https://doi.org/10.1016/j.neulet.2010.05.067

6. Ширенова С.Д., Крупина Н.А., Хлебникова Н.Н. Росс журн боли. 2019;17(4):27-34.

https://doi.org/10.26731/RASP.2019.04.38

Головные и лицевые боли

Информационная поддержка принятия решений в вопросах диагностики и лечения головной боли

Астанин П.А., Забродская Т.Е., Мясина А.Е.

ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, Красноярск, Россия

Цель исследования. Создание электронного справочника, в функционал которого заложена возможность формирования списка лекарственных препаратов, подходящих для лечения диагностированного типа головной боли. Также предусматривается возможность дифференцировки цефалгии от десинхронозов различной степени тяжести и угрожающих жизни состояний, сопровождающихся головной болью.

Материал и методы. Программная оболочка создана в прикладном пакете Visual Studio 2019 с использованием платформы Net Framework 4.0 на языке C# [1]. Формирование информационной базы для справочника осуществлялось на основе данных из специализированных медицинских источников [2], а также рекомендаций клинических специалистов.

Результаты. Программа предполагает линейное последовательное прохождение трех основных этапов.

Первый этап включает анкетирование с целью дифференцировки цефалгии от десинхронозов различной степени тяжести. Данный этап является факультативным: при желании его можно пропустить. Отсутствие факта выявления десинхронозов направляет пользователя на второй этап, на котором пользователю предстоит определить наиболее типичный в данный момент для него симптомокомплекс. Таким образом осуществляется одновременное определение специфических диагностических признаков, на основании которых определяется тип головной боли, а также неспецифических признаков, описывающих общее состояние организма. Предполагается, что ряд симптомокомплексов может указывать на наличие опасных для жизни состояний: угрозу необходимо устранить в максимально короткие сроки после ее обнаружения. Для этого пользователю будет предложено немедленно обратиться к врачу.

При удовлетворительном состоянии человека и отсутствии угрозы для его жизни запускается последний этап программы, который предполагает выбор лекарственных средств для лечения головной боли из списка предложенных. Формирование списка лекарственных средств ведется автоматически с учетом информации, полученной программой от пользователя на предыдущих этапах работы. При желании пользователь может посмотреть справочную информацию о каждом лекарственном препарате бесконечное количество раз.

Заключение. Головная боль — одна из наиболее распространенных жалоб среди населения различного возраста. Данный термин характеризует болевые ощущения, возникающие в области черепа, которые в зависимости от этиологии можно поделить на первичные (самостоятельные нозологические формы) и вторичные (являющиеся симптомом какого-либо патологического состояния).

Очень часто головная боль поддается лечению препаратами, отпускаемыми в аптеке без рецепта. Важно понимать, что улучшение состояния человека будет достигнуто только при приеме тех лекарственных средств, фармакодинамические эффекты которых устранят причину возникновения головной боли. Для рационального подбора лекарственных средств требуется проведение первичной диагностики, которая базируется на выделении индивидуального симптомокомплекса и определении на его основе патологического состояния для данного пациента. Формирование симптомокомплекса должно быть основано не только на специальных диагностических критериях для определения типа головной боли (количество приступов, характер боли и т.д.), но и на неспецифических критериях, по которым можно описать общее состояние организма.

В последние годы медицинские организации по всему мира стремятся привлечь людей к заботе о собственном здоровье. Одним из важнейших трендов является создание и распространение мобильных приложений и компьютерных программ, позволяющих человеку самостоятельно проводить дифференциальную диагностику различных патологических состояний и получать рекомендации по их дальнейшему лечению без участия медицинских специалистов. В рамках этого тренда была создана программа, предназначенная для поддержки принятия решений в вопросах диагностики и лечения головной боли.

ЛИТЕРАТУРА

1. Васильев, А.Н. Программирование на C# для начинающих. Основные сведения. Бомбора. 2018;592.

2. Табеева Г.Р. Головная боль. Руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2018.

* * *

Рецидивирующие головные боли у школьников хакасии с различными видами онлайн-поведения

Ахмельдинова Ю.Р.1, Эверт Л.С.2, 3

1ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет

им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, Красноярск, Россия;

2Научно-исследовательский институт медицинских проблем Севера ФГБНУ «Федеральный исследовательский центр «Красноярский научный центр» СО РАН, Красноярск, Россия;

3Медико-психолого-социальный институт ФГБОУ ВО «Хакасский государственный университет им. Н.Ф. Катанова», Абакан, Россия

Актуальность. В последние годы во всем мире отмечена высокая распространенность патологического пользования интернетом (интернет-зависимости) среди подростков и тенденция к ее увеличению [1, 2]. Чрезмерное использование интернета у подростков нередко сопровождается развитием рецидивирующих болевых синдромов (чаще — головных болей) с высоким риском их трансформации в хроническую психосоматическую патологию, что свидетельствует об актуальности данной проблемы.

Цель исследования. Изучить частоту встречаемости и клинические особенности рецидивирующих головных болей у подростков Хакасии с различными видами онлайн-поведения.

Методы. Исследование выполнено в рамках гранта РФФИ №18-29-22032/18 «Интернет-зависимость у подростков Центральной Сибири: распространенность, контент-структура, этногеографические различия, психическая и соматическая коморбидность, нейромедиаторные ассоциации и генетические предикторы». Проведено анкетирование 1360 подростков 12—18 лет (мальчиков и девочек) — учащихся 4 средних общеобразовательных учебных заведений Абакана — административного центра Республики Хакасия. Девочек — 687 (50,5%), мальчиков — 673 (49,5%), средний возраст обследованных подростков 14,5±1,3 года. Сбор необходимой информации осуществлялся путем заполнения скрининговых анкет после получения письменного информированного согласия на участие в исследовании родителей подростков младше 15 лет или самих школьников в возрасте старше 15 лет. В исследовании применялась терминология, используемая при проведении международных медико-социальных исследований особенностей онлайн-поведения в подростковых и молодежных популяциях [3, 4]. Вид онлайн-поведения оценивался по международно принятой шкале интернет-зависимости Чена (CIAS) [5], адаптированной В.Л. Малыгиным и К.А. Феклисовым [6] по величине общего CIAS-балла. Анализ рецидивирующих головных болей проводили в трех группах: 1 — с адаптивным пользованием интернетом (АПИ), 2 — с неадаптивным (НПИ) и 3 — с патологическим (ППИ). Головные боли считали частыми если они отмечались у подростка чаще 15 дней в месяц, редкими — 1—15 дней в месяц, отсутствие болей — реже 1 раза в месяц.

Результаты. Установлено, что адаптивное пользование интернетом характерно для 56,5% подростков Абакана, неадаптивное — для 37,6% (данная категория подростков имеет риск формирования интернет-зависимости) и патологическое (интернет-зависимое) — для 5,9%. Отсутствием эпизодов головной боли отличались преимущественно обследованные с АПИ (68,9%) в сравнении с подростками ППИ (38,7%, p<0,0001, χ2=29,33). Редкие головные боли значительно чаще регистрировались у подростков с ППИ (50,0%) и НПИ (39,1%), чем в группе с АПИ (26,2%, p1—2<0,0001, χ2=23,73; p1—3<0,0001, χ2=20,22). Частые цефалгии были в большей степени характерны подросткам с ППИ — 11,2% в сравнении с группой АПИ (4,9%, p=0,0191, χ2=5,50). Имела место тенденция к большей встречаемости частых головных болей у подростков с НПИ, хотя выявленные различия не достигали уровня статистической значимости.

Заключение. Проведенное исследование показало более частую ассоциацию рецидивирующих головных болей с дезадаптивным онлайн-поведением подростков. Данный факт свидетельствует о необходимости дифференцированного подхода к лицам с интернет-зависимостью и риском ее формирования для ранней диагностики и профилактики рецидивирующих цефалгий у данного контингента подростков.

ЛИТЕРАТУРА

1. Cerniglia L, Zoratto F, Cimino S, Laviola G, Ammaniti M, Adriani W. Internet addiction in adolescence: neurobiological, psychosocial and clinical issues. In Neuroscience & Biobehavioral Reviews. 2017;76:174-184.

https://doi.org/10.1016/j.neubiorev

2. Kuss JD, Lopez-Fernandez O. Internet addiction and problematic Internet use: A systematic review of clinical research. World J Psychiatry. 2016;6(1):143-176.

https://doi.org/10.5498/wjp.v6.i1.143

3. Durkee T, Kaess M, Carli V, Parzer P, Wasserman C, Floderus B. Prevalence of pathological internet use among adolescents in Europe: demographic and social factors. In Addiction. 2012;107:2210-2222.

https://doi.org/10.1111/j.1360-0443.2012.03946.x

4. Durkee T, Carli V, Floderus B, Wasserman C, Sarchiapone M, Apter A. Pathological Internet use and risk-behaviours among European adolescents. In International Journal Environ Res Public Health. 2016;13(3):294.

https://doi.org/10.3390/ijerph13030294

5. Chen S-H, Su Y-J, Weng L-J, Wu H-M. Development of Chinese Internet Addiction Scale and Its Psychometric Study. In Chinese Journal of Psychology. 2003;45(3):279-294.

https://doi.org/10.1037/t44491-000

6. Малыгин В.Л., Феклисов К.А. Интернет-зависимое поведение. Критерии и методы диагностики. Учебное пособие. М.: МГМСУ; 2011.

* * *

Изучение механизмов возникновения болевых синдромов челюстно-лицевой области в различных климатогеографических условиях

Борисова Э.Г., Грига Э.С.

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, Санкт-Петербург, Россия

Проблема болей в челюстно-лицевой области невыясненной этиологии до настоящего времени является актуальной [1—5]. К сожалению, до сих пор не имеется единого подхода к патогенезу болевых синдромов челюстно-лицевой области. Специалисты, работающие над проблемой боли, пришли к выводам, что очень важной причиной боли является гипоксия [1—5]. В практике стоматологов, работающих в различных климатогеографических условиях, по-прежнему достаточно часто встречаются патологические боли в челюстно-лицевой области, не укладывающиеся в типичную клиническую картину, усугубляющиеся, как правило, разнообразными психоневрологическими проявлениями [1, 3, 4].

Особенности быта и трудовой деятельности жителей Крайнего Севера характеризуются однообразием обстановки, усугубляемой сознанием постоянной опасности, создаваемой стихией природы: угнетающим влиянием полярной ночи или раздражающим воздействием яркого света полярного дня; возникновением реакций акклиматизации, которые сопровождаются не только неприятными субъективными ощущениями, но и нарушениями физиологических процессов [1]. Все это приводит к психофизиологическим нарушениям у жителей в районах Крайнего Севера

Цель исследования. Определить роль системных и местных механизмов в патогенезе болевых синдромов челюстно-лицевой области в различных климатогеографических условиях.

Материал и методы. Проводилось наблюдение за двумя клиническими группами: 1-я группа — жители Санкт-Петербурга (86 человек), 2-я группа — жители Арктического региона (Мурманск — 94 человека)

Во время опроса были выявлены некоторые пусковые факторы, с которыми связывались манифестации болевых синдромов челюстно-лицевой области: в 18,8% (19 человек) связывали возникновение имеющейся болевой симптоматики в челюстно-лицевой области с травмами челюстно-лицевой области, от 52 до 89% — с ранее проведенными стоматологическими вмешательствами в челюстно-лицевой области. Более 30% обследуемых причиной возникновения болевого синдрома считали ранее проведенное эндодонтическое лечение зубов по поводу пульпитов и периодонтитов. Выявлен факт возникновения болевого синдрома у пациентов, перенесших стрессовые ситуации — более 16% — в 1-й группе, и более 17% — во 2-й группе. При определении психофизиологического статуса было обнаружено постоянно сниженное настроение, постоянное ощущение беспричинного беспокойства, тревожности, раздражительность, сужение круга общения, апатия.

В обеих группах 49,44% (89 человек) обследованных были раздражительны, впечатлительны, вспыльчивы, страдали эмоциональными нарушениями. Наряду с местными проявлениями были характерны, постоянные головные боли, повышенная утомляемость, нарушение сна, частые перемены настроения и т.п. Тот факт, что из этих 89 человек, 78 (87,64%) пациентов проживали в районах Крайнего Севера, дает основания предположить, что негативное влияние на психофизиологический статус этой группы оказывали и суровые климатические условия арктической зоны: высокая относительная влажность воздуха, явления электромагнитной природы, периодический дефицит солнечной радиации, тяжелый аэродинамический режим и т.д.

Полученные клинические данные были подтверждены результатами проведенного анкетирования по шкале HADS и исследованиями с использованием компьютерной программы Пересвет — «Антиболь». В результате исследования выявилось, что нормальные показатели по шкале HADS в клинических группах составляют довольно малый процент, тогда как субклиническая форма варьирует до 57,9% — у пациентов, а клиническая от 29,01%— у пациентов.

Заключение: установлено, что в механизмах возникновения и развития болевых синдромов челюстно-лицевой области провоцирующая роль принадлежит стоматологической патологии и стоматологическим вмешательствам, поддерживающими механизмами являются психологические факторы, а в районах Крайнего Севера к ним присоединяются неблагоприятные климатические условия, приводящие к дезадаптационным расстройствам.

ЛИТЕРАТУРА

1. Борисова Э.Г., Никитенко В.В. Альгология в стоматологии. Под ред. Цыгана В.Н. СПб.: СпецЛит; 2017.

2. Боль. Руководство для врачей и студентов. Под ред. Яхно Н.Н. М.: «Мед-Пресс»; 2009.

3. Борисова Э.Г. Оказание специализированной помощи больным с болевыми синдромами лица и челюстно-лицевой области. Российский журнал боли. 2012;1:9-10.

4. Борисова Э.Г. Хронические болевые и парестетические синдромы языка: клиника, диагностика, лечение, профилактика и организация лечебного процесса: Дис. ... д-ра мед. наук. Воронеж. 2015.

5. Кукушкин М.Л., Хитров Н.К. Общая патология боли. М.: Медицина; 2004.

* * *

Обоснование возможностей упругих элементов аппарата «экзоскелет нижней челюсти»

Воробьев А.А., Македонова Ю.А., Дьяченко Д.Ю., Саргсян К.А.

ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России, Волгоград, Россия

Цель исследования. Доказать эффективность эластических тяг «экзоскелета нижней челюсти».

Методы. Учитывая тот факт, что одной из наиболее распространенных травм костей лицевого отдела головы являются переломы нижней челюсти [1, 2], а так же принимая во внимание хирургические и косметические особенности проведения операций в челюстно-лицевой области [3], для восстановления функциональной активности при переломе нижней челюсти нами был разработан аппарат экзоскелет нижней челюсти (патент №2655086 от 17.07.17) — устройство, состоящее из аппарата внешней фиксации отломков костей, фиксирующееся на них при помощи спиц, поднижнечелюстной дуги и наголовной шапочки, соединенных антигравитационными эластичными элементами. Устройство признано Федеральной службой по интеллектуальной собственности России одним из лучших изобретений в стране за 2018 г.

Для анализа эффективности антигравитационных эластичных элементов экзоскелета была смоделирована односторонняя нагрузка на нижнюю челюсть и проведен анализ возможностей ее компенсации. Для воспроизведения асимметричной нагрузки на нижнюю челюсть использовалось специальное устройство, состоящее из параллельных пластин: пластмассовой индивидуальной оттискной ложки, полученной методом печати на 3D принтере, помещаемой в полость рта и дуги с пазами под крепление груза массой 0,3 кг, расположенной по нижнему краю нижней челюсти. Части устройства соединены между собой стержнями [4].

Исследование проводилось при участии 96 добровольцев обоих полов (54 женского и 42 мужского) в возрасте от 18 до 34 лет, которые предварительно ознакомлены с испытанием, получено добровольное информированное согласие пациента на участие в исследовании. Основными критериями исключения являлись: отказ от прохождения всего объема исследований, предусмотренных протоколом, наличие воспалительных процессов в челюстно-лицевой области, инвалиды 1—3 групп и др. социально незащищенные группы населения. Все испытуемые в случайном порядке были распределены на две группы.

В каждой из групп все испытуемые были разделены на 2 подгруппы случайным образом. Каждому участнику была смоделирована односторонняя нагрузка на нижнюю челюсть (300 г) в течение 30 мин. Участники первой подгруппы не имели приспособлений для компенсации нагрузки, а участники второй подгруппы носили специальную наголовную шапочку, к которой крепились эластические тяги, компенсирующие одностороннюю нагрузку.

Для анализа эффективности антигравитационных элементов применялся опросник боли Мак-Гилла с добавленой ВАШ (Визуальная аналоговая шкала) до и после исследования [5]. Опросник включал в себя 78 болевых дескрипторов, разгруппированных в 20 групп, которые отражают 3 главных аспекта боли (эмоциональную, сенсорную и оценочную). Все дескрипторы и подгруппы перечислены в соответствии с балльной системой, отображающей усиление интенсивности боли. Каждая подгруппа содержит от 2 до 5 дескрипторов, визуализирующих уровень интенсивности боли в данной подгруппе. Итоговое значение получалось на основе суммы всех дескрипторов, выбранных испытуемым из 20 подклассов и изменяется от 0 до 78.

Результаты. В ходе исследования были получены следующие результаты.

До начала исследования у всех респондентов отсутствовали признаки боли как по опроснику боли Мак-Гилла, так и по ВАШ. Через 30 мин после односторонней нагрузки на нижнюю челюсть испытуемые второй группы (с компенсацией односторонней нагрузки эластическими элементами) отметили легкий дискомфорт и средний показатель боли по опроснику Мак-Гилла составил 1,17±0,02 ед., а по ВАШ средний показатель составлял 0,25±0,01 см, что характеризуется, как отсутствие боли. Испытуемые первой группы (односторонняя нагрузка без компенсации) по результатам опросника Мак-Гилла отметили 3,26±0,14 ед., а по ВАШ средний показатель составлял 0,98±0,32 см, что соответствует началу критерия слабой боли.

Заключение. При помощи опросника боли Мак-Гилла и ВАШ (Визуальная аналоговая шкала) нам получилось доказать в исследовании эффективность применения антигравитационных элементов в аппарате экзоскелет нижней челюсти для компенсации патологической односторонней нагрузки на нижнюю челюсть.

ЛИТЕРАТУРА

1. Афанасьев В.В. Травматология челюстно-лицевой области. Руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2010.

2. Байриков И.М. Оценка методов лечения иреабилитации больных с переломами НЧ (клинико-экспериментальное исследование): Дис. ... д-ра мед. наук. Самара. 1997. Ссылка активна на 06.03.20.

https://medical-diss.com/medicina/otsenka-metodov-lecheniya-i-reabilitatsii-bolnyh-s-perelomami-nizhney-chelyusti

3. Воробьев А.А., Чигрова Н.А., Пылаева И.О., Баринова Е.А. Косметическая анатомия лица. ЭЛБИ-СПб, 2017.

4. Воробьев А.А., Михальченко Д.В., Саргсян К.А., Дьяченко Д.Ю., Дьяченко С.В. Анализ компенсаторных возможностей упругих элементов аппарата экзоскелет нижней челюсти. Таврический медико-биологический вестник. 2018;18-23.

5. McGuire DB. Comprehensive and multidimensional assessment and measurement of pain. J Pain Symptom Manage. 1992;7:312-319.

* * *

Эффективность комплексного купирования боли при лечении пациентов с заболеваниями слизистой оболочки полости рта

Гаврикова Л.М, Македонова Ю.А., Дьяченко С.В.

ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет», Волгоград, Россия

Одним из этапов комплексного лечения больных с заболеваниями слизистой оболочки полости рта является купирование болевого синдрома. Простая и безопасная методика аппликационной анестезии способна уменьшить болевой синдром, но часто не оказывает желаемого эффекта обезболивания, поэтому требуется назначение пероральных препаратов для быстрого купирования боли. Эту задачу решают средства, диспергируемые в полости рта и оказывающие быстрый анальгезирующий эффект за счет лучшего всасывания со стороны слизистой оболочки полости рта.

Цель исследования. Клиническая оценка эффективности комплексного купирования боли при лечении пациентов с заболеваниями слизистой оболочки полости рта.

Материал и методы. На кафедре стоматологии ИНМФО ВолгГМУ было проведено лечение 62 пациентов в возрасте от 25 до 63 лет с заболеваниями слизистой оболочки полости рта: хронический рецидивирующий афтозный стоматит, острый герпетический стоматит, язвенно-некротический стоматит Венсана, сопровождающимися болевым синдромом умеренной или выраженной интенсивности на фоне медикаментозной терапии основного заболевания. Критерии исключения из исследования — заболевания ЖКТ в стадии обострения, прием других НПВП или анальгетиков. В зависимости от схемы купирования боли пациенты были разделены на 3 группы. Пациентам 1-й группы (22 человека) назначали диспергируемый в полости рта Кеторол Экспресс (Д-р Редди’с) по 10 мг 2 раза в день в сочетании с аппликациями на слизистую оболочку полости рта геля Холисал (Ельфа) 3 раза в день. Пациенты 2-й группы (20 человек) принимали Кеторол Экспресс (Д-р Редди’с) по 10 мг 2 раза в день, 20 больным 3-й группы назначали аппликации геля Холисал 3 раза в день. Курс купирования болевого синдрома — 3 дня.

Действующим веществом препарата Кеторол Экспресс (Д-р Редди’с) является кеторолак, неселективно угнетающий ЦОГ-1 и ЦОГ-2, ингибирующий образование простагландинов, которые играют важную роль в патогенезе боли и воспаления. Комбинированный препарат Холисал (Ельфа) содержит холина салицилат и цеталкония хлорид. При местном применении холина салицилат оказывает местное обезболивающее, противовоспалительное и жаропонижающее действие. Тормозит активность ЦОГ, функции макрофагов и нейтрофилов, продукцию интерлейкина-1 и угнетает синтез простагландинов. Обладает также противомикробным и противогрибковым действием в кислой и щелочной среде. Цеталкония хлорид — антисептик, действует на бактерии, грибы и вирусы.

Результаты и обсуждение. Выраженный анальгетический и противовоспалительный эффект был выявлен у пациентов 1-й группы: болевые ощущения в первые сутки были выявлены у 6,4% обследуемых, на вторые сутки количество таких пациентов уменьшилось до 2,7%. В дальнейшем, все пациенты сообщали об отсутствии болевого синдрома. Начало анальгезирующего действия после приема Кеторол Экспресс (Д-р Редди’с) большинство пациентов (86%) отмечали в течение 1 ч, максимум обезболивающего эффекта — в течение 1—2 ч. Кроме того, применение диспергируемых в полости рта таблеток Кеторол Экспресс (Д-р Редди’с) вызывало положительные эмоции за счет приятного мятного вкуса. Пациенты отмечали удобство приема препарата: таблетка растворяется полностью за несколько секунд, не надо запивать водой, глотать, что особенно актуально при боли в горле. У 72% пациентов 2-й группы обезболивающий эффект проявлялся в течение курса приема Кеторола Экспресс (Д-р Редди’с), а после его отмены болевые ощущения отмечали 24,5% больных. Такая ситуация провоцируется остаточными воспалительными явлениями слизистой оболочки полости рта. Кеторолак, являясь мощным анальгетиком, обладает умеренным противовоспалительным эффектом, по этой причине воспалительный процесс в течение короткого периода не успевает купироваться. Пациенты 3-й группы отмечали быстрое анальгезирующее действие Холисала (Ельфа) (в течение 2—3 мин), при этом его продолжительность составляла 2 ч, что требовало многократного повторного нанесения геля.

Заключение. Таким образом, применение схемы комбинированной фармакотерапии, включающей Кеторол Экспресс (Д-р Редди’с) и Холисал (Ельфа), в комплексном лечении заболеваний слизистой оболочки полости рта оказывает положительное влияние на клиническое течение патологического процесса, что выражается в снижении воспаления и болевого синдрома, улучшении психо-эмоционального статуса пациентов.

Литература

1. Вейсгейм Л.Д., Гаврикова Л.М. Актуальные проблемы проведения местного обезболивания при санации полости рта у пациентов групп риска. Российский журнал боли. 2018;2(56):202.

2. Гаврикова Л.М., Вейсгейм Л.Д. Обезболивание у пациентов с заболеваниями слизистой оболочки полости рта. Российский журнал боли. 2019;17:51:133-134.

3. Местное обезболивание в терапевтической стоматологии. Терапевтическая стоматология. Национальное руководство. Под ред. Дмитриевой Л.А., Максимовского Ю.М., Рабинович С.А., Зорян Е.В., Сохов С.Т., Стош В.И., Московец О.Н. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009.

* * *

Распространенность головной боли у жителей чувашии

Голенков А.В.

ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», Чебоксары, Россия

Цель исследования. Изучить распространенность головной боли (ГБ) в популяции Чувашской Республики.

Материал и методы. Опрошен 1121 житель Чувашии (494 мужчин и 627 женщин) в возрасте от 18 до 70 лет (средний возраст — 40,8±13,7 года). Жителей города было 685, сельской местности — 236. Использовалась апробированная раннее анкета по исследованию ГБ [1].

Математико-статистическая обработка осуществлялась с помощью описательной статистики (среднее значение — М, стандартное отклонение — SD), χ2-распределения (таблицы 2×2, 3×2, 4×2, 5×2).

Результаты. ГБ отметили 97,2% респондентов, женщины несколько чаще мужчин (99,5% против 96,4% у мужчин). ГБ бывает ежемесячно у 57,1% опрошенных, у женщин (8 дней и чаще в месяц — у 18,3%) достоверно чаще, чем у мужчин (13,5%; χ2=12,108; df=4; p=0,016). Обычно (у 50,7%) ГБ была умеренной интенсивности, без достоверной разности между полами.

По характеру преобладала давящая ГБ (30,1%), пульсирующая (16,7%), сжимающая (15,1%;) и в ГБ виде тяжести (13,9%). У женщин чаще преобладало несколько типов ГБ (19,9% против 12,4% у мужчин; χ2=11,523; p<0,001).

Обычно ГБ локализовалась в виске (27,5%), либо затрагивала всю голову (19,9%); женщины чаще отмечали несколько локализаций (20,2% против 15,0% у мужчин; χ2=6,069; p=0,01). У мужчин ГБ провоцировали физические факторы (20,4% против 8,3% у женщин), у женщин — психоэмоциональные (37,5% против 35,2% у мужчин); у женщин чаще отмечалось несколько провоцирующих факторов (35,5% против 27,7% у мужчин; χ2=9,685; p=0,001). Женщинам при ГБ лучше помогали анальгетики (30,5% против 25,8% у мужчин), мужчинам — отдых (30,3% против 22,8% у женщин); различия между группами достоверны (χ2=11,920; p=0,007).

В литературе, общими факторами, связанными с ГБ, являются женский пол, семейная история ГБ, травмы головы и артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь). Среди других факторов риска ГБ обсуждались потребление алкогольных напитков (легких — у студентов, крепких — у доноров крови), низкая физическая активность [2].

Екатеринбург в Свердловской области является выбранным центром демонстрационного интервенционного проекта в России, осуществляемого в рамках Глобальной кампании против ГБ. Инициатива предлагает три действия: 1) повысить осведомленность о необходимости улучшения; 2) разработать и внедрить трехуровневую модель (от первичной медицинской помощи до единого высокоспециализированного центра с академической принадлежностью) для эффективного и справедливого оказания медицинской помощи, связанной с ГБ; 3) разработать ряд образовательных инициатив, направленных на врачей первичной помощи, невропатологов-неспециалистов, фармацевтов и широкую общественность в поддержку второго действия [3].

Заключение. Обнаруженные в проведенном исследовании закономерности находят подтверждение в литературе. Высокая распространенность ГБ требует разработки программы помощи населению и поддержки инициатив, предложенных в ряде регионов России и Европе.

ЛИТЕРАТУРА

1. Орлов Ф.В., Голенков А.В. Эпидемиология головной боли. Вестник Чувашского университета. 2005;2:99-105.

2. Lebedeva ER, Kobzeva NR, Gilev DV, Olesen J. Factors Associated with Primary Headache According to Diagnosis, Sex, and Social Group. Headache. 2016;56:2:341-356.

3. Lebedeva ER, Olesen J, Osipova VV, Volkova LI, Tabeeva GR, Steiner TJ. The Yekaterinburg headache initiative: an interventional project, within the Global Campaign against Headache, to reduce the burden of headache in Russia. J Headache Pain. 2013;14:101.

* * *

Болевой синдром в области лица при бруксизме

Гридина В.О., Каракулова Ю.В.

ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России, Пермь, Россия

Актуальность. Бруксизм — заболевание, характеризующееся непроизвольным сжиманием челюстей, скрежетанием или трением зубов, которое отличается от обычных жевательных движений нижней челюсти [1—3]. Боль, эмоциональный стресс, связанный с бруксизмом, часто приводят к тревоге, которая может проявляться сокращением мышц жевательной мускулатуры и скрежетом зубов [3, 4]. По данным других авторов [5], гипертонус жевательных и других мышц напротив приводит к дефициту серотонина и развитию вторичного тревожно-депрессивного синдрома.

Цель исследования. Провести исследование особенностей психоэмоционального статуса и болевого синдрома у пациентов с бруксизмом.

Материал и методы. Обследованы 57 пациентов (27 мужчин и 30 женщин) в возрасте от 25 до 40 лет, имеющих бруксизм и повышенную стираемость твердых тканей зубов. При пальпации у 52 (90%) обследованных определялась болезненность в области жевательных, височных мышц. У всех пациентов наблюдались болезненные участки гипертонусов в мышцах задней поверхности шеи, верхнего плечевого пояса. Дополнительными жалобами в половине случаев были повышенная утомляемость и снижение интереса к жизни. Сравнение проводилось со здоровыми лицами (15 человек) без признаков бруксизма и боли других локализаций, сопоставимых с основной группой по полу и возрасту.

В ходе исследования всем больным было проведено клинико-неврологическое и стоматологическое обследование, включавшее, в том числе, использование опросников оценки интенсивности боли по ВАШ, тревоги и депрессии по шкалам. Количественное содержание серотонина (нг/мл) в сыворотке крови определяли методом иммуноферментного анализа (ИФА). Статистическая обработка результатов проводилась с помощью интегрированного пакета для статистического анализа Statistica v.6.

Результаты. Изучение интенсивности боли по ВАШ у больных с бруксизмом показало среднюю степень выраженности болевого синдрома — 5,5 (5,0; 6,5) см. Исследование эмоционально-личностной сферы больных по шкале депрессии Бека выявило у 29 (51%) человек легкую степень депрессии, у 44% (25 человек) — невротический уровень депрессии и у 3 человек тяжелую ее степень. Средний балл депрессии по шкале Бека составил 9,0 (7,0; 13,0) и был достоверно выше, чем у здоровых лиц (6,0 (4,0; 8,0). Медиана значения реактивной тревожности составила 31,0 (30,0; 40,0) балла, что соответствует умеренной ее степени. Большинство пациентов имели умеренную реактивную тревожность. Средние значения личностной тревожности были 37,0 (33,0; 46,0) балла, что также соответствует в данном опроснике умеренной степени.

Исследование сывороточного серотонина у пациентов с бруксизмом показало снижение концентрации и составило 149,8 (123,0; 160,5) нг/мл, что достоверно ниже группы контроля (227,1 (199,6; 264,8) нг/мл). Получена обратная корреляционная зависимость уровня серотонина от степени депрессии и ситуативной и личностной тревожности пациентов, а также т степени напряжения жевательных мышц по электромиографии.

На основании исследования нами высказано предположение о потреблении сывороточного серотонина при наличии интенсивного болевого синдрома у пациентов с бруксизмом, что отражает заинтересованность серотонинергической системы мозга в формировании болевого синдрома и гипертонуса жевательных мышц. Регрессионный анализ полученных показателей позволили говорить о том, что определение количественного содержания серотонина в сыворотке крови может служить методом ранней диагностики бруксизма, что подтверждено патентом на изобретение «Способ диагностики бруксизма» №2 633 753(13) от 17.10.17.

Заключение. Пациенты с бруксизмом имеют в клинической картине наряду с гипертонусом жевательных мышц болевой синдром и болезненность при пальпации. Боль имеет среднюю интенсивность, различную локализацию в области головы, носит ноцицептивный характер и сопровождается тревожно-депрессивными нарушениями. Клинико-лабораторным маркером боли и гипертонуса жевательных мышц является дефицит серотонина сыворотки крови. Наличие корреляционных связей между степенью выраженности напряжения мышц по электромиографии при бруксизме, болью и количественным содержанием серотонина в сыворотке крови, определяет активное участие серотонинергической системы в процессе формирования заболевания.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ella B, Ghorayeb I, Burbaud P, et al. Bruxism in Movement Disorders: A Comprehensive Review. J Prosthodont. 2016;1-7.

2. Tinastepe N, Küçük BB, Oral K. Botulinum toxin for the treatment of bruxism. The Journal of Craniomandibularand Sleep Practice. 2015;33(4):292-299.

3. Berger M, Szalewski L, Szkutnik J, et al. Different association between specific manifestations of bruxism and temporomandibular disorder pain. Neurol Neurochir Pol. 2017;51(1):7-11.

4. Хайбуллина Р.Р., Герасимова Л.П., Кабирова М.Ф. и др. Современные технологии при лечении пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом и бруксизмом. Российский журнал биомеханики. 2016;20:4:317.

5. Шутов А.А., Каракулова Ю.В., Батуева Е.А., Борисова Л.И., Кириченко С.А., Новикова Н.В., Завалина Т.В., Казакова М.С., Третьякова Е.А. Место серотонинергической системы в патогенезе хронических болевых синдромов. Пермский медицинский журнал. 2011;6:5-10.

* * *

Мониторинг неуспевающих студентов на наличие десинхроноза и его степени

Е.С. Гудкова, К.А. Гильдеева, Е.С. Удегова, И.А. Новицкий

ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, Красноярск, Россия

В период экзаменационной сессии или в процессе обучения студенты, помимо интенсивной умственной нагрузки, нередко бывают подвержены хроническому эмоциональному напряжению, стрессу, нарушению режима сна и отдыха, что в итоге приводит к развитию десинхроноза [1]. Десинхроноз — это патология, характеризующаяся нарушением суточного биоритма организма и как следствие: расстройством сна, здоровья, снижением работоспособности [3]. Изменение биоритмов — наиболее чувствительный маркер возникающих функциональных расстройств, десинхроноз чаще всего рассматривают как предвестник болезни, наиболее частым проявлением которого является эпизодическая или хроническая головная боль напряжения [2]. Головная боль напряжения является широко распространенной патологией, занимая второе место после жалоб на боль в спине на неврологическом приеме [4]. Основными факторами ее развития являются неспособность к психологическому и мышечному расслаблению и недостаточный ночной сон, что в итоге приводит к снижению средней успеваемости обучающихся. В связи с этим в работе учебных заведений должны более широко использоваться методы хронодиагностики [1].

Цель исследования. Разработка метода для онлайн-мониторинга студентов медицинских специальностей на наличие десинхроноза и его степени тяжести, основываясь на проявлении первых неспецифических признаках и болевых синдромах.

Материал и методы. С ноября 2018 г. по февраль 2019 г., включая период зимней сессии и новогодних каникул на базе Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого было проведено исследование, заключающееся в еженедельном авторском анкетировании студентов 1, 4, 5, 6 курсов специальностей: лечебное дело, педиатрия, стоматология, медицинская кибернетика, фармация, клиническая психология с целью выявления наличия десинхроноза. Выбор исследуемых курсов исходил из различий в учебной нагрузке студентов, приспособленности к обучению в высшем учебном заведении, а также схожестью учебных программ. Статистическая обработка данных в программе IBM SPSS Statistics. Кластерный анализ методом k-средних на языке программирования MATLAB с целью определения границ тестовых порогов, которые бы учитывали специальность и курс студентов. Построение графиков динамики изменения степени десинхроноза и диаграмм проводилось в Microsoft Excel. Подготовка, накопление базы для создания тестера для ЭВМ «Мониторинг неуспевающих студентов на наличие десинхроноза и его степени». Разработка и дизайн программы в среде Visual Studio выполнены на языке C#.

Результаты. В результате проведения анкетирования доказано наличие прямой статистической взаимосвязи между степенью десинхроноза выраженности головной боли и проблемами с обучением. Определены кластеры, соответствующие степеням тяжести десинхроноза, определены границы тестовых порогов, индивидуальные для каждого курса и специальности. Создана и зарегистрирована программа-тестер для ЭВМ «Мониторинг неуспевающих студентов на наличие десинхроноза и его степени», выполненная в среде Visual Studio на языке C# [5].

Заключение. Таким образом, использование разработанной программы—тестера для ЭВМ «Мониторинг неуспевающих студентов на наличие десинхроноза и его степени» предполагает наличие положительного эффекта в выявлении студентов, страдающих десинхронозом и соответственно головной болью, но имеющих еще начальные неспецифические проявления. Программа ориентирована на своевременную скриннинговую, в том числе дистанционную диагностику десинхроноза и его степени тяжести с дальнейшей своевременной лечебно-профилактической целью.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бобрищева-Пушкина Н.Д., Кузнецова Л.Ю., Попова О.Л. Экзаменационный стресс у студентов медицинских вузов: распространенность, причины и профилактика. Гигиена и санитария. 2018;97:5:456-460.

2. Волобуев А.Н., Пятин В.Ф., Романчук Н.П. Циркадианная биофизика и хрономедицина. Медико-фармацевтический журнал «Пульс». 2016;18:5:97-100.

3. Машкович К.А., Григорьева В.Н. Изменения вегетативной регуляции сердечной деятельности как предикторы головной боли напряжения. Современные технологии в медицине. 2019;11:1:163-168.

4. Наприенко М.В., Филатова Е.Г., Смекалкина Л.В., Макаров С.А. Головная боль напряжения. Повторение пройденного. Consilium Medicum. 2019;21:2:79-85.

5. Новицкий И.А., Веселева О.Ф., Гудкова Е.С., Гильдеева К.А., Удегова Е.С. Программа мониторинга десинхроноза и его степени у неуспевающих студентов. Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ №2019618801 04.07.2019.

* * *

Лечение головной боли напряжения посредством внешнего стимулирования тройничного нерва

Гурьянова Е.А.

ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», Чебоксары, Россия;

ГАУ ДПО «Институт усовершенствования врачей» Минздрава Чувашии, Чебоксары, Россия

Цель исследования. Определение эффективности чрескожной стимуляции тройничного нерва аппаратом CEFALY в терапии головной боли напряжения. Задачи: определить переносимость чрескожной нейростимуляции; определить влияние чрескожной нейростимуляции на психоэмоциональное состояние; оценить приверженность к лечению с помощью аппарата CEFALY.

Методы. Нейростимуляцию применяли с помощью устройства e-TNS Cefaly, который представляет собой генератор постоянного тока, который выдает прямоугольные двухфазные симметричные импульсы. Использовалась частота импульсов 100 Гц, общая максимальная доза тока, доставляемого в течение 1-часового сеанса, составляет 1,284 с. Интенсивность тока линейно возрастает и достигает максимума 16 мА через 14 мин, а затем остается постоянной в течение 46 мин. Электрические импульсы передаются чрескожно через супраорбитальный биполярный самоклеящийся электрод, расположенный на лбу, предназначенный для покрытия и возбуждения потенциалов пускового действия надблокового и надглазничного нервов с двух сторон. Стимуляция данных нервов блокирует ноцицептивный процесс на сегментном уровне путем активации Aβ-афферентов, что приводит к их длительной депрессии в спинальном тригеминальном ядре.

В исследовании приняли участие 39 пациентов — студентки медицинского факультета старших курсов (4—5 курс), средний возраст которых составляет 21,1±1,8 года. Диагноз выставлен на основании дифференциально-диагностических критериев. При помощи нейровизуализации были исключены органические поражения нервной системы.

Основная жалоба на головную боль характеризовались следующими параметрами:

— по локализации — во всех областях головы, преобладала боль в затылочной области (65%);

— по интенсивности боли — по шкале ВАШ в среднем 6,1±0,2 балла;

— по продолжительности — от 3 до 24 ч;

— по времени — часто возникает после острого стресса, физической нагрузки или под конец дня;

— по частоте приступов головной боли напряжения — от 2 до 3 дней в неделю;

— сопровождалась тошнотой у 4 пациентов, светобоязнью у 2 пациенток;

— по частоте приема лекарственных средств для купирования головной боли — 7 девушек для купирования головной боли принимают парацетамол или НПВС всегда.

В ходе исследования были использованы опросник для экспресс-диагностики типа головной боли — автоматизированный вариант анализа жалоб с последующим выявлением типа головной боли, согласно которому у всех пациентов выявлена головная боль напряжения. Изменения частоты, длительности приступов головной боли напряжения фиксировались в дневнике головной боли. Для оценки эмоционального состояния применялась госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS). Студентки были разделены на две группы: в основной группе (30 человек) применялась нейростимуляция верхней ветви тройничного нерва 3 программой аппарата Cefaly (120 Гц — до 60 мин — релаксация). В течение 14 дней пациентки прошли курс 10 сеансов. В контрольной группе (9 человек) пациентки принимали аналгетические средства в обычном режиме при возникновении головной боли.

Результаты. Анализ дневников головной боли в течение 30 дней показал уменьшение количества дней головной боли в неделю, снижение продолжительности приступов по времени и приема купирующих средств. Через 15 дней от начала исследования интенсивность головной боли напряжения в основной группе составила 3,3±0,2 в сравнении с контрольной 5,1±0,4. Студентки в контрольной группе отмечали уменьшение болевого синдрома уже после 3 сеанса. Зарегистрировано изменение настроения пациентов по шкале HADS с 8,9±1,1 до 6,4±0,7 балла, т.е. снижение признаков субклинической тревоги и депрессии до нормы. В ходе лечения из-за отсутствия побочных эффектов (кроме сонливости, которая проходила после ночного или дневного сна) пациентки продемонстрировали высокий уровень приверженности к лечению.

Заключение. Чрескожная нейростимуляция ветвей тройничного нерва аппаратом Cefaly эффективна в лечении головной боли напряжения, вместе с тем улучшает психоэмоциональное состояние.

ЛИТЕРАТУРА

1. Табеева Г.Р. Нейростимуляция супраорбитального нерва с помощью устройства Cefaly — новый метод лечения мигрени (обзор). Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(3):133-140.

https://doi.org/10.17116/jnevro2019119031133

2. Морозова О.Г. Головная боль напряжения в современной неврологии: факты и комментарии. Дата обращения 18.02.20.

https://www.med2.ru/story.php?id=2865

3. Chou DE, Shnayderman Y, Winegarner D, Rowe V, Kuruvilla D, Schoenen J. Acute migraine therapy with external trigeminal neurostimulation (ACME): A randomized controlled trial. Date of access 18.02.20.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30449151

* * *

Эффективность применения миорелаксантов в комплексной терапии цервикокраниалгий

Друшлякова А.А., Барулин А.Е., Калинченко Б.М.

ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России, Волгоград, Россия

Боли в шейном отделе часто сопровождаются головными болями и встречаются более чем у 60% населения. Распространенность дегенеративных процессов в позвоночнике увеличивается с возрастом, но далеко не всегда является реальной причиной цервикалгий и цервикокраниалгий. Чаще ведущим звеном патогенеза миофасциальных нарушений цервикального отдела является мышечно-тонический синдром [2, 3].

Комплексное использование препаратов из группы миорелаксантов в сочетании с НПВП при цервикокраниалгиях может обеспечить воздействие практически на все механизмы и клинические проявления мышечно-тонических реакций [1].

Цель исследования. Оценить эффективность использования паравертебрального введения препарата толперизон (миорелаксант с центральным механизмом действия) в комплексном лечении пациентов с острой цервикокраниалгией.

Материал и методы. Обследованы 63 пациента неврологического отделения Волгоградской областной клинической больницы №1 и Клиники №1 ВолгГМУ. Возраст больных варьировал от 26 до 55 лет (средний возраст 41,3±2,6 года). Вертеброневрологический осмотр, мануально-мышечное тестирование, классический неврологический осмотр применялись для оценки стато-динамического состояния и регионарных локомоторных изменений [4]. Органическая неврологическая патология исключена при помощи методов нейровизуализации. Для оценки степени выраженности болевого синдрома применялись: визуальная аналоговая шкала (ВАШ), индекс мышечного напряжения по Хабирову (ИМН), определение площади болевой зоны.

Пациенты были распределены случайным способом. В основной группе (n=32) пациенты получали таблетки мелоксикам в дозировке 15 мг/сут, в комбинации с раствором толперизона паравертебрально — 1 р/сут — 10 дней. В контрольной группе (n=31) пациенты получали таблетки мелоксикам в том же режиме дозирования, толперизон не использовался. В качестве немедикаментозного воздействия в обеих группах использовались приемы постизометрической релаксации мышц (ПИРМ) — 5 сеансов (начало процедур через 7 дней от начала лечения).

Исходные показатели обследованных. Выраженность болевого синдрома по ВАШ составила 6,9±0,21 балла в основной группе и 6,9±0,17 балла группе контроля. Индекс мышечного напряжения (ИМН) по Хабирову в основной группе составлял 10,1±0,73 усл. ед., в контрольной — 10,7±0,52 усл. ед. Показатель площади болевых проявлений в основной группе равен 7,3±0,45 см2. В группе контроля — 7,5±0,61 см2. Боли в шейном отделе и голове были преимущественно обусловлены ирритативно-рефлекторными и компрессионными алгическими синдромами. Болевые ощущения сочетались с выраженным мышечно-тоническим синдромом — напряжением паравертебральной мускулатуры шейного отдела (нижние косые мышцы, разгибатели шейного отдела), трапециевидных мышцы, надостных мышц, подостных мышц сопровождающимся преимущественно смещением центра тяжести и параллельности границ регионов шейного отдела позвоночника с ограничением подвижности цервикального региона.

Результаты. После завершения лечения интенсивность болевого синдрома в основной группе составляла 2,6±0,22 балла, в контрольной — 3,44±0,15 балла. Показатель ИМН по Хабирову после лечения: 4,8±0,29 усл. ед. в основной группе и 5,9±0,34 усл. ед. в контрольной. Площадь болевого синдрома: в основной группе 3,4±0,34 усл.ед. и 3,8±0,41 усл.ед. в группе контроля.

В основной группе в связи с эффективностью паравертебрального введения препарата толперизон, выявлен регресс регионарного гипертонуса цервикального отдела, что увеличивало эффективность и продолжительность действия результатов приемов ПИРМ по сравнению с группой контроля.

Заключение. Применение препарата миорелаксирующего действия толперизон путем паравертебрального введения в терапии цервикокраниалгий, и, можно с большой долей вероятности предположить, других форм дорсопатий, обеспечивает более быстрый регресс миофасциальных болевых проявлений и позволяет значительно улучшить биомеханические параметры.

ЛИТЕРАТУРА

1. Евдокимова Е.М., Шагбазян А.Э., Табеева Г.Р. Миофасциальный болевой синдром: клинико-патофизиологические аспекты и эффективное обезболивание. Эффективная фармакотерапия. 2017;38:18-27.

2. Друшлякова А.А., Барулин А.Е., Гордеева И.Е. Биомеханические нарушения позвоночника и их роль в формировании цефалгического синдрома при дисциркуляторной энцефалопатии. Российский журнал боли. 2015;1(46):121-121.

3. Новикова Л.Б., Акопян А.П. Роль миофасциального синдрома в структуре боли в спине. РМЖ. 2016;24:25:1711-1714.

4. Барулин А.Е., Друшлякова А.А. Миофасциальный болевой синдром. Лекарственный вестник. 2014;8:2(54):14-19.

* * *

Особенности когнитивной сферы во время беременности у женщин с приступами мигрени

Екушева Е.В.

Академия постдипломного образования ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий» ФМБА России, Москва, Россия

Жалобы на когнитивные нарушения (КН) в той или иной степени предъявляют многие женщины уже в I триместре беременности [1, 2], представленность и частота которых увеличивается на протяжении всего периода гестации [3]. Мигрень во время беременности может иметь различные варианты течения, в том числе, наблюдается учащение и/или утяжеление цефалгических приступов или возникновение их впервые во этот период [4, 5]. Наличие интенсивного болевого синдрома (БС) во время приступов мигрени отрицательно влияет на когнитивные функции, изменение которых нередко и так наблюдается у многих беременных женщин [2, 3, 6], существенно снижая качество их жизни, однако данным аспектам в клинической практике уделяется недостаточно внимания.

Цель исследования. Изучение особенностей КН в разные периоды беременности у женщин с приступами мигрени.

Материал и методы. Были обследованы 34 женщины с приступами мигрени во время беременности в возрасте от 23 до 40 лет, у 6 из них была диагностирована мигрень с аурой, у 28 — мигрень без ауры и у 5 — сочетание обоих вариантов заболевания. Использовали клинико-неврологический исследование, ВАШ, МоСА-тест, тесты на категориальные и литеральные ассоциации, «Мини-Ког» и Шульте, дуплексное исследование сосудов и другие необходимые методы исследования для исключения вторичного характера головной боли. Весь период наблюдения все исследуемые вели дневник головной боли.

Результаты. 82,4% исследуемых предъявляли жалобы на КН, наиболее частыми среди которых были рассеянность, нарушение внимания, сосредоточения и скорости реакции, забывчатость, снижение умственной работоспособности, повышенная утомляемость при выполнении умственной и физической работы по сравнению с имеющимися ранее возможностями, причем в 58,8 и 64,7% случаев КН возникали во II и III триместрах беременности соответственно. У 55,9% женщин отмечались урежение приступов мигрени и ослабление интенсивности БС в II и III триместрах, у 29,4% — ухудшение течения болезни, а у 14,7% — интенсивность и частота БС не изменились. Клинико-нейропсихологическое тестирование продемонстрировало наличие субъективных КН в 32,4% случаев, легких КН — в 44,2% и умеренных КН — в 8,8%, причем у большинства женщин легкие и умеренные КН наблюдались при учащение приступов мигрени во II и III триместрах беременности. Всем исследуемым были рекомендованы поведенческие рекомендации и немедикаментозные методы лечения: соблюдение режима питания и сна, ограничение эмоциональных перегрузок, умеренная физическая активность, использование приемов релаксации (в том числе, с помощью биологической обратной связи) и других нефармакологических методов, исключение по возможности факторов, провоцирующих приступы. Соблюдение указанных рекомендаций у 23,5% пациенток привело к значительному уменьшению частоты и интенсивности приступов, к лучшим способностям концентрировать внимание и выполнять умственную работу более длительное время и меньшей рассеянности. При наличии приступов мигрени средней и выраженной интенсивности индивидуально подбирали препарат для купирования БС. Назначение профилактической терапии в течение 2—3 мес потребовалось 32,4% женщин с длительными (более суток), интенсивными или частыми (более 4 раз в месяц) мигренозными приступами.

Заключение. Большинство женщин с приступами мигрени во время беременности предъявляли жалобы на разнообразные недементные КН, наиболее выраженные в II и III периодах гестации. Однако при благоприятном течении заболевания, в том числе, при немедикаментозных подходах к лечению мигрени в период беременности, отмечалось улучшение когнитивных функций, что предполагает в дальнейшем обязательное использование методов когнитивной модуляции для оптимизации тактики ведения и улучшения качества жизни женщин с приступами мигрени во время беременности.

ЛИТЕРАТУРА

1. Henry JD, Rendell PG. A review of the impact of pregnancy on memory function. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology. 2007;29:793-803.

2. Brown E, Schaffir J. «Pregnancy brain»: a review of cognitive changes in pregnancy and postpartum. Obstetrical & Gynecological Survey. 2019;74(3):178-185.

3. Ziomkiewicz A, Wichary S, Jasienska G. Cognitive costs of reproduction: life-history trade-offs explain cognitive decline during pregnancy in women. Biological Review of the Cambridge Philoshical Society. 2019;94(3):1105-1115.

4. Екушева Е.В., Дамулин И.В. Мигренозные приступы во время беременности: тактика ведения пациенток и приоритеры терапии. Российский медицинский журнал. 2014;3:41-48.

5. Екушева Е.В., Дамулин И.В. Современные подходы к терапии мигрени во время беременности. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2015;11:124-132.

6. Yee LM, Kamel LA, Quader Z, et al. Characterizing literacy and cognitive function during pregnancy and postpartum. American Journal of Perinatology. 2017;34(9):927-934.

* * *

Цефалгический синдром у школьников с хронической оториноларингологической патологией: клинико-анамнестические аспекты

Зайцева О.И.1, 2

1Научно-исследовательский институт медицинских проблем Севера ФГБНУ «Федеральный исследовательский центр «Красноярский научный центр» СО РАН, Красноярск, Россия;

2ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, Красноярск, Россия

В настоящее время серьезную проблему для здравоохранения представляет категория «часто болеющих» детей школьного возраста, среди которых нередко регистрируется хроническая оториноларингологическая (ЛОР) патология.

Цель исследования. Выявить анамнестические факторы риска и клинические особенности цефалгического синдрома у школьников с хронической патологией ЛОР-органов.

Методы. Были обследованы 56 школьников Красноярска в возрасте 10—16 лет, с цефалгическим синдромом с хроническими заболеваниями ЛОР-органов. Всем учащимся проведено комплексное оториноларингологическое и аудиологическое обследование. Диагнозы выставлены в соответствии с МКБ-10. Вторичный цефалгический синдром устанавливался неврологом на основании анамнеза, данных неврологического осмотра, электроэнцефалографии, ультразвукового исследования сосудов шеи и головы. Интенсивность головной боли оценивали в баллах при помощи шкалы визуальных аналогов боли (ВАШ). Всем обследуемым проводилось неврологическое обследование по общепринятой схеме с расширенным изучением эмоционального статуса с применением «Шкалы реактивной и личностной тревожности» Ч.Д. Спилберга — Ю.Л. Ханина.

Результаты. Интенсивность головной боли по шкале ВАШ в стадии обострения заболевания ЛОР-органов составила 3,0—6,0 балла (боль слабой и умеренной интенсивности). В неврологическом статусе выявлялась рассеянная микросимптоматика: горизонтальный нистагм — 9,0% (5 случаев), покачивание в позе Ромберга в 23,2% (13 человек), лабильность вегетативной нервной системы (регионарный гипергидроз ладоней и стоп, красный дермографизм) в 55,4% (31 человек). У детей с вторичным цефалгическим синдром были проанализированы данные анамнеза и выделены критериально значимые анамнестические факторы риска. Наиболее «весомыми» оказываются так называемые «стресс-факторы» (трудности в отношениях с одноклассниками, учителями, неадекватное отношение родителей к процессу обучения), увеличивающие риск развития цефалгического синдрома в 4 раза [показатель отношения шансов 4,22; 95% ДИ 1,35—13,05]. Наличие у одного из родителей хронической патологии ЛОР-органов (хронический синусит) также в 4 раза повышает риск развития цефалгического синдрома [показатель отношения шансов 4,33; 95% ДИ 1,35—13,88]. В случае перинатального поражения центральной нервной системы риск развития синдрома головной боли возрастает в 3,7 раза [показатель отношения шансов 3,75; 95% ДИ 1,35—13,88]. Эмоциональное состояние школьников по шкале «реактивной и личностной тревожности» характеризуется высокой личностной тревожностью, которая регистрируется у каждого второго (48,2%) и высокой реактивной тревожностью, встречающейся у каждого четвертого (25%) обследуемого. Эти данные свидетельствуют о выраженных нарушениях в эмоциональной сфере школьников с вторичным цефалгическим синдромом с формированием невротических свойств личности.

Заключение. Выявлены значимые анамнестические факторы риска развития вторичного цефалгического синдрома у школьников с патологией ЛОР-органов: проблемы в отношениях, встречающиеся в школе, в доме; наличие заболеваний ЛОР-органов у родителей и патология центральной нервной системы в течение первого года жизни. Особенностью вторичного цефалгического синдрома у школьников являются головная боль умеренной или слабой интенсивности, рассеянная микросимптоматика в неврологическом статусе. В данной ситуации головную боль в сочетании с выявленными факторами риска следует рассматривать как ведущие показатели, вызывающие тревожные расстройства, что и было подтверждено нашими результатами. Полученные данные свидетельствуют о необходимости комплексного подхода к диагностике и лечению данной категории пациентов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Левина А.С., Бабаченко И. В., Вожик А. А., Кветная А. С. Персистирующие инфекции у детей с хроническими заболеваниями ЛОР-органов: возможности этиотропной терапии. Вестник оториноларингологии. 2015;5:46-50.

2. Есин О.Р., Есин Р.Г., Хайбуллина Д.Х. Головные боли у детей и подростков. Казань: ИИЦ УДП РТ; 2013.

3. Данилов А.Б., Данилов А.Б. Управление болью. Биопсихосоциальный подход. М.: АММ ПРЕСС; 2012.

4. Артюхова А.Е., Бобченко Т.Г. Эмоциональные состояния в подростковом возрасте. Международный научный журнал «Инновационная наука». 2017;5:228-231.

* * *

Легкая нейротравма, обусловленная челюстно-лицевой травмой

Крохмаль С.В., Карпов А.С., Карпов С.М., Вышлова И.А., Христофорандо Д.Ю., Гандылян К.С.

ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ставрополь, Россия

Челюстно-лицевая травма (ЧЛТ) является наиболее частой патологией среди населения. Частым осложнением данной травмы является легкая черепно-мозговая травма (ЧМТ).

Цель исследования. Исследование вегетативной регуляции у больных с легкой нейротравмой при травме челюстно-лицевой области разной локализации.

Материал и методы. Обследованы 45 пациентов (40 мужчин, 5 женщин) с сотрясением головного мозга (СГМ) при ЧЛТ, средний возраст — 39,3±3,9 года. Вследствие ДТП пострадали 25 (55,6%) пациентов, бытовая травма отмечена в 16 (35,6%) случаев, спортивная травма встречалась у 4 (8,9%) пациентов.

Изучалось вегетативное состояние по данным кардиоинтервалографии (КИГ). Исследование проводилось на аппарате «Нейрон-Спектр-3М» фирмы «НейроСофт», разработанном в Академии медико-технических наук Российской Федерации г. Иваново. Степень напряжения адаптивных механизмов изучали по данным КИГ в покое с проведением ортостатической пробы (ОП) на 1-й и 3-й минутах. Изучались вегетативные показатели: Амплитуда Моды (АМо); Мода (Мо); индекс напряжения (ИН); вариационный размах (ВР); показатель адекватности процессов регуляции АМо/Мо (ПАПР); индекс вегетативного равновесия (ИВР); вегетативный показатель ритма (ВПР). Оценивались результаты неврологического обследования и степень интенсивности головных болей (ГБ).

Результаты. При неврологическом обследовании у подавляющего большинства пациентов была выявлена рассеянная церебральная микросимптоматика с заинтересованностью стволовых структур: парез конвергенции, нистагм в крайних отведениях глазных яблок. Была отмечена гипорефлексия, мышечная гипотония, вегетативная лабильность.

Показатели КИГ указывали на парасимпатическое влияние в остром периоде травмы, что подтверждалось статистически значимым (p<0,05) повышением ВР. Активность симпатического звена уменьшалась по показателям АМо. Вегетативный показатель ритма и индекс вегетативного равновесия указывали на уменьшение активности симпатического звена. Полученные результаты выявили особенности вегетативной регуляции в зависимости от локализации ЧЛТ. Так у пациентов с ЧЛТ верхней зоны лица статистически значимо (p<0,05) вырастали показатели ВР на фоне снижения АМо, что указывало на увеличение активности трофотропного звена регуляции с учетом болевого компонента (переломы костей лицевого скелета), а также «стресс-фактора» формирующегося после травмы. ОП проба была малоинформативна, так как в этот период доминировало вагальное влияние. Увеличение эрготропных индексов было отмечено только спустя полгода после травмы.

ГБ, как фактор вегетативного дисбаланса у пациентов с травмой челюстно-лицевой области имеют важное значение. ГБ без учета локализации ЧЛТ носила в основном диффузный характер. Так более в 50% случаев, пострадавшие предъявляли жалобы на постоянную ГБ с усилением в дневное и ночное время. В 19% случаях пациенты описывали ее как постоянную и сильную.

Заключение. Результаты исследования указывали на изменения в показателях вегетативной деятельности в виде сниженной вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения. Восстановительный период характеризовался снижением активности эрготропных и напряжением трофотропных ресурсов. Преобладание трофотропных механизмов является компенсаторным и требует включения дополнительных ресурсов для адаптации пациента в целом.

ЛИТЕРАТУРА

1. Карпов С.М., Карпов А.С., Вышлова И.А., Шевченко П.П. Челюстно-лицевая травма как фактор цервикалгии. Российский журнал боли. 2019;17:1:9-10.

2. Назарова Е.О., Карпов С.М., Апагуни А.Э., Вышлова И.А. Современный взгляд на патогенетические механизмы травматической болезни при политравме (обзор литературы). Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. 2018;1:126-130.

3. Vyshlova IA, Karpov SM, Starodubtsev AI, Azoidis I, Karpov AS. Acute post-traumatic headache. European Journal of Neurology. 2016;23:2:183.

* * *

Сопоставление показателей липидного профиля при мигрени и кластерной головной боли

Красников А.В., Шведков В.В., Костарева М.В., Шабалина А.А.

ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва, Россия

Цель исследования. Оценка показателей липидограммы у пациентов с кластерной головной болью и мигренью для определения частоты представленности и степени выраженности дислипидемии, как независимого фактора риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).

Материал и методы. В исследование были включены 155 пациентов (38 мужчин, 117 женщин) с хронической (ХМ) и эпизодической мигренью (ЭМ) и 18 пациентов с кластерной головной болью (13 мужчин, 5 женщин), средний возраст составил 40±11 года. Согласно критериям ICHD-3 мигрень была представлена следующими формами:ХМ в 11%, мигрень с аурой (МсА) в 13% и мигрень без ауры (МбА) в 86% случаев. Критериями исключения были беременность, отягощенный анамнез по ССЗ и прием препаратов оказывающих влияние на показатели липидограммы. Группа контроля включала 30 добровольцев. Cогласно рекомендациям Европейского общества кардиологов и Европейского общества атеросклероза по диагностике и лечению дислипидемий целевыми показателями липидограммы для профилактики ССЗ (группы с умеренным и низким риском) являются следующие: общий холестерин (ОХС) менее 5,2 ммоль/л, липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) менее 3 ммоль/л, триглицериды менее 1,7 ммоль/л липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) у мужчин более 1,0 ммоль/л, а у женщин более 1,2 ммоль/л.

Результаты исследования показали, что 65% пациентов с хронической и эпизодической мигренью и 50% с пучковой головной болью имеют повышение уровня общего холестерина. При этом медианные показатели ОХС при мигрени и кластерной головной боли (КлГБ) составили — 5,6 [4,8; 6,7] и 5,1 [4,9; 5,8] ммоль/л соответственно. При этом в контрольной группе повышение показателей ОХС встречалось только в 30% случаев (p<0,001) и медианные показатели составили 4,4 [3,9; 5,5] ммоль/л. Существенных различий по уровню ОХС в зависимости от формы мигрени и гендерного не отмечалось. Повышение ЛПНП было диагностировано у 49% пациентов с ЭМ, 59% с ХМ и в 67% с КлГБ. Медианные показатели составили 2,9 [2,1; 3,7], 3,1 [2,6; 3,9] и 3,1 [2,9; 3,5] ммоль/л, соответственно. При ЭМ наиболее часто повышение ЛПНП отмечалось у женщин с МсА (63% случаев). В контрольной группе повышение ЛПНП было диагностировано в 33% случаев (Ме 2,5 [2,0; 3,5] ммоль/л). Отдельно оценивалось снижение уровня ЛПВП, которое у пациентов с эпизодической мигренью встречалось только в 5% случаев (Ме 1,8 [1,5; 2,5] ммоль/л), что было сопоставимо с показателями в группе контроля. У пациентов с ХМ (Ме 1,8 [1,6; 2,1] ммоль/л) и КлГБ (Ме 1,3 [1,1; 1,6] ммоль/л) данные нарушения встречались несколько чаще — 12 и 17% случаев соответственно. Гипертриглицеридемия (ГТГ) была диагностирована в 9% случаев при мигрени (Ме 0,9 [0,7; 1,2] ммоль/л), что было сопоставимо с показателями группы контроля. При оценке влияния гендерного фактора было отмечено, что ГТГ значительно чаще (p<0,001) встречалась у мужчин (25% случаев), чем у женщин (3% случаев). Была выявлена зависимость и от формы мигрени, так ГТГ диагностирована у 7% пациентов с МбА, у 12% больных с ХМ и у 20% с МсА. А наиболее часто ГТГ встречалась у мужчин с МсА (25% случаев). При КлГБ повышение триглицеридов отмечалось заметно чаще, чем при мигрени (p<0,05) и было выявлено 33% случаев (Ме 1,6 [1,0; 1,8] ммоль/л).

Заключение. Полученные результаты свидетельствуют о наличии дислипидемии у большей части пациентов с мигренью и кластерной головной болью. Преимущественно нарушение липидного обмена было представлено повышением ЛПНП, причем более выраженные изменения встречались при хронической мигрени и пучковой головной боли. В свою очередь гипертриглицеридемия, которая признается как отдельный фактор риска ССЗ, значительно чаще встречалась при кластерной головной боли и у мужчин с МсА. Выявленные нарушение липидного обмена (гипертриглицеридемия, повышение ЛПНП) при кластерной головной боли и мигрени, могут являться одним из факторов коморбидности этих типов цефалгии и ССЗ. Отчасти это подтверждается результатами исследований показавших эффективность применения статинов в профилактическом лечении мигрени.

ЛИТЕРАТУРА

1. Catapano AL, Graham I, Backer G, et al. Рекомендации ЕОК/ЕОА по диагностике и лечению дислипидемий. Российский кардиологический журнал. 2017;5(145):7-77.

2. Mahmoud AN, Mentias A, Elgendy AY, et al. Migraine and the risk of cardiovascular and cerebrovascular events: a meta-analysis of 16 cohort studies including 1 152 407 subjects. BMJ Open. 2018;8(3):e020498.

https://doi.org/10.1136/bmjopen-2017-020498

3. Чечеткин А.О., Кунцевич Г.И., Скрылев С.И. и др. Результаты эндоваскулярного вмешательства на проксимальной части позвоночных артерий. Ангиология и сосудистая хирургия. 2011;17:4:55-63.

4. Buettner C, Nir RR, Bertisch SM, et al. Simvastatin and vitamin D for migraine prevention: A randomized, controlled trial. Ann Neurol. 2015;78(6):970-981.

https://doi.org/10.1002/ana.24534

5. Hesami O, Sistanizad M, Asadollahzade E, et al. Comparing the Effects of Atorvastatin With Sodium Valproate (Divalproex) on Frequency and Intensity of Frequent Migraine Headaches: A Double-blind Randomized Controlled Study. Clin Neuropharmacol. 2018;41(3):94-97.

https://doi.org/10.1097/WNF.0000000000000280

* * *

Факторы риска очагового поражения головного мозга при хронической мигрени

Красников А.В., Шведков В.В., Костарева М.В., Шабалина А.А., Кротенкова М.В.

ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва, Россия

Цель исследования. Поиск возможных факторов риска развития субклинического очагового поражения белого вещества головного мозга у пациентов с хронической мигренью. По данным целого ряда исследований мигрень ассоциирована с очаговым поражением глубоких отделов белого вещества мозга (white matter lesions; white matter hyperintensities), которое рядом авторов расценивается как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний, что делает исследование довольно актуальным.

Материал и методы. В исследование были включены 40 пациентов (36 женщин и 4 мужчины) у которых был верифицирован диагноз хронической мигрени (согласно критериям ICHD-3). Средний возраст пациентов составил 37±10 лет. По данным неврологического осмотра очаговой неврологической симптоматики у включенных в исследование больных не было. Всем пациентам проводилось МРТ головного мозга на высокопольных томографах (1,5 и 3 Тл) по стандартной методике и в результате они были разделены на две группы: 1-я с очаговым поражением головного мозга, 2-я без очагового поражения (группа сравнения). Дополнительно проводилось исследование ряда биохимических и гемостазиологических показателей крови со следующими референсными значениями: общий холестерин (ОХС) <5,2 ммоль/л, липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) <3,0 ммоль/л, липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) у мужчин >1,0 ммоль/л и у женщин >1,2 ммоль/л, триглицериды (ТГ) <1,7 ммоль/л, гомоцистеин 5—15 мкмоль/л, лактат 0,5—2,2 ммоль/л, фибриноген 2,2—4,0 г/л, фактор фон Виллебранда (ффВиллебранда) 61—117,5%, антитромбин III 71—115%, агрегация тромбоцитов под влиянием АДФ (АТ-АДФ) 40—46%, агрегация тромбоцитов под влиянием ристоцитина (АТ-рист) 50—75%.

Результаты. По данным МРТ очаговые изменения белого вещества головного мозга (1-я группа) были диагностированы в 38% случаев и локализовались преимущественно в лобных и теменных долях. В свою очередь, в 62% случаев очаговое поражение головного мозга не отмечалось (группа сравнения). Анализ исследованных лабораторных показателей позволил выявить целый ряд особенностей. Показатели липидного профиля были сопоставимы в двух группах по всем параметрам и можно отметить лишь небольшое преобладание повышенных показателей ЛПНП в 1-й группе по сравнению со 2-й: 57% (Ме 3,4 [2,9; 3,9]) и 47% случаев Ме (2,6 [2,6; 3,1]) соответственно. Далее были получены значительные различия по уровню лактата в исследуемых группах. Так в 1-й группе повышение уровня молочной кислоты отмечалось в 80% случаев (Ме 2,9 [2,4; 3,8]), а во 2-й группе данное нарушение отмечалось в 46% случаев (Ме 2,0 [1,5; 3,3]). Также различия были отмечены и при оценке гомоцистеина. Гипергомоцистеинемия в 1-й группе встречалась у 60% больных (Ме 17 [14,2; 18,5] мкмоль/л), а в группе сравнения — в 44% случаев (Ме 13,6 [11,8; 17,5] мкмоль/л). Исследование системы гемореологии и гемостаза, также позволило выявить некоторую специфику. Так повышение ффВиллебранда в 1-й группе отмечалось у 69% больных (Ме 149 [83; 160]), а во 2-й группе только у 45% больных (Ме 111 [99; 154]). Кроме того, у пациентов 1-й группы чаще встречались повышенные показатели АТ-рист, которые были диагностированы в 42% случаев (Ме 73 [65; 79]). В группе сравнения данные нарушения встречались в 29% случаев (Ме 66 [63; 76]). Показатели фибриногена, антитромбина III и АТ-АДФ были сопоставимы в двух группах.

Заключение. Анализ полученных данных позволяет говорить о высокой частоте встречаемости субклинического очагового поражения белого вещества головного мозга при хронической мигрени. Результаты лабораторного сопоставления позволили выявить, что очаговые изменения головного мозга были ассоциированы с эндотелиальной дисфункцией (гипергомоцистеинемия, повышение уровня ффВиллебранда и агрегации тромбоцитов с ристоцитином), а также с повышением уровня лактата. Представляется необходимым последующее изучения вопроса ассоциации мигрени и очагового поражения белого вещества мозга на более широкой когорте больных с различными типами мигрени.

ЛИТЕРАТУРА

1. Swartz RN, Kern RZ. Migraine is associated with magnetic resonance imaging with matter abnormales: a meta-analysis. Arch neurol. 2004;61:1366-1368.

2. Ceyla AU, Hafize NG, Cemile SD, et al. Cardiovascular risk factors and white matter hyperintensities in patients with migraine without aura. Agri. 2017;29(4):157-161.

3. Tana C, Tafuri E, Tana M, et al. New insights into the cardiovascular risk of migraine and the role of white matter hyperintensities: is gold all that glitters? J Headache Pain. 2013;14:9.

4. Kruit MC, van Buchem MA, Launer LJ, Terwindt GM, Ferrari MD. Migraine is associated with an increased risk of deep white matter lesions, subclinical posterior circulation infarcts and brain iron accumulation: the population-based MRI CAMERA study. Cephalalgia. 2010;30(2):129-136.

5. Красников А.В., Шведков В.В., Шабалина А.А. и др. Опыт лечения гипергомоцистеинемии у пациентов с мигренью. Российский журнал боли. 2014;1(42):38-39.

6. Суслина А.Д., Красников А.В., Коновалов Р.Н. и др. Клинические характеристики пациентов с мигренью и очаговым поражением белого вещества мозга. Российский журнал боли. 2018;2(56):74-75.

7. Табеева Г.Р., Яхно Н.Н. Мигрень. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2011.

* * *

Противорецидивная терапия мигрени с применением противоэпилептических лекарственных средств у пациентов детского возраста

Лихачев С.А.1, Зайцев И.И.1, Куликова С.Л.1, Белая С.А.1, Козырева И.В.1, Зайцева Е.С.2

1Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии, Минск, Республика Беларусь;

2Белорусский государственный медицинский университет, Минск, Республика Беларусь

Введение. Бета-блокаторы широко применятся в качестве противорецидивной терапии у взрослых, трициклические антидепрессанты и противоэпилептические лекарственные средства (ПЭЛС) назначаются гораздо реже [1, 2]. Применение бета-блокаторов у детей страдающих мигренью ограничено в силу характерных для данной группы лекарственных средств нежелательных реакции: гипотензия, брадикардия и бессонница [2, 3]. Лечение мигрени с применением трициклических антидепрессантов, часто сопряжено с развитием у детей таких нежелательных реакций, как: слабость, сонливость и головная боль, что ведет низкой приверженности лечению [2, 3]. Среди ПЭЛС, препаратами выбора для противорецидивной терапии мигрени считаются топирамат и вальпроат натрия [3, 4].

Цель исследования. Изучить результаты применения противоэпилептических лекарственных средств (ПЭЛС) для противорецидивной терапии мигрени у пациентов детского возраста.

Материал и методы. В исследуемой выборке были 38 пациентов детского возраста: 28 (73,7%) девочек и 10 (26,3%) мальчиков. Медиана возраста составила 15,4 года, при этом медиана возраста дебюта мигренозных атак была 10,9 года. У 27 детей был отягощен семейный анамнез по мигрени 27 (71%). Средняя частота мигренозных пароксизмов составила 3±0,7 в месяц. Распределение по клиническим проявлениям мигрени было следующее: у 22 (57,9%) пациентов была мигрень со зрительной аурой, у 3 (7,9%) была гемиплегическая мигрень и у 13 (34,2%) была мигрень без ауры. В межприступный период у всех пациентов был нормальный неврологический статус. У 8 (21%) детей был в анамнезе факт неудачной противорецидивной терапии: у 5 применялся пропранолол и 3 амитриптилин. До начала приема ПЭЛС всем пациентам было выполнено МРТ головного мозга и ЭЭГ. В ходе нейровизуализации не было обнаружено структурных изменений в головном мозге. Анализ данных ЭЭГ не выявил наличия у пациентов эпилептической активности.

Результаты: Топирамат был назначен 31 пациенту (26 девочек и 5 мальчиков), вальпроат натрия был назначен 7 пациентам (2 девочкам и 5 мальчикам). В течение трех месяц применения ПЭЛС у 9 (26,7%) была достигнута ремиссия: 7 девочек и 2 мальчиков. На фоне приема противорецидивной терапии было достигнуто достоверное снижение частоты мигренозных атак на 60%: с 3±0,7 до 1,2±0,9 приступа в месяц, p=0,0001. Стоит отметить, что у большинства пациентов было достигнуто снижение не только частоты, но и интенсивности припадков: приступы стали короче, тошноты и рвоты практически не отмечено. В ходе течение трех месяцев наблюдения у исследуемой выборки не зафиксировано нежелательных реакций, потребовавших прекращения приема ПЭЛС или проведения дополнительного медицинского вмешательства. Нами отмечено 2 случая легкого снижения массы тела у 2 девочек получавших топирамат.

Заключение. Полученные результаты свидетельствуют о том, что ПЭЛС (топирамат и вальпроат натрия) являются эффективными и хорошо переносимыми лекарственными средствами для противорецидивной терапии мигрени у пациентов детского возраста.

ЛИТЕРАТУРА

1. Dodic D.W. Migraine. Lancet. 2018;391:10127:1315-1330.

2. van Diest A-MK, Ernst MM, Slater S, Powers SW. Similarities and Differences Between Migraine in Children and Adults: Presentation, Disability, and Response to Treatment. Current Pain and Headache Reports. 2017;21:28. Published online.

https://doi.org/10.1007/s11916-017-0648-2

3. Lagman-Bartolome AM, Lay C. Pediatric Migraine Variants: a Review of Epidemiology, Diagnosis, Treatment, and Outcome. Current Neurology and Neuroscience Reports. 2015;15:34. Published online.

https://doi.org/10.1007/s11910-015-0551-3

4. Сергеев А.В. Мигрень и головная боль напряжения у детей: основные подходы к эффективной терапии. Часть 2. Вопросы современной педиатрии. 2012;11:6:21-25.

* * *

Показатели повседневной активности пациентов с хронической мигренью

Лихачев С.А., Глеб О.В., Чернуха Т.Н., Марьенко И.П.

Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии, Минск, Республика Беларусь

Введение. По данным Международного исследования бремени мигрени (IBMS) хроническая мигрень (ХМ) сопровождается социальной дезадаптацией, невозможностью выполнять рутинные бытовые действия, снижением способности концентрироваться на повседневных делах, снижением работоспособности и качества жизни [1].

Цель исследования. Изучение показателей повседневной активности у пациентов с ХМ.

Материал и методы. Обследован 41 пациент с диагнозом ХМ, из них 35 женщин и 6 мужчин. Средний возраст пациентов составил 39,5±9,8 года. Критериями включения были: подтвержденный диагноз ХМ по Международной классификации головных болей 3 пересмотра (2013), возраст от 18 до 59 лет, отсутствие тяжелых и декомпенсированных соматических заболеваний, острой психотической симптоматики. С целью оценки влияния ХМ на повседневную активность пациентов использовался тест по оценке влияния головной боли (Headacheimpacttest — HIT-6). Данный тест состоит из 6 вопросов, на которые можно дать один из пяти вариантов ответов («никогда», «редко», «часто», «очень часто», «всегда»). Эти ответы суммируются, чтобы получить общий балл HIT-6 в диапазоне от 36 до 78, где более высокий балл указывает на большее влияние головной боли на повседневную жизнь пациента. Выделено четыре степени воздействия на повседневную активность (легкое воздействие, показатели по шкале HIT-6 — 36—49 баллов; умеренное воздействие —50—55; существенное влияние —56—59; тяжелое воздействие — 60—78) [2]. С целью оценки наличия такого частого коморбидного состояния, как депрессия, использовалась Шкала депрессии Бека, которая включает в себя 21 категорию симптомов и жалоб. Каждая категория состоит из 4—5 утверждений, соответствующих специфическим проявлениям или симптомам депрессии. Эти утверждения ранжированы по мере увеличения удельного вклада симптома в общую степень тяжести депрессии. Показатель по каждой категории рассчитывается следующим образом: каждый пункт шкалы оценивается от 0 до 3 в соответствии с нарастанием тяжести симптома. Суммарный балл составляет от 0 до 63 и снижается в соответствии с улучшением состояния. Результаты теста интерпретируются следующим образом: 0—13 — вариации, считающиеся нормой; 14—19 — легкая депрессия; 20—28 — умеренная депрессия; 29—63 — тяжелая депрессия [3]. Опросники выдавались на руки пациентам и заполнялись ими самостоятельно.

Результаты. Среднее значение индекса HIT-6 у обследованной группы пациентов составило 62,4±5,7, что соответствует тяжелому воздействию на повседневную активность. При этом у 32 (78,0%) пациентов отмечалось тяжелое воздействие, у 5 (12,2%) пациентов — существенное, у 4 (9,8%) пациентов — умеренное влияние. По шкале депрессии Бека установлено наличие легкой депрессии у 23 (56,1%) пациентов и умеренной депрессии у 8 (19,5%) исследованных пациентов.

Заключение. Хроническая мигрень оказывает значительное влияние на повседневную активность пациентов, о чем свидетельствуют результаты исследования индекса HIT-6. Наличие у пациентов с ХМ признаков легкой или умеренной депрессии по данным шкалы депрессии Бека влияет на тактику выбора профилактического лечения и дальнейший прогноз.

ЛИТЕРАТУРА

1. Dougherty C, Silberstein SD. Providing care for patients with chronic migraine: diagnosis, treatment and management. Pain Pract. 2015;15:688-692.

2. Kosinski M, Bayliss MS, Bjorner JB. A six-item short-form survey for measuring headache impact: the HIT-6. Qual life Res. 2003;12:963-974.

3. Beck AT, et al. An inventory for measuring depression. Archives of general psychiatry. 1961;4(6):561-571.

* * *

Некоторые особенности головной боли напряжения у пациентов с дисплазией соединительной ткани

Мансуров Д.М., Хайбуллина Д.Х.

Казанская государственная медицинская академия — филиал ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Казань, Россия

Введение. Головная боль — одна из самых распространенных жалоб, с которой пациенты обращаются за медицинской помощью. При этом она является также самым сложным симптомом для трактовки и выявления источника появления болевого синдрома. Согласно Международной классификации головных болей 3-го пересмотра (МКГБ-3) на сегодняшний день выделяются первичные головные боли и большая неоднородная группа вторичных головных болей, включающих, цефалгии, связанные с разнообразной соматической патологией. Головная боль напряжения (ГБН) встречается по разным данным у 38—78% населения [1], причем у 10% людей возникает не менее 1 раза в неделю. Этиология и патогенез головной боли напряжения окончательно не установлены. Предполагается, что в ее происхождении принимают участие два основных фактора — психогенные расстройства и местные нарушения тонуса черепных мышц. Клинические проявления различных подтипов головных болей достаточно хорошо изучены. Роль функциональных нарушений со стороны позвоночно-двигательных сегментов (ПДС) шейного отдела позвоночника изучена и описана при цервикогенной головной боли [2, 3]. Однако роль функционального блокирования ПДС шейного отдела позвоночника и височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) в генезе ГБН у пациентов с дисплазией соединительной ткани остается не до конца ясной.

Цель исследования. Изучить роль функциональных нарушений со стороны шейного отдела позвоночника и ВНЧС в реализации ГБН у пациентов с дисплазией соединительной ткани.

Материал и методы Обследованы 80 пациентов с клиническими проявлениями дисплазии соединительной ткани в возрасте от 18 до 50 лет (средний возраст 30±6,8 года), страдающих ГБН (длительность ГБН у обследованных колебалась от 6 мес до 10 лет) с использованием методов мануальной диагностики, классического неврологического обследования. Критерием включения в исследование являлось наличие ГБН , признаков дисплазии соединительной ткани, возраст от 18 до 50 лет, наличие информированного согласия пациента. Критериями исключения являлись: возраст моложе 18 и старше 45 лет, беременность, ревматологическая патология, онкологические заболевания, травмы позвоночника. Признаки соединительнотканной дисплазии подтверждались проведением фенотипирования по таблицам, предложенным Кадуриной Т.И. и соавт. [4]. Все пациенты были проконсультированы стоматологом с целью выявления стоматологических заболеваний и аномалий прикуса. Статистическая обработка проводилась с использованием табличного редактора MS Excel 2003, пакета прикладных программ Statistica 6.0.

Результаты. У всех обследованных пациентов оказались заинтересованными шейный и верхнегрудной отделы позвоночника. При этом частота выявления функциональных блокад позвоночно-двигательных сегментов оказалась следующей: C0—CI — в 100% случаев, СI—CII — 12 (31,6%), CII—CIII — 14 (36,8%), CIII—CIV — 29 (76,3%), CIV—CV — 18 (47,4%), CV—CVI — 9 (23,7%), CVI—CVII — 7 (18,4%), CVII—ThI — 16 (42,1%), Th—ThII — 10 (26,3%), ThII—ThIII — 8 (21,0%). Кроме того, в 53 (66,3%) случаях были диагностированы аномалии прикуса. У 38 (47,5%) пациентов была обнаружена дисфункция ВНЧС. Наиболее частыми признаками дисфункции ВЧНС были: щелканье и «хруст» в суставе в 28 (73,6%), болезненность при пальпации сустава отмечалась у всех пациентов, на болезненные ощущения при жевании жаловались 15 (39,5%) человек. Миофасциальный болевой синдром, обусловленный напряжением жевательной, височной и крыловидной мышц, выявлен у всех пациентов с дисфункцией ВНЧС. Чаще всего поражалась медиальная крыловидная мышца — в 30 (79,0%) случаев, несколько реже жевательная — 22 (57,9%) и еще реже височная мышца — 15 (39,5%). Блокирование ВНЧС было диагностировано у 31 (81,6%) больных. Интересными оказались результаты проведения трехфалангового теста у пациентов с дисфункцией ВЧНС: положительный результат отмечен у 26 (68,4%) обследованных.

Заключение. Таким образом, проведенное исследование показало, что головная боль напряжения у пациентов с признаками дисплазии соединительной ткани всегда сопровождается функциональным блокированием ПДС шейного и верхнегрудного отделов позвоночника, почти в половине случаев сочетается с аномалией прикуса и/или дисфункцией ВНЧС. При проведении обследования пациентов с ГБН цедесообразно исследовать ВНЧС и ПДС шейного и верхнегрудного отделов позвоночника.

ЛИТЕРАТУРА

1. Осипова В.В. Головная боль напряжения: диагностика и терапия. Вестник семейной медицины. 2010;2:26-30.

2. Табеева Г.Р. Цервикалгии, цервикокраниалгии и цервикогенные головные боли. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2014;2:90-96.

3. Девликамова Ф.И., Хайбуллина Д.Х., Максимов Ю.Н., Губеев Б.Э. Цервикокраниалгия: множество причин, одна проблема. РМЖ. 2019;9:4-10.

4. Кадурина Т.И., Горбунова В.Н. Дисплазия соединительной ткани. Руководство для врачей. СПб.: ЭЛБИ-СПб; 2009.

* * *

Уровень зависимости от препаратов у пациентов с мигренью, страдающих лекарственно-индуцированной головной болью

Мербаум П.А., Табеева Г.Р.

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия

Пациенты с лекарственно-индуцированной головной болью (ЛИГБ) имеют предрасположенность к развитию различного рода зависимостей. Данных о том, имеется ли у таких пациентов элементы зависимого типа личности, на сегодняшний день нет.

Цель исследования. Выявление возможного зависимого типа личности у пациентов, страдающих ЛИГБ, а также установление корреляции между наличием ЛИГБ и уровнем зависимости у пациентов с мигренью.

Материал и методы. В исследовании приняли участие 30 пациентов с мигренью, часть из которых также страдают ЛИГБ, средний возраст 40,6±21,1 года. Диагноз «Мигрень» и «Лекарственно-индуцированная головная боль» основан на критериях Международной классификации головной боли 3-го пересмотра (2018г). У всех пациентов был собран семейный и личный токсикологический анамнез, а также каждый участник исследования заполнил ряд опросников, касательно зависимости от симптоматических препаратов для снятия головной боли: Лидский опросник зависимости (LDQ), Шкала зависимой личности (DPQ) и шкала Тяжести зависимости (SDS). Статистический расчет был выполнен с помощью Excel.

Результаты. В результате исследования были выявлены статистически значимые различия в уровне зависимости по шкалам LDQ (p=0,05) и SDS (p=0,016) между группой пациентов с мигренью и ЛИГБ и группой пациентов с мигренью без ЛИГБ. Пациенты в 1-й группе набрали большее количество баллов по всем шкалам, но разница в результатах DPQ не была статистически значимой. Среднее количество баллов DPQ у пациентов с мигренью и ЛИГБ составило 10,8±6,5, что по некоторым данным может соответствовать наличию зависимого типа личности у этих пациентов. Интересно, что в обеих группах не было выявлено значительного расхождения в наличии семейного анамнеза употребления алкоголя и наркотических веществ, а также в количестве употребляемых доз алкоголя самих пациентов.

Заключение. Пациенты с мигренью и ЛИГБ имеют более высокий уровень зависимости по сравнению с пациентами, страдающими только мигренью, что может отразиться на эффективности терапии отмены анальгетика, вызвавшего лекарственно-индуцированную головную боль. Необходимы дальнейшие исследования с длительным наблюдением за пациентами с высоким уровнем зависимости по шкалам LDQ и SDS для оценки у них эффективности терапии отмены. Также пациенты с ЛИГБ и мигренью могут иметь зависимый тип личности, что может потребовать участия психиатра для увеличения эффективности терапии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Cevoli S, Giannini G, Favoni V, Terlizzi R, Sancisi E, Nicodemo M, Cortelli P. Treatment of withdrawal headache in patients with medication overuse headache: a pilot study. The Journal of Headache and Pain. 2017;18(1).

https://doi.org/10.1186/s10194-017-0763-9

2. Corbelli I, Caproni S, Eusebi P, Sarchielli P. Drug-dependence behaviour and outcome of medication-overuse headache after treatment. The Journal of Headache and Pain. 2012;13(8):653-660.

https://doi.org/10.1007/s10194-012-0492-z

3. Diener H-C, Holle D, Solbach K, Gaul C. Medication-overuse headache: risk factors, pathophysiology and management. Nature Reviews Neurology. 2016;12(10):575-583.

https://doi.org/10.1038/nrneurol.2016.124

4. Peter Tyrer, Janice Morgan and Domenic Cicchetti. The Dependent Personality Questionnaire (DPQ): A Screening Instrument for Dependent Personality. Int ernational Journal of Social Psychiatry. 2004;50:10.

https://doi.org/10.1177/0020764004038754

5. Radat F, Creach C, Guegan-Massardier E, Mick G, Guy N, Fabre N, Lantri-Minet M. Behavioral Dependence in Patients With Medication Overuse Headache: A Cross-Sectional Study in Consulting Patients Using the DSM-IV Criteria. Headache: The Journal of Head and Face Pain. 2008;48(7):1026-1036.

https://doi.org/10.1111/j.1526-4610.2007.00999.x

* * *

Особенности выраженности психопатологических симптомов при цефалгии

Николаев Е.Л., Орлов Ф.В.

ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», г. Чебоксары

Головная боль (цефалгия) является одним из распространенных симптомов как в клинике, так и в здоровой популяции [5]. Вопрос о связи головной боли с психическими нарушениями поднимается многими исследователями [7, 8]. В этих случаях могут прослеживаться патогенетические механизмы, факторы риска и опосредованные взаимоотношения с депрессивными, тревожными, соматоформными, диссомническими и др. нарушениями [1, 2]. Психологический подход позволяет глубже оценить специфику психического статуса различных групп населения [3].

Цель исследования. Определить связь цефалгии с различными психопатологическими симптомами.

Методы. В условиях амбулаторного психотерапевтического отделения обследованы 86 больных пограничными психическими расстройствами, имеющих цефалгический синдром. У пациентов были диагностированы нарушения невротического, аффективного и органического спектров. Средний возраст обследованных составил 39,19±13,28 года, треть из них были мужчины (34,5%), две трети — женщины (65,5%). Выраженность психопатологической симптоматики определялась при помощи опросника SCL-90-R, который является международно признанным стандартизированным и адаптированным на русском языке инструментом оценки психопатологического статуса [6]. В качестве нормативных показателей при анализе использовались данные литературы [4].

Результаты. Как показали полученные результаты, по всем девяти клиническим шкалам опросника SCL-90-R у пациентов с головной болью было определено статистически достоверное превышение (p<0,0001) показателей психопатологических симптомов в сравнении с нормой. По степени выраженности психопатологические проявления распределилась следующим образом. Максимальную выраженность получили проявления соматизации, концентрирующие телесное отражение имеющегося у пациента состояния дистресса (1,76±0,77 балла). Далее шли депрессивные (1,58±0,85 балла) и обсессивно-компульсивные проявления (1,58±0,81 балла). На третьем месте находились признаки повышенной тревожности (1,54±0,77 балла). Следующее место по выраженности занимала межличностная сенситивность (1,53±0,81 балла). Далее психопатологические симптомы распределились следующим образом: враждебность (1,44±0,74 балла), паранойяльные симптомы (1,35±0,85 балла), психотизм (1,26±0,74 балла) и фобическая тревожность (1,19±0,84 балла). Общий индекс тяжести GSI также достоверно превышал нормативные значения (p<0,0001), что свидетельствовало о значительной выраженности тяжести состояния больных с цефалгией и высокой интенсивности переживаемого ими дистресса. Также были превышены нормативные показатели по клинически важным дополнительным вопросам опросника SCL-90-R — нарушениям сна, чувству вины, мыслям о смерти, пищевым нарушениям.

Заключение. Таким образом, головная боль в структуре пограничных психических расстройств, сопровождается широким спектром неспецифических психопатологических проявлений, ведущее место среди которых занимает соматизация. Цефалгия оказалась значимым симптомом для депрессивных, обсессивно-компульсивных нарушений, тревожности и повышенной чувствительности в межличностных отношениях. Данные соотношения нуждаются в более углубленном исследовании, т.к. могут иметь непосредственное отношение к мишеням терапии как психических нарушений, так и цефалгического синдрома. Проявления более выраженной дезорганизации психической деятельности занимают клинически незначительное место.

ЛИТЕРАТУРА

1. Голенков А.В., Полуэктов М.Г., Орлов Ф.В. Связь нарушений сна с депрессией и тревогой у лиц пожилого возраста. Психическое здоровье. 2012;8(75):30-33.

2. Голенков А.В., Орлов Ф.В., Сапожников С.П., Козлов В.А. Связь расстройств сна с головной болью. Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. 2018;1(118):71-74.

3. Николаев Е.Л. О психологическом подходе к оценке психического здоровья населения. Соц. и клиническая психиатрия. 2006;3:8-45.

4. Николаев Е.Л. Пограничные расстройства как феномен психологии и культуры. Чебоксары: Изд-во Чуваш. ун-та; 2006.

5. Орлов Ф.В., Голенков А.В. Эпидемиология головной боли. Вестник Чувашского университета. 2005;2:99-105.

6. Тарабрина Н.В. Практикум по психологии посттравматического стресса. СПб.: Питер; 2001.

7. Lampl C, Thomas H, Tassorelli C, et al. Headache, depression and anxiety: associations in the Eurolight project. The Journal of headache and pain. 2016;17(1):59.

8. Piacentini SHMJ, Draghi L, Cecchini AP, Leone M. Personality disorders in cluster headache: a study using the Millon Clinical Multiaxial Inventory-III. Neurological Sciences. 2017;38(1):181-184.

* * *

Головная боль и ЕЕ лечение в «каноне врачебной науки» ИБН сины

Николаев Е.Л.1, Орлов Ф.В.1, Ниязов Л.Н.2

1ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», Чебоксары, Россия;

2Бухарский государственный медицинский институт им. Абу Али ибн Сино, Бухара, Узбекистан

Абу Али Хусейн ибн Абдуллах ибн аль-Хасан ибн Али ибн Сина (Ибн Сина, известный на Западе как Авиценна, в Узбекистане — как Абу Али ибн Сино, в Таджикистане — как Абу Али ибни Сино) — знаменитый средневековый врач, философ, ученый, живший и творивший в 980—1037 гг. на арабском и персидском языках в Бухаре, Хорезме, Хамадане, Исфахане, других городах мусульманского мира [2]. Он является автором широко востребованного на протяжении нескольких столетий на Востоке и в Европе фундаментального медицинского труда «Канон врачебной науки» («Китаб ал-Канун фи-т-тибб»), в котором сконцентрированы накопленные на тот период знания об этиологии, патогенезе, терапии и профилактике заболеваний человека [2, 4].

Цель исследования. Проанализировать классификацию головной боли (ГБ) и основные подходы к ее лечению, описанные в труде Ибн Сины «Канон врачебной науки» [1, 3].

Методы. Проведен содержательный анализ текста переведенного с арабского на русский язык 10-томного труда Ибн Сины «Канон врачебной науки» [1], касающегося подходов к диагностике и лечению ГБ.

Результаты. Опираясь на собственные представления о четырех натурах человека, Ибн Сина, описывая ГБ, считает, что причиной ее возникновения являются определенные изменения — «внезапное изменение натуры, или ее противоположность, или нарушение непрерывности, или же сочетание того и другого вместе». В Каноне им выделены следующие разновидности ГБ: ГБ, происходящая от расстройства натуры; ГБ вследствие нарушения непрерывности; ГБ, возникающая от опухолей; ГБ от материи; ГБ по соучастию. ГБ может быть вызвана также внешними причинами (удар, падение, похмелье). Локализация изменений при ГБ отнесена Ибн Синой к веществу мозга, окружающим его оболочкам, сосудам, внешним покровам черепа или «соучастию» какого-либо органа или всего тела, как, например, при лихорадке. Она может быть только признаком, самостоятельным заболеванием или предвестником другого заболевания. В Каноне ГБ различается по локализации (в одной половине головы, в определенной части головы, во всей голове, в виде «шлема»), по силе (сильная, слабая), продолжительности (постоянная, непостоянная), ответу на лечение (покорная, непокорная). Автор отмечает, что пряности и вещества, вызывающие пары, порождают ГБ, и следует строго соблюдать количество и порядок их употребления. В плане диагностик следует обращать внимание на мочу пациента — ее особые характеристики могут предвещать ГБ при различных заболеваниях.

В качестве общих мер лечения ГБ Ибн Сина предлагает пресечение причин ее возникновения и противопоставление противоположного. В числе его рекомендаций — уменьшение объема принимаемой пищи, жидкости, в особенности, алкоголя, продолжительный сон. Однако данные меры не должны быть избыточными. Также полезно поддержание спокойствия и воздержание от чрезмерной активности (сексуальной и мыслительной). Возможно назначение клизм, растирание ног, применение мазей и лекарственных повязок на голову, исключение из рациона кислой пищи, постановка пиявок, кровопускание.

В Каноне содержатся дифференцированные рекомендации по лечению ГБ с учетом ее основных характеристик: горячей ГБ при отсутствии материи (например, при солнечном ожоге), а также ГБ с желчной и кровяной материей; холодной ГБ без материи, а также со слизистой или черножелчной материей; ГБ от ветров и паров, запертых в голове, а не приходящих снаружи; ГБ от ветра, проникающего извне; ГБ от дурных паров, попадающих извне; ГБ от благовонных запахов; ГБ от зловонных запахов; ГБ от похмелья; ГБ от совокупления; ГБ от удара или падения; ГБ от слабости головы; ГБ от большой чувствительности головы; ГБ при лихорадках; ГБ при кризисах; ГБ из-за червей; ГБ после сна; ГБ по соучастию; ГБ в форме тяжести; ГБ в виде «шлема»; а также — по лечению мигрени.

Заключение. Представления Ибн Сины о ГБ носят систематизированный характер, учитывающий различный характер ее происхождения, специфику проявления и дифференцированные подходы к ее лечению. Его лечебные рекомендации могут быть также использованы в профилактике ГБ. Несмотря на то, что большинство представлений Ибн Сины о ГБ в настоящее время имеет исключительно культурно-историческую ценность, часть из его рекомендаций, касающихся образа жизни, сохраняют свою актуальность и востребованность.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ибн Сино. Канон врачебной науки. В 10 т. Т. 4. Т.: Изд-во мед. лит.; 1996.

2. Чикин С.Я. Врачи-философы. М.: Медицина; 1990.

3. Avicenna. Canon of Medicine. Jamia Hamdard Printing Press, New Delhi. 1998.

4. Zargaran A, Mehdizadeh A, Zarshenas MM, Mohagheghzadeh A. Avicenna (980—1037 AD). Journal of Neurology. 2012;259(2):389-390.

https://doi.org/10.1007/s00415-011-6219-2

* * *

«Неспецифическая» головная боль при мальформации Киари 1-ГО типа у взрослых: роль костного фенотипа задней черепной ЯМЫ

Файзутдинова А.Т., Богданов Э.И., Хайруллов М.А., Насибуллина Р.С., Ахунова А.Г.

Кафедра неврологии и реабилитации ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Казань, Россия;

Республиканская клиническая больница Минздрава Республики Татарстан, Казань, Россия

Мальформация Киари 1-го типа (МК1) у взрослых часто проявляется головными болями (ГБ) [1]. Выделены формы МК1-ассоциированной ГБ (МК1ГБ) — кратковременные подзатылочные и провоцируемые кашлем, приемом Вальсальвы псевдотуморозные головные боли, которые связывают с ликворной дисциркуляцией в условиях особого фенотипа задней черепной ямки (ЗЧЯ) [2—4]. Менее изучены клинико-МРТ характеристики других — «неспецифических» или не МК1ГБ — ГБ при МК1.

Материал и методы. Обследованы взрослые пациенты (M174/F290) с клинической симптоматикой МК1 и различной выраженностью первичной эктопии миндалин мозжечка [5]. В зависимости от характера ГБ выделяли [2]: МК1ГБ и не МК1ГБ, включающие первичные и другие ГБ. Опущение миндалин мозжечка и костный фенотип ЗЧЯ оценивали по данным МРТ (1 и 1,5Т). При обработке данных статистически значимыми считались значения p<0,05.

Результаты. ГБ в целом наблюдались у более 80% больных, в том числе неМК1ГБ — у 41%. Соотношение распространенности МК1ГБ, не МК1ГБ, сочетанных МК1ГБ и не МК1ГБ было (2:1:1).

В структуре не МК1ГБ первичные ГБ (мигрень и ГБ напряжения) составили 18%, цервикалгия и цервикобрахиалгия — 34%, ГБ, связанные с физической нагрузкой — 27%, периодические менструальные боли — 4%, другие — 35%. Анализ МРТ показателей ЗЧЯ выявил у женщин с наличием не МК1ГБ по сравнению с их отсутствием меньшие показатели эктопии миндалин мозжечка (7±6 против 8±6 мм, pU=0,013), длины ЗЧЯ (81±5 против 82±5 мм, pU=0,023) и объема ЗЧЯ (257±44 против 272±37 мл, pU=0,029); в группе мужчин показана связь не МК1ГБ с коротким скатом (χ2=8,199, p=0,017).

Проведено сопоставление пациентов с изолированными МК1ГБ, изолированными не МК1ГБ и отсутствием ГБ. Группы не различались по полу и среднему возрасту. Для группы с изолированными не МК1ГБ отмечена тенденция к наименьшим показателям эктопии миндалин мозжечка (6,2±5,9 против 8±6 против 7±6 мм, соответственно для групп с не МК1ГБ, МК1ГБ и отсутствием ГБ), длины ската (38±5 против 40±5 против 39±4 мм), угла Велькера (121±9 против 129±11 против 123±13 град.), объема ЗЧЯ (271±44 против 285±37 против 275±39 мл) и пропорции лиц с отсутствием визуализации большой цистерны (54% против 70% против 63%).

Средний показатель угла Богарта был наибольшим в группе с сочетанными МК1ГБ и не МК1ГБ (134±13 град.) и наименьшим у пациентов с МК1 без ГБ (129±10 град.). Кроме того, у пациентов без ГБ отмечены наибольшие показатели переднего (83±10 град., в аксиальной проекции) и нижнего (113±12 град., между линиями ската и чешуи затылочной кости) углов ЗЧЯ.

Фенотип ЗЧЯ пациентов с МК1 и первичными ГБ характеризовался наименьшими по сравнению с другими не МК1ГБ и МК1ГБ показателями эктопии миндалин мозжечка (4,2±4,1 мм), ската (37±5 мм), ширины (100±5 мм) и высоты (59±5 мм) ЗЧЯ, а также переднего (80±13 град.) и нижнего (104±12 град.) углов ЗЧЯ.

Заключение. При МК1 распространенность не МК1ГБ в целом составляет 41%. Выявлены гендерные различия в клинико-МРТ соотношениях при не МК1ГБ. Результаты исследования предполагают наличие связи не МК1ГБ с костным фенотипом ЗЧЯ.

ЛИТЕРАТУРА

1. Milhorat T, Chou M, Trinidad E, et al. Chiari I malformation redefined: clinical and radiographic findings for 364 symptomatic patients. Neurosurgery. 1999;44(5):1005-1017.

2. The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia. 2018;38(1):1-211.

3. Заббарова А.Т., Богданов Э.И. Головная боль при «тесной» задней черепной ямке: клинико-МРТ-морфометрическое исследование. Неврол. журнал. 2010;6:21-25.

4. Alperin N, Loftus J, Oliu C, et al. Imaging-Based Features of Headaches in Chiari Malformation Type I. Neurosurgery. 2015;77(1):96-103.

5. Milhorat T, Nishikawa M, Kula R, Dlugacz Y. Mechanisms of cerebellar tonsil herniation in patients with Chiari malformations as guide to clinical management. Acta Neurochir (Wien). 2010;152:1117-1127.

* * *

Анализ эффективности декомпрессии ветвей тройничного нерва в практике лечения мигрени

Дикарев А.С., Циненко Д.И., Матарджиев Д.В., Нещерет Е.А.

Центр пластической и реконструктивной хирургии Алексея Дикарева, с. Эстосадок, Краснодарский край, Россия;

ООО «Аэстетик Коллектив», Краснодар, Россия

Введение. Традиционный способ лечения мигрени — медикаментозный, на сегодняшний день не обеспечивает полноценного выздоровления всего пула пациента, тем самым сохраняя медико-социальную проблему, связанную с временной потерей трудоспособности по причине наличия указанной патологии.

Цель исследования. Оценить эффективность декомпрессии ветвей тройничного нерва у пациентов с диагнозом — мигрень.

Материал и методы. Изучены 29 пациентов с верифицированным в анамнезе диагнозом «простая мигрень», получившие оперативное лечение в объеме подтяжки лба изолированно или в комплексе с подтяжкой средней и нижней зоны лица, включающем в свой объем декомпрессию ветвей тройничного нерва (V1, V2).

Результаты. Ретроспективный анализ показал у 17 (58,6%) пациентов полное исчезновение приступов головной боли мигренозного характера. У 5 (17,2%) пациентов было отмечено значительное улучшение самочувствия, снижение частоты мигренозных приступов и их степени их выраженности. Так среднее значении интенсивности головной боли по аналоговой шкале составило 5,7 (интеркваритильный интервал от 3 до 7) в среднем снизившись на 42% (p<0,05), средняя продолжительность головных болей в месяц в данной группе составила 7,76 дней (интеркваритильный интервал от 5,2 до 8,4), снизившись в среднем на 37% по сравнению с исходными (p<0,05). У 7 (24,2%) пациентов значимых изменений не было выявлено.

Заключение. Хирургический способ лечения мигрени путем декомпрессии ветвей тройничного нерва показал высокую эффективность, обеспечив значительное улучшение качества жизни пациентов, и необходимость дальнейшего его изучения в клинической практике.

ЛИТЕРАТУРА

1. Leonardi M, Steiner TJ, Scher AT, Lipton RB. The global burden of migraine: measuring disability in headache disorders with WHO; Classification of Functioning Disability and health (ICF). J Headache Pain. 2005;6:429-440.

https://doi.org/10.1007/s10194-005-0252-4

2. Горностаева Г.В., Варакин Ю.Я., Реброва О.Ю. Распространенность и характеристика головной боли. Российский журнал боли. 2007;2(15):10-14.

Gornostaeva GV, Varkin UY, Rebrova OU. The prevalence and characteristics of headaches. Russian journal of pain. 2007;2(15):10-14. (In Russ.).

3. Камаев И.А., Гурьянов М.С., Иванов А.А. и др. Распространенность и структура головной боли у студентов. Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. 2009;4:515-551.

4. Кондратьев А.В. и др. Головная боль как медико-социальная проблема (обзор литературы). Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2017;9:2.

Kondratyev AV, Shulmin AV, Shnayder NA, Lomakin AI. Headache as a sociomedical problem: A review of literature. Neurology, neuropsychiatry, psychosomatics. 2017;9:2. (In Russ.).

5. Muehlberger T. Migraine Surgery: A Clinical Guide to Theory and Practice. Springer; 2018.

6. Fritsche G, Eberl A, Katsarava Z, Limmroth V, Diener HC. Drug-induced headache: long-term follow-up of withdrawal therapy and persistence of drug misuse. Eur Neurol. 2001;45:229-235.

https://doi.org/10.1159/000052134

7. Loder E. Migraine with aura and increased risk of ischaemic stroke. BMJ. 2009;339:b4380.

https://doi.org/10.1136/bmj.b4380

8. Kung TA, Guyuran B, Cederna PS. Migraine surgery: A plastic surgery solution for refractory migraine headache. Plast Reconstr Surg. 2011;127:181-189.

https://doi.org/10.1097/PRS.0b013e3181f95a01

* * *

Цефалгический синдром при аномалии киммерли

Юлин В.С., Шпагин М.В., Никитин Д.Н., Клячев В.П.

Нижегородский межрегиональный нейрохирургический центр им. проф. А.П. Фраермана, Нижний Новгород, Россия

Краниовертебральная область (КВО), представляя собой подвижную структуру шейного отдела позвоночника, одновременно является его наиболее ранимой зоной. Одной из часто встречающихся аномалий КВО является костная перемычка, описанная в 1923 г. H. Hayek [1, 2]. Она располагается между задним краем суставного отростка атланта и задней границей его дуги и формирует отверстие, через которое проходят позвоночная артерия (ПА) и затылочный нерв. Более детально данная патология была описана в 1930 г. венгерским врачом А. Киммерле, обратившим внимание на то, что данное изменение может приводить к расстройствам мозгового кровообращения, и впоследствие получила его имя — аномалия Киммерле [3].

Цель исследования. Оценка выраженности алгического синдрома и вегетативных нарушений при аномалии Киммерле, а также эффективности проводимого лечения.

Материал и методы. Клинические исследования проводились на базе нейрохирургического центра им. проф. Фраермана А.П. (Нижний Новгород). Производилась ретроспективная оценка данных медицинской документации.

По данным рентгенограмм и записей магнитно-резонансной томографии были отобраны пациенты с рентгенологически подтвержденными аномалиями Киммерли. Проводилась сравнительная оценка по степени нуждаемости в обезболивании и динамики жалоб по сравнению с пациентами, у которых был выявлен остеохондроз и остеофитоз шейного отдела позвоночника. Для оценки выраженности болевого синдрома использовалась визуальная аналоговая шкала (ВАШ). Был произведен анализ длительности стационарного лечения пациентов с аномалией Киммерли и с нормальной анатомией крестца.

Результаты. Были выявлены следующие вегетативные нарушения: дистальный гипергидроз и симметричная акрогипотермия, которые встречаются у 50% пациентов с аномалией Киммерли. Общая частота встречаемости аномалий развития крестца при цервикалгиях составила 2%. При этом отмечается сочетание аномалии Киммерли со следующими патологиями: нейросенсорная тугоухость, компрессионно-ишемические невропатии, ОНМК, спастическая кривошея, болезнь Шейермана—Мау, мигрень, миастения, идиопатическая эпилепсия, ладонный фасциальный фиброматоз. Кроме того, при сравнении продолжительности стационарного лечения пациентов с аномалиями Киммерли и пациентов с нормальной анатомией, была выявлена следующая закономерность. Средняя длительность лечения пациентов с цервикалгией и нормальной анатомией КВО составила 10 дней, в то время как у пациентов с аномалией Киммерли, она больше на 25% и в среднем составляет 12,5 дня. Сравнивая субъективные ощущения пациентов о степени выраженности болевого синдрома (ВАШ), мы получили следующие данные. Средним значением оценки болевого синдрома у пациентов с цервикалгией и нормальной КВО, явился результат 5,8. Выраженность болевого синдрома пациенты с аномалией Киммерли оценивают в среднем в 6,8 балла. Детально анализируя длительность и возраст возникновения цервикалгий, удалось установить следующее — цервикалгии у пациентов с аномалией Киммерли манифестировали в более раннем возрасте, по сравнению с пациентами, у которых выявлена нормальная анатомия КВО.

Выводы. Полученные нами данные указывают, что аномалия Киммерли вносит определенный вклад в формирование болевого синдрома при цервикалгиях. При этом имеет более значительную выраженность болевого синдрома, а также чаще встречаются вегетативные нарушения. Стоит отметить более раннее возникновение симптоматики у пациентов с аномалией Киммерли, а также выраженную связь с сопутствующими патологиями, что, несомненно, требует дальнейшего исследования.

ЛИТЕРАТУРА

1. Антонов И.П., Гиткина Л.С. Вертебробазилярные инсульты. Минск. 1977.

2. Барсуков С.Ф., Антонов Г.И. Аномалия Киммерле и мозговой инсульт. Воен.-мед. журн. 1992;10:32-36.

3. Кулагин В.Н., Гуляева С.Е., Гуляев С.А. Аномалия Киммерле: проблемы диагностики. Неврологический Вестник. 2007;XXXIX(1):100-103.

Боли в спине

Гетерономность и концентричность в геронтоневрологической выборке стационара у пациентов с болевыми и неболевыми синдромами

Ахмадеева Л.Р., Харисова Э.М., Хох И.Р.

ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Уфа, Россия;

ГАУЗ РБ «Городская клиническая больница №18», Уфа, Россия;

ФГБОУ ВО «Башкирский государственный университет», Уфа, Россия

Цель исследования. Выявление психологических особенностей у пожилых пациентов неврологического стационара с болевым синдромом и неболевыми проявлениями с помощью цветового теста Люшера.

Материал и методы. Исследование проводилось на базе неврологического отделения Клиники Башкирского государственного медицинского университета. В обследование были включены 185 стационарных пациентов в возрасте от 56 до 87 лет (средний возраст 67,6±7,68 года) без деменций. Пациенты в зависимости от ведущего неврологического синдрома были разделены на две группы: первая группа (МСН) включала 100 (54%) пациентов с мультисенсорной недостаточностью, вторая группа (БНЧС) — 85 (46%) пациентов с неспецифическими болями в спине. Каждый пациент был информирован о технике проведения, принципе и цели исследования. Всем пациентам было проведено анамнестическое, клинико-неврологическое обследование, цветовой тест Люшера в первый и последний день госпитализации. Восьмицветовой тест Люшера, в адаптации Л. Собчика — является проективным методом и предназначен для диагностики ситуативного или долговременного психического состояния человека [1, 2]. Исследование пожилых пациентов проводилась с помощью короткой модификации цветового теста Люшера. Согласно условиям теста, испытуемому предлагается восемь карточек разного цвета (синего, зеленого, красного, желтого, фиолетового, коричневого, черного, серого), которые он упорядочивает по степени субъективной приятности [2, 3]. Качественный анализ цветовой выборки пациента позволяет выявить психофизиологическое содержание, которое является существенно важным для успешной деятельности субъекта.

Результаты. Анализ полученных результатов для данного исследования проводился по двум показателям психо-функционального состояния — гетерономность и концентричность [3]. Оба показателя могли иметь значение от –9,8 до +9,8. Высокие значения гетерономности выражают пассивность, склонность к зависимости (конформность), спонтанности поведения, сенситивности и чрезмерной послушности, а низкие — автономность и активность, инициативность, независимость и самостоятельность, склонность к доминированию, стремление к успеху, к самоутверждению. Высокие значения концентричности свидетельствуют о том, что испытуемый сосредоточен лишь на своих проблемах, не склонен к общению, чрезмерно самокритичен, а низкие выражают эксцентричность субъекта — он интересуется окружением как объектом воздействия или источником получения помощи, открытостью и направленностью на общение. Как видно из полученных результатов, показатели гетерономности и концентричности пациентов обеих групп свидетельствуют о небольшой тенденции к автономности, открытости к общению, уравновешенности без значимых различий между изучаемыми группами.

Заключение. Таким образом, выявленные психологические нарушения у пожилых пациентов неврологического стационара дают возможность для более тщательного изучения эмоциональных расстройств и их последующей коррекции. Анализ результатов показал, что в сравниваемых группах отмечается незначительное улучшение показателей психоэмоционального состояния пациентов после проведенного лечения.

Сравнительный анализ показателей теста у пожилых пациентов в различных группах

ЛИТЕРАТУРА

1. Черемушникова И.И., Витун Е.В., Петросиенко Е.С., Нотова С.В. Возможности теста Люшера (8-цветовой вариант) в диагностике характерологических и поведенческих особенностей студентов с различным уровнем физического подготовки. Вестник ОГУ. 2010;12(118):108-110.

2. Собчик Л.Н. Метод цветовых выборов — модификация восьмицветового теста Люшера. Практическое руководство. Сер. Практикум по психодиагностике. СПб. 2006.

3. Пельменев В.К., Горелов А.А., Румба О.Г. Исследование психоэмоционального состояния студенток различных групп здоровья с помощью цветового теста Люшера. Вестник Балтийского федерального университета им. И. Канта. Серия: Филология, педагогика, психология. 2009;11:80-87.

* * *

Частота встречаемости различных патогенетических вариантов болей в спине

Борисенко А.В.

ГУ «Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии» Министерства здравоохранения Республики Беларусь, Минск, Беларусь

Введение. Среди лиц трудоспособного возраста, различные болевые синдромы обусловленные дегенеративно-дистрофическими изменениями поясничного отдела позвоночника остаются одной из основных причин временной нетрудоспособности. В патогенезе болевых синдромов играют роль дискогенные, вертеброгенные, сосудистые, аутоиммунные, патобиомеханические и другие факторы.

Цель исследования. Изучить частоту встречаемости различных патогенетических вариантов болевых синдромов у пациентов с дегенеративно-дистрофическими изменениями поясничного отдела позвоночника.

Методы. Проведено изучение структурно-функциональных изменений поясничного отдела позвоночника и клинических проявлений имеющихся нарушений у 186 пациентов с болью в спине. Анализировались анамнез, данные неврологического обследования и мануальной диагностики, магнитно-резонансной томографии, компьютерной томографии и рентгенологических исследований позвоночника.

Результаты. Дегенеративные изменения и грыжевых выпячивания межпозвонковых дисков выявлены у 109 (58,6%) пациентов с болью в спине.

Пациенты, в зависимости от патогенеза заболевания распределились следующим образом: дискогенно-компрессионный вариант патогенеза наблюдался у — 31 (16,7%), вертеброгенный у 90 (48,4%), дисфиксационный у 12 (6,5%), комбинированный у 41 (22,0%) обследованных. Дискогенно-дисфиксационный был установлен у 9 (4,8%) пациентов, вертеброгенно-дисфиксационный у 22 (11,8%), вертеброгенно-дисфиксационный со стенозом 5 (2,7%), дисфиксационный со стенозом у 3 (1,6%), вертеброгенный со стенозом у 2 (1,1%). При дискогенно-компрессионном патогенетическом варианте выявлялись следующие НППО: люмбоишиалгия — у 4 пациентов (2,2%), радикулопатия L3 — у 3 (1,6%), L5 — у 7 (3,8%), S1 — у 7 (3,8%), L4—L5 — у 3 (1,6%), L5—S1 — у 7 (3,8%) обследованных. При вертеброгенном варианте патогенеза определялись следующие клинические проявления НППО: люмбалгия — у 21 (11,3%), люмбоишиалгия — у 48 (25,8%), радикулопатия L4 — у 2 (1,1%), L5 — у 2 (1,1%), S1 — у 12 (6,5%), L5-S1 — у 5 (2,7%) пациентов. При дисфиксационном патогенетическом варианте: люмбоишиалгия диагностировалась в 7 (3,8%), радикулопатия L4 — в 3 (1,6%), L5 — в 2 (1,1%) случаях. При комбинированном дискогенно-дисфиксационном варианте люмбоишиалгия была выявлена у 3 (1,6%), радикулопатия S1 — у 2 (1,1%), L4—L5 — у 1 (0,5%), L5—S1 — у 2 (1,1%), радикулоишемия L5 у 1(0,5%) пациента. При комбинированном вертеброгенно-дисфиксационном варианте в 7 (3,8%) случаях диагностирована люмбалгия, в 9 (4,8%) — люмбоишиалгия, радикулопатия L4 в 3 (1,6%), L5 в 1 (0,5%), S1 в 2 (1,1%). Люмбалгия при вертеброгенно-дисфиксационном варианте со стенозом была диагностирована — у 2 (1,1%) пациентов, радикулопатия L5—S1 — у 3 (1,6%). У 3 (1,6%) при дисфиксационном варианте со стенозом был выставлен диагноз радикулопатия L4, при вертеброгенном со стенозом варианте — у 2 (1,1%) радикулопатия L4—L5.

В изучаемой группе 12 (6,5%) пациентов лечились с радикулопатиями после проведения операций по удалению грыж и секвестров грыж поясничных межпозвонковых дисков. У этих пациентов, наряду с грыжей межпозвонкового диска в соседнем позвоночно-двигательном сегменте (ПДС), выраженными дегенеративно-дистрофическими изменениями в ПДС поясничного отдела позвоночника в 3 (1,6%) случаях выявлялся стеноз позвоночного канала, в 3 (1,6%) — рецидив грыжи оперированного межпозвонкового диска, и в 4 (2,2%) — сочетание дегенеративного стеноза и рецидива грыжи оперированного межпозвонкового диска.

Заключение. Проведенное исследование показало значительное разнообразие патогенетических вариантов развития клинически схожих болевых синдромов, что определяет необходимость дифференцированного подхода к выбору терапии. Наибольший удельный вес имеют вертеброгенный и комбинированный варианты заболевания. У пациентов пернесших оперативное вмешательство по удалению грыж и секвестров грыж поясничных межпозвонковых дисков причиной неврологической симптоматики служит сочетание дегенеративных изменений позвоночника, рецидива грыж межпозвонковых дисков, стеноза позвоночного канала.

* * *

Картирование боли в спине

Вишнякова Е.М.1, Ширшов Ю.А.1, Широков В.А.2

1ФГБО ВО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России, Чита, Россия;

2ФБУН «Екатеринбургский медицинский научный центр ПОЗРПП», Екатеринбург, Россия

Диагностика типа боли в спине по клиническим признакам позволяет нацелить поиск ее источника и своевременно назначить лечение. Согласно Таксономии от Международной ассоциации по изучению боли (IASP) классифицируют следующие боли в спине: соматические (поверхностные, глубокие; местные и отраженные), висцеральные отраженные, корешковые, неврогенные и психогенные [1]. В последней ее версии только соматические или висцеральные боли употребляются с термином «отраженные» («referred»). Отраженная боль — это не сколько боль в удаленном от источника боли месте, как объяснялось ранее, а боль, воспринимаемая в области, иннервируемой нервами, не совпадающими с теми, которые иннервируют фактический источник боли. По характеристикам соматическая отраженная боль напоминает склеротомную отраженную боль, также называемую «псевдорадикулярной»; последнее — из-за схожести протяженности боли в области конечностей. В Таксономии IASP склеротомные боли в спине не выделены, однако в литературе есть и прямое указание на то, что соматическая отраженная боль ранее называлась склеротомной [3, 6].

Карты «склеротомных отраженных паттернов», «отраженных висцеральных болей» (также они известны как зоны Захарьина—Геда) широко используются в практике [3—6] врачами различных специальностей. Для описания и интерпретации болей чаще используются традиционные карты склеротомных болевых паттернов и схемы сегментарной и периферической иннервации. Вариабельность карт у разных авторов, вероятно, связана — для паттернов отраженной боли [7] — с индивидуальными особенностями конвергенции импульсов в центральной нервной системе у людей, с которых составлялись карты, тогда как для зон иннервации — с анатомическим непостоянством самих структур периферической нервной системы, например, различие в длине, ветвлении, а также наличием анастомозов между отдельными ветвями [8]. Это затрудняет описательные методы картирования боли (Pain Mapping), которые заключаются в выявление границ боли с нанесением на схему тела и соотнесение ее по карте-шаблону с конкретной нервной структурой, подозреваемой в качестве источника возникновения этой боли. Наиболее значимым в практике считается индивидуальная диагностика боли через влияние на нее, например, уменьшение болей при локальной инъекции местных анестетиков; однако, не всегда так можно разграничить ноцицептивную и невропатическую боль в спине, которые обе способны уменьшаться при воздействии анестетика. Такие методы картирования боли, при которых для воспроизведения индивидуального болевого паттерна ткани подвергаются механической стимуляции или раздражением веществом (солевой раствор, капсаицин и т.д.), нервные структуры стимулируются электродом, а также в дополнении к ним используются методы точного взаимодействия с источником боли, например, навигация (флюороскоп, томография) или микролапароскопический доступ (в случае висцеральных отраженных болей), позволяет наиболее верно диагностировать источник боли.

В заключении следует отметить, что успешное клиническое выявление типа и источника боли в спине с помощью картирования является трудной задачей для врача и в настоящее время, но без этого лечение носит случайный характер или подбирается методом «проб и ошибок», что затягивает достижение положительного результата и создает предпосылки для хронизации боли.

ЛИТЕРАТУРА

1. International Association for the Study of Pain (IASP). Recommendations for Pain Treatment Services. Access on 14. March. 2011.

https://www.iasppain.org /AM/Template.cfm?Section=Pain_Treatment_Facilities

2. Slipman CW, Derby R, Simeone FA, Mayer TG. Interventional Spine: An Algorithmic Approach. 2007;613-620.

3. Schwarzer AC, Aprill CN, Derby R, Fortin J, Kine G, Bogduk N. Clinical features of patients with Pain Stemming from the Lumbar Zygapophysial Joints. Is the Lumbar Facet Syndrome a Clinical Entity? Spine. 1994;19(10):1132-1137.

4. Marks R. Distribution of pain provoked from lumbar facet joints and related structures during diagnostic spinal infiltration. Pain. 1989;39:37-40.

5. Pappas JL, Kahn CH, Warfield CA. Facet Block and Neurolysis. In: Waldman W., editors. Interventional Pain Management. Dannemiller Memorial Educational Foundation. Philadelphia. 1996;284-303.

6. Jackson RP. The Facet Syndrome. Myth or reality? Clinical Orthopaedics and Related Research. 1992;279:110-121.

7. Rigoard Ph. Atlas of anatomy of the peripheral nerves. The Nerves of the Limbs. Springer International Publishing Switzerland. 2017;28-32.

8. Kaufman MS, Domroese ME. Peripheral nerve injuries of the proximal lower limb in athletes. In: Akuthota V., Herring S.A. editors. Nerve and vascular injuries in sports medicine. New York: Springer; 2009.

* * *

Сравнение болезненности инъекций витаминов группы B, содержащих и не содержащих лидокаин

Вознюк К.О.1, Чурюканов М.В.2, 3, Бахтадзе М.А.4, 5

1ФГБНУ «Научно-исследовательскийИИ ревматологии им. В.А. Насоновой, Москва, Россия;

2ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия;

3ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровского», Москва, Россия;

4ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова», Москва, Россия;

5ГБУЗ Москвы «Центр мануальной терапии» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Цель исследования. В настоящее время витамины группы В не входят в российские и зарубежные клинические рекомендации по лечению неспецифической боли в спине, однако имеются исследования, показавшие их анальгетический эффект [1, 2]. В данный момент на российском рынке имеется несколько препаратов витаминов группы В в инъекционной форме, отличающихся по составу действующих и/или вспомогательных веществ и по объему лекарственного средства в ампуле. Вутримышечное введение витаминов группы В болезненно переносится пациентами, поэтому некоторые производители добавляют в состав препарата лидокаин. Целью данного исследования явилось сравнение интенсивности боли от инъекций препаратов, содержащих комплекс витаминов группы B, в зависимости от наличия в их составе лидокаина.

Методы. Были подобраны четыре группы пациентов, сопоставимых по полу и возрасту, с неспецифической болью в спине, каждому из которых врачом были назначены инъекции витаминного комплекса B1, B6 и B12. В каждую группу больных входило по 30 пациентов, внутри одной группы использовался один препарат витаминов B. Первые две группы получали витамины в составе с лидокаином (торговые названия: «Мильгамма» — 2 мл, «Комбилипен» — 2 мл), вторые две группы — без анестетика (торговые названия: «Нейромультивит» — 2 мл и «Нейробион» — 3 мл). После проведенной медсестрой внутримышечной инъекции (в большую ягодичную мышцу) пациенту предлагалось оценить болезненность процедуры введения препарата по числовой рейтинговой шкале (ЧРШ) от 0 до 10. Статистическая значимость различий была оценена по t-критерию Стьюдента при уровне значимости p<0,05. Клиническая значимость различий, выявленных по ЧРШ, была оценена по двум показателям: «Минимальное выявляемое изменение» (Minimal Detectable Change, MDC) и «Минимальные клинически значимые различия» (Minimal Clinically Important Differences, MCIDs) [3, 4].

Результаты. Оценка интенсивности боли показала, что у всех пациентов после инъекций имела место умеренная боль — более 3 и менее 6 баллов по ЧРШ (Мильгамма 3,3±2,2; Комбилипен 4,1±2,3; Нейромультивит 5,4±2,3; Нейробион 5,4±2,5). Различия, выявленные при сравнении между собой групп, содержащих и не содержащих лидокаин, оказались статистически значимыми (p<0,05) и составили максимально 2,1 балла по ЧРШ.

Для оценки интенсивности боли от инъекций психометрические свойства ЧРШ специально не изучали. Учитывая результаты, полученные другими авторами при лечении пациентов со скелетно-мышечной и невропатической болью [3, 4], можно предположить, что выявленные нами различия в 2,1 балла по ЧРШ соответствуют минимальным клинически значимым различиям.

Все пациенты обращали внимание на повышенную болезненность при внутримышечном введении витаминов группы В (не зависимо от наличия анестетика в составе) в сравнении с другими препаратами (инъекционные формы НПВП, миорелаксанты, хондропротекторы). Под болезненностью пациенты чаще всего подразумевали ощущение расходящегося неприятного покалывания, нередко с иррадиацией по задней поверхности бедра до колена на стороне инъекции. Данное ощущение полностью стихало в течение 1—5 мин.

Говоря о снижении интенсивности боли от инъекции за счет добавления к раствору лидокаина, важно учитывать риск развития аллергических реакций на анестетик. В 2014 г. группой британских и канадских ученых было проведено исследование среди 1819 пациентов на предмет наличия аллергических реакций в ответ на применение местных анестетиков. В результате у 2,4% пациентов был выявлен аллергический дерматит, из которых в 32% случаев — на лидокаин. Авторами было сделано предположение о том, что одной из причин высокого уровня аллергогенности лидокаина в настоящее время может являться его частое включение в состав различных лекарственных средств [5].

Ранее было установлено, что растворы для инъекций, имеющие суммарную концентрацию ингредиентов выше 10%, проявляют гиперосмотическую активность и оказывают местный обезвоживающий эффект на клетки подкожно-жировой клетчатки. При этом, чем выше концентрация раствора, тем более выражено агрессивное воздействие на ткани, проявляющееся всеми симптомами воспаления (в том числе и болью). В норме данное локальное воспаление начинает уменьшаться через 6—10 мин после инъекции, однако может усилиться и приобрести необратимый характер, трансформировавшись в некроз [6]. Вероятность последнего варианта тем выше, чем «агрессивнее» раствор. Нами была подсчитана суммарная концентрация растворенных ингредиентов каждого препарата: Мильгамма — 17,17%, Комбилипен — 16,3%, Нейромультивит — 11,4%, Нейробион — 7,29%.

Заключение. Эффективность лидокаина в составе комплекса витаминов группы B носит неоднозначный характер, поскольку сопровождается минимально значимым клиническим эффектом. Актуален вопрос о целесообразности включения данного компонента в состав препарата, учитывая риск развития аллергических реакций и принимая во внимание тот факт, что добавление в раствор лидокаина значительно повышает концентрацию веществ в препарате, чем одновременно повышает риск постинъекционных осложнений.

ЛИТЕРАТУРА

1. Баринов А.Н., Махинов К.А., Комарова О.А. Предварительные результаты открытого многоцентрового всероссийского наблюдения «МИНЕРВА» (МИльгамма при заболеваниях НЕРВной системы и Алгических синдромах). РМЖ. №24 от 21.12.16.

2. Mibielli MA, Geller M, Cohenet JC, et al. Diclofenac plus B vitamins versus diclofenac monotherapy in lumbago: the DOLOR study. Current Medical Research and Opinion. 2009;25(11):589-2599.

3. Ostelo RW, Deyo RA, Stratford P, et al. Interpreting change scores for pain and functional status in low back pain: towards international consensus regarding minimal important change. Spine (Phila Pa 1976). 2008;33(1):90-94.

4. Farrar JT, Young JP, Jr., LaMoreaux L, Werth JL, Poole RM. Clinical importance of changes in chronic pain intensity measured on an 11-point numerical pain rating scale. Pain. 2001;94(2):149-158.

5. To D, Kossintseva I, de Gannes G. Lidocaine Contact Allergy Is Becoming More Prevalent. Dermatologic Surgery. 2014;40(12):1367-1372.

6. Ураков А.Л. Лекарства в фармацевтической форме «раствор для инъекций» и инъекционное введение лекарств: преимущества и ограничения. Обзоры по клинической фармакологии и лекарственной терапии. 2019;17:2:79-84.

* * *

Особенности боли в нижней части спины с невропатическим компонентом

Вышлова И.А., Карпов С.М.

ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ставрополь, Россия

Хроническая боль с невропатическим компонентом чаще ассоциируется с сильной болью, пониженным качеством жизни общим высоким уровнем расходов на здравоохранение по сравнению с неневропатической болью [5]. Согласно результатам Российского эпидемиологического исследования установлено, что встречаемость невропатического компонента боли отмечается у 35% пациентов с болью в спине [4]. Терапия данного вида болевого синдрома должна быть комплексной, направленной на основные звенья патогенеза, с использованием как медикаментозных, так и немедикаментозных методов [1—3].

Цель исследования. Изучить распространенность и клинические особенности невропатического компонента болевого синдрома у пациентов с хронической вертерогенной дорсалгией.

Материал и методы. 50 пациентов, из них 18 (36%) мужчин и 32 (64%) женщин в возрасте от 30 до 60 лет с хронической вертеброгенной дорсалгией (люмбалгией, люмбоишалгией) без симптомов потенциально опасных заболеваний и поражения нервных корешков. Больные обследовались на этапе обострения хронического болевого синдрома. Пациентам проводилось комплексное обследование, включающее оценку неврологического дефицита, нейроортопедическое исследование. Для определения степени выраженности болевого синдрома с выявлением невропатического компонента, использовалась цифровая рейтинговая шкала боли (ЦРШ), диагностический опросник невропатической боли DN4.

Результаты. Общая длительность болевого синдрома составила от 3 мес до 15 лет среднем 7,56±3,78 года. Все пациенты при первичном осмотре предъявляли жалобы на боли в поясничном отделе позвоночника, а также боли в области ягодицы, ноги. При неврологическом осмотре у 5 (10%) пациентов выявляли анизорефлексию. При оценке поверхностной чувствительности парестезии, гиперестезии, гипостезии, гиперпатии без четкой корешковой локализации выявлены у 9 (18%), при этом аллодиния — у 4 (8%). У больных с любоишалгией симптом Ласега на стороне иррадиации боли составлял от 25 до 45°, встречался у 15 (30%). Ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника наблюдалось у 45 (90%) пациентов. Миотонический синдром отмечен у 45 (90%), миофасциальный — у 3 (6%), синдром грушевидной мышцы — у 2 (4%) пациентов. Уровень боли по ЦРШ составил от 2 до 10 баллов: в среднем 5,64±1,62 балла. Чаще встречался умеренный и выраженный болевой синдром (62 и 14% соответственно).

Невропатический компонент боли по шкале DN4 был выявлен у 17 (34%) больных, отличаясь более высокими показателями средней интенсивности болевого синдрома по ЦРШ по сравнению с остальными пациентами (6,92±1,34 балла). Такие больные чаще других жаловались на чувствительные нарушения (28%), общую слабость (46%). В неврологическом статусе у данных пациентов чаще отмечались анизорефлексия (26%), чувствительные нарушения, в том числе аллодиния (34%), вегетативные нарушения (12%), симптом Ласега (42%).

Заключение. Встречаемость невропатического компонента болевого синдрома у пациентов с хронической вертеброгенной дорсалгией составила 34%. Степень выраженности болевого синдрома коррелировала с наличием у пациентов данного компонента боли. У больных с невропатическим характером боли в спине чаще встречались жалобы астенического характера, выявлялись чувствительные, вегетативные нарушения, а также симптомы натяжения. Полученные данные свидетельствуют о неблагоприятном течении вертеброгенной дорсалгии при наличии невропатического компонента болевого синдрома.

ЛИТЕРАТУРА

1. Вышлова И.А., Стародубцев А.И. Применение чжень-цзю терапии в комплексе лечения больных с хроническими вертеброгенными болевыми синдромами. Кубанский научный медицинский вестник. 2014;5:22-25.

2. Вышлова И.А., Карпов С.М., Шевченко П.П. Эффективность применения йоги при хроническом болевом синдроме в нижней части спины (обзорная статья). Современные проблемы науки и образования. 2014;6:1106.

3. Вышлова И.А. Комплексное лечение больных с хроническими вертеброгенными болевыми синдромами. Кубанский научный медицинский вестник. 2012;2:47-49.

4. Яхно Н.Н., Кукушкин М.Л., Давыдов О.С. и др. Результаты Российского эпидемиологического исследования распространенности невропатической боли (EPIC Study). Лечение невропатической боли. Неврология и ревматология. 2008;2:64-70.

5. Freynhagen R, Baron R. The evaluation of neuropathic components in low back pain. Curr Pain Headache Rep. 2009;13:3:185-190.

* * *

Качество жизни пациентов с невропатическим компонентом боли в нижней части спины

Вышлова И.А., Карпов С.М.

ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ставрополь, Россия

Хроническая боль является наиболее прогностически неблагоприятным типом болевого синдрома в нижней части спины [4], а также наиболее экономически затратным [3]. Невропатический характер болевого синдрома чаще ассоциируется с пониженным качеством жизни по сравнению с неневропатической болью [1, 2].

Цель исследования. Изучить качество жизни у пациентов с невропатическим компонентом хронической боли в нижней части спины.

Материал и методы. 50 пациентов, из них 18 (36%) мужчин и 32 (64%) женщин в возрасте от 30 до 60 лет с хронической вертеброгенной дорсалгией (люмбалгией, люмбоишалгией) без симптомов потенциально опасных заболеваний и поражения нервных корешков. Больные обследовались на этапе обострения хронического болевого синдрома, получавших стандартную медикаментозную терапию. Для определения степени выраженности болевого синдрома с выявлением невропатического компонента, использовалась цифровая рейтинговая шкала боли (ЦРШ), диагностический опросник невропатической боли DN4. Качество жизни оценивали с помощью опросника качества жизни Освестри.

Результаты. Невропатический компонент боли по шкале DN4 был выявлен у 17 (34%) пациентов, отличаясь более высокими показателями средней интенсивности болевого синдрома по ЦРШ по сравнению с остальными больными (6,92±1,34 балла). У данных пациентов отмечены наиболее низкие результаты в контексте различных проявлений качества жизни. Средний балл по опроснику Освестри у больных с невропатическим типом болевого синдрома был выше по сравнению с остальными пациентами (41,2±12,01 и 29,82±8,29 соответственно). При этом минимальная степень ограничения функционирования (0—20% по опроснику Освестри) отмечалась 15% пациентов с невропатической болью и у 32% остальных больных, умеренная (21—40%) — у 48 и 60% соответственно, выраженная (41—60%) — у 28 и 6% больных соответственно, инвалидизирующая (61—100%) — у 9 и 2% соответственно.

Заключение. Полученные данные свидетельствует о существенном негативном влиянии невропатического болевого синдрома на все аспекты качества жизни пациентов с хронической вертеброгенной дорсалгией, несмотря на проводимую медикаментозную терапию. Очевидно, невысокие показатели качества имеют мультифакторную природу: а именно обусловлены низкой приверженностью к лечению, неосведомленностью о факторах хронизации болевого синдрома, способах его профилактики. Данные обстоятельства необходимо учитывать при выборе терапевтических стратегий у больных с невропатическим компонентом боли в нижней части спины.

ЛИТЕРАТУРА

1. Вышлова И.А. Результаты применения образовательных программ у пациентов с хронической дорсалгией. Курортная медицина. 2018;4:65-69.

2. Freynhagen R, Baron R. The evaluation of neuropathic components in low back pain. Curr Pain Headache Rep. 2009;13:3:185-190.

3. Hong J, Reed C, Novick D, Happich M. Costs associated with treatment of chronic low back pain: an analy-sis of the UK General Practice Research Database. Spine. 2013;38:75-82.

4. Menezes Costa LC, Maher CG, et al. The prognosis of acute and persistent low-back pain: a meta-analysis. CMAJ. 2012;184:613-624.

* * *

Портрет пациента с острой скелетно-мышечной болью в нижней части спины

Кайбекова Н.А., Салина Е.А.

Кафедра неврологии им. К.Н. Третьякова ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России, Саратов, Россия

Цель исследования. Определение портрета пациента с острой скелетно-мышечной болью в спине.

Методы. Проведено клинико-неврологическое обследование 87 больных, проходивших стационарное лечение в неврологическом отделении ГУЗ СГКБ №9 Саратова. В исследование были включены пациенты с острой скелетно-мышечной болью в пояснично-крестцовом отделе позвоночника и имеющим дегенеративно-дистрофические изменения по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ). Средний возраст обследуемых составил 47 лет (от 33 до 67 лет), из них 42 (48%) женщины, 45 (52%) мужчин. Интенсивность болевого синдрома определялась с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), использовался Мак-Гилловский опросник в русской версии В.В. Кузьменко, влияние боли в спине на жизнедеятельность каждого больного оценивалось по опроснику Освестри. Все пациенты получали стандартную медикаментозную терапию, включающую нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП) и миорелаксант в течение 10 дней. Осуществлялось динамическое наблюдение за пациентами. Анализ данных неврологического статуса, болевого синдрома проводился до лечения, после проведенной терапии и через 3 мес. Достоверность результатов оценивали с помощью параметрического критерия Стьюдента (p<0,05).

Результаты. При поступлении пациентов в стационар интенсивность боли по ВАШ у мужчин составила 8,56±0,21 балла, у женщин — 8,85±0,25 балла. На 10-й день после курса терапии отмечалось уменьшение выраженности боли: у мужчин — 2,24±0,21 балла, у женщин 2,5±0,33 балла. Через 3 мес результаты у мужчин — 1,9±0,25 балла, у женщин — 3,4±0,22 балла. При оценке жизнедеятельность согласно опроснику Освестри до лечения у мужчин показатели определялись на уровне 38,3±22,4%, у женщин — 32,5±19,4%, по окончании курса терапии у мужчин — 15,2±7,3%, у женщин — 13,3±5,2%, спустя 3 мес у мужчин — 14,3±6,4%, у женщин — 10,2±3,2%. Таким образом, у женщин интенсивность болевого синдрома была выше как до лечения, так и спустя 3 мес, однако ограничение в повседневных действиях превалировало у мужчин. При использовании опросника Мак-Гилла пациенты выбирали характеристики болевых ощущений, подбирая предложенные слова, распределенные по 20 группам. Ранговый индекс боли (РИБ) до лечения у мужчин был 7,56±0,24, у женщин — 8,53±0,35, после курса терапии у мужчин — 2,53±0,23 у женщин — 2,3±0,34, через 3 мес у мужчин — 2,3±0,25, у женщин — 4,4±0,32. Анализ данных свидетельствует о том, что РИБ у женщин спустя 3 мес стал выше, чем у мужчин, причем за счет увеличения показателя в аффективном подклассе (с 14-го по 19-й): у женщин — 3,2±0,23 ранга, у мужчин — 1,3±0,13 ранга (p<0,05). Было определено, что наиболее подвержены хронизации боли в нижней части спины, женщины в возрастной группе от 44 до 67 лет, как работающие, так и безработные, проживающие в одиночистве. Показатели по шкале ВАШ (6,3±0,57 балла), РИБ (6,3±0,8), Освестри (29,5±10,4%), имели достоверные отличия от результатов опроса пациентов других возрастных групп. При оценке неврологического статуса при поступлении наблюдались мышечно-тонический синдром (97,7%), ограничение движений в нижней части спины (100%). На фоне терапии состояние значительно улучшилось, объем движений восстановился у 94,3% больных, мышечное напряжение купировалось в 92% случаев.

Заключение. При ведении пациента с острой скелетно-мышечной болью в нижней части спины, следует учитывать наличие более высоких показателей болевого синдрома у женщин, факторами хронизации выступали возраст от 44 до 67 лет и проживание в одиночестве. У мужчин, несмотря на более низкие параметры интенсивности боли, отмечалось значимое нарушение жизнедеятельности. Таким образом, при лечении больных с острой болью в нижней части спины целесообразно дополнительно к стандартной медикаментозной схеме добавлять методы коррекции психоэмоционального состояния с целью более раннего и успешного купирования болевого синдрома.

ЛИТЕРАТУРА

1. Боль. Практическое руководство для врачей. Под ред. Яхно Н.Н., Кукушкина М.Л. М.: Издательство РАМН; 2011.

2. Кукушкин М.Л. Диагностика и лечение неспецифической боли в спине. Медицинский совет. 2016;8:58-62.

3. Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н. Боль в спине. М.: ГЭОТАРМедиа; 2009.

* * *

Вертеброгенная пояснично-крестцовая радикулопатия: жизнь и боль

Лихачева Е.Б., Салина Е.А.

Кафедра неврологии им. К.Н. Третьякова ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России, Саратов, Россия

Введение. Ведущим и жизнеопределяющим симптомом пояснично-крестцовой радикулопатии (ПКР), несомненно, является боль. Исследование боли должно включать в себя оценку интенсивности и субъективной переносимости болевых ощущений, способность пациентов контролировать боль. Особое внимание необходимо уделять влиянию боли на социальную адаптацию и жизнедеятельность пациента, что, в свою очередь увеличивает приверженность пациента к лечению.

Цель исследования. Оптимизация клинической оценки боли при ПКР, открывающая возможности для объективизации и количественного измерения данных, полученных в результате клинического наблюдения.

Материал и методы. Работа основана на анализе результатов обследования и лечения 205 больных (101 мужчина и 104 женщины) с ПКР, находившихся на лечении в неврологическом отделении ГУЗ СГКБ №9. Средний возраст у женщин — 48,3 года, у мужчин — 45,2 года, лица трудоспособного возраста составили 76,1%. Клинико-неврологические и нейровизуализирующие (МРТ) методы исследования дополняли обследованием пациентов по шкалам и опросникам в динамике. Применялись: модифицированная нами визуальная аналоговая шкала боли (ВАШ) с подсчетом и анализом среднего балла интенсивности боли (СБИБ); опросник Роланда—Морриса «Боль в нижней части спины и нарушение жизнедеятельности» [1, 3]; «Шкала оценки адаптационного статуса больных с патологией позвоночника» [2]. Всем больным проводилась общепринятая терапия.

Результаты. Основной жалобой всех пациентов с ПКР была боль различной степени интенсивности. С помощью ВАШ оценивалась интенсивность боли по 5 параметрам в зависимости от повседневной двигательной активности пациентов (ходьба по плоской поверхности и лестнице, в положении сидя и стоя, в постели) с подсчетом СБИБ по этим пяти пунктам. СБИБ до лечения составил 6,02±0,15 балла, преобладали пациенты с умеренной (2,6—5 баллов) болью (59,2%). СБИБ после лечения составил 2,94±0,25 балла (p<0,05). Потребность в постоянном ежедневном приеме нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) с целью обезболивания до лечения отмечали 50,7% больных, в периодическом приеме (не менее 1 раза в 3 дня) — 45,9%, лишь 3,4% принимали НПВС эпизодически (не менее 1 раза в неделю). Среднее значение по опроснику Роланда—Морриса до лечения составило 12,6±0,4 пункта, выявлено выраженное нарушение всех сторон жизнедеятельности больных, особенно активного передвижения вне дома и эмоционально-психической сферы, сна; после лечения показатель уменьшился практически вдвое, составив 6,41±0,4 пункта (p<0,05). Для объективной оценки утраты способности к самообслуживанию по «Шкале оценки адаптационного статуса больных с патологией позвоночника» высчитывалась степень дезадаптации (СД), составившая до лечения 31,6±2,2%, после лечения — 18,3±1,2% (p<0,001).

Заключение. Разностороннее изучение боли с использованием вспомогательных инструментов (шкал и опросников) позволяет объективизировать и персонифицировать катамнестическое наблюдение за больными. Мониторинг СБИБ можно использовать как самостоятельный критерий эффективности проведенного лечения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Белова А.Н., Щепетова О.Н. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации. М.: Антидор; 2002.

2. Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю. Вертебрология в терминах, цифрах, рисунках. СПб.: ЭЛБИ-СПб; 2002.

3. Stratford PW, Binkley JM. Measurement Properties of the RM — 18: a modified version of the Roland-Morris disability scale. Spine. 1997;22:2416-242.

* * *

Характеристика болевого синдрома при спондилолистезе поясничного отдела позвоночника

Лихачев С.А.1, Кириленко С.И.2, Гаруля И.А.2

1Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии, Минск, Беларусь;

2Учреждение «Гомельская областная клиническая больница», Гомель, Беларусь

Введение. Одним из распространѐнных проявлений дегенеративных поражений позвоночника является спондилолистез. Спондилолистез, встречается не менее чем у 4—7% людей. Данная патология встречается как у детей, так и у взрослых достаточно часто.

Цель исследования. Изучение характеристик болевого синдрома при спондилолистезе в поясничном отделе позвоночника.

Материал и методы. Наиболее характерные критерии характеризующие особенности болевого синдрома выделены нами на основании анализа данных клинических наблюдений 87 пациентов с дегенеративными и диспластическими формами спондилолистеза позвонков поясничного отдела позвоночника.

Оценивались следующие харктеристики болевого синдрома:

— локализация боли;

— интенсивность болевых ощущений;

— сочетание болевого синдрома с наличием неврологических проявлений;

— зависимость интенсивности боли от тяжести заболевания;

— связь болевого синдрома с характерными рефлекторно-тоническими изменениями.

Результаты. Боли локализуются в поясничной области, пояснично-крестцовом отделе позвоночника, появляющиеся самопроизвольно и часто усиливающиеся во время сидения, стояния и ходьбы, поездках в транспорте, усиление болей и появление иррадиации в ноги при поворотах тела. Выраженность болевого синдрома и наличие неврологических проявлений зависят от стадии заболевания, степени смещения позвонков, развития вторичного стеноза позвоночного канала. Радикулярные симптомы могут быть как односторонними, так и двусторонними. Могут не выявляться вовсе, или же достигать глубокого, инвалидизирующего человека, дефицита: параличей, анальгезий, выраженных вегетативных расстройств, проявляться синдромом нейрогенной перемежающейся хромоты различной степени тяжести. В клинической картине спондилолистеза без спондилолиза вначале преобладает симптоматика поражения корешков не соименных с позвонком, затем присоединяются признаки компрессии конского хвоста. Характерными являются анталгические изменения: увеличение поясничного лордоза вследствие смещения вперед одного из нижних поясничных позвонков и в результате рефлекторного напряжения mm. erector spinae; контрактура m. erector spinae (симптом «вожжей»), возникающая в ответ на нестабильность позвоночно-двигательного сегмента; симптом «канатоходца», как следствие контрактуры мышц-сгибателей голени; наклон таза кпереди, связанный с контрактурой mm. psoatis, возникающий в связи с необходимостью создать стабильность на уровне начинающегося смещения позвонка.

Выводы. Болевой синдром при дегенеративных и диспластических формах спондилолистеза поясничных позвонков имеет четкую локализацию. Интенсивность болевого синдрома и степень выраженности неврологических проявлений коррелирует со степенью тяжести патологического смещения позвонков.

ЛИТЕРАТУРА

1. Митбрейт И.М. Спондилолистез. М.: Медгиз; 1978.

2. Al-Khawashki H, Wasef Al-Sebai M. Combined dysplastic and isthmic spondylolisthesis: possible etiology. Spine. 2001;26(23).

3. Colonna PC. Spondylolisthesis. Analysis of the hundred one cases. J Med Ass. 1954;154:398-402.

4. Deutman R, Diercks RL, de Jong TE, van Woerden HH. Isthmic lumbar spondylolisthesis with sciatica: the role of the disc. Eur Spine J. 1995;4(3):136-138.

5. Zdeblick TA. The treatment of degenerative lumbar disorders. A critical review of the literature. Spine. 1995;20(suppl 24):126-137.

* * *

Вариабельность вертеброгенного болевого синдрома у городских и сельских пациентов трудоспособного возраста

Максимов Р.С.1, 2, Деомидов Е.С.2, Максимова И.Д.1

1БУ «Городская клиническая больница №1», Чебоксары, Россия;

2ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», Чебоксары, Россия

Цель исследования. Провести анализ случаев хронического болевого синдрома у трудоспособных пациентов с болями нижней части спины, с диагнозом «остеохондроз поясничного отдела позвоночника» [1, 4], проживающих в городской и сельской местности. Выявить отличия в течении болевого синдрома [2, 4], методах лечения и прогнозе у жителей города и села.

Материал и методы. Осмотрены и проанализированы 90 случаев с диагнозом «остеохондроз поясничного отдела позвоночника», сопровождающихся болью в нижней части спины на протяжении 3 и более месс [2, 4]. Среди больных: 1-ю группу составили 46 (51%) жителей города, 2-ю группу — 44 (49%) пациента, регулярно проживающих в сельской местности. Распределение по гендерному признаку в 1-й группе: мужчин — 14 (30%), женщин — 32 (70%). Во 2-й группе: мужчин — 27 (61%), женщин — 17 (39%). Средний возраст среди городских пациентов составил 31,2±6,7 года; в сельской местности — 44±8,8 года. Средняя длительность заболевания в 1-й группе составила 149,5 дня; во 2-й группе — 124,4 дня.

Результаты. Корешковые боли, связанные с грыжей МПД [1, 2], сопровождающейся люмбоишиалгией и радикулопатией в 1-й группе составил 41 (89%) больной, во 2-й группе —36 (82%) больных. Болевой синдром, связанный с патологией органов малого таза [2, 4] среди городских жителей 4 (9%) больных, среди сельских 5 (11%). Среди больных 1-й группы обнаружен 1 (2%) больной с сирингомиелией шейно-грудной и поясничной локализацией. Среди больных 2-й группы: по 1 пациенту с последствиями сосудистой миелопатии, последствиями травмы позвоночника и анкилозирующим спондилоартритом. Оценка боли по ВАШ в 1-й группе у мужчин составила 5,6 балла; у женщин — 6,3 балла; во 2-й группе у мужчин — 4,2 балла, у женщин — 5,2 балла.

Спектр лечебных мероприятий, применяемых для лечения хронической боли в нижней части спины, отличался у городских и сельских жителей [2, 3]. У пациентов 1-й группы лечебные мероприятия сводились к приему: препаратов из группы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) (83%), антиконвульсантов для лечения нейропатической боли, преимущественно карбамазепина и прегабалина (19%), антидепрессантов (18%), лечебной гимнастики (29%), массажных процедур (33%), иглорефлексотерапии (17%), гирудо-апитерапии (2%), физиотерапевтическим методам (39%), мануальным методам с посещением вертебролога или мануального терапевта (26%), применение местнораздражающих средств (70%) [2, 3]. Оперативные вмешательства на позвоночнике перенесли 2 больных из числа жителей города (4,3%). Гомеопатическое лечение получала 1 (2%) больная. Методы народной медицины, рекомендованные знакомыми и родственниками (19%). Обращались к т.н. «костоправам» 6 (13%) больных, причем такое лечение как временно эффективное оценил 1 (17%) больной.

У пациентов 2-й группы лечебные мероприятия сводились к приему: препаратов из группы НПВП (91%), антиконвульсантов (12%), антидепрессантов (14%), лечебной гимнастики (9%), массажным процедурам (12%), иглорефлексотерапии (7%), физиотерапевтическим методам (3%), мануальным методам с посещением вертебролога или мануального терапевта (5%). Оперативные вмешательства на позвоночнике перенесли 3 (7%) больных. Методы народной медицины использовали 27% больных.

Выводы. Из числа страдающих хроническими болями в нижней части спины, среди городских жителей преобладают лица женского пола, среди сельских — мужского.

Средний возраст больных среди сельских жителей оказался выше в среднем на 12,8±2,1 года. Хроническая боль в нижней части спины в большей степени обусловлена дегенеративно-дистрофическими процессами в позвоночнике, однако у каждого десятого больного причиной явились заболевания органов малого таза. Длительность болевого синдрома у сельских жителей меньше в среднем на 25,1 дня; причем интенсивность боли по ВАШ менее выражена как среди мужчин, так и среди женщин, проживающих на селе. Среди сельских жителей отмечаются меньшая доступность лечебных мероприятий, кроме препаратов из группы НПВП, и методов восстановительного лечения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Шостак Н.А., Клименко А.А., Правдюк Н.Г., Кондрашов А.А. Боль в спине в практике врача. Методическое пособие. М.: МЕДпресс-информ; 2019.

2. Назаренко Г.И., Героева И.Б., Черкашов А.М., Рухманов А.А. Вертеброгенная боль в пояснице. М.: Медицина; 2008.

3. Частная физиотерапия. Учебное пособие. Под ред. Пономаренко Г.Н. М.: ОАО «Издательство «Медицина»; 2005.

4. Шостак Н.А., Правдюк Н.Г. Боль в спине как модель болевого синдрома смешанного генеза. РМЖ. 2015;17:1020.

5. Деомидов Е.С., Максимов Р.С., Нестерин К.В., Ятманов В.Г. Основные неврологические симптомы и синдромы в диагностике заболеваний нервной системы. Учеб. пособие. Чебоксары: Изд-во Чуваш. ун-та; 2017.

* * *

Комплексное консервативное лечение болевого синдрома при грыжах поясничных межпозвонковых дисков

Ремнев А.Г., Олейников А.А., Олейников М.А., Олейникова М.А.

ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России, Барнаул, Россия

Боль в спине — это очень распространенная проблема, возникающая в течение жизни у большинства людей. Поясничные боли относятся к наиболее частым жалобам, с которыми больные обращаются к врачу. Боль в пояснично-крестцовой области остается одним из самых распространенных хронических болевых синдромов, эту боль различной интенсивности испытывают от 48 до 100% взрослых людей [1, 2].

Цель исследования. Определение оптимального способа консервативного лечения болевого синдрома при грыжах поясничных межпозвонковых дисков.

Материал и методы. Мы разработали способ консервативного лечения грыж поясничных межпозвонковых дисков [3, 4]. Сущность этого способа заключается в том, что лечение грыж поясничных межпозвонковых дисков включает проведение медикаментозной противоболевой блокады и электрическую стимуляцию места введения анестетика импульсным электрическим током. Способ лечения грыж поясничных межпозвонковых дисков осуществляется следующим образом. Пациент находится в положении лежа на животе. Осуществляют противоболевую блокаду при патологии спинного мозга и позвоночника области межпозвонковых отверстий поясничных позвонков соответствующего сегмента с наличием грыжи межпозвонкового диска. После этого отделяют шприц от канюли иглы, при этом игла остается в теле пациента. Затем к игле присоединяют анод. На заднюю поверхность голени устанавливают поверхностный электрод, который подключают к катоду. После подключения всех электродов осуществляют электрическую стимуляцию импульсным электрическим током частотой 50 Гц, сила тока 10—15 мА, длительность электрического импульса 0,2 мс, продолжительность процедуры 8—10 мин ежедневно, на курс лечения 10—12 процедур.

Под нашим наблюдением находились 387 больных с грыжами поясничных межпозвонковых дисков в возрасте от 24 до 58 лет. При обращении всем пациентам осуществлялось нейровизуализационное исследование (магнитно-резонансная или компьютерная томография), ультразвуковое исследование поясничного отдела позвоночника на предмет выявления грыж поясничных межпозвонковых дисков [5]. У 183 (47,3%) больных была определена грыжа межпозвонкового диска L4—L5 (1-я группа), у 122 (31,5%) больных — грыжа межпозвонкового диска L5—S1 (2-я группа), у 82 (21,2%) больных одновременное наличие грыжи межпозвонкового диска L4—L5 и L5—S1 (3-я группа). В клинической картине у больных преобладал болевой синдром различной степени выраженности, а также двигательные и чувствительные расстройства на уровне нижних конечностей.

Результаты. В результате проведенного лечения у большинства больных был достигнут стойкий выраженный (подтвержденный при дальнейших динамических исследованиях) положительный результат, который выражался, прежде всего, в значительном уменьшении или исчезновении болевого синдрома: у 157 (85,7%) больных 1-й группы, у 107 (87,7%) больных 2-й группы, у 60 (73,1%) больных 3-й группы. 12 (3,1%) больных субъективно не отмечали улучшения, в то время как результаты контрольных исследований свидетельствовали об уменьшении выраженности грыжевого выпячивания. У остальных больных выраженность положительного эффекта была меньше, либо эффект лечения продолжался меньшее количество времени и требовалось проводить дополнительные курсы лечения. Применение нового способа консервативного лечения грыж поясничных межпозвонковых дисков не выявило случаи ухудшения состояния больных, как клинических, так и морфо-функциональных.

Заключение. Таким образом, использование способа консервативного лечения позволяет обеспечить лечение больных с грыжами поясничных межпозвонковых дисков. Результатом этого лечения является устранение болевого синдрома, уменьшение объема грыжевого выпячивания, восстановление корешковой проводимости.

ЛИТЕРАТУРА

1. Шмидт И.Р. Остеохондроз позвоночника. Этиология и профилактика. Новосибирск: Наука; 1992.

2. Антонов И.П., Шанько Г.Г. Поясничные боли. Минск: Беларусь; 1989.

3. Олейников А.А., Ремнев А.Г. Способ лечения грыж поясничных межпозвонковых дисков. Патент на изобретение RU 2368401 С1, 2009.09.27.

4. Олейников А.А., Ремнев А.Г. Применение нового способа консервативного лечения грыж поясничных межпозвонковых дисков. Медицина и качество жизни. 2012;1:46.

5. Ремнев А.Г., Олейников А.А. Применение нового способа ультразвуковой диагностики дорзальной вправимой грыжи поясничных межпозвонковых дисков. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2018;1:104.

* * *

Цервикальная радикулопатия — некоторые вопросы консервативного лечения болевого синдрома

Олейников А.А., Ремнев А.Г., Олейников М.А., Олейникова М.А.

ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России, Барнаул, Россия

Цервикалгии наиболее часто сопровождают дегенеративные заболевания шейного отдела позвоночника и являются важной проблемой современной медицины. Одной из главных причин боли в шейном отделе позвоночника, верхних конечностях является цервикальная радикулопатия, обусловленная компрессией спинномозговых корешков вследствие грыжи диска, спондилеза [1].

Цель исследования. Разработка и применение эффективного консервативного метода лечения цервикальной радикулопатии.

Материал и методы. Под нашим наблюдением находились 432 больных с вертеброгенными шейными радикулопатиями в возрасте от 27 до 62 лет. При обращении всем пациентам осуществлялись нейровизуализационные исследования: магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование шейного отдела позвоночника, 294 больных располагали результатами проведенной ранее электронейромиографии. Нами были разработаны способы лечения вертеброгенной шейной радикулопатии [2, 3]. Сущность этих способов заключается в том, что в сочетании с подкожным введением озонокислородной смеси осуществляют электрическую стимуляцию места введения озонокислородной смеси импульсным электрическим током частотой 50 Гц, сила тока 5—7 мА, длительность электрического импульса 0,3 мс, продолжительность процедуры 10—14 мин через день, на курс лечения 7—10 процедур [4]. Подкожное введение озонокислородной смеси, приготовленной на специальном оборудовании, (мы применяем аппарат «УОТА-060-01», фирмы «Медозон») осуществляли паравертебрально симметрично на уровне шейных межпозвонковых дисков С6-С7 и С5-6. В каждую точку вводили по 1,0—1,5 мл смеси (концентрация озона 5 мг/л). После введения озонокислородной смеси к игле присоединяли электрод, который подключают к одному из выходов электростимулятора (мы применяем электростимулятор «Миоритм-040», ОАО «Миоритм»). В надлопаточной области стороны, соответствующей введению озонокислородной смеси, устанавливали поверхностный электрод, который подключали ко второму выходу электростимулятора. Поверхностный электрод был погружен в салфетку, смоченную раствором Карипаина (из расчета содержимое 1 флакона (1 г), растворенное в 10 мл физиологического раствора) [5].

Результаты. В результате выполнения технологии этих способов лечения удалось значительно улучшить состояние больных. Проведенное лечение позволило добиться купирования болевого синдрома у всех больных. Клинически, при неврологическом осмотре и инструментально, при помощи метода ультразвуковой диагностики, определялось улучшение, а в большинстве случаев — восстановление корешкового нервного проведения. Проведенное лечение, в соответствии с предлагаемым способом, большой группы больных не выявило случаи ухудшения состояния больных, как клинических, так и морфо-функциональных.

Заключение. Таким образом, использование предложенных способов позволяет обеспечить лечение цервикальной радикулопатии. Результатом этого лечения является устранение болевого синдрома, восстановление корешкового нервного проведения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Fanuele JC, Birkmeyer NJ, Abdu WA, Tosteson TD, Weinstein JN. The impact of spinal problems on the health status of patients: have we underestimated the effect? Spine. 2000;25:1509-1514.

2. Олейников А.А., Ремнев А.Г. Способ лечения вертеброгенной шейной радикулопатии. Патент на изобретение RU 2421254 С1, 2009.12.21.

3. Олейников А.А., Ремнев А.Г. Способ лечения грыж шейных межпозвонковых дисков. Патент на изобретение RU 2421255 С1, 2011.06.20.

4. Олейников А.А., Ремнев А.Г. Способ лечения вертеброгенной шейной радикулопатии. Международный журнал экспериментального образования. 2011;3:163.

5. Ремнев А.Г., Олейников А.А., Бабушкин И.Е., Олейников М.А., Олейникова М.А. Вертеброгенная шейная радикулопатия: некоторые вопросы лечения в амбулаторных условиях. Профилактическая медицина. 2019;22:2(2):22.

* * *

Дифференцированная терапия компрессионных спондилогенных болевых синдромов, асоциированных с венозной недостаточностью

Потатурко А.В., Широков В.А., Терехов Н.Л., Топорова Н.Я.

ФБУН «Екатеринбургский медицинский научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий», Екатеринбург, Россия

Наряду с дисфиксационным, компрессионным и воспалительным механизмами болевых синдромов в области позвоночника выделяют дисциркуляторный механизм. Нарушение кровообращения чаще всего связано с затруднением венозного оттока, обусловленного дегенеративно-дистрофическими процессами в позвоночнике. Раздражение интерорецепторов вен при венозном застое может явиться причиной дополнительных болевых ощущений. Нарушение венозного оттока сопровождается рефлекторным сужением артерий, т.е. создаются условия для гипоксии спинномозговых нервов [1, 3, 4].

Подтверждением ишемического характера спинального кровообращения являются данные об уменьшении болевого синдрома после оперативных вмешательств, в ходе которых осуществлялась перевязка расширенных эпидуральных вен. Показано, что периоды обострения у больных с рефлекторными и корешковыми спондилогенными синдромами сопровождаются (по данным УЗИ) нарушениями циркуляции в системе вен эпидурального сплетения и коррелирует с выраженностью клинических проявлений [1, 3].

Признаками венозной недостаточности являются: отечность или пастозность в области поясничного отдела позвоночника, утренняя скованность в позвоночнике, усиление болей после тепловых процедур, телеангиоэктазии в ромбе Михаэлиса, снижение вибрационной чувствительности в лодыжках, нейрогенная перемежающаяся хромота. Значение сосудистых факторов таких как нарушение венозного кровообращения недооценивается в клинической практике [2, 3].

С целью изучения эффективности лечения спондилогенных болевых синдромов поясничного отдела позвоночника сопровождающихся венозной недостаточностью проведено комплексное с использованием препарата L-лизина эсцинат лечение 50 пациентов в возрасте от 32 до 68 лет. Длительность заболевания составила 12,2±1,6 года, продолжительность обострений — 2,8±0,3 мес. Пациенты рандомизированы с помощью генератора случайных чисел, при этом в группах не отмечалось существенных различий по полу, возрасту, длительности заболевания сопутствующей патологии, которые могли влиять на исход заболевания.

Критерием включения являлось наличие спондилогенной радикулопатии с признаками венозной недостаточности и выраженностью по ВАШ не менее 5 баллов. Критериями исключения являлись непереносимость L-лизина эсцината и его компонентов, клинические значимые нарушения функции печени или почек, а также беременность и кормление грудью.

Пациенты 1-й группы (30 человек) помимо стандартной терапии радикулопатии (НПВП, витамины группы В, миорелаксанты, противосудорожные препараты, ЛФК, массаж, магнитотерапия) получали внутривенно капельно L-лизин эсцинат по 10,0 мл на 200,0 мл физиологического раствора ежедневно в течение 5 дней. Пациенты 2-й (контрольной) группы (20 человек) получали стандартную терапию.

Достоверное уменьшение интенсивности болевого синдрома после лечения (3,8±2,0) отмечено в 1-й группе, через 2 мес положительная динамика в 1-й группе продолжилась (2,5±1,6) (p<0,05). Во 2-й группе к концу лечения также отмечено уменьшение ВАШ (5,7±2,0) (p>0,05), а через 2 мес незначительный регресс болевого синдрома по шкале ВАШ. При оценке эффективности лечения по Мак-Гилловскому опроснику выявлено, что по количеству слов-дескрипторов и сумме рангов достоверное улучшение после лечения наблюдается в 1-й группе (9,1±2,2), во 2-й группе улучшение не достоверно (13,1±3,7). Через 2 мес в 1-й группе отмечена положительная динамики (8,9±2,4) (p<0,05), а во 2-й группе — отрицательная динамика (14,9±2,5). При оценке эффективности лечения по Освестровскому опроснику отмечена положительная динамика в обеих группах, но в 1-й группе получено достоверное улучшение (31,0±14,0), во 2-й улучшение не достоверно (35,4±16,3). Через 2 мес в 1-й группе отмечено усиление положительной динамики (27,5±18,0) (p<0,05), а во 2-й группе — отрицательная динамика (40,2±15,1).

Достоверное улучшение показателей объема движений отмечалось в обеих группах (0,8±0,2 и 1,4±0,4 соответственно) (p<0,05). Через 2 мес положительная динамика в группах сохранилась (0,8±0,2 и 1,4±0,4 соответственно) (p<0,05). До лечения показатели корешкового синдрома сопоставимы в группах. Положительная динамика отмечена в обеих группах, но в 1-й группе положительная динамика отмечается уже к концу лечения (1,4±0,2) и продолжается через 2 мес (1,2±0,2), а во 2-й группе она отмечена только через 2 мес (1,5±0,2) (p>0,05). Улучшение по показателям пастозности и усилению венозного рисунка в ромбе Михаэлиса отмечалась только в 1-й группе, причем, положительная динамика в 1-й группе была отмечена и через 2 мес после лечения.

Таким образом, при лечении спондилогенных болевых синдромов поясничного отдела позвоночника сопровождающихся венозной недостаточностью в группе с противоотечной терапией мы наблюдали более выраженный терапевтический эффект, который сохранялся через 2 мес после лечения.

Список цитируемой литературы

1. Bursal A, Akyoldas G, Guvenal AB, Yaman OJ Lumbar Epidural Varix Mimicking Disc Herniation. Korean Neurosurg Soc. 2016;59(4):410-413.

https://doi.org/10.3340/jkns.2016.59.4.410

2. Кремер Ю. Заболевания межпозвонковых дисков. Под общ. ред. проф. Широкова В.А. М.: МЕДпресс-информ; 2015.

3. Скоромец А.А., Бубнова Е.В., Ендальцева С.М. L-лизина эсцинат при дискогенно-венозной люмбосакральной радикулоишемии. Журнал международной медицины. 2014;№4(9).

4. Широков В.А. Дископатия и спондилоартроз: общность патогенетических механизмов и новые возможности терапии. Эффективная фармакотерапия. Неврология и психиатрия. 2015;5:58-63.

* * *

Продолжительность боли в нижней части спины. Попытка инструментальной объективизации

Тараканов А.А., Ефремов В.В.

ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России Ростов-на-Дону, Россия

Наиболее «общепринятыми» интервалами для классификации боли в нижней части спины (БНС) по продолжительности являются: 0—4 нед (острая боль), 4—12 нед (подострая) и свыше 12 недель (хроническая). Однако единое мнение о длительности острой боли и сроках перехода ее в хроническую форму в научной литературе отсутствует [1—3]. При этом у пациентов с разной продолжительностью БНС различаются подходы к диагностике и лечению, прогнозы на выздоровление и восстановление трудоспособности.

Цель исследованич. Провести сопоставление инструментальных данных компьютерной стабилометрии (КСМ) и кардионтервалографии (КИГ) с продолжительностью текущего обострения у пациентов с неспецифической БНС.

Материал и методы. Работа выполнена на базе «Проблемной научной лаборатории физических методов диагностики и лечения» ФГБОУ ВО РостГМУ МЗ РФ. Объект исследования — амбулаторные пациенты с острой и подострой БНС неспецифического характера, 48—57 лет (n=64). Исходя из установленной из анамнеза продолжительности текущего обострения БНС, пациенты разделены на три группы: 1-я группа — 1—7-е сутки (n=18), 2-я группа — 2—4-я неделя (n=34), 3-я группа — 2—3-й месяц (n=12). Временные промежутки установлены в процессе выполнения работы при «сквозном» анализе результатов. Контроль — добровольцы соответствующего возраста без жалоб на поясничную боль (n=31). Применялись комплекс с биологической обратной связью «Стабилан-01-2» (Таганрог) и кардиоанализатор «АНКАР-131» (Таганрог). Выбор инструментальных методов обусловлен клинически и патогенетически; также ранее нами установлена корреляция данных КСМ и КИГ с субъективной выраженностью болевого синдрома [4, 5]. Обработка результатов — набор прикладных программ Statistica 12.0 MS Office.

Результаты и обсуждение. Статистически значимые изменения показателей КСМ выявлены только при проведении пробы с выключением зрительного анализатора (Ромберга) в 1-й группе. Площадь эллипса статокинезиграммы (EllS) возрастает со 121,4±12,7 до 150,2±23,5 мм2, при этом коэффициент Ромберга достигает «критического» значения — 251,5±23,2%. Средний радиус отклонения центра давления (R) увеличивается c 3,96±0,24 до 4,90±0,44 мм, изменения достоверны по отношению как к контролю, так и к значению параметра при открытых глазах «внутри» группы. Показатель качества функции равновесия (КФР) достоверно снижается c 81,1±1,5 до 69,1±4,3%. Уменьшается и длина статокинезиграммы на единицу площади (LFS) с 1,83±0,25 до 1,19±0,22 1/мм, что указывает на одновременную «иммобилизацию» пациентов и вероятное снижение «энергозатрат» на поддержание вертикальной позы.

По результатам сопоставления продолжительности боли и показателей КИГ выявлено следующее. При длительности боли 1—7 дней на фоне внутренних перестроек вегетативной регуляции индекс напряжения регуляторных систем (ИН) статистически значимо увеличивается с 146,6±9,8 до 219,1±31,2 усл.ед. Достоверно повышаются и другие интегральные показатели вариационной пульсометрии — индекс вегетативного равновесия (ИВР) с 254,7±16,0 до 383,1±53,8 усл.ед., вегетативный показатель ритма (ВПР) — с 5,35±0,22 до 6,75±0,64 1/с2. По мере пролонгации болевого синдрома выявлено снижение активности симпатической нервной системы — в 3 группе вклад в спектр волн высокой частоты Траубе—Геринга (LF), отражающих активность вазоконстрикторного и кардиостимулирующего центров продолговатого мозга уменьшается с 30,5±3,1 до 24,9±2,2%.

Заключение. Таким образом, инструментальные данные КСМ и КИГ позволяют «выделить» группу пациентов с БНС с продолжительностью обострения БНС до 7 суток. При такой длительности боли отмечаются выраженное ухудшение функции равновесия с повышением роли зрительного анализатора для адекватной регуляции прямостояния, активация симпатического отдела вегетативной нервной системы.

ЛИТЕРАТУРА

1. Манвелов Л.С., Кадыков А.В. Пояснично-крестцовые боли. Справочник поликлинического врача. 2014;5:7-12.

2. Шостак Н.А., Клименко А.А. Болевой синдром в спине: современные подходы к терапии. Клиницист. 2015;2:36-39.

3. Парфенов В.А., Яхно Н.Н., Кукушкин М.Л. и др. Острая неспецифическая (скелетно-мышечная) поясничная боль. Рекомендации Российского общества по изучению боли (РОИБ). Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2018;10(2):4-11.

4. Тараканов А.В., Ефремов В.В., Тараканов А.А. Возможности компьютерной стабилографии для оценки выраженности боли в нижней части спины. Scientific bases of development and realization of modern technologies of a health protection: materials of All-Russian research and practical conference with international participation on 28—29 October, 2016. Prague: Sociosféra-CZ; 2016.

5. Тараканов А.А., Тараканов А.В., Ефремов В.В. Факторы, влияющие на вариабельность ритма сердца при болях в пояснице неспецифического характера. Российский журнал боли. 2015;1:69-70.

* * *

К вопросу о значении гиподинамии и физическогоперенапряжения на развитие спондилогенных поясничных болевых синдромов

Терехов Н.Л., Широков В.А., Потатурко А.В.

ФБУН «Екатеринбургский медицинский научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий», Екатеринбург, Россия

Боль в спине является второй по частоте причиной обращения к врачу после респираторных заболеваний и третьей по частоте причиной госпитализации. Острые боли в спине той или иной интенсивности отмечаются у 80—100% населения. В связи с тем, что пик заболеваемости приходится на трудоспособный возраст, проблема болей в пояснице имеет и экономическую значимость [1].

Из изученных профессиональных этиологических факторов наибольшее значение придается физическому статическому (длительное сидение или стояние при фиксированной или неудобной рабочей позе) и динамическому перенапряжению (поднятие и перемещение значительных тяжестей, наклоны, ротация туловища во время работы). Имеет значение общая вибрация рабочих мест, превышающая предельно допустимые уровни, особенно на транспортном оборудовании [2].

В последнее время все чаще уделяется внимание физической активности, как одному из важнейших компонентов, оказывающих влияние на здоровье человека. В частности, многие авторы обращают внимание на то, что при возникновении боли в спине очень важно оставаться активным. Постельный режим приводит только к усугублению состояния. Специальные физические упражнения эффективно уменьшают выраженность болевого синдрома и дискомфорта в области поясницы путем синтеза эндорфинов и снижения активности проводящих ноцицептивных путей. Также выполнение упражнений в безболевом диапазоне за счет усиления кровоснабжения способствует более быстрому распаду медиаторов воспаления и выведению продуктов распада из тканей.

Цель исследования. Оценка риска развития спондилогенных синдромов у работающих в условиях различного уровня физической активности.

Материал и методы. Физическая активность (ФА) определялась по Международному опроснику (International Questionnaireon Physical Activity) [3], учитывающему виды физических нагрузок в течение 24 ч: на работе, во время перемещения (ходьбы или езды на велосипеде), домашняя работа или работа в саду, ФА в свободное время/занятия спортом, количество времени, проведенного сидя.

На основании персонифицированного регистра 3215 работающих в разных условиях труда были рассчитаны распространенность БНЧС и отношение шансов (ОШ). Для изучения возможных взаимосвязей между самими факторами риска использовались методы таблиц сопряженности признаков и корреляционный анализ (коэффициенты корреляции Пирсона и Спирмена).

Результаты. Получены данные, что наиболее неблагоприятными производственными факторами для возникновения боли в спине являются: физическая динамическая нагрузка за смену (ОШ=5,22 (95% ДИ 3,50—7,81), масса поднимаемого и перемещаемого груза вручную (ОШ=3,01 (95% ДИ 2,41—3,75)), общая вибрация ОШ=1,84 (95% ДИ 1,47—2,29) и локальная вибрация (ОШ=1,87 (95% ДИ 1,50—2,33). Нет достоверной корреляции между классом тяжести труда и вероятности возникновения боли в спине (ОШ=1,05 (95% ДИ 0,77—1,44)).

При оценке влияние уровня физической активности достоверно установлено, что низкий уровень физической активности (гиподинамия) (ОШ=2,15 (95% ДИ 1,07—4,3) и высокий уровень физической активности (перенапряжение) (ОШ=1,5 (95% ДИ 1,6—2,11) увеличивают вероятность возникновения боли в спине. Наиболее неблагоприятным вариантом является наличие у человека низкой физической активности (гиподинамии) вне рабочего времени и высоко физической активности (перенапряжением) на работе (ОШ=2,95 (95% ДИ 1,59—5,48)). Наиболее низкая распространенность и вероятность возникновения БНЧС выявлена у комбинации Низкая ФА на работе + Умеренная ФА вне работы с вероятностью возникновения 18% ОШ=1,10 и 95% ДИ 0,49—2,49. Минимальный показатель распространенности БНЧС при умеренной ФА на работе и вне работы (дома) 17%, что подтверждает предположение о том, что умеренная ФА имеет профилактическое воздействие на возникновение неспецифической боли в спине.

ЛИТЕРАТУРА

1. Парфенов В.А., Яхно Н.Н., Давыдов О.С., Кукушкин М.Л., Чурюканов М.В., Исайкин А.И., Акчасов Е.Е., Евзиков Г.Ю., Каратеев А.Е., Широков ВА, Якупов Э.З. Хроническая неспецифическая (скелетно-мышечная) поясничная боль. Рекомендации Российского общества по изучению боли (РОИБ). Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2019;2:7-16.

2. Широков В.А., Терехов Н.Л., Потатурко А.В. Влияние условий труда на распространенность поясничных болевых синдромов (обзор литературы). Уральский медицинский журнал. 2019;13(181):76-81.

3. Hendrik JF, Brage SH, Warren J, Besson H. A systematic review of reliability and objective criterion-related validity of physical activity questionnaires. Intern J Behav Nutrition and Physical Activity. 2012;9:103.

* * *

Сублюксация фасеточного сустава или грыжа межпозвонкового диска в поясничном отделе?

Хорошев Д.В.1, Ильялов О.Р.1, Устюжанцев Н.Е.2

1ФГБОУ ВО «Пермский национальный исследовательский политехнический университет», Пермь, Россия;

2ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России, Пермь, Россия

Боль в спине является актуальной и важной проблемой в области здравоохранения, на лечение которой тратится огромное количество денежных средств. Ее появление может быть разовым или носить эпизодический характер. Нельзя сказать, что эта боль приходит только в пожилом возрасте, так как известно, что более 80% населения земного шара испытывают боли в спине с различной степенью интенсивности [1]. В исследованиях [1, 2] показано, что болевые ощущения в поясничном отделе являются первой причиной утраты работоспособности населения мира, что непосредственно влияет на качество жизни человека в обществе.

В позвоночнике выделяют прямой и косвенный вид боли. К прямому относятся остеопороз и переломы позвонков, где причиной боли является позвоночник. Косвенная боль в позвоночнике возникает от заболеваний почек, желчного пузыря и других органов. В силу многообразия подходов к определению термина «боль» в медицине в дальнейшем будем говорить о гиперрецепции [4]. Гиперрецепция — это повышенная возбудимость рецепторов и проводников. Врачебная практика показывает, что почти в половине случаев гиперрецепция в поясничном отделе позвоночника неразрывно связана с грыжей межпозвонкового диска L4—L5.

При сильных и непреходящих болевых ощущениях часто рекомендуется оперативное вмешательство, заключающееся в удалении грыжи межпозвонкового диска. Однако не всегда дискэктомия приводит к полному исчезновению болевого синдрома. С нашей точки зрения это связано непосредственно с перераспределением нагрузки в позвоночно-двигательном сегменте при дегенеративном уменьшении высоты межпозвонкового диска. Вследствие этого при высокой кратковременной, длительной статической или переменной нагрузках происходит сублюксация (подвывих) фасеточных суставов. С течением времени прилегающие поверхности фасеточных суставов смещаются на 1—2 мм и деформируют суставные капсулы. Так как суставные отростки уже не в состоянии вернуться на свои первоначальные позиции по причине перераспределения нагрузки в позвоночнике, то они продолжают растягивать капсулу. В итоге деформация суставных сумок и снижение площади контакта между отростками приводят к увеличению давления на отростках и вынуждают близлежащие барорецепторы или афферентные рецепторы подавать сигналы о наличии гиперрецепции в сегменте. После этого нервные импульсы проходят по нерву Люшка (синувертебральный или возвратный нерв), который является источником гиперрецепции в сегменте. Так же одновременно происходит нарушение питания поверхностей суставов и начинает протекать процесс инволюции хряща по причине перегрузок. Отметим, что сублюксация фасеточных суставов имеет место не только у людей с грыжей диска, но и при возрастном изменении морфометрических параметров и свойств межпозвонкового диска.

Цель работы. Используя методы биомеханического моделирования, показать, что при появлении дегенеративных изменений в позвоночно-двигательном сегменте и сублюксации (подвывихе) фасеточных суставов источником гиперрецепции является чрезмерное воздействие на нерв Люшко (синувертебральный или возвратный нерв).

Материал и методы. Анализ литературы по моделированию межпозвоночного диска L4—L5 [3] показал, что теория пороупругости является оптимальной и актуальной для описания поведения диска. Поэтому в исследовании представлено построение объемной пороупругой конечно-элементной модели позвоночно-двигательного сегмента L4—L5. Материал считается изотропным. Модель состоит из позвонков, межпозвонкового диска L4—L5, который включает в себя пульпозное ядро, фиброзное кольцо и замыкательные пластинки. Фиброзное кольцо включает в себя набор колец, состоящих из 22 эластических волокон и 21 матрикса.

Результаты и заключение. Поставленная задача решена с использованием Ansys. Получены распределения перемещений, напряжений и деформаций. Также решена отдельно тестовая задача по моделированию фасеточного сустава с учетом синовиальной жидкости. В дальнейшем в модели позвоночно-двигательного сегмента будут учтены фасеточные суставы, состоящие из капсулы, синовиальной жидкости и хрящевых образований на концах отростков позвонков.

ЛИТЕРАТУРА

1. Левин О.С. Боль в спине в общей клинической практике. М.: Умный доктор; 2018.

2. Парфенов В.А., Исайкин А.И. Боль в нижней части спины: мифы и реальность. М.: ИМА-ПРЕСС; 2016.

3. Khoroshev DV, Ilyalov OR, Ustuyzhantsev NE, Nyashin YI. Biomechanical modelling of the intervertebral disc of the human lumbar spine — the problem current state. Russian Journal of Biomechanics. 2019;23:3:351-361.

4. Khoroshev DV, Ilyalov OR, Ustuyzhantsev NE, Nyashin YI. Personalized geometry digitization technique of the vertebromotor segment L4—L5 in vivo. Russian Journal of Biomechanics. 2019;23:4:547-554.

* * *

Боль в спине: роль индивидуальных особенностей и профессиональных факторов риска

Широков В.А., Потатурко А.В., Терехов Н.Л., Широкова О.В.

ФБУН «Екатеринбургский медицинский научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий», Екатеринбург, Россия

В настоящее время болью в спине, связанной с заболеваниями позвоночниками, страдает значительная часть населения, что приводит к колоссальным убыткам. Боль сопровождается нарушением функции, снижает качество жизни и ограничивает трудоспособность пациента [1].

Наиболее частой причиной являются заболевания межпозвонковых дисков. Естественное течение дегенеративных изменений в межпозвонковом диске заключается в неуклонном их прогрессировании, начиная примерно с возраста 20 лет и достигая финальной стадии к 50—60 годам жизни. При этом отсутствует корреляция между нейровизуализационными, морфологическими (аутопсия) методами инструментального обследования и тяжестью клинических проявлений. Растет число метаанализов, подтверждающих спонтанный регресс грыж межпозвонковых дисков. В связи с прогрессом технических возможностей (МРТ, УЗИ, комбинирование этих методов) улучшается качество визуализации патологии структур и изменений, которые ранее не оценивались [2].

Поиск новых технологий профилактики и реабилитации спондилогенных заболеваний связан с изучением механизмов поражения и возникновением болевых и функциональных расстройств. Также актуальным является научное обоснование и оценка индивидуальных и экзогенных факторов риска. В последнее время в связи с повсеместной компьютеризацией, изменением соотношения рабочих, занятых физическим трудом, и офисных сотрудников в пользу последних возрастает роль факторов гиподинамии, эмоциональных перегрузок, сопровождающихся стрессами. Экспериментальные исследования на волонтерах по исследованию давления в межпозвонковых дисках при разнообразных физических и статических нагрузках, связанных с различными положениями тела, подтверждают повышение внутридискового давления как при подъеме тяжестей, так и при длительном статическом положении (стоя, сидя). К сожаленью, эти исследования не учитываются при разработке методов гигиенического нормирования.

В клинической практике постоянно обращается внимание на выявление «красных» и «желтых флагов». В меньшей степени обращается внимание на разработанные экспертами другие психосоциальные факторы риска [3]. Это так называемые «черные» флаги — (средовые фоновые факторы), включающие недопонимание и разногласия между ключевыми игроками: между работником и работодателем (включая здравоохранение), финансовые и компенсационные проблемы, процесс (процедуры) задержки, связанные с листами ожидания, рассмотрениями претензий. Сюда же включены: чрезмерная реакция на сенсационные сообщения СМИ, негативные ожидания, страхи или убеждения членов семьи, социальная изоляция или дисфункция, бесполезные стратегии или процедуры, используемые работодателем. Группой экспертов также выделены отдельно «синие флаги» (профессиональные факторы), связанные с состоянием рабочего места (недостаточный уровень оснащения, недостаточное взаимопонимание между работодателем и работником) и с эмоциональным состоянием работника (страх перед повторной травмой, высокий физические требования к работе, негативное ожидание возобновления работы, низкая удовлетворенность работой, низкая социальная поддержка или социальная дисфункция на рабочем месте, наличие сильного стресса, связанного с работой). Эпидемиологические исследования свидетельствуют, что практически вся популяция может ожидать возникновения боли в пояснице в какой-то момент в своей жизни и поэтому всегда подвержена риску возникновения эпизода боли в пояснице.

Проведенные нами эпидемиологические исследования демонстрируют, что производственными факторами риска, повышающими распространенность болевых спондилогенных синдромов, является как физическое перенапряжение, так и гиподинамия. Показано, что сопутствующая патология внутренних органов (заболевания сердечно-сосудистой и бронхолегочной системы, желудочно-кишечного тракта) повышает риск развития спондилогенных болевых синдромов [4]. Несомненно, полученная информация требует клинико-патогенетического осмысления: являются ли эти заболевания сопутствующими (случайными) или имеют единый механизм развития.

ЛИТЕРАТУРА

1. Farioli A, Mattioli S, Quaglieri A, Curti S, Violante FS, Coggon D. Musculoskeletal pain in Europe: the role of personal, occupational and social risk factors. Scand J Work Environ Health. 2014;40(1):36-46.

2. Ballantyne JC, Fishman SM, Rathmell James P, Kluwer Wolters. Bonica’s Management of Pain, 5-th Ed. 2019.

3. Kendall NAS, Burton AK, Main CJ, et al. (on behalf of the Flags Think Tank). Tackling musculoskeletal problems: a guide for the clinic and workplace. London: The Stationery Office; 2009.

4. Широков В.А., Потатурко А.В., Терехов Н.Л., Солодушкин С.И. Влияние профессиональных факторов риска на развитие нижнепоясничного болевого синдрома у рабочих промышленных предприятий. Гигиена и санитария. 2020;99:1:80-84.

https://doi.org/10.33029/0016-9900-2020-99-1-80-84

Тазовая боль

Анализ перестроек опорно-двигательного аппарата у лиц с синдромом хронической тазовой боли

Думцев В.В., Барулин А.Е.

ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России, Волгоград, Россия

Актуальность. Установлено, что различные скелетно-мышечные болевые синдромы сопровождаются компенсационными биомеханическими перестройками опорно-двигательного аппарата. Вторичные изменения направлены на поддержание общего центра тяжести и могут так же служить предикторами развития болевых синдромов [1—3].

Цель исследования. Изучение взаимосвязи между специфическими перестройками опорно-двигательного аппарата и алгическими проявлениями у лиц с синдромом хронической тазовой боли (СХТБ).

Методы. В исследовании приняли участие 72 участника в возрасте от 20 до 40 лет. У 34 были выявлены признаки СХТБ, 38 участников не имели признаков СХТБ. У всех участников не было выявлено воспалительных и травматических поражений позвоночника по данным нейровизуализационных методов (МРТ, КТ). Диагностический комплекс включал: неврологическое обследование, мануальное мышечное тестирование (ММТ), визуальный оптический анализ (ВОА) [4, 5].

Результаты. ММТ у участников с признаками СХТБ: функциональная гипотония пояснично-подвздошных (42%), больших ягодичных (33%), запирательных мышц (22%) и приводящих мышц бедра (20%). У участников без признаков СХТБ: функциональная гипотония пояснично-подвздошных (18%), больших ягодичных (14%), запирательных мышц (8%) и приводящих мышц бедра (2%). ВОА: среднее отклонение для биаурикулярной линии составило 2,2° (p<0,05) у лиц с СХТБ и 1,2° (p<0,05) у лиц без СХТБ, бикристаилиакальной линии 3,4° (p<0,05) у лиц с СХТБ и 1,1° (p<0,05) у участников без СХТБ.

Заключение. В ходе исследования выявлено достоверное отклонение параметров показателей биомеханики у участников с СХТБ по сравнению с участниками без СХТБ. Наиболее часто встречались два способа изменения биомеханики тазовой области за счет изменения тонуса пояснично-подвздошных мышц и большой ягодичной мышцы: передний и задний наклон таза. Исследование показало, что показатели биомеханических изменений могут быть включены в диагностические алгоритмы и методы немедикаментозной коррекции изменений опорно-двигательного аппарата у лиц с признаками СХТБ.

ЛИТЕРАТУРА

1. Курушина О.В., Барулин А.Е. Гендерные особенности болевых установок пациентов с хроническими алгическими расстройствами. Профилактическая и клиническая медицина. 2011;2-2(39):322-323.

2. Барулин А.Е., Курушина О.В., Калинченко Б.М., Черноволенко Е.П. Хроническая боль и депрессия. Лекарственный вестник. 2016;10:1(61):3-10.

3. Власова Е.В., Барулин А.Е. Новые подходы к экспертной оценке боли в спине. Российский журнал боли. 2013;1(38):31-32.

4. Барулин А.Е., Курушина О.В. Функциональные аспекты комплексной диагностики хронических болевых синдромов. Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. 2009;4:332-335.

5. Барулин А.Е., Курушина О.В., Думцев В.В., Мамина Р.М. Хроническая тазовая боль. Лекарственный вестник. 2016;10:1(61):35-41.

* * *

Новое определение тазовой боли: анатомо-топографическое обоснование

Извозчиков С.Б.

ГБУЗ «Городская поликлиника №8» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия;

Медицинский центр «Леоклиник», Москва, Россия

Часто используемые в настоящее время определения тазовой боли не дают полноценной алгической топографии, а некоторые их позиции дискутируемы. Одно из существующих определений представлено клиникой Мэйо (Mayo Clinic, США): «тазовая боль — это боль в нижней части живота и таза». В России получило широкое распространение определение, используемое гинекологами [1, 2]: «Чувство дискомфорта в нижней части живота: ниже пупка, выше и медиальнее паховых связок, за лоном и в пояснично-крестцовой области». Вызывает сомнение целесообразность называть тазовыми боли, локализованные в нижней части живота (в гипогастрии и подвздошных областях, анатомически располагающихся в области большого таза) и пояснице, являющиеся по сути абдоминальными и люмбальными. Собственно брюшная полость — полость живота — ограничена сверху диафрагмой, снизу терминальной линией (верхней апертурой таза). Эта линия проходит по краниальной поверхности лонного сочленения, гребню лобковой кости, дугообразной линии подвздошной кости, переходит через мыс крестца и продолжается на противоположной стороне по тем же образованиям [3]. При упоминании пояснично-крестцовой боли как тазовой, однозначно необходимо конкретизировать алгическую локализацию: поясницей называют область от ребер сверху до крестцово-подвздошных суставов и копчика снизу. С учетом личного опыта работы с соответствующим контингентом пациентов, автором рекомендовано определение тазовой боли [4, 5]: «боль (дискомфорт), локализованная в пределах от лонной области до гениталий вентрально, до крестца и ягодиц дорсально и до люмбо-сакрального перехода краниально, от крестцово-копчикового сочленения до промежности каудально, от гребня подвздошной кости до проксимальных отделов бедра латерально». Последний вариант локализации боли обусловлен патологией большого вертела бедра (т.н. трохантерная боль, чаще вследствие вертельных энтезопатий или бурсита), являющегося латеральным продолжением таза [6]. Данная боль отнесена к тазовой на основании того факта, что большой вертел тесно связан анатомически с частыми «виновниками» тазовой боли — тазобедренным суставом, внутренней запирательной, грушевидной, средней и малой ягодичной мышцами, и нередко коморбидно страдает при их патологии. Подобным же образом тазовыми болями традиционно считаются таковые, локализованные в наружных половых органах у мужчин, расположенных вне анатомических границ малого таза. Боли, локализованные на границе полости живота и бедра — в паховой области, также следует считать тазовыми. Кроме того, логично определять как тазовые боли, локализованные в ягодичной области (анатомически является одной из областей нижней конечности), и во многих мышцах тазового региона, также относящихся к поясу нижней конечности.

Согласно представленному выше определению, рекомендуется классифицировать жалобы пациентов, исходя из предлагаемой топографической классификации тазовой боли [4, 5]:

— Боль в лонной области (пубалгия);

— Боль в глубине малого таза (пельвалгия);

— Боль в крестце (сакралгия);

— Боль в ягодичной области (глюталгия);

— Боль в паховой области (ингвинодиния);

— Боль в анокопчиковой области (кокцигодиния);

— Боль в промежности (перинеодиния);

— Боль в гениталиях (гениталгия);

— Боль в проксимальных отделах наружной поверхности бедра (трохантерная боль).

Знание, как причин болей соответствующих локализаций, так и болевых паттернов патологий различных структур таза поможет максимально быстро выбрать адекватный алгоритм диагностического поиска.

ЛИТЕРАТУРА

1. Аккер Л.В., Неймарк А.И. Синдром хронических тазовых болей в урогинекологии. М.: Медицинское информационное агентство; 2009.

2. Кулаков В.И., Савельева Г.М., Манухин И.Б. (ред.). Гинекология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009.

3. Синельников Р.Д., Синельников Я.Р. Атлас анатомии человека. Учебное пособие. 2-е изд., стереотипное. В 4 т. М.: Медицина; 1996.

4. Извозчиков С.Б. Тазовая боль в практике врача-невролога. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2018;118(4):94-99.

https://doi.org/10.17116/jnevro20181184194-99

5. Izvozchikov SB. (2018) Definitions of Pelvic Pain: a Modern View of a Neurologist. BAOJ Med Nursing. 2018;4:56. Accessed January 03, 2020.

https://bioaccent.org/medical-nursing/medical-nursing56.pdf

6. Извозчиков С.Б. Туннельные пудендоневропатии. Руководство. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2020.

https://doi.org/10.33029/9704-5384-1-TP2-2020-1-64

* * *

Хроническая тазовая боль напряжения

Извозчиков С.Б.

ГБУЗ «Городская поликлиника №8» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия;

Медицинский центр «Леоклиник», Москва, Россия

В последние годы наблюдается тенденция роста диагностики дисфункциональной тазовой боли.

В группе тазовых алгических симптомокомплексов можно выделить случаи (по аналогии этиопатогенеза с головной болью напряжения), соответствующие рекомендованной нами к практическому применению нозологической единице хроническая тазовая боль напряжения (ХТБН) [1], доработанные критерии которой [2, 3] следующие: 1) наличие постоянной или периодически повторяющейся тазовой боли, длящейся в течение 3 мес и более; 2) отсутствие доказанной связи боли в настоящий момент с персистирующей или анамнестической патологией органов и структур таза; 3) высокая (ведущая) роль в патогенезе заболевания психосоциальных факторов и дистресса (дисфункционального компонента боли); 4) исключение иррадиирующего из другой области в таз характера боли. Таким образом, ХТБН следует относить к дисфункциональной тазовой боли.

ХТБН, следуя аналогии с головной болью напряжения, целесообразно классифицировать на ХТБН, сочетающуюся, либо не сочетающуюся с клинически значимым (здесь следует подчеркнуть именно значимость) напряжением мышц тазового дна и промежности. Огромную роль, как в формировании, так и в поддержании хронической тазовой боли играют миофасциальные синдромы таза, основными причинами которых являются позное перенапряжение, нарушения биомеханики, ортопедическая патология (позвоночника, тазобедренного и крестцово-подвздошного суставов, лонного сочленения), заболевания органов малого таза. По мнению автора, роль патологического напряжения и миофасциальных синдромов указанных групп мышц в реализации и разнообразии симптоматики значительно выше, чем аналогичная роль перикраниальной мускулатуры [4]. И здесь возникает главная диагностическая проблема, решение которой может дать ответ на вопрос: что первично? Мышечно-тонический, или дисфункциональный компонент боли? В случаях, когда невозможно с большей долей вероятности выявить лидерство одного из данных факторов, следует признать первичной роль мышечного компонента.

Проведенное исследование, целью которого являлся нозологический анализ доминирующих локализаций тазовых болей (не только хронических, но и остальных форм) у 576 амбулаторных пациентов, направленных к неврологу врачами разных специальностей, показало вероятную ХТБН как главную в 1,8% случаев [2]. Данное наблюдение может в определенной степени указать на гипердиагностику исключительно дисфункциональной (психогенной) тазовой боли в современной популяции, аналогично гипердиагностики этого типа болей других локализаций [5]. Вместе с тем наши наблюдения показывают, что дисфункциональный компонент, локальные мышечно-тонические и биомеханические нарушения той или иной степени выраженности практически облигатны для синдромов хронической тазовой боли [1].

ЛИТЕРАТУРА

1. Извозчиков С.Б., Селицкий Г.В., Камчатнов П.Р. Синдром хронической тазовой боли. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2011;5:71-74.

2. Извозчиков С.Б. Тазовая боль в практике врача-невролога. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2018;118(4):94-99.

https://doi.org/10.17116/jnevro20181184194-99

3. Izvozchikov SB. (2018) Definitions of Pelvic Pain: a Modern View of a Neurologist. BAOJ Med Nursing 4: 056. Accessed January 03, 2020.

https://bioaccent.org/medical-nursing/medical-nursing56.pdf

4. Извозчиков С.Б. Туннельные пудендоневропатии. Руководство. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2020.

https://doi.org/10.33029/9704-5384-1-TP2-2020-1-64

5. Штрибель Х.В. Терапия хронической боли. Практическое руководство. Под ред.: Осиповой Н.А., Осиповой В.В., Данилова А.Б. Пер с нем. Халатова В.Ю. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2005.

* * *

Психосоматические и сексуальные аспекты при ведении пациентов с хронической тазовой болью

Парсамян Р.Р., Салина Е.А.

Клиника лечения боли, Саратов, Россия

Цель исследования. Анализ психоэмоциональных факторов и особенностей сексуальной дисфункции у пациентов с синдромом хронической тазовой боли.

Материал. На базе Клиники лечения боли г. Саратова проанализированы результаты обследования 20 пациентов (12 женщин и 8 мужчин) в возрасте от 22 до 63 лет (средний возраст 40,3 года), у которых была диагностирована хроническая тазовая боль. Диагноз устанавливался согласно классификации International Association for the Studi of Pain — IASP. В работе применялся клинико-сексологический и клинико-динамический методы, оценка болевого синдрома осуществлялась с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), шкале DN4, проводился анализ неврологического статуса, состояния психоэмоциональной сферы по шкале Спилбергера—Ханина, изучалось влияние боли на жизнедеятельность по опроснику Роланда—Морриса. Сексуальная дисфункция у женщин определялась согласно индексу женской сексуальной функции (The Female Sexual Function Index, FSFI): оценивались особенности желания, возбуждения, любрикации, оргазма, достижения сексуального удовлетворения.

Результаты. Болевой синдром у мужчин (84%) был представлен следующим образом: иррадиация боли в уретру, ощущение дискомфорта во время полового акта и усиление болезненности после полового акта. У 68% женщин характеристика боли включала тяжесть в надлобковой области, чувство давления в мочевом пузыре, учащенное дневное и ночное мочеиспускание, диффузную боль в области таза с иррадиацией в уретру, промежность, гениталии. Длительность болевого синдрома у всех пациентов в среднем составила от 4 до 5 лет. Интенсивность боли по ВАШ составила в среднем 6,8 балла. У 27% женщин и 22% мужчин определялся нейропатический компонент боли в виде жжения, покалывания, зуда, по шкале DN 4 — от 5 до 6 баллов. Анализ нейропсихологического профиля показал высокий уровень тревоги, в 15% случаев была выявлена депрессия. В 78% случаев отмечалось выраженное нарушение жизнедеятельности. Все пациенты на момент обращения состояли в гетеросексуальном браке. Супружеские отношения среди мужчин, в 53% случаев характеризовались как удовлетворительные, у 47% обследуемых как частично удовлетворительные. При этом следует отметить, что 74% пациентов отмечали снижение сексуального удовлетворения и сексуального влечения на протяжении более чем 8—10 лет, что по продолжительности превышало длительность болевого синдрома. При клиническом интервью и сборе анамнеза у женщин выявлено, что все считают свой брак благополучным, но при этом отмечают низкое качество сексуальной жизни, не достаточную сексуальную удовлетворенность, избегание и бессмысленность сексуально акта. Данные характеристики отмечались в среднем от 6 до 8 лет до развития болевого синдрома в тазовой области. Нарушение сексуальной функции у женщин отмечалось в виде диспареунии (35%), вульводинии (27%), посткоитальной боли (42%), снижения полового влечения (73%). У мужчин значимое место занимали болезненные ощущения во время полового акта — коиталгии (58%), снижение сексуального удовлетворения (70%), боль при эякуляции (18%), частичное или полное нарушение эрекции (27%). Надо отметить, что сексуальные нарушения возникали на фоне тревожных и депрессивных расстройств. При этом статистической взаимосвязи между сексуальной дисфункцией и депрессией выявлено не было.

Заключение. В результате проведенного исследования было установлено, что сексуальная дисфункция развивается как у женщин, так и мужчин с хронической тазовой болью и развитие сексуальной неудовлетворенности возникает задолго до развития болевого синдрома. Принимая во внимание представленные данные, при разработке терапевтических мероприятий необходимо корректировать не только болевые и психоэмоциональные расстройства, но сексуальную дисфункцию.

ЛИТЕРАТУРА

1. Кибрик Н.Д., Ягубов М.И., Кан И.Ю. Нарушение полового влечения у мужчин в клинике психических расстройств непсихотического уровня. Методические рекомендации. М. 2017.

2. Tirlapur SA, Daniels JP, Khan KS, et al. Chronic pelvic pain: how does noninvasive imaging compare with diagnostic laparoscopy? Curr Opin Obstet Gynecol. 2015;27(6):445-448.

3. Mishra NN. Clinical presentation and treatment of bladder pain syndrome/interstitial cystitis (BPS/IC) in India. Transl Androl Urol. 2015;4(5)? 512-523.

4. Nickel JC, Shoskes D, Irvine-Bird K. Clinical phenotyping of women with interstitial cystitis/painful bladder syndrome: a key to classification and potentially improved management. J Urol. 2009;182(1):155-160.

* * *

Диагностика и коррекция хронической тазовой боли с применением остеопатических принципов

Перепечаева А.В.

ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ростов-на-Дону, Россия

Наше исследование посвящено изучению хронической тазовой боли — одной из наиболее актуальных и трудноразрешимых мультидисциплинарных проблем.

Мы предполагаем, что формирование соматических дисфункций на разных уровнях являются причиной формирования болевого синдрома Остеопатическая коррекция на кранио-сакральном, постуральном, висцеральном и тканевом уровнях способствует улучшению постурального баланса и уменьшению тазовых болей.

Цель исследования. Изучить взаимосвязи соматических дисфункций и возникновением хронической тазовой боли, а также оценить эффективность остеопатической коррекции.

Параметры сравнения. Интенсивность болевого синдрома, измеряли с помощью визуальной аналоговой шкалы; тонус мышц тазового дна с помощью сфинктерометрии; оценка площади опоры и энергозатраты для позоудержания — стабилометрия; корреляционная связь болевого синдрома по шкале ВАШ и показателями стабилометрии в основной группе до и после лечения; корреляционная связь болевого синдрома по шкале ВАШ и показателями сфинктерометрии в основной группе до и после лечения.

Критерии включения. В основную группу вошли 20 пациентов хронической тазовой болью и длительностью болевого синдрома 6 мес и более, низкой эффективностью терапии, несоответствием выраженности боли по ощущениям пациента выраженности повреждения ткани, наличием признаков депрессивного расстройства, прогрессирующим ограничением физической активности.

Контрольную группу (условно здоровых) составили 20 добровольцев, с отсутствием в анамнезе жалоб, характерных для синдрома хронической тазовой боли. Контрольная группа была для сравнения результатов стабилометрии с основной группой после лечения.

Результаты. Оценка боли в основной группе — выявлено достоверное снижение интенсивности болевого синдрома (p=0,0000002385) по всем альгическим зонам.

Показатели сфинктерометрии — напряжение на уровне тазового дна: в основной группе выявлено достоверное снижение напряжения тазового дна (p=0,000908).

Показатели стабилометрии — выявлено достоверное снижение площади статокинезиограммы (p=0,000945), что свидетельствует о постуральной стабилизации и положительной динамике в лечении.

Мы сравнили динамику изменения площади статокинезиограммы и энергозатрат обследованных на удержание заданной позы до и после лечения с аналогичными параметрами контрольной группы.

В группе пациентов с хронической тазовой болью после лечения показатели стабилометрии приблизились к показателям стабилометрии в контрольной группе, т.е. условно здоровых. Это свидетельствует, что у пациенты основной группы после лечения, появилась более оптимальная статика, что является для биомеханики тела наиболее физиологичным.

Корреляционный анализ. Тонус мышц тазового дна и интенсивность болевого синдрома признаки связанные между собой. При повышении тонуса мышц тазового дна увеличивается интенсивность боли. Выявлена зависимость между уменьшением площади давления центра тяжести на платформу и интенсивностью боли, что свидетельствует о нормализации постурального баланса тела. Уменьшение затраченной энергии на поддержание заданной позы после лечения свидетельствует о переходе на поддержание позы с помощью физиологических фасциальных цепей.

Заключение. Комплексное лечение, дополненное остеопатической коррекцией, эффективнее, чем стандартное аллопатическое.

ЛИТЕРАТУРА

1. Благодарный Л.А. Клинико-патогенетическое обоснование выбора способа лечения геморроя: Дис. ... канд. мед. наук. М. 1999.

2. Бадреддин Д.М., Маланьин И.В. Взаимосвязь положения тела в пространстве (постуры) и окклюзия. Пути решения проблемы. Успехи современного естествознания. 2007;8.

www.rae.ru

3. Бюске Л. Мышечные цепи. Пер. с фр. Иваново. 2011;I:159.

4. Бюске Л. Мышечные цепи. Пер. с фр. Иваново. 2011;II:205.

5. Бюске Л. Мышечные цепи. Пер. с фр. Иваново. 2011;III:159.

6. Васильева Л.Ф. Визуальная диагностика нарушений статики и динамики опорно-двигательного аппарата человека. Иваново: МИК; 1996.

7. Васильева Л.Ф. Мануальная диагностика и терапия (клиническая биомеханика и патобиомеханика). СПб.: Фолиант; 1999.

8. Васильева Л.Ф. Нейрофизиологические механизмы формирования болевых мышечных синдромов при спазме грудобрюшной диафрагмы у врачей. Самодиагностика и самокоррекция. Мануальная терапия. 2007;4:82-89.

9. Мохов Д.Е. Постуральные нарушения у больных с люмбоишиалгиями, способы их диагностики и коррекции. Материалы II Международного Симпозиума «Фундаментальные основы остеопатии». СПб., 3—6 июля 2000;25-26.

Скелетно-мышечные болевые синдромы

Оценка топической локализации и интенсивности болевого синдрома в коленном суставе

Алабут А.В., Горбатенко А.И., Сикилинда В.Д., Кубасов Д.О.

ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ростов-на-Дону, Россия

Оценка боли в области коленного сустава сопряжена рядом проблем. Коленный сустав является сложным анатомическим образованием, болевой синдром может быть обусловлен большим спектром патологических изменений разнообразных структур и тканей [1, 2]. На индивидуальное восприятие боли влияют демографические факторы, пол, возраст, масса тела, этнические особенности, а также эмоциональное и физическое состояние пациента. Кроме того, возникновение болевых ощущений тесно связано с социальными и психологическими факторами. Затруднения, возникающие у пациентов при описании своего состояния, осложняют постановку диагноза, особенно, если боли имеют психогенный характер [3, 4]. Эти больные подвергаются многочисленным дополнительным лечебно-диагностическим исследованиям. Отсутствие четких критериев болевого ощущения и методов измерения боли ведут к частым диагностическим, экспертным и деонтологическим ошибкам. Многие пациенты испытывают особые затруднения при определении точной локализации боли, что создает дополнительные трудности для диагностики заболевания и оценки эффективности лечебных мероприятий.

Цель исследования. Разработать эффективный метод определения интенсивности и локализации болевого синдрома в коленном суставе.

Материал и методы. Топическая диагностика болевого синдрома проводилась в положении пациента лежа на спине с выпрямленными ногами без нагрузки в 12 ключевых областях: 1 — область бугристости большеберцовой кости, 2 — нижний полюс надколенника, 3 — связка надколенника, 4 — латеральная боковая связка на уровне суставной щели, 5 — проекция заднего рога медиального мениска на задне-боковую поверхность коленного сустава, 6 — верхний полюс надколенника, 7 — медиальный надмыщелок бедра, 8 — медиальная боковая связка на уровне суставной щели, 9 — сухожилие 4-х главой мышцы выше надколенника, 10 — медиальный край надколенника, 11 — латеральный край надколенника, 12 — область «гусиной лапки». Интенсивность болевого синдрома оценивали в каждой области по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) от 0 до 100 мм.

Результаты. Нами предложен «Способ оценки топической локализации и интенсивности болевого синдрома в коленном суставе», патент РФ №2674872 от 13.12.18. Первое контрольное исследование проводили непосредственно перед лечением в 12 ключевых областях. Врач пальпаторно осуществлял равномерное последовательное давление на различные области коленного сустава и просил пациента оценить болевые ощущения согласно ВАШ от 0 до 100 мм. Каждому диапазону интенсивности болевого синдрома по ВАШ присваивали свой цвет: зеленый цвет — очень слабые болевые ощущения от 0 до 20 мм; синий цвет — слабые болевые ощущения от 21 до 40 мм; желтый — умеренные болевые ощущения от 41 до 60 мм; оранжевый — значительные болевые ощущения от 61 до 80 мм; красный цвет — мучительные, невыносимые болевые ощущения от 81 до 100 мм. Затем врач маркерами разного цвета наносил на кожу коленного сустава в каждой из 12-ти ключевых областей значение болевых ощущений по шкале ВАШ соответствующего цвета.

Полученную таким образом на коже пациента «болевую карту» коленного сустава фотографировали и сохраняли в базе с указанием фамилии и даты исследования для дальнейшего сравнения результатов. Подсчет баллов осуществляется простым суммированием баллов по шкале ВАШ в каждой из 12 областей.

Исследование повторяли таким же способом через 1, 3, 6, 12 мес после начала лечения или по необходимости. Клинические испытания свидетельствуют об эффективности данного способа оценки болевого синдрома как до терапии, так и после оперативного или консервативного метода лечения.

Выводы. Предложенная методика позволяет определиться с топикой поражения, минимизируя время и средства на постановку диагноза, сократить количество энергоемких исследований. Одновременная оценка интенсивности болевого синдрома дает наглядный инструмент для анализа эффективности проводимой терапии у пациента. Способ является воспроизводимым и может быть применен специалистами любого уровня во всех медицинских учреждениях.

ЛИТЕРАТУРА

1. Alshami AM. Knee osteoarthritis related pain: a narrative review of diagnosis and treatment. International journal of health sciences. 2014;8(1):85-104.

https://doi.org/10.12816/0006075

2. Hoehmann CL. Plica syndrome and its embryological. origins. Edorium J Orthop. 2017;3:1-12.

3. Pan F, et al. Differentiating pain phenotypes in knee osteoarthritis: A 10-year prospective study. Osteoarthritis and Cartilage. 2017;25:83.

4. Pan F, Tian J, Cicuttini F, Jones G, Aitken D. Differentiating knee pain phenotypes in older adults: a prospective cohort study. [published online September 20, 2018]. Rheumatology (Oxford).

https://doi.org/10.1093/rheumatology/key299

* * *

Функциональная патология как причина болевого синдрома в области коленного сустава

Девликамова Ф.И., Максимов Ю.Н., Хайбуллина Д.Х., Губеев Б.Э.

Кафедра неврологии Казанской государственной медицинской академии — филиала ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного нрофессионального образования» Минздрава России, Казань, Россия

Введение. Коленный сустав — одно из самых крупных и сложно устроенных сочленений скелета человека. Коленный сустав должен одновременно выполнять две противоположных биомеханических задачи: во-первых, обеспечивать значительный объем движений нижней конечности в совокупности с другими суставами, и, во-вторых, обладать достаточной стабильностью при опоре. Необходимость выполнения этих двух задач и постоянная подверженность большим нагрузкам делает колено весьма уязвимым для травм и заболеваний. Многие виды патологии коленного сустава имеют схожие симптомы, что усложняет их диагностику и требует дополнительных методов обследования. Существует стереотипное мнение относительно боли в коленном суставе: боль в колене связана с патологией менисков либо гонартрозом, страдают данной патологией преимущественно пациенты пожилого возраста, лечением данного недуга занимаются исключительно врачи-травматолог-ортопеды, − все это нередко затрудняет своевременную постановку клинического диагноза.

Цель исследования. Изучение роли функциональной патологии в развитии болевого синдрома в области коленного сустава у пациентов, обратившихся за медицинской помощью в амбулаторно-поликлиническое звено.

Материалы и методы. Исследование проводилось на базе поликлиники Республиканского клинического неврологического центра (РКНЦ) МЗ РТ Казани. Обследованы 86 пациентов в возрасте 18—75 лет (средний возраст 46,0±4,5 года), которые были разделены на три группы в соответствии с возрастными критериями ВОЗ (2012 г.): 18—44 года (25 человек, что составило 29,0%); 44—60 лет (48 человек — 55,9%); 61—75 лет (13 человек — 15,1%). Среди пациентов молодого возраста преобладали мужчины, в средней возрастной категории чаще встречались женщины, а среди пожилых пациентов не наблюдалось значимого различия по половой принадлежности. Пациенты были направлены на консультацию в РКНЦ врачами первичного звена из поликлиник Республики Татарстан и Казани. Всем пациентам проводилось комплексное физикальное исследование, в том числе неврологическое и нейроортопедическое обследования.

Результаты и их обсуждение. Ведущей жалобой на момент осмотра у всех обратившихся была боль в коленном суставе. В 67 (77,9%) случаях боль локализовалась с одной стороны, у 19 (22,1%) пациентов процесс был двусторонним с преобладанием боли с одной стороны. Необходимо отметить, что у всех пациентов в анамнезе имелись эпизоды боли в нижней части спины и МРТ верифицированные грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника. В этой связи боль в области коленного сустава трактовалась как зона иррадиации с локализацией первичного очага боли в пояснице, что и служило основанием для направления этих пациентов в РКНЦ, где оказывается помощь веретброневрологическим больным. После проведения клинического осмотра у 27 (31,4%) пациентов была выявлена картина гонартроза. Поводом для его обострения послужило изменение походки вследствие включения антальгических механизмов у пациентов с болью в нижней части спины. У 59 (68,6%) пациентов без гонартроза в анамнезе вертебральный генез послужил причиной развития функциональной патологии коленного сустава. Среди функциональной патологии выделялись блокирование коленного сустава в дорзо-вентральном (12 человек — 13,9%) и латеро-латеральном (26 человек — 30,2%) направлении, блокирование надколенника выявлено у 32 (37,2%) пациентов. Необходимо подчеркнуть, что у 38 (44,1%) пациентов выявлено блокирование проксимального межберцового сочленения, анатомически не входящего в коленный сустав, но патология которого описывалась пациентами как боль по наружной поверхности колена. При этом, данный симптом во время первичного осмотра трактовался как зона иррадиации при радикулопатии. Комбинация из блокирования нескольких указанных суставов наблюдалась в 46 (53,4%) случаях. Нередко патологические изменения в коленных суставах сопровождались мышечной слабостью, негрубым уменьшением объема движений и отраженной болью, являющиеся критериями диагностики миофасциальных триггерных зон (МТЗ), что наблюдалось более чем в 60% обследованных пациентов. В латеральной, медиальной и прямой головках четырехглавой мышцы бедра, двуглавой мышце бедра, реже в портняжной и подколенной мышцах с обеих сторон обнаружены МТЗ при мануальном тестировании которых воспроизводилась боль в колене.

Заключение. Проведенное исследование позволило заключить, что боль в области коленного сустава, формирующаяся на фоне обострения вертеброгенной патологии, имеет неоднородную структуру. Причиной возникновения такой боли является изменение двигательного стереотипа вследствие антальгической походки. Неадекватный двигательный стереотип приводит к обострению имеющегося гоноартроза и/или возникновению функциональной патологии сустава и МТЗ. Функциональная патология коленного сустава и миофасциальная боль в области колена должны рассматриваться как осложнение неадекватного двигательного стереотипа с проведением соответствующей терапии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ахметов Б.Х., Максимов Ю.Н., Хайбуллина Д.Х., Губеев Б.Э. Боли в нижней части спины: нюансы диагностики. Практическая медицина. 2014;2(57):132-136.

2. Люси Уайт Фергюсон, Роберт Гервин. Лечение миофасциальной боли. Клиническое руководство. Пер. с англ. 2-е изд. М.: МЕДпресс-информ; 2019.

* * *

Применение нового комплексного способа лечения болевого синдрома при остеоартрозе коленного сустава

Олейников А.А., Ремнев А.Г., Олейников М.А., Олейникова М.А.

ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России, Барнаул, Россия

Остеоартроз коленного сустава (ОКС) характеризуется прогрессирующим развитием функциональных нарушений, наличием болевого синдрома, что определяет общемедицинское и социальное значение этого патологического состояния. Наличие именно болевого синдрома при ОКС значительно ухудшает качество жизни больных. Поэтом одна из основных задач при лечении больных с ОКС — купировать болевой синдром.

Цель исследования. Купирование болевого синдрома при помощи способа лечения ОКС.

Материал и методы. Обследовали 210 больных ОКС в возрасте от 53 до 64 лет. Основные жалобы больных — наличие болевого синдрома в покое, усиление при движении, функциональные нарушения (ограничение подвижности в коленном суставе). Больные были разделены на две группы. 1-я — 85 больных получали лечение: нестероидную противовоспалительную терапию, комплекс физиотерапевтических процедур. 2-я группа — 125 больных получали комплексное лечение в соответствии с разработанным нами способом лечения остеоартроза коленного сустава [1, 2]. Сущность этого способа заключается в том, что осуществляют периартикулярное подкожное введение озонокислородной смеси и последующую электрическую стимуляцию места введения озонокислородной смеси электрическим током частотой 50 Гц, сила тока 7—10 мА, длительность электрического импульса 0,3 мс и лекарственный внутритканевой электрофорез препарата Карипаин, продолжительность процедуры 12—15 мин ежедневно, на курс лечения 12—15 процедур [3].

Результаты. Приготовление и введение озонокислородой смеси осуществляли согласно методическим рекомендациям [4] на медицинской озонотерапевтической установке «УОТА-60-01» (Медозон, РФ). На 1 сеанс использовалось до 20 мл смеси, которая вводилась на глубину 1—3 см. Концентрация озона 5 мг/л. Лечение проводилось ежедневно в течение 7 дней. После введения озона осуществлялся легкий релаксирующий массаж на область сустава — 3—5 мин (для равномерного распределения газа). Курс лечения состоял из 7 сеансов. Субъективно результаты лечения (характер и интенсивность болей) оценивали по 3-балльной шкале, а также по определению ограничений движения в суставе (за счет болей, за счет костных изменений). Болезненность в суставах (при пальпации и при движении). Из объективных инструментальных диагностических методов применяли рентгенографию коленных суставов и ультразвуковое исследование коленных суставов. Эффективность лечения оценивали по трем уровням: значительное улучшение, умеренное улучшение, без улучшения. Ранние результаты (после проведенного курса лечения). Во 2-й группе у всех больных были отмечены положительные результаты. Прежде всего, больные отмечали уменьшение выраженности и исчезновение болевого синдрома (чаще уже после 3—4 сеанса терапии). Из них у 98 (78,4%) больных клиническое улучшение было подтверждено инструментальными методами исследования. В результате лечения отмечали уменьшение или исчезновение признаков бурсита, синовиита, выпота в верхнем переднем завороте). У больных увеличился объем движений, уменьшилась болезненность в суставе. Данные лабораторных исследований существенно не изменились при проведении лечения. В 1-й группе у 51 (60%) больных были отмечены положительные результаты — уменьшение выраженности болевого синдрома, увеличение подвижности в коленном суставе. Проведенное лечение большой группы больных при помощи нового способа (больные 2-й группы) не выявило случаи ухудшения состояния больных, как клинических, так и морфо-функциональных. Поэтому устойчивый клинический эффект применения заявляемого способа, получаемый при лечении больных с остеоартрозами коленного сустава позволяет рекомендовать этот метод для широкого клинического применения.

Заключение. Таким образом, применение комплексного способа лечения ОКС, включающем подкожное введение озонокислородной смеси, электрическую стимуляцию места введения озонокислородной смеси и лекарственный внутритканевой электрофорез позволяет добиться стойкого положительного эффекта в лечении ОКС. Этот результат выражается, прежде всего, в уменьшении и купировании болевого синдрома.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ремнев А.Г., Олейников А.А. Способ лечения остеоартроза коленного сустава. Патент на изобретение RU 2413548 С1, 2011.03.10.

2. Ремнев А.Г., Олейников А.А. Новый способ лечения гонартроза. Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2011;12:69.

3. Олейников А.А., Ремнев А.Г. Применение озонотерапии при гонартрозах. Профилактическая медицина. 2016;2:2:63.

4. Разумов А.И., Покровский В.И., Максимов В.А. и др. Основные принципы и тактика озонотерапии. Пособие для врачей. М.: ПАИМС; 2001.

* * *

Реабилитация пациентов с миофасциальными болевыми синдромами, возникшими в результате действия психотравмирующего стрессового фактора

Сирицына Ю.Ч., Сиваков А.П.

УО «Гродненский государственный медицинский университет», Гродно, Беларусь;

ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», Минск, Беларусь

Введение. Вопросы, касающиеся распространенности и нозологической структуры психических расстройств при миофасциальных болевых синдромах (МФБС) остаются недостаточно изученными.

Одним из этиологических факторов возникновения миофасциального болевого синдрома являются психотравмирующие факторы, в частности эмоционально-стрессовые, которые сопровождаются, как правило, тревогой, беспокойством, лабильностью настроения, бессонницей и мышечным напряжением. И даже после прекращения действия стрессового фактора мышцы часто и длительно остаются в спазмированном состоянии, что с течением времени меняет стереотип движения. Таким образом, формируется «порочный круг» — «стресс-миофасциальный болевой синдром»: воздействие стресса способствует формированию эмоционально-аффективного расстройства, меняющего двигательный стереотип, сопровождающийся мышечным напряжением [4]. Боль, связанная с перенапряжением мышц, способствует усилению стресса и эмоционально-аффективных расстройств. В последние годы наблюдается рост числа пациентов с миофасциальными болевыми синдромами, особенно среди лиц трудоспособного возраста. 28,4% населения в возрасте 20—69 лет страдает периодическими мышечными болями и 84% переживает относительно длительный эпизод болей хотя бы раз в течение жизни [1]. В связи с тем, что пик заболеваемости приходится на трудоспособный возраст, проблема мышечных болей является важной медико-социальной проблемой и имеет экономическую значимость [2]. Экономический ущерб включает в себя не только прямые потери в виде непосредственных затрат на оказание медицинской помощи и социальные выплаты (в связи с временной или постоянной потерей трудоспособности), но и непрямые — в виде ущерба от непроизведенной работы и снижения работоспособности [1]. Высокая актуальность проблемы определила цель и задачи работы.

Цель и задачи. Повышение эффективности лечения пациентов с МФБС, возникших в результате действия психотравмирующих стрессовых факторов на основе разработки комплексных методов, которые позволят улучшить психическое состояние пациента, уменьшить выраженность мышечно-тонических проявлений, уменьшить лекарственную нагрузку, сократить сроки лечения, добиться более длительных ремиссий, повысить качество жизни пациентов.

Материал и методы. Клиническим материалом явились 17 пациентов с миофасциальным болевым синдромом, возникшим в результате действия психотравмирующего стрессового фактора, находившихся на лечении в ОПС УЗ Гродненский областной клинический центр « Психиатрия и наркология». Пациенты были разделены на две группы сравнения:

1-я группа — 10 пациентов, получавших курс психотерапевтической коррекции;

2-я группа — 7 пациентов, получавших курс лечения, включающий психотерапевтическую коррекцию, а также методы рефлексотерапии: классическое иглоукалывание, поверхностную рефлексотерапию, термоакупунктуру и аурикулопунктуру [3].

Классическая рефлексотерапия осуществлялась путем воздействия иглой на биологически активные точки тела с использованием локальных точек, расположенных в зоне патологического очага, сегментарных точек в зоне соответствующей сегментарной иннервации, «а-ши» — точек наибольшей болезненности, точек широкого спектра действия, а также точек центрального действия.

Поверхностная рефлексотерапия (мей-хуа-чжень) с использованием многоигольчатого молоточка воздействием на участки поверхности тела, где отмечались болезненные ощущения и по ходу соответствующего меридиана.

Термоакупунктура — прогревание с использованием полынных сигар биологически активных точек через иглу, введенную в акупунктурную зону. Воздействие осуществлялось на локальные точки, точки «а-ши», т.е. наибольшей болезненности, на точки широкого спектра действия.

Аурикулопунктура — воздействие иглой на биологически активные точки ушной раковины. Воздействие осуществлялось на точки локуса, соответствующие зоне мышечного напряжения, на точки центрального действия, расположенные в зоне противокозелка. Полученные данные были обработаны при помощи прикладной лицензионной компьютерной программы Statistica 6,0.

Результаты. После окончания курса терапии, средняя продолжительность которого составила 10 дней, были оценены результаты. Оценка интенсивности болевых ощущений проводилась с использованием визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). Пациентам предлагалось сделать на линии отметку, соответствующую интенсивности испытываемой им боли. Начальная точка линии обозначала отсутствие боли — 0, затем — слабая, умеренная, сильная боль и конечная, невыносимая боль — 10. По результатам анализа ВАШ, пациенты отметили уменьшение интенсивности боли после проведенного курса терапии в среднем на 45—50%. Уровень тревожности пациентов оценивался по шкале тревоги Спилбергера—Ханина. Все пациенты отметили снижение уровня тревожности по шкале 35 баллов и ниже. Также у пациентов улучшилось настроение и нормализовался сон.

Выводы. Включение методов рефлексотерапии в комплекс лечения пациентов с МФБС, возникшими в результате действия психотравмирующего стрессового фактора увеличивает эффективность лечебных мероприятий, улучшает психическое состояние пациента, уменьшает выраженность мышечно-тонических проявлений, что отражается в статистически достоверном улучшении показателей (p<0,05), по сравнению с применением общепринятых методов, а также позитивно отражается на качестве жизни пациентов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Иваничев Г.А. Миофасциальная боль. Казань: Волга-Бизнес; 2007.

2. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология (Вертеброневрология). Руководство для врачей. 3-е изд., перераб. и доп. М.: МЕДпресс-информ; 2003.

3. Табеева Д.М. Руководство по иглорефлексотерапии. М.: Медицина; 1980.

4. Тревелл Дж.Г., Симонc Д.Г. Миофасциальные боли и дисфункции. М.: Медицина; 2005.

* * *

Оценка болевого синдрома у пациентов со спондилоартритическим вариантом псориатического артрита

Спицина С.С.1, 2, Шилова Л.Н.2

1ФГБНУ «Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной ревматологии им. А.Б. Зборовского», Волгоград, Россия;

2ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России, Волгоград, Россия

Актуальность. Сочетание кожного и суставного синдромов у пациентов с псориазом и псориатическим артритом (ПсА) вызывает изменения физического и психоэмоционального состояния. Поэтому базисная терапия должна не только улучшать клинические показатели, но и положительно влиять на качество жизни, которое в настоящее время рассматривается как критерий эффективности лечения [1].

Цель исследования. Оценить выраженность болевого синдрома и качество жизни пациентов со спондилоартритическим вариантом ПсА, а также эффективность терапии метотрексатом (МТ) как одного из основных базисных противовоспалительных препаратов (БПВП) у больных с данной патологией.

Материал и методы. Нами были обследованы 15 больных ПсА, получающих МТ в качестве базисной терапии на протяжении не менее 3 мес. Диагноз выставлялся по критериям CASPAR 2006. Для оценки активности заболевания использовались индексы DAS28-CRP(4) и DAPSA, визуальная аналоговая шкала (ВАШ) активности заболевания и шкала Ликерта, оцениваемые пациентами и врачом. Качество жизни оценивалось по опросникам BASDAI, SF-36, HAQ-DI, дерматологическому индексу качества жизни (DLQI), а уровень депрессии — по QIDS SR-16. Распространенность и степень выраженности кожных проявлений псориаза оценивали по индексу PASI, включая оценку площади пораженной поверхности тела (BSA).

Результаты. Среди больных ПсА мужчин было 12 человек, женщин — 3. Возраст больных составил 48,2±10,56 года, длительность суставного синдрома — от 7 мес до 5 лет, длительность кожного синдрома — от 1,5 до 22 лет. Преобладал спондилоартритический вариант (75%) с наличием воспалительной боли в спине согласно критериям ASAS 2009, полиартритический вариант встречался в 20% случаев, мутилирующий — в 5%. 26,7% пациентов имели ограниченный вульгарный псориаз, остальные — распространенный. Все больные принимали МТ в качестве БПВП в дозе от 10 до 20 мг в неделю, а также различные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Длительность терапии МТ составляла 20,4±13,7 мес, на стабильной дозировке все пациенты были не менее 6 мес. Все пациенты имели умеренную активность заболевания (DAS28-CRP(4) от 4,28 до 5,01; DAPSA от 23 до 26,8), со средним числом болезненных и припухших суставов 11,8±5,6 и 3,8±0,63 соответственно. Средняя концентрация СРБ составила 15,38 мг/л. Активность заболевания по ВАШ пациентом была 61±8,9 мм, врачом — 58±4,2 мм, по шкале Ликерта — 2,5 балла. Наличие боли и функциональных ограничений негативно отразились на всех параметрах качества жизни. По SF-36 изменялись физический (41,64±10,9) и ментальный (39,22±9,2) показатели. Значения HAQ-DI колебались от 0,50 до 1,25 (от минимального до умеренного снижения качества жизни), BASDAI — от 3,4 до 5,6 (преимущественно умеренной активности), DLQI — от 7 до 12 (псориаз оказывает от умеренного влияния на жизнь пациента до сильного), QIDS SR-16 — от 5 до 10 (легкая степень депрессии). Индекс площади поражения псориазом (PASI), как показатель степени выраженности и тяжести псориаза, составил от 4 до 13,6 балла, индекс BSA (площадь поверхности кожи, пораженной псориазом) в оценке распространенности кожных проявлений — от 2 до 9,8%.

Заключение. У всех пациентов со спондилоартритическим вариантом ПсА на фоне приема МТ в качестве БПВП не были достигнуты ремиссия или низкая активность. У 100% больных, несмотря на длительный прием МТ в стабильной дозировке, сохранялась умеренная клинико-лабораторная активность заболевания, что отразилось на всех показателях качества жизни (как на физическом состоянии, так и на ментальном, включая проявления легкой депрессии). Таким образом, пациентам с ПсА необходим постоянный мониторинг эффективности проводимой терапии с целью своевременной коррекции в виде повышения дозировки МТ или назначения комбинированного лечения, или генно-инженерной терапии, что позволит добиться снижения активности ПсА, уменьшения степени выраженности кожных проявлений, тем самым улучшить функциональную способность суставов, повысить качество жизни.

ЛИТЕРАТУРА

1. Спицина С.С., Шилова Л.Н., Трофименко А.С., Мозговая Е.Э., Бедина С.А., Тихомирова Е.А., Мамус М.А. Оценка качества жизни больных хроническими воспалительными заболеваниями суставов на фоне базисной терапии метотрексатом. Актуальные проблемы современной ревматологии: сборник научных работ. Волгоград. 2019;XXXVI. М.: Планета; 2019;164-168.

* * *

Возможности повышения эффективности лечения суставного синдрома у больных ревматоидным артритом на ранних стадиях заболевания

Спицина С.С.1, 2, Шилова Л.Н.2, Трофименко А.С.1, 2, Мозговая Е.Э.1, Бедина С.А.1

1ФГБНУ «Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной ревматологии им. А.Б. Зборовского», Волгоград, Россия;

2ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России, Волгоград, Россия

Актуальность. Ревматоидный артрит (РА), являясь одним из наиболее распространенных видов артрита, приводит к раннему развитию инвалидизации. Снижение трудоспособности в течение 5 лет заболевания встречается у каждого шестого пациента. Развитие и прогрессирование патологического процесса в суставах происходит в первые годы болезни, поэтому «окно терапевтических возможностей» небольшое, и актуальными являются проблемы ранней диагностики и фармакотерапии этого заболевания [1, 2].

Цель исследования. Оценить выраженность суставного синдрома, показатели качества жизни больных РА на ранних этапах заболевания, выявить основные влияющие факторы и фармакоэпидемиологические особенности, а также возможности повышения эффективности лечения.

Материал и методы. В исследование включались пациенты с установленным согласно критериям ACR/EULAR 2010 диагнозом РА, длительностью заболевания до 5 лет, с отсутствием системных проявлений и осложнений. Всем больным проводилось стандартное клинико-лабораторное обследование, рентгенография кистей. Активность РА оценивалась с помощью индекса DAS28-CRP(4). Оценка качества жизни пациентов проводилась на основании опросников HAQ и SF-36, а оценка восприятия активности заболевания пациентом — по визуальная аналоговой шкале (ВАШ). Статистическую обработку результатов проводили с использованием пакета программ SPSS 20.0.

Результаты. Среди обследованных были 27 (90%) женщин и 3 (10%) мужчин со средним возрастом 52,6±11,3 года. Низкая активность и ремиссия не были зарегистрированы. У наблюдаемых пациентов РА диагностировался в среднем через 10 мес после дебюта клинических проявлений. Все больные принимали нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): 90% больных принимали регулярно, 10% — только при усилении суставного синдрома. 37% пациентов принимали глюкокортикостероиды (метилпреднизолон 4—8 мг/день) ежедневно. Базисные противовоспалительные препараты (БПВП) принимали 80% больных, 20% — не получали БПВП (из них 10% самостоятельно бросили прием препаратов). В среднем терапия БПВП начиналась в течение первых 10 месяцев после возникновения первых симптомов. В группе без БПВП у всех была высокая активность заболевания, все принимали ГКС. Отмечался выраженный болевой синдром, который по ВАШ соответствовал в среднем 36 и 65 мм в группах с и без БПВП соответственно. Функциональный индекс анкеты HAQ составил 1,83±0,36 балла. Наиболее страдали такие виды деятельности, как работа по дому, прогулки, вставание, гигиена. По шкале SF-36 были оценены физический и психологический компоненты здоровья, которые оказались сниженными (в среднем 35,82 и 37,56 соответственно). Параметры качества жизни у лиц без базисной терапии были достоверно хуже.

Заключение. Качество жизни больных РА достоверно снижается уже на ранних этапах заболевания, что обусловлено наличием хронического воспаления. Поэтому весьма актуально решение вопросов оказания медицинской помощи больным на ранней стадии. Необходимо, во-первых, раннее выявление и установление диагноза и, во-вторых, проведение оптимального лечения, а именно: своевременное обязательное назначение БПВП уже на ранней о очень ранней стадиях, повышение приверженности пациентов к лечению. Данные мероприятия позволят избежать высоких доз симптоматических препаратов в виде ГКС и НПВП, уменьшить выраженность суставного сидрома и повысить качество жизни пациентов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Спицина С.С., Шилова Л.Н., Трофименко А.С., Мозговая Е.Э., Бедина С.А., Тихомирова Е.А., Мамус М.А. Оценка качества жизни больных хроническими воспалительными заболеваниями суставов на фоне базисной терапии метотрексатом. Актуальные проблемы современной ревматологии: сборник научных работ. Волгоград. 2019. Выпуск XXXVI. М.: Планета; 2019;164-168.

2. Доценко С.С., Шилова Л.Н. Качество жизни пациентов с ревматоидным артритом на ранних этапах заболевания. Научно-практическая ревматология: Тезисы VII съезда ревматологов (Москва, 24—28 апреля 2017 г.). М. 2017;55:2:1:45.

* * *

Болевые синдромы в клинической картине дистонических гиперкинезов

Чернуха Т.Н., Лихачев С.А.

Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии, Республика Беларусь, Минск

Дистонические гиперкинезы (ДГ) характеризуются наличием непроизвольных сокращений мышц, нерегулярно и неритмично повторяющихся изменений мышечного тонуса, приводящих к патологическим позам, часто сопровождаются болевым синдромом [1, 2].

Цель исследования. Исследовать распространенность и выраженность болевого синдрома при различных формах дистонии, оценить динамику болевого синдрома при лечении.

Методы. Для оценки степени болевого синдрома использовалась шкала визуальная аналоговая шкала (ВАШ). Выраженность спастической кривошеи (СК) определялась по шкале TWSTRS. Для оценки степени тяжести ДГ с вовлечением конечностей, туловища использовалась международная оценочная шкала дистонического движения Burke-Fahn-Mardsen. В РНПЦ неврологии и нейрохирургии наблюдаются 1178 пациентов с различными формами ДГ, при проведении неврологического осмотра проводилась оценка интенсивности боли и выраженности ДГ. В исследование вошло 648 (57,6%) пациентов со СК, 86 (7,6%) — с сегментарной дистонией (СД), 246 (21,9%) — с блефароспазмом, 58 (5,1%) — с задачеспецифичной дистонией, 27 (2,4%) — с генерализованной дистоний (ГД), 19 (1,7%) — с оромандибулярной дистонией (ОМД), камптокормией — 7 (0,6%), другими формами — 35 (3,1%).

Результаты. Болевой синдром в области шеи присутствовал в клинической картине у 457 (70,5%) из 648 пациентов со СК, интенсивность боли по шкале ВАШ была равна 4,0 [2,0; 5,0] балла. Дополнительно пациенты с СК предъявляли жалобы на неприятные ощущения, покалывание, онемение в области шеи испытывали 103 (15,8%) пациента. Корреляционной связи между степенью тяжести СК по шкале TWSTRS и уровнем боли по шкале ВАШ выявлено не было (rs=0,11, p>0,05). При лечении инъекциями БТА отмечалась уменьшение болевого синдрома при СК до 2,0 [0,0; 2,0] баллов (p<0,05).

Для блефароспазма болевой синдром был не характерен, всего лишь 2 (0,8%) отметили наличие боли в глазах, жалобы сенестопатического характера имелись в 152 (61,79%) случаев, неприятные ощущения в глазах испытывали 137 (55,69%) пациентов, ощущение «песка в глазах» — 11 (4,47%), светобоязнь — 3 (1,22%), сухость глаза — 1 (0,41%) пациент.

Камптокормия наблюдалась у 39 пациентов с МД, из них у 7 (17,9%) пациентов встречалась как вариант фокальной дистонии, у 14 (35,9%) пациентов была одним из симптомов СД, у 18 (46,2%) — присутствовала в клинической картине ГД. Наличие болевого синдрома при камптокормии отметили 34 (87,18%) пациентов, оценка по шкале ВАШ имела высокие значения — 5,0 [3,5; 5,0] балла.

Симптомы оромандибулярного гиперкинеза наблюдались у 85 (7,21%) пациентов с ДГ, 16 (88,9%) из 18 с сжиманием челюстей предъявляли жалобы на боли в нижней половине лица, оценка по шкале ВАШ была достаточно высока — 5,0 [4,0; 5,0] балла. Инъекции БТА были эффективны в отношении болевого синдрома, оценка по шкале ВАШ после лечения составила 1,0 [0,0; 2,0] балла (p<0,05).

У пациентов с генерализованными формами дистонии боль была частым симптомом заболеваний и встречалась в 100% случаев, ее интенсивность по шкале ВАШ составила 6,0 [4,0; 7,0] балла, тяжесть дистонического гиперкинеза по шкале Burke-Fahn-Marsden составила 37,5 [27,0; 41,3] баллов в данной группе пациентов. Операции по глубокой стимуляции мозга были выполнены у 18 пациентов, через год наблюдали уменьшение выраженности дистонического гиперкинеза по шкале Burke-Fahn-Marsden до 5,0 [2,0; 11,5] балла (p<0,001), оценка по шкале ВАШ составила 2,0 [2,0; 3,0] балла (p<0,001).

Заключение. Болевой синдром в области шеи встречался у 70,5% пациентов со СК до начала лечения инъекциями БТА, интенсивность боли по шкале ВАШ была равна 4,0 [2,0; 5,0] балла. Локальные инъекции БТА эффективно уменьшали интенсивность боли. Болевой синдром был характерен для ГД, камптокормии, ОМД с преимущественным сжиманием челюстей. Нейрохирургические операции по глубокой стимуляции мозга у пациентов с ГД эффективно уменьшали как симптомы гиперкинеза, так и болевой синдром. Отсутствие корреляции степени выраженности гиперкинеза с интенсивностью боли по шкале ВАШ при ДГ в совокупности с новыми научными сведеньями о патофизиологии дистоний [3—5], позволяет предположить, что боль является немоторным симптомом дистоний, но данная гипотеза требует проведения дальнейших клинико-нейрофизиологических исследований.

ЛИТЕРАТУРА

1. Albanese A, et al. Phenomenology and classification of dystonia: a consensus update. Mov Disord. 2013;28:7:863-873.

2. Kostic VS, Petrovic IN. Brain calcification and movement disorders. Curr Neurol and Neurosci Rep. 2017;17:1:2.

3. Patel N, Jankovic J, Hallett M. Sensory aspects of movement disorders. Lancet Neurol. 2014;13(1):100-112.

4. Stamelou M, Edwards MJ, Hallett M, Bhatia1 KP. The non-motor syndrome of primary dystonia: clinical and pathophysiological implications. Brain. 2012;135(6):1668-1681.

5. Eggink H, et al. Non-motor effects of deep brain stimulation in dystonia: A systematic review. Parkinsonism & Relat Disord. 2018.

https://doi.org/10.1016/j.parkreldis.2018.06.024

Невропатические болевые синдромы

Влияние дофаминергической терапии на болевые ощущения при синдроме беспокойных ног

Ващилин В.В., Лихачев С.А.

Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии, Минск, Республика Беларусь

Синдром беспокойных ног (СБН) — сенсомоторное расстройство, в значительной степени снижающее качество жизни пациентов, распространенность которого по данным популяционных исследований оценивается в 7—8% [1, 2] Основой диагностики СБН служит выявление «потребности совершения движений», сочетающеяся с дискомфортными и неприятными ощущениями: чаще в ногах, реже в других частях тела, в ряде случаев оцениваемых пациентами как болезненные [1, 3]. Дофаминергические препараты являющиеся препаратами первого ряда, позволяют достичь улучшения в большинстве случаев.

Цель исследования. Оценить изменение выраженности болевого синдрома до и после подбора дофаминергической терапии.

Методы. Проведено обследование 30 пациентов (17 женщин и 13 мужчин) с СБН. Средний возраст составил 57,4±5,2 года. Оценка выраженности симптомов СБН проведена с использованием рейтинговой шкалы выраженности синдрома беспокойных ног IRLSSG [4]. Оценка боли проводилась с использованием болевого опросника Мак-Гила [5]. Для определения порогов тактильной и болевой чувствительности использовался прибор «Эстезиометр Э-01» (производства ОАО «МПОВТ», РБ). Показания регистрировались в области тыльной поверхности стопы, измерялись в единицах силы тока (милиамперах), вызывающих в начале тактильные, а затем болевые ощущения. Всем пациентам для лечения СБН был назначен агонист дофаминергических рецепторов (прамипексол) в индивидуально подобранных дозировках. Проанализированы результаты, полученные до назначения терапии и на фоне проводимой терапии.

Результаты. Выраженность симптомов СБН, оцененных с помощью шкалы IRLSSG при установлении диагноза составила 17,9±4,4. На фоне проводимой терапии отмечено значительное уменьшение выраженности симптоматики, среднее значение оценки симптомов составило 10,1±4,2. При оценке интенсивности боли, с помощью болевого опросника Мак-Гила при первичном обследовании суммарный ранговый индекс боли (РИБ) был равен 13,4±5,3. При контрольном обследовании после подбора терапии суммарный РИБ был заметно ниже и составил 6,1±3,2. При проведении эстезиометрии до назначения терапии средние значения порога тактильной чувствительности (ТЧ) составили 0,41±0,6 мА, а средние значения порога болевой чувствительности (БЧ) составили 0,72±0,7 мА. Статистически значимых различий при сравнении порогов ТЧ и БЧ у пациентов до и после подбора терапии выявлено не было.

Выводы. Полученные результаты свидетельствуют о влиянии дофаминергической терапии на субъективные болезненные ощущения у пациентов с СБН, без наличия заметной динамики показателей тактильной и болевой чувствительности, что может быть связано с нарушением взаимодействия подкорковых структур и центральных путей болевого проведения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Allen RP, et al. Restless legs syndrome prevalence and impact. Arch Intern Med. 2005;165:1286-1292.

2. Tison F, et al. Epidemiology of restless legs syndrome in French adults: a nationwide survey: the INSTANT Study. Neurology. 2005;65:239-246.

3. Stehlik R, et al. High prevalence of restless legs syndrome among women with multi-site pain: a population-based study in Dalarna, Sweden. Eur J Pain. 2014;18:1402-1409.

4. Walters AS. Validation of the International Restless Legs Syndrome Study Group rating scale for restless legs syndrome. Sleep Med. 2003;4:121-132.

5. Melzack R. The McGill Pain Questionnaire major properties and scoring methods. Pain. 1975;1:277-299.

* * *

Болевые паттерны в процессе нейродинамического тестирования у пациентов с одноуровневой и многоуровневой компрессионной невропатией

Захаров Я.Ю., Широков В.А.

ООО «Городская больница №41», Екатеринбург, Россия

ФБУН «Екатеринбургский медицинский научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий» Роспотребнадзора, Екатеринбург, Россия

Цель исследования. Выявление характерологических паттернов болевых ощущений у пациентов с одноуровневой и многоуровневой компрессионной невропатией при нейродинамическом тестировании.

Материал и методы. В исследовании принимали участие 48 пациентов (21 мужчина и 27 женщин) в возрасте от 35 до 64 лет (средний возраст 49 лет) с одно и многоуровневой компрессионной невропатией срединного нерва. На основании комплексного клинико-нейрофизиологического обследования [1, 2] у всех пациентов была диагностирована локальная невропатия на уровне запястного канала, которая у 16 человек сочеталась с локальной невропатией на уровне круглого пронатора (или связки Стразера), а в 15 случаях — с цервикальной радикулопатией (уровни С6—С8) на этой же стороне. Всем пациентам проводилось нейродинамическое тестирование [3] в виде последовательного (в проксимальном направлении) растяжения сегментов срединного нерва с параллельной фиксацией интенсивности (по визуальной аналоговой шкале) и площади болевого ощущения в пределах области чувствительной иннервации нерва.

Результаты. В группе с одноуровневой карпальной невропатией отмечалось возникновение или усиление болевого феномена (область чувствительной иннервации на ладони и ладонной поверхности II и III пальцев кисти, за исключением возвышения I пальца — зона иннервации ramus palmaris n. medianus) при растяжении дистального сегмента нерва. Дальнейшие этапы нейродинамического тестирования (растяжение проксимальных сегментов нерва) не вызывали модификации болевых ощущений. В группе с ассоциированной невропатией на уровне плеча и предплечья в дополнение к болевому рисунку одноуровневой карпальной невропатии на этапе нейродинамического растяжение сегмента нерва на уровне предплечья и плеча выделялись два паттерна модификации боли: 1) усиление интенсивности боли без изменения площади боли; 2) усиление интенсивности в пределах зоны болевых ощущений, возникающих при растяжении дистального сегмента нерва, и возникновение боли в области возвышения большого пальца кисти (зона иннервации ладонной ветви срединного нерва) — увеличение площади болевых ощущений. В группе с сочетанной цервикальной радикулопатией в дополнение к болевому паттерну одноуровневой карпальной невропатии при растяжении проксимальных невральных (корешковых) участков отмечалось возникновение векторной рассекающей (акцентуация болевого ощущения) боли в пределах области чувствительной иннервации срединного нерва. Индуцированные нейродинамическим тестированием болевые феномены купировались самостоятельно (в течение нескольких минут после прекращения пробы) у всех пациентов.

Заключение. При проведенном исследовании было подтверждено кратковременное обратимое провоцирующее (с диагностической целью) действие нейродинамического тестирования в возникновении и усилении болевых феноменов у пациентов с одно и многоуровневыми локальными невропатиями срединного нерва [3]. Определены специфические болевые паттерны в зависимости от уровней и сочетания неврального поражения. Доказано клинико-топическое соответствие модифицирующего болевого влияния уровню тестируемого пораженного неврального сегмента.

ЛИТЕРАТУРА

1. Мументалер М., Штер М., Мюллер-Фаль Г. Поражения периферических нервов и корешковые синдромы. Под ред. Мументалера М., Штера М., Мюллера-Фаля Г. Пер. с нем. Под общей ред. Баринова А.Н. М.: МЕДпресс-информ; 2013.

2. Фельдман Е., Гризольд В., Рассел Дж., Лешер В. Атлас нервно-мышечных болезней. Практ. рук-во. Пер. с англ. Под ред. Гехт А.Б., Санадзе А.Г. М.: Практическая медицина; 2016.

3. Физиотерапия. Классический курс. Под ред. Портера С.Б. Пер. с англ. Под ред. Понаморенко Г.Н. СПб.: Человек; 2014.

* * *

Связь депрессии и тревоги с центральной нейропатической постинсультной болью

Лихачев С.А.1, Усова Н.Н.2

1ГУ «Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии», Минск, Республика Беларусь;

2УО «Гомельский государственный медицинский университет», Гомель, Республика Беларусь

Хроническая боль после инсульта отмечается в 11—55% случаев. Около 70% из пациентов с постинсультной болью испытывают ее ежедневно, что значительно ухудшает качество жизни [1, 2]. Зачастую хроническая постинсультная боль сопровождает депрессию и тревогу у таких пациентов.

Цель исследования. Изучить роль депрессии и тревоги в формировании центральной нейропатической постинсультной боли.

Материал и методы. Обследованы 125 пациентов, перенесших инсульт (средний возраст 60,7±11,5 года), 86 мужчин и 39 женщин, которые были протестированы с помощью следующих опросников: шкала ВАШ, PainDetect, DN4, шкала депрессии Бека, опросник Спилбергера—Ханина для выявления реактивной и личностной тревоги. У всех пациентов получено информированное согласие. Результаты тестов статистически обрабатывались с помощью описательных и непараметрических методик программы Statistica 12.0.

Результаты. Было установлено, что среди всех обследованных пациентов болевой синдром различной интенсивности, соответствующий критериям постинсультной боли, наблюдался в 77 (61,6%) случаях. Не имели болевого синдрома 48 (38,4%) пациента. Средний уровень интенсивности боли по шкале ВАШ составил 2,0 (0; 4,0) балла. Показатель нейропатической боли по шкале PainDetect равнялся 5,0 (0; 10,0), а DN4 — 2,0 (0; 4,0). При этом средний уровень депрессии по шкале Бека составил 3,0 (0;6,0) балла, а показатели реактивной и личностной тревожности были на уровне умеренной тревоги и равнялись соответственно 37,0 (30,0; 48,0) и 35,0 (28,0; 45,0) балла.

При сравнении уровня выраженности болевого синдрома, депрессии и тревоги у пациентов с инфарктом головного мозга (n=112) и внутримозговым кровоизлиянием (n=13) значимой разницы выявлено не было.

Были проанализированы результаты тестирования пациентов с нейропатической болью и без нее. При этом нейропатический характер постинсультная боль носила в 44 (35,2%) случаях, у 81 (64,8%) пациента балл по шкале DN4 был менее 4 и боль не носила невропатический характер. В группе пациентов с нейропатической болью средний балл по шкале ВАШ составил 4,0 (3,0;7,0), при этом оценка по шкале PainDetect равнялась 14,0 (8,0; 20,0), а по DN4 6,0 (4,0; 7,0). Уровень депрессии у пациентов данной группы был 4,0 (3,0; 9,0) балла, реактивная тревожность имела высокие значения 46,0 (38,0; 53,0), а показатель личностной тревоги был умеренным 41,2 (35,0; 49,0). В группе пациентов, у которых боль не носила нейропатический характер, оценка по шкале ВАШ составила 0 (0; 2,0) балла, PainDetect — 2,0 (0; 5,0) и DN4 — 1,0 (0; 2,0), p<0,005 по сравнению с группой нейропатической боли. При этом выраженность депрессии (2,0 (0; 4,0) балла), реактивной (34,0 (29,0; 41,0) балла) и личностной тревоги (31,0 (27,0; 39,0) баллов) были также значимо меньше чем у лиц с нейропатической постинсультной болью, p<0,005.

При проведении корреляционного анализа по Спирману интенсивность болевого синдрома по ВАШ достоверно коррелировала с уровнем депрессии, реактивной и личностной тревоги, однако степень корреляции была низкая (r=0,3 — шкала Бека, r=0,21 — уровень реактивной и личностной тревоги). При анализе степени корреляции нейропатической боли (оценка по шкале DN4) с депрессией и тревогой, также была установлена достоверная связь с более высокой степенью корреляции (r=0,48 — шкала Бека, r=0,41 — уровень реактивной тревоги, r=0,3 — уровень личностной тревоги).

Заключение. Таким образом центральный болевой синдром наблюдался у 61,6% пациентов, перенесших инсульт, при чем его интенсивность не различалась при инфаркте мозга и внутримозговом кровоизлиянии. Пациенты, у которых боль носила нейропатический характер, имели ее большую интенсивность, а также были более подвержены постинсультной депрессии и тревоге.

ЛИТЕРАТУРА

1. Кукушкин М.Л. Постинсультный болевой синдром [Электронный ресурс]. Лечащий врач. 2017;10. (08.03.20).

https://www.lvrach.ru/2017/10/15436822/

2. Чурюканов М.В. Центральная постинсультная боль: принципы диагностики и коррекции [Электронный ресурс]. Эффективная фармакотерапия. 2015;4(49). (08.03.20).

https://umedp.ru/articles/tsentralnaya_postinsultnaya_bol_printsipy_diagnostiki_i_korrektsii.html

* * *

Пенетрация артерией тройничного нерва (вариант нейроваскулярного конфликта) как редкая причина невралгии

Лихачев С.А., Линник О.В., Наумовская Н.А., Боярчик В.П.

Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии, Республика Беларусь, Минск

Невралгия тройничного нерва — заболевание, проявляющееся приступами интенсивной, стреляющей, жгучей боли в зонах иннервации тройничного нерва. Распространенность заболевания составляет 3—4 человека из 100 тыс., чаще встречается у женщин [1]. Основной причиной возникновения невралгии тройничного нерва является компрессия корешка нерва непосредственно в области ствола головного мозга, чаще артериальным сосудом, реже венозным [2].

Цель исследования. Описать редкий случай пенетрации ветвью основной артерии тройничного нерва в месте выхода из ствола головного мозга.

Методы. Пациент С., 1986 года рождения, заболел 5 лет назад, когда появились приступы интенсивной, стреляющей, жгучей боли в левой половине лица. Лечение нестероидными противовоспалительными лекарственными средствами, противосудорожными препаратами, антидепрессантами без эффекта. Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга. При проведении МРТ головного мозга патологических образований не выявлено. На магнитно-резонансных артериограммах (TOF) дополнительных сосудистых образований не выявлено. Основные артериальные стволы расположены обычно, интенсивность сигнала кровотока не нарушена. Внутренние сонные артерии имеют нормальный ход и диаметр, контуры их четкие, ровные. Сифоны их симметричны, не деформированы. Отмечается задняя трифуркация правой внутренней сонной артерии. При выполнении транскраниальной доплерографии: кровоток в артериях основания мозга с нормальными скоростными и спектральными характеристиками. Термография не выявила участков нарушения терморегуляции.

Результаты. Ввиду ухудшения состояния, нарастания болевого синдрома была запланирована операция микроваскулярной декомпрессии тройничного нерва слева. При выделении тройничного нерва во время операции установлено, что сквозь нерв проходит ветвь стволовой артерии, которая разделяет тройничный нерв на две порции. По нижней поверхности нерва проходила ветвь задне-нижней мозжечковой артерии, сверху — вены. Между нервом и сосудами уложена прокладка из жиро-фасциального лоскута, который фиксирован препаратом серджисел. В течение месяца наблюдалась положительная динамика, затем количество и интенсивность приступов стала неуклонно нарастать. Через год пациенту была выполнена высокочастотная ризотомия тройничного нерва с частичным улучшением состояния, в дальнейшем осуществлялась коррекция противосудорожных препаратов, подбор антидепрессантов, проводилась бихевиоральная психотерапия с достижением компенсации состояния. По данным литературы, в молодом возрасте предпочтено выполнение микроваскулярной декомпремсии при невралгии тройничного нерва [3], однако у данного пациента ввиду наличия редкого варианта аномалии строения тройничного нерва с пенетрацией его ветвью основной артерии, эффект наблюдался после высокочастотной селективной ризотомии.

Заключение. Хирургическое лечение микроваскулярной декомпремсии было малоэффективно. Частичное улучшение было достигнуто после выполнения высокочастотной ризотомии с последующим подбором противосудорожных препаратов антидепресантов, проведения бихевиоральной психотерапии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS) The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia. 2018;38:1-211.

2. Gronseth G, Cruccu G, Alksne J, et al. Practice parameter: The diagnostic evaluation and treatment of trigeminal neuralgia (an evidence-based review). Neurology. 2008;71:1183-1190.

3. Wang D, Ouyang D, Englot D, et al. Trends in surgical treatment for trigeminal neuralgia in the United States of America from 1988 to 2008 (Evidence based review). J Clinical Neuroscience. 2013;20:1538-1545.

* * *

Случай посттравматической невропатии малоберцового и большеберцового нервов

Маленкова Е.Ю.

Клиника изучения и лечения боли ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия

Лечение пациента с невропатической болью представляет собой сложную задачу [1—4] и, прежде всего, должно включать в себя назначение антиконвульсантов и антидепрессантов в эффективном режиме дозирования [5, 6]. По данным эпидемиологических исследований, данные рекомендации выполняются не всегда, что усугубляет существующую проблему [1—3].

В этой связи весьма нагляден клинический случай хронического болевого синдрома вследствие посттравматической невропатии малоберцового и большеберцового нервов справа. Пациент М., 33 лет обратился в Клинику изучения и лечения боли в июле 2019 г. с жалобами на боли сверлящего, жгущего, пекущего, изнуряющего характера, интенсивностью до 7—8 баллов по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), усиливающиеся в ночное время, ограничение движений и нарушение чувствительности в правой голени, в области правого коленного и голеностопного суставов, выраженное нарушение сна и качества жизни из-за болевого синдрома.

В неврологическом статусе — объем активных и пассивных движений в правой ноге ограничен (слабость тыльного сгибания и разгибания правой стопы и пальцев, ротация стопы кнаружи практически отсутствуют, стопа в покое свисает и несколько приведена кнутри), мышечная сила сгибателей правой стопы — 0 баллов, разгибателей — 0 баллов, гипотрофия задней и боковой групп мышц правой голени, ограничение движений вплоть до их полного отсутствия в пальцах правой стопы — есть минимальное движение при попытке тыльного разгибания большого пальца. Грубые сенсорные нарушения тактильной и болевой чувствительности правой голени (за исключением внутренней поверхности). Выраженные каузалгический синдром с гиперпатией, отеком, трофическими и вегетативными расстройствами в области правой стопы. Коленный, ахиллов рефлексы — отсутствуют справа. Опросник DN4 на момент обращения в клинику — 6 баллов.

Анамнез заболевания. В июне 2019 г. был укушен хищной рыбой. Проведено ушивание подколенной вены правой голени, баллонная дилатация артерий голени, ушивание связок коленного сустава. Спустя 2 нед в городской клинической больнице выполнена некрэктомия в зоне раны, назначены антибактериальная и антикоагуляционная терапия, впервые осмотрен неврологом и нейрохирургом (посттравматическая невропатия малоберцового и большеберцового нервов справа), назначены неостигмина метилсуфат 15 мг/сут, метаболическая терапия. В июле 2019 г. реконструктивно-пластическая операция (устранение дефекта мягких тканей свободным лоскутом), осмотрен неврологом повторно — впервые назначен габапентин 900 мг/сут на 3 нед. Спустя 1 мес, ввиду сохранения болевого синдрома (7—8 баллов по ВАШ), обратился в Клинику изучения и лечения боли, пациенту было рекомендовано постепенное увеличение дозы габапентина с подбором минимальной эффективной в диапазоне терапевтической дозы от 1800 до 3600 мг/сут. Дополнительно коротким курсом — клоназепам 0,5 мг на ночь (2 нед) и местно трансдермальные системы с лидокаином. На этапе достижения дозы 1800 мг/сутки, когда интенсивность боли составляла 4—5 баллов по ВАШ, а по шкале DN4 — 4 балла, к лечению добавлен дулоксетин 30 мг/сутки (в связи с проявлением коморбидных тревожно-депрессивных расстройств) [7, 8]. Спустя еще 3 нед лечения интенсивность боли не превышала 2—3 балла, улучшился сон, а через 1,5 мес пациент отметил полное исчезновение боли (DN4 — 2 балла). В октябре 2019 г. проведена пластика малоберцового нерва с использованием аутотранслантата сурального нерва правой ноги, препарат дулоксетин в хирургическом стационаре был отменен. Через 7—10 дней после выписки болевой синдром возобновился, а уже через 2 нед пациент отмечает его возрастание до 7—8 баллов по ВАШ, а также ухудшение сна, снижение работоспособности. При повторном обращении в клинику боли прием дулоксетина был возобновлен и лишь через 6 нед болевой синдром уменьшился до 1—2 баллов, нормализовался сон, значительно улучшился фон настроения.

Заключение. Диагностика и лечение невропатической боли требует специальных инструментов диагностики (опрос, осмотр и применение специализированных оценочных тестов) и патогенентически обоснованной терапии с применением препаратов из групп антиконвульсантов и антидепрессантов в адекватных дозах и с достаточной длительностью терапии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Bouhassira D, Lanteri-Minet M, Attal N, et al. Prevalence of chronic pain with neuropathic characteristics in the general population. Pain. 2008;136(3):380-387.

2. Белов Ю.В. Хроническая послеоперационная боль: современное состояние проблемы и этапы профилактики. Анестезиология и реаниматология. 2017;62(4):305-309.

3. Torrance N, Ferguson JA, Afolabi E, Bennett M. Neuropathic pain in the community: more under-treated than refractory? Pain. 2013;154(5):690-698.

4. Медведева Л.А., Загорулько О.И., Чурюканов М.В., Давыдов О.С. Невропатическая боль после хирургических вмешательств. РЖБ. 2018;1(55):7-13.

5. Давыдов О.С., Яхно Н.Н., Кукушкин М.Л. и др. Невропатическая боль. Клинические рекомендации по диагностике и лечению. М. 2018;88.

6. Давыдов О.С., Яхно Н.Н., Кукушкин М.Л. и др. Невропатическая боль: клинические рекомендации по диагностике и лечению Российского общества по изучению боли. РЖБ. 2018;4(58):5-41.

7. Shevtsova GE. Dependence of pain intensity on the level of anxiety and depression. European Psychiatry. 2019;56(1):636.

8. Shevtsova GE. Sleep disorders for chronic pain. European Psychiatry. 2019;56(1):406.

* * *

Клинические особенности терапии боли при острой моторно-аксональной полирадикулонейропатии

Павлинич С.Н.

Фальк Медикал, Владивосток, Россия

Актуальность. Острая полирадикулонейропатия, относится к редким видам острой демиелинизирующей патологии, встречающейся с частотой 1—1,9 случая на 100 тыс. населения [1]. На долю ее аксональных вариантов (острая моторно-аксональная полирадикулонейропатия — ОМАП; острая моторно-сенсорная аксональная полинейропатия — ОМСАП) в странах Запада приходятся 3—5%, а в Азии и Латинской Америке — 30—50% [1].

При всем многообразии этиологических причин клинические характеристики ОМАП отличаются сочетанием следующих симптомов: симметричные периферические (вялые) парезы и параличи (снижение силы и мышечного тонуса, атрофия, гипо- и арефлексия); преимущественно дистальный тип нарушений чувствительности; частое сочетание слабости и онемения с корешковыми болями; сочетание симптомов выпадения с симптомами раздражения (боли, парестезии, болезненность нервных стволов, симптомы натяжения) [2].

Клинический опыт ведения противоболевой терапии у пациентов показал, что режим подбора дозы Тапентадола до общей терапевтической дозы 200—250 мг/сут, у большинства пациентов (в 72% случаев) является достаточным для достижения контроля боли [3].

Цель исследования. Оценить эффективность клинического использования Тапентадола в комплексной терапии болевого синдрома у пациентов с ОМАП.

Методы. На протяжении последних трех лет, с 2016 по 2019 г., проводился клинический анализ схем терапии у пациентов с ОМАП, с оценкой результатов по клинической шкале ВАШ, и с подтверждением результатов терапии по данным исходных ЭНМГ и, повторных ЭНМГ — на фоне проводимой терапии спустя год от момента заболевания.

Всем наблюдаемым пациентам с ОМАП была проведена оценка боли по ВАШ. При превышении уровня боли по ВАШ — от 7—8 баллов и выше, в схему комбинированной терапии, включающей в себя: курсовые инфузии НПВС (Дексон 0,4 мг/мл), курсы инъекций нейротрофических, и улучшающих метаболизм препаратов (Тиоктовые кислоты в дозе: 600 мг/сут, витамины группы В 500—1000 мг/сут, нейропептиды — Кортексин 10 мг/сут), также был введен — пероральный прием препарата Тапентадол (Палексия), в терапевтической дозе 100—200 мг/сут. Титровку дозы подбирали индивидуально, до достижения полного купирования боли, с шаговым увеличением дозы на 50 мг/сут. Всем пациентам с ОМАП выполняли ЭНМГ с конечностей, с оценкой степени повреждений по снижению Н-рефлекса и оценке F-волн с исследованных периферических нервов конечностей — на момент выявления ОМАП (контроль) и спустя 12 мес с момента заболевания ОМАП.

Результаты. У всех пациентов с ОМАП в контроле, на фоне демиелинизирующих повреждений на ЭНМГ, были выявлены признаки аксональной полирадикулопатии с формированием парциальных аксональных блоков проведения импульса по стволам периферических нервов. У большинства пациентов выявлялись признаки грубого снижения моно-синаптического Н-рефлекса с обеих сторон по исследуемым нервам. В мышцах дистальных отделов конечностей фиксировались нарушения электро-генеза с отсутствием четких F-волн большинства нервов. По ВАШ уровень боли соответствовал 7—8 баллам. Боль у пациентов блокировали путем назначения Тапентадола, в дозе от 100 до 200 мг/сут. Все пациенты получали комбинированную терапию, направленную на купирование клинических проявлений ОМАП. В динамике наблюдения, у пациентов спустя год, на ЭНМГ выявлялись признаки улучшения показателей проводимости по периферическим нервам конечностей вследствие процессов компенсаторной аксональной регенерации и ре-миелинизации нервных волокон. Выявлялось повышение амплитуды Н-рефлекса с обеих сторон, и улучшение показателей мышечного электро-генеза, в виде отсутствия прогрессирующих денервационных нарушений в мышцах, без признаков амиотрофий. При этом, только в 35±4,2% случаев у пациентов сохранялся болевой порог на уровне 4—6 баллов по ВАШ, вследствие наличия у них сопутствующих изменений со стороны опорно-двигательного аппарата с проявлениями системного полиартроза. У 64±4,53% пациентов в анализах крови также были выявлены: anti-EBV Ig-VCA с коэф, на уровне 18,92—24,2; и anti-CMV IG ≥250—340 Ед/мл, что указывает на факт того, что ряд пациентов имели контакт с вирусами Эпштейна—Барр, или перенесли цитомегаловирусную инфекцию до проявлений у них ОМАП.

Заключение. Применение Тапентадола — агониста μ-опиоидных рецепторов, позволяет блокировать боль у пациентов с острой моторно-аксональной полирадикулонейропатией.

ЛИТЕРАТУРА

1. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с синдромом Гийена—Барре. 2013;16:5-6.

2. Клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при остром полирадикулоневрите неясной этиологии. 2014;12:4-5.

3. Павлинич С.Н. Эффективность клинического использования палексии в терапии хронического болевого синдрома. Российский журнал боли. 2019;17(1):124-125.

* * *

Современные принципы лечения болевой формы периферической нейропатии

Ройтберг Г.Е., Филатов Р.Е., Василенко М.Г., Терехова А.Б.

1ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова», Москва, Россия;

2АО «Медицина» (Клиника академика Ройтберга), Москва, Россия

Боль при полинейропатиях (ПНП) является классическим примером нейропатического болевого синдрома. Высокая интенсивность и стойкость нейропатической боли (НБ), ее мучительный характер, эмоциональная окрашенность, резистентность к традиционным методам анальгетической терапии, высокий процент инвалидизации, придают этой проблеме высокую социальную значимость.

Согласно данным европейских регистров, общая распространенность периферических невропатий в популяциях составляет в среднем 2400 на 105, а среди лиц пожилого возраста достигает 8000 на 105. Первичная заболеваемость нейропатиями обычно не превышает 40 на 105 в год [1]. В России диагноз ПНП регистрируют не менее чем у 60% пациентов с признаками поражения периферической нервной системы [2].

Топическая диагностика ПНП, как правило, не вызывает выраженных клинических сложностей, однако зачастую возникают сложности при определении этиологии и нозологической формы ПНП. Отметим, даже при комплексном (в том числе нейрофизиологическом) обследовании в европейских клиниках причина ПНП остается неустановленной примерно в 25—50% случаев [3, 4].

Клинические проявления ПНП, в большинстве случаев, разнообразны и имеют различную степень выраженности. Наиболее часто именно болевой синдром становится ведущим в клинической картине ПНП. Только комплексное лечение, которое включает в себя патогенетическую терапию основного заболевания, вспомогательную медикаментозную симптоматическую терапию препаратами различных групп и немедикаментозные методы лечения (лечебная физкультура, физиотерапевтическое лечение, рефлексотерапия, бальнеотерапия, психотерапия и др.), на практике демонстрирует высокую эффективность.

С 2013 г. в нашей Клинике АО «Медицина» (Клиника академика Ройтберга) функционирует центр по лечению боли. Ведение пациента с хроническим нейропатическим болевым синдромом разделено на 3 этапа. Первый этап начинается с консультации невролога-алголога, который проводит комплексную диагностику и выявляет причину боли, ставит диагноз и назначает медикаментозную и немедикаментозную терапию, при необходимости направляет на консультации специалистов реабилитационного профиля (физиотерапевт, врач по лечебной физкультуре, рефлексотерапевт). В дополнение к первому этапу лечения невролог-алголог определяет показания и противопоказания к проведению второго этапа лечения — интервенционных методов (локальная медикаментозная инъекционная терапия (лечебно-диагностические блокады), которые выполняются совместно с анестезиологом-реаниматологом. Третьим этапом может стать спинальная нейростимуляция выполняемая нейрохирургом-алгологом [5].

На многолетнем опыте лечения данной группы пациентов нашей Клиникой разработан эффективный алгоритм терапии болевой формы ПНП. Зачастую адекватного обезболивающего эффекта, возможно, достичь лишь комбинацией лекарственных средств для лечения хронической НБ, что требует от невролога-алголога высочайшей квалификации для подбора дозы и контроля данной схемы лечения. При лечении НБ нашими специалистами широко используются возможности немедикаментозных методов лечения. Из них лучше всего зарекомендовали себя транскраниальная магнитная стимуляция и когнитивно-поведенческая терапия, за ними следуют методы лечебной физкультуры и кинезиотерапии. В арсенале мультидисциплинарной бригады специалистов Центра по лечению боли нашей Клиники так же имеются и другие методы восстановительного лечения: магнитотерапия, электротерапия, массаж в электростатическом поле, дыхательная гимнастика, ингаляции с кислородом, сухая углекислая ванна, гипербарическая оксигенотерапия, ароматерапия и кинезиотейпирование.

Таким образом, нами решена одна из первостепенных задач отечественного здравоохранения: разработка и внедрение комплексного алгоритма системной диагностики и лечения болевых форм ПНП, который позволяет рационально планировать мероприятия по обследованию, лечению и реабилитации больных в условиях многопрофильного медицинского учреждения в составе мультидисциплинарной бригады.

ЛИТЕРАТУРА

1. Hughes RA. Clinical review: peripheral neuropathy. BMJ. 2002;324:466-469.

2. Жулев Н.М. Невропатии. Руководство для врачей. Под ред. Жулева Н.М. СПб.: СПбМАПО; 2005.

3. Imreova H, Pura M. Differential diagnosis of peripheral neuropathy. Cas Lek Cesk. 2005;144(9):628-635.

4. Smith AG, Singleton JR. The Diagnostic yield of a standardized approachto idiopathic sensory-predominant neuropathy. Arch Intern Med. 2004;164:1021-1025.

5. Исагулян Э.Д., Шабалов В.А. Методы нейростимуляции в лечении боли. Manage Pain. 2014;4:48-54.

* * *

Варианты течения пояснично-крестцовых радикулярных повреждений при вертебро-радикулярном конфликте с поражением корешков L5 и S1

Саковец Т.Г., Богданов Э.И., Насибуллина Р.С., Ахунова А.Г.

ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Казань, Россия;

ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» Минздрава Татарстана, Казань, Россия

Факторами риска развития дегенеративных процессов в позвоночнике служат врожденные аномалии развития тел позвонков, дугоотросчатых суставов, межпозвонковых дисков, травмы и микротравмы статическая и динамическая перегрузки, а также ирритация в позвоночник при патологии внутренних органов [1]. Заболевание затрагивает наиболее работоспособный возраст, что приводит к временной нетрудоспособности больных, определяя значимые социально-экономические потери [3]. Частое развитие патологических процессов на пояснично-крестцовом уровне связано с неблагоприятными условиями в данной зоне с точки зрения биомеханики и васкуляризации. Необходимо изучение особенностей течения радикулопатических нарушений пояснично-крестцового уровня при поражении корешков различными патологическими вертебральными факторами для определения адекватной тактики лечения [2].

Цель исследования. Выявление особенностей течения радикулопатических нарушений при вертеброгенном поражении пятого поясничного и первого крестцового корешков различными вертебральными факторами.

Методы. 107 больных с вертеброгенными пояснично-крестцовыми радикулярными повреждениями в регредиентной стадии их течения были обследованы вертеброневрологически и нейровизуализационно (МРТ или РКТ). Из них женщин было 35 (32,7%), мужчин 72 (67,3%).

Результаты. Торпидное течение радикулопатических нарушений в дерматомиотоме L5 было выявлено в 54,8% случаев, в дерматомиотоме S1 — 67,1% случаев.

Торпидное течение корешковых нарушений определялось в случае поражения корешка L5 измененной желтой связкой в 80% случаев. С меньшей частотой (p<0,05) торпидное течение радикулярных нарушений при поражении корешка L5 отмечалось без воздействия упомянутого патологического вертебрального фактора — в 45,3% случаев. При воздействии на корешок S1 гипертрофированной желтой связки также превалировало торпидное течение корешковых расстройств (77,8% случаев) в сравнении с частотой отсутствия положительной динамики при поражении дерматомиотома S1 указанным вертебральным фактором (63,4% случаев), однако статистически значимых различий выявлено не было.

У больных с поражением корешка L5 при комбинированном и вторичном стенозе позвоночного канала торпидные радикулопатические нарушения определялись в 69,6% случаев, с большей частотой (p<0,05), в сравнении с долей торпидного течения корешковых расстройств в дерматомиотоме L5 в отсутствие стеноза ПК — в 37,8% случаев. При поражении корешка S1 в стенозированном позвоночном канале торпидное течение радикулярных нарушений отмечалось в 69,7% случаев, тогда как при отсутствии воздействия этого вертебрального фактора на первый крестцовый корешок динамика корешкового поражения отсутствовала в 65,2% случаев, однако достоверного различия выявлено не было.

Для корешка S1 важным оказалось воздействие дисковых факторов. Торпидное течение радикулопатических нарушений при поражении первого крестцового корешка (0,05<p<0,1) превалировало при воздействии на корешок S1 пролапсов МПД (70,7%) в сравнении с частотой отсутствия положительной динамики дерматомиотомных нарушений в тех случаях, когда воздействие указанного вертебрального фактора на корешок не выявляется (42,9%). При поражении корешка L5 пролапсом межпозвонкового диска торпидное течение радикулярных нарушений определялось в 55,4% случаев. При отсутствии патологического воздействия на пятый поясничный корешок пролапса диска не наблюдалась положительная динамика дерматомиотомного поражения в 44,4% случаев, с меньшей частотой, в сравнении с долей торпидного течения радикулопатических нарушений при поражении корешка пролапсом межпозвонкового диска, однако достоверных различий выявлено не было.

Выводы. Выявление особенностей регресса корешковых поражений в дерматомиотомах L5 и S1 при воздействии различных вертебральных факторов у больных с вертеброгенными пояснично-крестцовыми корешковыми поражениями необходимо для определения тактики лечения и дальнейшего прогноза.

ЛИТЕРАТУРА

1. Дробышев В.А., Юдин В.И., Сурков И.А. Ортопедические методы коррекции у больных компрессионно-корешковым синдромом на фоне радикулопатий поясничного отдела позвоночника. Медицина и образование в Сибири. 2009;5:2.

2. Новосельцев С.В. Современные представления о патогенезе поясничных болевых синдромов и неврологического дефицита у пациентов с грыжами межпозвонковых дисков. Российский остеопатический журнал. 2011;1-2:161-167.

3. Третьяков А.В. Дифференцированное лечение больных с компрессионными пояснично-крестцовыми радикулопатиями на амбулаторном этапе: Дис. ... 2012.

* * *

Болевой синдром при острой воспалительной демиелинизирующей полирадикулонейропатии

Саковец Т.Г., Богданов Э.И., Насибуллина Р.С., Ахунова А.Г.

ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Казань, Россия;

ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» Минздрава Татарстана, Казань, Россия

В клинической симптоматике полинейропатий могут преобладать сенсорные нарушения (уремическая, саркоидная, паранеопластическая, наследственная сенсорная, амилоидная, диабетическая, лепрозная нейропатии), моторные нарушения (свинцовая, диабетическая нейропатия, нейропатии при порфирии, дифтерии, злокачественных новообоазованиях, болезнь Шарко—Мари, синдром Гийена—Барре, нейропатия при ботулизме), болевые проявления (идиопатическая болевая полинейропатия, диабетическая болевая полинейропатия, наследственные полинейропатии, нейропатии при заболеваниях соединительной ткани, нейропатии при васкулитах, нейропатии при моноклональных гаммапатиях (MGUS), паранеопластические сенсорные нейропатии, амилоидные нейропатии, нейропатии, связанные с дефицитом витамина В, нейропатии при почечной недостаточности, наследственные вегетативно-сенсорные полинейропатии, нейропатии при саркоидозе, токсические нейропатии (при отравлении мышьяком, таллием, метронидазолом и т.д.), болезнь Фабри, нейропатия при целиакии (глютеновой энтеропатии), нейропатии при ВИЧ-инфекции, гипотиреоидные нейропатии, алкагольные нейропатии.

Синдром Гийена—Барре (СГБ) — невропатия, впервые описанная в 1916 г., характеризующаяся острым, прогредиентным монофазным течением с преобладанием в типичных случаях моторных нарушений, возникающая вследствие аберрантного аутоиммунного ответа при инфицировании больного Campylobacter jejuni [1]. Диагноз устанавливается на основании сочетания гипорефлексии и симметричной восходящей мышечной слабости, максимальной через 4 недели от манифестации заболевания [2]. При клинико-лабораторных исследованиях выявляется альбумино-цитологическая диссоциация с высоким уровнем белка в спинномозговой жидкости без плеоцитоза. При проведении ЭМГ фиксируются демиелинизирующие процессы в нервных волокнах. Варианты СГБ представлены в виде острой воспалительной демиелинизирующей полинейропатии, острой сенсо-моторной аксональной нейропатии, острой моторной аксональной нейропатии, острой сенсорной аксональной нейропатии.

Боль при СГБ часто как предшествует проявлениям моторных нарушений, так и может наблюдаться спустя год после манифестации заболевания. При этом затруднительно учитывать интенсивность болевого синдрома у небольшой когорты пациентов, нуждающихся в респираторной поддержке в первые недели заболевания вследствие их тяжелого состояния. Боль присутствует у пациентов с СГБ в 72% случаев, в том числе и при превалировании в клинической картине заболевания двигательных нарушений. Показано, что 36% пациентов испытывают боли высокой интенсивности в течение 2 нед до манифестации основных клинических симптомов, 66% больных страдают от алгических проявлений в острой фазе заболевания. В течение года после выздоровления у 38% пациентов наблюдается болевой синдром [1, 3]. Подбор адекватных схем лечения боли при СГБ может представлять значительные трудности вследствие сосуществующих нейропатических и ноцицептивных вариантов болевых проявлений. Ноцицептивная боль определяется воспалением в нервных волокнах в острой стадии заболевания, нейропатическая боль связана с аутоимунным воспалением периферических нервов и центральная сенситизацией. Опасность представляют недооценка и/или игнорирование боли и нарастающей мышечной слабости, также как и отсутствие тщательного мониторирования состояния пациента. Все это определяет задержку в диагностике СГБ и возникновение прогрессирующего поражения автономной нервной системы у двух третей пациентов, что обусловливает развитие кишечной непроходимости, фатальной сердечной аритмии и дыхательной недостаточности. У 60% пациентов ОАРИТ на фоне при прогредиентного течения заболевании развиваются пневмония, сепсис, тромбоэмболия легочной артерии, желудочно-кишечные кровотечения. У большинства пациентов (65%) прогноз благоприятный, в развитых странах уровень смертности среди пациентов, страдающих синдромом Гийена—Барре, составляет 2—5%, 20% больных тяжело инвалидизируются.

Вывод. Необходимо учитывать особенности болевого синдрома у пациентов с синдромом Гийена—Барре для выбора адекватной тактики лечения алгических проявлений.

ЛИТЕРАТУРА

1. McGrogan A, Madle GC, Seaman HE, et al The epidemiology of Guillain—Barré syndrome worldwide. A systematic literature review. Neuroepidemiology. 2009;332:150-163.

2. Van Doorn PA, Ruts L, Jacobs BC. Clinical features, pathogenesis, and treatment of Guillain—Barre syndrome. Lancet Neurol. 2008;7:939-950.

3. Yuki N, Hartung HP. Guillain—Barre syndrome. N Engl J Med. 2012;66:2294-2304.

* * *

Синдром грушевидной мышцы: дифференцированный подход к терапии

Сехвейл Салах М.М., Гончарова З.А.

ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедра нервных болезней и нейрохирургии, Ростов-на-Дону, Россия

Синдром грушевидной мышцы (СГМ) представляет собой совокупность клинических проявлений, возникающих в результате тонического напряжения грушевидной мышцы, что ведет к развитию туннельного синдрома и сдавлению сосудисто-нервного пучка. Клиническая картина складывается из боли в ягодице, области крестцово-подвздошного, тазобедренного сустава, часто с иррадиацией болевого синдрома по задней поверхности бедра, усиливающейся стоя и при ходьбе [1]. В более тяжелых случаях СГМ может сопровождаться парезом мышц ноги, чему способствует длительность анамнеза. Нередко боль в ягодичной области сочетается с болью в поясничной области. Напряжение грушевидной мышцы возникает в результате многих причин — вертеброгенная патология, переохлаждение, травма пояснично-крестцовой области, длительное пребывание в антолгической позе, неудачная инъекция в области грушевидной мышцы, заболевание крестцово-подвздошного сочленения, объемный процесс в малом тазу, тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава и ряд других. Лечение СГМ направлено на ее расслабление различными способами: иглорефлексотерапия, массаж, инъекции грушевидной миорелаксантами, глюкокортикоидами, анестетиками, ударно-волновая терапия [2].

Цель исследования. Определить эффективность лечения СГМ у пациентов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.

Материал и методы. Приводим анализ трех историй болезней пациентов с СГМ, развившимся после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, проходивших лечение в неврологическом центре клинике РостГМУ. Возраст пациентов (из них — две женщины) составил 55—80 лет. Всем пациентам проведена оценка болевого синдрома по шкале ВАШ, рентгенография костей таза, измерение длины ног, МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника. Всем пациентам, кроме медикаментозной терапии, выполнена блокада грушевидной мышцы.

Результаты и обсуждение. Из анамнеза известно, что всем больным выполнено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Все пациенты на амбулаторном этапе наблюдались у невролога, ортопеда, принимали нестероидные противовоспалительные препараты и миорелаксанты, которые оказались неэффективными. Интенсивность болевого синдрома по шкале ВАШ — 10 баллов. У всех пациентов по данным рентгенографии костей таза была выявлено смещение. Измерение длины ног выявило клинически значимую разницу от 1 до 4 см. Нами выполнена блокады грушевидной мышцы в составе — кеналог 40 мг, лидокаин 2% 6 мл, цианокобаламин 3 мл (1500 мг). На фоне выполнения блокады грушевидной мышцы у всех пациентов была отмечена выраженная положительная динамика короткой продолжительности (2—4 ч — время действия анестетика). Двум пациентам выполнена инъекция грушевидной мышцы ботулотоксином. Изучение катамнеза данных пациентов выявило положительную динамику в виде регресса болевого синдрома на срок 3 месяца. При этом одна пациента подвергалась повторной операции с целью коррекции установки тазобедренного протеза.

Заключение. Одна из возможных причин развития стойкого болевого синдрома у пациентов подвергнутых тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава — развитие СГМ, который обусловлен укорочением нижней конечности вследствие неадекватной установки тазобедренного протеза. Блокада грушевидной мышцы ботулотоксином у такой категории пациентов является более оправданным и целесообразным, чем инъекция анестетиками.

ЛИТЕРАТУРА

1. Канаев С.П., Лусникова И.В., Расстригин С.Н. Оценка диагностических критериев синдрома грушевидной мышцы. Мануальная терапия. 2017;3(67):91-93.

2. Мельникова Е.А., Разумов А.Н. Локальное лечение синдрома грушевидной мышцы. Академический журнал Западной Сибири. 2013;5(48):9:51-52.

* * *

Распространенность болевого синдрома в жалобах и первичных симптомах при боковом амиотрофическом склерозе

Рушкевич Ю.Н., Лихачев С.А.

ГУ «Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии» Минздрава Беларуси, Минск, Республика Беларусь

Болезни двигательного нейрона (БДН) — группа нейродегенеративных заболеваний с преимущественным поражением центральных и/или периферических мотонейронов, кортикоспинальных трактов основными клиническими проявлениями которых являются мышечная слабость, амиотрофии, бульбарные и дыхательные нарушения. Самой частой формой БДН является боковой амиотрофический склероз (БАС). Знание полиморфизма жалоб и первичных симптомов БАС позволяет улучшить диагностику ранних стадий заболевания, заподозрить и выявить нетипичных пациентов, своевременно провести дообследование, оказать необходимый объем медицинской помощи.

Цель исследования. Проведение анализа жалоб, первичных симптомов пациентов с БАС для уточнения клинического полиморфизма и улучшения диагностики.

Материал и методы. Первичное исследование на момент включения в исследование по шкале нарушений функций ALSFRSR было проведено 432 пациентам, из них 209 (48,38%) мужчинам и 223 (51,62%) женщинам. Среди БДН самой частой формой был боковой амиотрофический склероз (БАС) — 379 (91,67%) человек, прогрессирующий бульбарный паралич (ПБП) — 36 (8,3%), первичный боковой склероз — 10 (2,3%) человек, прогрессирующая мышечная атрофия — 7 (1,62%) случаев.

Результаты. В спектре жалоб пациентов с БДН на момент установки диагноза ожидаемо преобладали моторные жалобы в виде мышечной слабости у 79,4 (75,2—83)/100 пациентов. Немоторные жалобы в виде нарушения памяти, внимания, боли выявлены только у пациентов с БАС, что обусловлено наибольшей системностью поражения по сравнению с другими формами. Нетипичные жалобы были у 21,5 (17,8—25,8) из 100 пациентов с БДН, что, несомненно, важно при проведении диагностического поиска. Болевой синдром регистрировался чаще всего при БАС — у 3,2 (1,7—5,6) из 100 пациентов. Боль как первый признак болезни была отмечена при БАС 2,9 (1,5—5,6), что, вероятно, обусловлено мультиситемностью поражения и центральными механизмами формирования боли.

Вывод. Болевой синдром при БАС имеет смешанный генез. Немоторные симптомы в виде развития болевого синдрома в дебюте БАС могут быть обусловлены мультиситемностью поражения и центральными механизмами формирования боли. Формирование контрактур и патологии опорно-двигательного аппарата на фоне развивающихся парезов и параличей может носить также и ноцицептивный генез.

* * *

Оценка влияния электрической стимуляции спинного мозга на количество принимаемых препаратов при хронической постгерпетической невралгии

Ткаченко В.Д.1, 2, Исагулян Э.Д.3, Томский А.А.3, Макашова Е.С.3, 4, Дорохов Е.В.3

1ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» УД Президента РФ, кафедра нервных болезней, Москва, Россия;

2ГБУЗ «Московский клинический научный центр им. А.С. Логинова» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия;

3ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия;

4ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), кафедра нервных болезней ИПО, Москва, Россия

Введение. Постгерпетическая невралгия — состояние, сложно поддающееся лечению, снижающее качество жизни пациента, развивающееся после перенесенного опоясывающего герпеса [1]. Предикторами постгерпетической невралгии являются: пожилой возраст, острая боль и тяжесть сыпи, продромальная боль, присутствие вируса в периферической крови, а также неблагоприятные психосоциальные факторы [2]. Для лечения постгерпетической невралгии применяются различные группы препаратов, стимуляция спинного мозга [3—5] и когнитивно-поведенческая терапия [6].

Зачастую назначение терапии ПГН приводит к полипрагмазии, высокой вероятности развития побочных эффектов, снижению комплаентности пациента и высоким материальным затратам.

Цель исследования. Оценить, возможно ли уменьшение количества принимаемых анальгетических препаратов у пациентов с хронической постгерпетической невралгией при имплантации электрического стимулятора спинного мозга.

Методы. Проводится наблюдение за 14 пациентами с постгерпетической невралгией и положительным ответом на тестовую стимуляцию спинного мозга, с длительность болевого синдрома 38,07±35,4 мес. Всем пациентам назначены базовая терапия хронического болевого синдрома и препараты для купирования острых приступов. Объективизация проводилась по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS), шкале катастрофизации боли.

Результаты. В постимплантационном периоде отслеживается уменьшение количества принимаемых препаратов. Прегабалин принимали 10 пациентов, 7 из них полностью отменили прием препарата, габапентин отменили 5 из 10. Уменьшены дозы дулоксетина (с 60 до 30 мг) и амитриптилина (с 95,4±26,9 до 50±37,08 мг). Трамадол отменили 5 из 7 (Медиана 9000 мг/мес, до процедуры, после применяли двое 6000 и 3000 мг/мес). По оценочным шкалам, у пациентов отмечены значительные улучшения: снижение выраженности боли по ВАШ с 8,1±0,86 до3,7±1,8, уменьшение баллов по шкале катастрофизации боли 12,85±3,4 после 10,4±3,9 уменьшены проявления тревоги (с 14,2±3,2 до 11,07±4,4) и депрессии с 13,9±3,7 до 11,3±4,5. Положительную динамику, так же можно.

Заключение. Имплантация постоянного стимулятора спинного мозга привела к значительному снижению выраженности болевого синдрома, что привело к снижению употребления анальгетиков и позволило снизить базисную терапию постгерпетической невралгии. Умеренное применение обезболивающей терапии приводит к меньшему риску развития побочных эффектов и ослаблением финансовой нагрузки.

ЛИТЕРАТУРА

1. Dong DS, Yu X, Wan CF, Liu Y, Zhao L, Xi Q, Cui WY, Wang QS, Song T. Efficacy of Short-Term Spinal Cord Stimulation in Acute/Subacute Zoster-Related Pain: A Retrospective Study. Pain Physician. 2017;20(5):633-645.

2. Marko Kolšek. TENS — an alternative to antiviral drugs for acute herpes zoster treatment and postherpetic neuralgia prevention. Swiss Med Wkly. 2012;141:w13229.

3. Johnson RW, McElhaney J. Postherpetic Neuralgia in the Elderly. Int J Clin Pract CME. 2009;63(9):1386-1391.

4. Alvin McElveen, Chief Editor: Robert A Egan. Postherpetic Neuralgia. Neurology; Updated: Mar 06, 2018.

5. Alexander Maltsman‐Tseikhin, David Niv Postherpetic Neuralgia: The Never‐Ending Challenge. Pain practice. 2005;5:4:327-340.

6. Kurklinsky S, Palmer SC, Arroliga MJ, Ghazi .M. Neuromodulation in Postherpetic Neuralgia: Case Reports and Review of the Literature. Pain Medicine. 2018;19(6):1237-1244.

* * *

Тревожный синдром у пациентов с центральной постинсультной болью

Усова Н.Н.1, Лихачев С.А.2

1УО «Гомельский государственный медицинский университет», Гомель, Республика Беларусь

2ГУ «Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии», Минск, Республика Беларусь

На качество жизни пациентов после инсульта влияют множество факторов, включая хронический болевой синдром (11—55% случаев), а также тревожные расстройства (24—30%) [1—3].

Цель исследования. Изучить выраженность реактивной и личностной тревоги у пациентов с болевым синдромом в восстановительном периоде инсульта.

Материал и методы. Обследованы 125 пациентов, перенесших инсульт (средний возраст 60,7±11,5 года), 86 мужчин и 39 женщин. Для объективизации болевого и тревожного синдромов пациенты протестированы с помощью следующих опросников: шкала ВАШ, DN4, шкала Бека, опросник Спилбергера—Ханина для выявления реактивной (РТ) и личностной тревоги (ЛТ). У всех обследуемых получено информированное согласие. Результаты тестов статистически обрабатывались с помощью описательных и непараметрических методик программы Statistica 12.0.

Результаты. Болевой синдром различной интенсивности наблюдался у 77 (61,6%) пациентов, при этом средний уровень интенсивности боли по шкале ВАШ составил 2,0 (0; 4,0) баллов. Показатель нейропатической боли по шкале DN4 равнялся 2,0 (0; 4,0). Балл реактивной и личностной тревожности равнялся соответственно 37,0 (30,0; 48,0) и 35,0 (28,0; 45,0), что соответствовало ее умеренному уровню.

При оценке уровня реактивной тревоги (n=110) у 28 (25,5%) пациентов он был низким, в 46 (41,8%) случаях — умеренным, в 36 (32,7%) — высоким.

При низком уровне тревоги реактивной тревоги (n=28, средняя РТ — 26 (23,5; 29) баллов) интенсивность боли в шкале ВАШ составила 1,0 (0; 2,5) балла, ее нейропатическая составляющая по шкале DN4 — 1,0 (0; 3,0), а показатели депрессии по шкале Бека равнялись 1,0 (0; 3,0) балла. В группе умеренной реактивной тревоги (n=46, РТ — 36,0 (34,0; 40,0) балла) оценка по шкале ВАШ установлена 1,0 (0; 4,0), по DN4 — 1,5 (0; 4,0), депрессия по шкале Бека — 2,0 (0; 3,0). У лиц с высокой реактивной тревогой (n=36, РТ — 52,0 (48; 58) балла) показатель ВАШ равнялся 3,0 (1,0; 4,0), DN4 — 4,0 (2,0; 6,0), Бека — 8,0 (4,0; 11,0) балла.

При сравнении интенсивности и выраженности болевого синдрома, а также уровня депрессии, у пациентов с низким и умеренным уровнем реактивной тревоги значимых отличий зарегистрировано не было (p>0,1). У пациентов с высоким уровнем тревоги наблюдалась большая интенсивность болевого синдрома (p=0,04 при сравнении показателей ВАШ с группой низкой тревожности), а также значительно большая выраженность нейропатической составляющей боли и уровня депрессии (p<0,005 при сравнении с группами низкой и умеренной реактивной тревоги).

Значения личностной тревоги распределились следующим образом (n=107): низкие показатели наблюдались у 36 (33,6%) пациентов, умеренные — в 45 (42,1%) случаях, высокие — у 26 (24,3%) лиц, перенесших инсульт.

При низком уровне личностной тревоги (n=36, ЛТ — 27,0 (24,0; 28,0) балла) интенсивность боли в шкале ВАШ составила 1,0 (0; 3,0), DN4 — 1,0 (0; 3,0), показатели депрессии по шкале Бека — 0,5(0; 2,5) балла. В группе умеренной личностной тревоги (n=45, ЛТ — 37 (34; 40) баллов) боль по шкале ВАШ выявлена 1,0 (0; 4,0), DN4 — 2,0 (0; 3,0), уровень депрессии — 3,0 (2,0; 4,0). У лиц с высокой личностной тревогой (n=26, ЛТ — 54,0 (48,0; 57,0) балла) показатели интенсивности боли по ВАШ наблюдались 3,0 (2,0; 6,0) балла, DN4 — 4,0 (2,0; 6,0), показатели опросника Бека — 8,5(4,0; 13,0) балла.

При сравнении показателей интенсивности боли, ее нейропатического компонента и выраженности депрессии у пациентов с разным уровнем личностной тревоги, были выявлены такие же различия, как и в группах реактивной тревожности: у лиц с высоким уровнем личностной тревоги наблюдались значимо большие значения интенсивности болевого синдрома, выраженности его нейропатического компонента и депрессии.

Заключение. Наибольшая выраженность болевого синдрома и его нейропатический характер наблюдались у лиц с высоким уровнем как реактивной, так и личностной тревоги.

ЛИТЕРАТУРА

1. Кукушкин М.Л. Постинсультный болевой синдром [Электронный ресурс]. Лечащий врач. 2017;10. (08.03.20).

https://www.lvrach.ru/2017/10/15436822/

2. Чурюканов М.В. Центральная постинсультная боль: принципы диагностики и коррекции [Электронный ресурс]. Эффективная фармакотерапия. 2015;4(49). (08.03.20).

https://umedp.ru/articles/tsentralnaya_postinsultnaya_bol_printsipy_diagnostiki_i_korrektsii.html

3. Петрова Е.А., Савина М.А., Концевой В.А., Скворцова В.И.Клинические особенности постинсультных тревожных расстройств. Журнал неврологии и психиатрии. 2012;9:12-16.

* * *

Клиническое значение феномена централизации радикулярной боли

Широков В.А.

ФБУН «Екатеринбургский медицинский научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий», Екатеринбург, Россия

В клинической практике иррадиирующая боль связана с распространением болевых ощущений за пределы пораженного позвоночно-двигательного сегмента (ПДС). Различают: 1) радикулярные спондилогенные (включая дискогенные) и 2) рефлекторные (отраженные) болевые синдромы. Источником отраженных болей являются поврежденные структуры ПДС: диск, связки, фасеточные суставы и др. Клиническое значение имеет одновременное сосуществование обоих клинико-патогенетических механизмов.

Одним из первых исследователей на феномен централизации боли обратил внимание новозеландский физиотерапевт Роберт Маккензи в 1956 г. У пациента, лежащего на кушетке с приподнятым головным концом (в положении разгибания в поясничном отделе) в течение 5 мин, иррадиирующая боль в ногу переместилась в поясничный отдел. В дальнейшем автором был разработан метод механический диагностики и терапии, основанный на индивидуально подобранной серии упражнений с целью устранения иррадиации с последующим уменьшением локальных проявлений боли. Метод являлся альтернативой мануальной терапии, и пациенты могли заниматься самолечением в домашних условиях.

В последующем были предприняты попытки определить причинно-следственные взаимоотношения централизации/периферизации боли от степени поражения межпозвонкового диска по результатами компьютерной дискографии и МРТ [1]. Обследованы 63 пациента: 41 мужчина и 22 женщины. Все жаловались на боли в пояснице с различной степенью интенсивности боли в нижних конечностях и измененной чувствительностью. Средний возраст составил 39,6 года. Симптомы у всех пациентов присутствовали на протяжении более 3 мес со средней продолжительностью 15,3 мес (SD 12,2 мес). Получены данные, что при оценке состояния по методу Маккензи у 50% произошла централизация иррадиирующей боли, при этом 91% из них имели интактное фиброзное кольцо. Только в 25% случаях происходила периферизация боли (без централизации). В данном случае только 54% имели интактное кольцо. Дистальная боль у 25% вообще осталась без ответа (не изменилась). Было проведено «ослепление» как при обследовании так и при описании дискографии. На основании собственных и данных полученных ранее авторы полагают, что централизация вполне может быть связана с «обратимостью» вызывающего боль повреждения (нарушения) у многих пациентов, а также со специфичностью тех направленных упражнений/положений (позиций), определяемых во время метода оценки, которые уменьшали смещение и декомпрессировали вызывающее боль кольцо, тем самым централизуя и устраняя боль. При «периферизации» боли, как правило, также была дискогенная боль, но с гораздо более высокой частотой разрыва наружного кольца.

В одном из последних исследований [3] была предпринята попытка клинико-нейрофизиологического объяснения данного феномена на примере пациентов с дискогенной корешковой болью и с невралгией тройничного нерва. Был использован разработанный структурированный опросник для оценки сенсорных качеств, включающий описание динамики болевых проявлений, их распространение, вектор направления, скорость, внезапность, продолжительность и соматотопические границы ощущения. Каждый сенсорный параметр предполагает вовлечение конкретного патофизиологического нейронного процесса, который позволяет судить об уровне (топике) процесса и имеет самостоятельную прогностическую значимость.

Таким образом, прогностически «централизация» боли носит более благоприятный прогноз, чем «периферизация», хотя данный феномен носит дискуссионный характер с позиций современных представлений о патофизиологии радикулярной боли. Систематическая оценка качественных характеристик боли во время постановки диагноза и динамика паттерна радикулярной боли может способствовать прогнозированию и улучшению терапевтических результатов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Donelson, Ronald; Aprill, Charles MD; Medcalf, Robert PT, Dip MDT; Grant, William EdD A Prospective Study of Centralization of Lumbar and Referred Pain: A Predictor of Symptomatic Discs and Anular Competence. Spine. 1997;22(10):1115-1122.

2. Long AL. The centralization phenomenon: Its usefulness as a predictor of outcome in conservative treatment of chronic low back pain (a pilot study). Spine. 1995;20:2513-2521.

3. Defrin, Ruth; Brill, Silviu; Goor-Arieh, «Shooting pain» in lumbar radiculopathy and trigeminal neuralgia, and ideas concerning its neural substrates. PAIN. 2020;161(2):308-318.

Периоперационное обезболивание. Послеоперационные болевые синдромы

Анализ проведения экстренного анестезиологического пособия с позиции хронофизиологии

Абазова И.С.1, Слепушкин В.Д.2, Шомахова Б.Ю.3, Тутуков А.Б.1, Арамисов И.А.2, Хуламханова А.З.1

1Кабардино-Балкарский государственный университет, Нальчик, Россия;

2Северо-Осетинская государственная медицинская академия, Владикавказ, Россия;

3ГБУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ КБР, Нальчик, Россия

Цель исследования. Изучить особенности проведения анестезиологического обеспечения в разное время суток при проведении экстренных операций по поводу острой патологии брюшной полости.

Материал и методы. Выполнен ретроспективный клинико-статистический анализ анестезиологических пособий, проведенных в период с 2017 по 2019 г.

Проанализировано 705 случаев. Среди пациентов — 437 мужчин и 268 женщин (средний возраст — 50±7 лет). Масса тела составляла в среднем 84±4 кг. Физическое состояние пациентов по ASA — I—II степени. Длительность оперативных вмешательств на органах брюшной полости составляла 1,5—2 ч. В исследование брались пациенты с нормальной почечной функцией, отсутствием печеночной недостаточности, расстройств сердечно-сосудистой и гормональной систем. Все пациенты были опрошены на предмет нормального ночного сна. Ни один пациент не был сменным рабочим, или не имел недавних перелетов самолетом со сменой часового пояса. В крови определялось содержание кортизола.

Проводили мониторирование уровня глубины анестезии при помощи BIS-спектрального монитора и нейромышечную проводимость при помощи монитора TOF —Watch SX.

Сутки условно разделили на утренние (с 06:00 до 12:00) — 1 период, дневные (с 12:00 до 18:00) — 2 период, вечерние (с 18:00 до 24:00) — 3 период и ночные (с 00:00 до 06:00) часы — 4 период. В 1 период обследованы 142 (20%) пациента, во 2 период —169 (24%) пациента, в 3 период — 246 (35%) пациентов и в 4 период — 148 (21%) пациентов.

Результаты и обсуждение. За 1 период расход фентанила составил 5,8±0,6 мкг/кг массы тела, за 2 период — 5,6±0,5 мкг/кг массы тела. В течение 3 периода расход фентанила составил 7,2±0,7 мкг/кг массы тела, в течение 4 периода — 7,3±0,7 мкг/кг.

Расход фентанила в разное время суток статистически достоверно не различался (p>0,05), хотя просматривалась тенденция к возрастанию расхода в ночное время суток.

При изучении доз гипнотического препарата пропофол получены следующие результаты: за 1 период расход пропофола равнялся 3,3±0,4 мкг/кг, за 2 период — 3,5±0,4 мкг/кг. В течение 3 периода расход пропофола составил 3,7±0,4 мкг/кг массы тела, а за 4 период — 2,6±0,2 мкг/кг (95% ДИ от 2,51 до 2,83 , p<0,05 по отношению к 3 периоду исследования). Таким образом, наименьший расход пропофола приходился на ранние утренние часы.

Средняя продолжительность действия начальной индукционной дозы (0,6 мг/кг) рокурония (Т1) существенно варьировала со средним значением — 39 мин (95% ДИ от 20 до 81). Доза 20% (Т2) длилась в среднем 21 мин, а доза 10 мг (Т3) — 24 мин. Выявлена взаимосвязь между продолжительностью действия и временем суток введения препарата: с максимальной продолжительностью 50 мин в утреннее время (с 06:00 до 12:00) и минимальной продолжительностью 29 мин — в дневной период времени (с 12:00 до 17:00).

Время суток введения миорелаксанта также влияет на продолжительность нейромышечного блока. Действие индукционной дозы рокурония (0,6 мг/кг), вводимой утром, длится в среднем на 17,4 мин дольше, чем при введении той же дозы миорелаксанта, используемой во второй половине дня.

В результате проведенных исследований получено, что у пациентов, которым предстоит оперативное вмешательство в дневное время суток, требуется несколько меньшее количество опиоидного анальгетика фентанила, чем пациентам, которым операция проводится в ночное время суток. Это может связано с меньшим содержанием в крови в ночное время нейропептидов (бета-эндорфин, мет-энкефалин, лей-энкефалин) и кортизола. Уровень кортизола в организме непостоянен и меняется в течение суток, наибольшая его концентрация приходится на утренние часы — на время сразу после сна, а также в первую половину суток, что подтверждено определялось и у наших пациентов.

Есть несколько возможных причин, по которым время суток может влиять на продолжительность нейромышечного блока и продолжительность действия миорелаксанта. Большая часть рокурония (75%) поглощается печенью и выводится без изменения желчью, остальная часть выводится с мочой, или превращается в активные метаболиты. При этом может быть задействована циркадная модуляция печеночного кровотока. Также показано, что выброс мелатонина влияет на активность холинергической системы.

Таким образом, проведенное исследование показало, что при выполнении анестезиологического пособия и использования основных компонентов анестезии (гипнотик, аналгетик, миорелаксант) следует учитывать хронофизиологический аспект — время суток проведения хирургического вмешательства. Использование правильных доз препаратов для анестезиологического пособия — это первый шаг к безопасной анестезии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Абазова И.С., Слепушкин В.Д., Тутуков А.Б., Арамисов И.А. Применение недеполяризующих миорелаксантов с учетом с учетом циркадных ритмов. Материал международного медицинского форума Донбасса «Наука побеждать ... болезнь». Донбасс. 2019;4.

2. Женило В.М. Мониторинг амнезии при современной общей анестезии. Материалы XII съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. М. 2010;157.

3. Лихванцев В.В. Анестезия в малоинвазивной хирургии. М.: Миклош; 2005.

4. Слепушкин В.Д. Влияние различных медикаментов на кислородный обмен головного мозга и глубину седации у критических больных. Эфферентная терапия. 2011;1:30-32.

5. Слепушкин В.Д., Женило В.М., Осканова М.Ю. Мониторинг церебральных функций в анестезиологии и интенсивной терапии. Владикавказ—Ростов-на-Дону—Назрань. 2014.

6. Слепушкин В.Д., Бестаев Г.Г. Использование миорелаксантов в анестезиологии и реаниматологии. Владикавказ. 2017;142.

7. Cheeseman JF, Merry AF, Pawley MD, De Souza RL, Warman GR. The effect of time of day on the duration of neuromuscular blockade elicited by rocuronium. 2007;62:1114-1120.

* * *

Влияние вида анестезиологического пособия на послеоперационное обезболивание у пациенток онкогинекологического профиля.

Басенко О.М.1, 2, Ворошин Д.Г.1, 2, Астахов А.А.2, Кантемиров Д.С.1, Забирова М.Р.2

1ГБУЗ «Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины» Челябинск, Россия;

2 ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, Челябинск, Россия

Цель исследования. Определение влияния мультимодальной анестезии на количество использования наркотических анальгетиков и качество анальгезии в интра- и постоперационном периоде.

Методы. Было проведено проспективное краткосрочное открытое исследование 60 пациенток, онкогинекологического профиля, ГБУЗ «Челябинского областного клинического центра онкологии и ядерной медицины» в возрасте от 42 до 60 лет, перенесших оперативное вмешательство, длительностью 90±12 мин. 1-ю группу составили 30 женщин, прооперированных под общей ингаляционной анестезией, 2-я группа — 30 пациенток, прооперированных с использованием мультимодального анестезиологического пособия в сочетании с эпидуральной анестезией. В каждой группе пациенток производился забор биологического материала, а именно, крови на определение уровня кортизола — трехкратно (утром, перед операцией, утром на следующий день после оперативного вмешательства и утром на 7-й день после операции). Проведена оценка результатов соотношения уровня кортизола и количества использования наркотических анальгетиков в интра- и постоперационном периоде.

Результаты. В 1-й группе пациеткам было оказано анестезиологическое пособие: эндотрахеальный наркоз (севоран 2—3 объемных процента), за время наркоза (индукция и интраоперационная анальгезия) использовано 400 мкг (8 мл) фентанила, в постоперационном периоде обезболивание в зависимости от показателей шкалы ВАШ проводилось по схеме: омнопон 20 мг после оперативного вмешательства однократно, а позднее трамадол 50 мг 3 раза в день в течение 2 дней. Во 2-й группе женщинам проведена мультимодальная анестезия: эпидуральная анестезия (наропин 4 мл/ч), в сочетании с эндотрахеальным наркозом (севоран 1,5—2 объемных процента), за время наркоза (индукция и интраоперационная анальгезия) использовано 200 мкг (4 мл) фентанила. В послеоперационном периоде пациенты второй группы не нуждались в использовании наркотических анальгетиков, продолжалось эпидуральное обезболивание (подача наропина со скоростью 4—6 мл/ч в течении 3 дней). Контроль уровня глубины анестезии проводился с использованием BIS-монитора.

В обеих группах пациенток при первом анализе уровень кортизола варьировался от 172 до 920 нмоль/л (среднее значение 524 нмоль/л). При втором анализе уровень кортизола в 1-й группе пациенток составил 142—720 нмоль/л (среднее значение 410 нмоль/л); во 2-й — 108—680 нмоль/л (среднее значение 212 нмоль/л). При третьем измерении в 1-й группе уровень кортизола составил 84—205 нмоль/л (среднее значение 154 нмоль/л); в группе с применением мультимодальной анестезии уровень кортизола варьировался от 46 до 189 нмоль/л (среднее значение 97 нмоль/л).

Заключение. В группе пациенток, где была использована мультимодальная анестезия достоверно ниже уровень кортизола в крови в послеоперационном периоде, что говорит о более высоком качестве анальгезии. Так же при использовании эпидуральной анестезии в послеоперационном периоде дополнительное введение наркотических анальгетиков не понадобилось и снизилось в интраоперационном периоде.

* * *

Нейропептиды в качестве адъювантной терапии в послеоперационном обезболивании у пациентов после операций на органах брюшной полости

Гасиев З.Т., Слепушкин В.Д., Цориев Г.В., Саламов Р.З.

ФГБОУ ВО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Минздрава России, Владикавказ, Россия

Цель исследования. Изучить возможность влияния синтетического аналога лей-энкефалина (даларгина) на качество послеоперационного обезболивания после оперативных вмешательств на органах брюшной полости.

Методы. Обследованы 84 пациентов мужского (76 человек) и женского (8 человек) пола в возрасте от 35 до 65 лет. Пациентам выполнялись реконструктивные операции на толстом и тонком кишечнике или панкреатодуоденальные резекции. 1-я группа пациентов (27 человек) получала обезболивание в ближайшем послеоперационном периоде путем назначения опиоидного анальгетика промедола. 2-й группе пациентов (57 человек) назначали даларгин по 3 мг 2 раза в сутки внутримышечно, при необходимости — промедол. Даларгин вводили через 1 ч и 12 ч после оперативного вмешательства. В обеих группах пациентов промедол назначался при интенсивности болевого синдрома свыше 5—6 баллов по цифровой рейтинговой шкале согласно клиническим рекомендациям [1]. Рассчитывалась количество инъекций промедола, необходимых для адекватного обезболивания в течении первых послеоперационных суток.

Результаты. Пациентам 1-й группы для полноценного обезболивания в 1-е сутки требовалось в среднем 2,06±0,40 инъекций 2% раствора промедола. 2-й группе пациентов требовалось 1,16±0,30 инъекций 2% раствора промедола (p<0,05). Интенсивный болевой синдром у 90% пациентов, требующий назначения опиоидного анальгетика, в послеоперационном периоде возникал в ночные и ранние утренние часы (00:00—04:00).

Заключение. Ранее нами было показано, что послеоперационный болевой синдром формируется в ночные и ранние утренние часы за счет снижения активности эндогенной антиноцицептивной системы, включающей эндорфины и энкефалины [2]. Исходя из этих данных для повышения активности антиноцицептивной системы мы в настоящей работе использовали экзогенное введение одного из главных компонентов антиноцицептивной системы — лей-энкефалина в виде его синтетического аналога даларгина. Результаты показали, что введение адъюванта даларгина повышает активность эндогенной антиноцицептивной системы, что, в свою очередь, способствует снижению необходимых для полноценного обезболивания опиоидных анальгетиков.

ЛИТЕРАТУРА

1. Овечкин А.М., Баялиева А.Ж., Ежевская А.А., Еременко А.А. и др. Послеоперационное обезболивание. Вестник интенсивной терапии. 2019;4:9-34.

2. Слепушкин В.Д., Цориев Г.В., Плиева А.Б. Хронобиологическая характеристика послеоперационной боли и механизм ее возникновения. Известия Самарского научного центра Российской академии наук. 2014;16:5(4):1418-1421

* * *

Транскраниальная электростимуляция в послеоперационном обезболивании у пациентов после выполнения торакальных операций

Гасиев З.Т., Слепушкин В.Д., Цориев Г.В., Калоева С.К., Гутнов М.С., Кривошеин В.В.

ФГБОУ ВО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Минздрава России, Владикавказ, Россия

В клинических рекомендациях по послеоперационному обезболиванию (А.М. Овечкин и соавт., 2019) рекомендуется реализация концепции мультимодальной анальгезии, т.е. совместное использование различных анальгетиков в сочетании с нефармакалогическими методами. К последним может быть отнесена транскраниальная электростимуляция (ТЭС), которая повышает активность эндогенной антиноцицептивной системы [1].

Цель исследования. Выяснить возможность использования транскраниальной электростимуляции в послеоперационном обезболивании у торакальных больных.

Методы. Обследованы 36 пациентов обоих полов, которым выполнялись торакальные оперативные вмешательства — лобэктомии, резекции сегментов легких. Возраст пациентов от 25—55 лет. 1-я группа пациентов (18 больных) в послеоперационном периоде в соответствии с клиническими рекомендациями[2] с целью обезболивания получали препараты НПВС (кеторол, дексалгин) и опиоидные анальгетики (трамал, промедол). 2-я группа пациентов в послеоперационном периоде получала НПВС, опиоидные анальгетики и сеансы ТЭС аппаратом ТРАНСАИР-04. Сеанс ТЭС проводился в течение 1—2 ч после окончания оперативного вмешательства. Режим ТЭС — биполярный ток, сила тока в среднем составляла 1,5—2,0 мА, частота 60 Гц, время сеанса 30 мин [1]. В обеих группах пациентов рассчитывалось количество инъекций НПВС и опиоидных анальгетиков в сутки необходимых для полноценного обезболивания.

Результаты. В 1-й группе пациентов для полноценного купирования интенсивного послеоперационного болевого синдрома требовалось 2,56±0,30 инъекций НПВС и 3,72±0,30 инъекций опиоидных анальгетиков в сутки. Во 2-й группе пациентов, которым дополнительно проводились сеансы ТЭС, потребовалось для купирования послеоперационного болевого синдрома 1,79±0,20 инъекций НПВС и 1,83±0,20 инъекций опиоидов. Различия между количеством использованных НПВС и опиоидных анальгетиков между группами статистически достоверно (p<0,05).

Заключение. В раннем послеоперационном периоде формирование интенсивного болевого синдрома идет за счет снижения активности эндогенной антиноцицептивной системы [3]. Повышение активности эндогенной антиноцицептивной системы за счет применения физического метода — транскраниальной электростимуляции позволяет снизить количество фармакологических анальгетиков для полноценного послеоперационного обезболивания и, тем самым, повысить безопасность пациента путем снижения возможных осложнений.

ЛИТЕРАТУРА

1. Лебедева В.П. (под ред.). Транскраниальная электростимуляция. Экспериментально-клинические исследования. Т. 1. Российская академия наук. Институт физиологии им. И.П. Павлова. Центр транскраниальной электростимуляции. 2005;22-39.

2. Овечкин А.М., Баялиева А.Ж., Ежевская А.А., Еременко А.А. и др. Послеоперационное обезболивание. Вестник интенсивной терапии. 2019;4:9-34.

3. Слепушкин В.Д., Цориев Г.В., Плиева А.Б. Хронобиологическая характеристика послеоперационной боли и механизм ее возникновения. Известия Самарского научного центра Российской академии наук. 2014;16:5(4):1418-1421.

* * *

Периоперационная аналгезия при восстановлении непрерывности толстой кишки у пациентов старшей возрастной группы

Евсевьева Ю.Д., Карасева Р.С., Силаев М.А., Игнатов В.Ю.

Клиника, отделение анестезиологии-реанимации №2 ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, Челябинск, Россия

Введение. С увеличением продолжительности жизни растет число пациентов онкологического профиля, перенесших комбинированное лечение, со стойкой ремиссией. Нередко в таких случаях возникает вопрос о выполнении отсроченных реконструктивных операций, направленных на улучшение качества жизни. В частности, важным условием реабилитации стомированных пациентов, в том числе старшей возрастной группы, является восстановление непрерывности толстой кишки [1]. Периоперационное ведение пациентов геронтологического профиля имеет свои особенности, в частности, необходимость снижения доз препаратов для анестезии и обеспечения эффективной послеоперационной аналгезии и антиагрегантной терапии [2, 3]. Большая часть операций по восстановлению непрерывности толстой кишки относится к категории малотравматичных, что может парадоксально отразиться на качестве послеоперационного обезболивания из-за недостаточного внимания к проблеме аналгезии [4]. Согласно методическим рекомендациям, при отсутствии у пациента глубокой когнитивной дисфункции предпочтительным является использование регионарной анестезии (РА) с минимальной седацией или без нее [2]. Преимуществами применения РА являются качество периоперационный аналгезии и уменьшение потребности в обезболивающих средствах. В качестве методики, обеспечивающей адекватное периоперационное обезболивание, может быть рассмотрена паравертебральная анестезия (ПВА) [5]. В сравнении с эпидуральной анастезией, она имеет лучший профиль гемодинамической стабильности, требует меньшего объема инфузии, характеризуется отсутствием моторного блока, продолжительной аналгезией, что в целом обеспечивает более высокий уровень безопасности [6]. Несмотря на то что ПВА полностью не обеспечивает висцеральную блокаду, сочетание ее с седацией может способствовать надежной периоперационной антиноцецептивной защите пациентов данной категории.

Цель исследования. Оценить эффективность и безопасность паравертебральной блокады при операциях по восстановлению непрерывности толстой кишки у больных пожилого и старческого возраста

Материал и методы: В исследование включены 40 пациентов, получивших хирургическое лечение — восстановление непрерывности толстой кишки после радикальных операций по поводу рака в отделении абдоминальной онкологии Клиники ФГБОУ ВО ЮУГМУ МЗ РФ с мая 2017 по сентябрь 2019 г. Средний возраст 66,5 [58,5; 74,75] года, ASA II—III. Сопутствующая патология: ИБС 11 (27,5%) случаев, ГБ — 25 (65,5%), ХОБЛ — 8 (20%), БА — 4 (10%), СД — 3 (7,5%), порок сердца — 1 (2,5%), когнитивные нарушения — 24 (64,2%). Перед вмешательством был проведен стандартный комплекс обследований. Критериями включения были: стомированные пациенты старше 60 лет. Критерии исключения: отказ от участия в исследовании, наличие противопоказаний к проведению РА, когнитивные нарушения, затрудняющие контакт с пациентом. Пациенты были рандомизированы на две группы, не имеющие различий по возрасту, физическому статусу. 1-я группа (n=24) была прооперирована в условиях комбинированной ОА с ИВЛ с установкой ларингеальной маски, 2-я группа (n=16) — с применением ПВА с седацией, или без нее.

Перед вмешательством был проведен стандартный комплекс обследований. В 1-й группе индукция в анестезию: пропофол, фентанил; миоплегия — рокурония бромид. ИВЛ 50% кислородно-воздушной смесью с низким потоком свежего газа в режиме нормокапнии. Поддержание: севофлюран + миорелаксант + фентанил в терапевтических дозировках с учетом возраста. Во 2-й группе ПВБ блокада осуществлялась с помощью УЗИ-навигации стандартным методом в трех точках: соответствующему иннервации уровню колостомы (75 мг 0,75% раствора ропивакаина), а также на сегмент выше и ниже по 37,5 мг (всего 150 мг). Спустя 15—20 мин оценивали эффективность блока. В случае неадекватной анестезии (3 (18,8%)) вводили пропофол с фентанилом и устанавливали ларингеальную маску, дальнейшая седация проводилась севофлураном (МАК 0,3—0,4) на спонтанном дыхании или респираторная поддержка вспомогательным режимом под контролем капнографии. После окончания операции пациентов переводили в палату пробуждения и далее в профильное отделение, где обученный персонал проводил мониторирование гемодинамических показателей и оценку интенсивности боли. Контроль эффективности послеоперационной аналгезии оценивали по времени до возникновения боли, потребности в анальгетиках, интенсивности болевых ощущений по 10-балльной цифровой рейтинговой шкале через 1, 6, 12 и 24 ч. Данные обработаны методами описательной статистики. Использован пакет прикладных программ SPSS Statistics 17.0 для Windows. Отличия между группами считались статистически значимыми при p<0,05 (критерий Маннв—Уитни, χ2).

Результаты. В послеоперационном периоде методики характеризовалась рядом отличий.

1. В группе с применением ПВБ наблюдали статистически значимое увеличение времени до возникновения боли с 1 [1, 2] ч в группе ОА (p=0,00) до 12 [12; 12] чв у пациентов 2-й группы (ПВБ).

2. Среднее значение ВАШ в группе ОА было выше: 3 [3; 4] и 1 [0; 1] балла в группе ПВБ (p=0,00) и, как следствие, снижение потребности в обезболивании — кетопрофен 100 [0:100] и 0 [0:0] мг соответственно, p=0,048), трамадол 0 [0:100] в 1-й группе и 0 [0:0] мг во 2-й (p=0,02).

Заключение. Использование ПВБ при операциях по восстановлению непрерывности толстой кишки у пациентов старшей возрастной группы способствует более позднему развитию послеоперационной боли, снижению ее интенсивности и потребности в аналгетиках, что позволяет снизить фармакологическую нагрузку на организм и уменьшить частоту осложнений.

ЛИТЕРАТУРА

1. Лунтовский, А.М. Восстановление непрерывности кишечника после операций типа Гартмана: Дис. ... канд. мед. наук. Тюмень. 2008.

2. Методические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. ID: МР 104. Периоперационное ведение пациентов пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс]. М. 2018. Дата обращения: 28.02.20.

https://democenter.nitrosbase.com/clinrecalg5/Files/recomend/%D0%9C%D0%A0104.PDF

3. Гельфонд, В.М. Анестезия у пожилых людей. Практическая онкология. 2015;16:3:91-94.

4. Gerbershagen HJ, Aduckathil S, van Wijck AJ, Peelen LM, Kalkman CJ, Meissner W. Pain Intensity on the First Day after Surgery: A Prospective Cohort Study Comparing 179 Surgical Procedures. Anesthesiology. 2013;118:4:934-944.

5. Альбокринов А.А. Паравертебральная анестезия в абдоминальной хирургии. Литературный обзор и собственный опыт применения. Бiль, знеболюваняя i iнтенсивна терапiя. 2015;2:40-48.

6. Шифман Е.М., Филиппович Г.В. Неврологические, травматические и септические осложнения нейроаксиальных методов обезболивания. Отдельные главы из монографии «Спинномозговая анестезия в акушерстве». Медицина неотложных состояний. 2018;4(91):36-44.

* * *

Фантомная боль: изменение цвета зрительных ощущений в процессе сеансов эмпатотехники

Ишинова В.А.

ФГБУ «Федеральный научный центр реабилитации инвалидов им Г.А. Альбрехта» Минтруда России, Санкт-Петербург, Россия

При работе с пациентами, страдающими ХБ различного происхождения, было замечено, что они связывали ощущение боли с различными цветами зрительных ощущений (ЦЗО).

Цель исследования. Исследование динамики изменения цвета зрительных ощущений при фантомной боли в процессе сеанса эмпатотехники в сравнении с группой здоровых лиц.

Материал и методы. Обследованы 79 пациентов с фантомной (ФБ) болью (1-я группа), причиной ампутации у которых служили тяжелые хронические заболевания, сопровождающиеся выраженным болевым синдромом. 2-я группа (контрольная группа) состояла из 36 здоровых испытуемых, не имеющих на момент обследования невротических и соматических жалоб. Для устранения ФБ применялся метод «Эмпатотехника». Работа осуществлялась с триггерными точками (ТТ) на культе нижних конечностей, стимуляция которых провоцировала возникновение ФБ или фантомных ощущений. При работе с испытуемыми 2-й группы работа проводилась с зонами дискомфорта в теле. В конце сеанса всем участникам обследования предлагалось выбрать цвет в программе Microsoft Word, используя вкладку «другие цвета — спектр», соответствующий цвету зрительных ощущений при наличии или отсутствии боли. Полученные цифровые коды Red/Green/Blue заносились в протокол исследования [1, 2, 4]. До начала и после окончания сеанса ЭТ пациенты оценивали интенсивность ХБ, используя визуальную аналоговую шкалу. Полученные данные обрабатывали статистически.

Результаты и обсуждение. В течение первого сеанса ЭТ у пациентов на фоне сильной ФБ (6,61±0,22) постстимульная боль в ТТ сопровождалась оранжевым цветом (Red/Green/Blue: 177,15±9,66/115,31±9,39/81,32±9,21). Смещение цвета в сторону зеленого и голубого (Red/Green/Blue — 169,23±8,43/182,75±6,52/167,96±8,49) сопровождалось отсутствием боли в ТТ к концу сеанса. При этом, интенсивность ФБ после первого сеанса снизилась до слабого уровня (2,79±0,16). В течение последнего сеанса на фоне ФБ слабой интенсивности (2,25±0,18) постстимульная боль в ТТ оценивалась пациентами как состояние дискомфорта, ЦЗО соответствовал желто-зеленому цвету (Red/Green/Blue = 154,15±8,21/148,67±6,89/130,44±9,53). После последнего сеанса отмечалось снижение интенсивности ФБ до 1,73±0,13 баллов. Выявленные показатели интенсивности ФБ до и после последнего сеанса не имели достоверных различий с показателями до и после сеанса ЭТ в контрольной группе (легкий дискомфорт соответствовал 1,56±0,09 балла, а его отсутствие — 1,31±0,10). Также к концу последнего сеанса отмечалось изменение числовых показателей в сторону баланса между цветовыми кодами Red/Green/Blue (196,73±6,78/210,38±5,13/200,69±7,05) у пациентов с ФБ, показатели которых соответствовали светло-серому цвету и приблизились к таковым в контрольной группе (Red/Green/Blue при наличии дискомфорта: 146,88±5,83/154,0±6,95/142,48±6,61; Red/Green/Blue при отсутствии дискомфорта: 181,88±7,59/182,20±7,54/182,20±7,54).

Таким образом, анализ полученных цифровых кодов в цветовой модели Red/Green/Blue определил наличие сдвига в соотношении этих цветов в сторону Red (оранжевый цвет) при наличии боли в ТТ на фоне сильной ФБ и их смещение в сторону баланса (светло-серый цвета) при легком дискомфорте и отсутствии боли в ТТ как и в контрольной группе.

Изменение ЦЗО на фоне существенного снижения интенсивности ФБ и приближение их к ЦЗО контрольной группы может позволить нам говорить об улучшении психофизиологического состояния пациентов и функционального состояния их ЦНС в целом. Данные, полученные в течение не менее 30 000 сеансов за более чем 20-летний период работы с пациентами разных возрастных групп, страдающими ХБ, позволяют предположить участие в формировании ЦЗО, возникающих в ответ на постстимульную боль, цветооппонентных систем (красно-зеленая, желто-синяя и серо-черная) [3]. То есть, не только внешние зрительные сигналы способствуют активизации цветочувствительных клеток, но и внутренние, обусловленные болевым стимулом.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ишинова В.А. Способ лечения фантомно-болевого синдрома. Патент РФ. №2511495. 2014.

2. Ишинова В.А., Святогор И.А. Сравнительная оценка эффективности методов саморегуляции, основанных на системах внешней и внутренней обратных связей. Сборник материалов IХ Международной научной конференции «Потенциал личности: комплексная проблема». Тамбов. 2010;272-279.

3. Шиффман Х.Р. Ощущение и восприятие. СПб.: Питер; 2003.

4. Ishinova VA, Ishinov IU. Features of using of Empatho-technique for patients with phantom pain. Psychopathology and Addiction Medicine. 2016;17-25.

* * *

Периоперационное обезболивание опиатзависимых пациентов при различных видах анестезиологического пособия

Калоева С.К., Слепушкин В.Д.

ФГБОУ ВО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Минздрава России, Владикавказ, Россия

Цель исследования. Определить расход опиатных анальгетиков у опиатзависимых пациентов при различных методах анестезиологического пособия.

Методы. Обследованы 192 пациентов мужского пола в возрасте 22—42 года, оперированных на органах бронхолегочной системы по поводу туберкулеза легких. Виды анестезиологического пособия: тотальная внутривенная анестезия (ТВА) (диприван, фентанил, рокуроний), малопоточная ингаляционная анестезия (МИА) (севоран, десфлуран). При использовании указанных видов анестезиологического пособия выделялись группы сравнения — неопиатзависимые пациенты. В каждой группе было по 32 пациента. Рассчитывалось количество опиоидного анальгетика фентанила, необходимого для создания адекватной интраоперационной аналгезии и количество морфина, необходимого для полноценного послеоперационного обезболивания в 1-е сутки послеоперационного периода. Введение анальгеиков в интраоперационном периоде (фентанил) контролировалось по показателям частоты сердечных сокращений, артериального давления и реоплетизмограммы, в послеоперационном периоде (морфин) — по цифровой рейтинговой шкале. До и в послеоперационном периоде проводился забор крови, в пробах которой определялись показатели функциональной активности печени: общий билирубин, общий белок и фракция альбумина, мочевина, активность ферментов АЛТ, АСТ, ЛДГ, ГГТП.

Результаты. У опиатнезависимых пациентов при проведении анестезиологического пособия по методу ТВА расход опиоидного анальгетика фентанила составил 0,006±0,001 мкг/кг.мин. При проведении наркоза путем малопоточной анестезии севораном или десфлураном расход фентанила был меньше — 0,004±0,001 и 0,003±0,001 мкг/кг,мин соответственно (95% ДИ 0,002—0,005, p=0,485). У опиатзависимых пациентов с использованием метода ТВА интраоперационный расход фентанила составил 0,036±0,002, при использовании севорана — 0,030±0,002 мкг/кг.мин, десфлурана — 0,028±0,002 мкг/кг,мин соответственно, т.е. статистически высоко достоверно отличались при методе ТВА (p<0,001).

В 1-й сутки послеоперационного периода у опиоиднезависимых пациентов всех групп расход 1% раствора морфина гидрохлорида колебался от 3,80 до 5,00 мл (в среднем 4,30±0,52 мл). У опиоидзависимых пациентов для полноценного купирования послеоперационного болевого синдрома требовалось от 9,50 до 16,50 мл морфина гидрохлорида (13,2; p=0,0008). Определялась прямая корреляционная зависимость (r=0,386) между активностью АЛТ и количеством расходуемых опиоидных анальгетиков — фентанила в интраоперационном периоде и морфина гидрохлорида в послеоперационном периоде при проведении малопоточной ингаляционной анестезии с использованием десфлурана.

Заключение. Анестезиологическое пособие у опиоидзависимых пациентов является трудной задачей для анестезиолога. При использовании больших доз опиоидов в процессе анестезиологического в ближайшем послеоперационном периоде формируется гипералгезия, требующая дополнительного назначения наркотических аналгетиков [2]. Требуется выбрать оптимальный метод анестезиологического пособия, при котором удалось бы снизить назначение наркотических аналгетиков как в интра, так и в послеоперационном периоде без ухудшения качества аналгезии. Полученные результаты указывают, что при использовании общей анестезии метод малопоточной ингаляционной анестезии десфлураном позволяет в какой-то мере решить задачу снижения периоперационного использования наркотических анальгетиков у опиодзависимых пациентов. Хроническое употребление всех видов наркотических средств приводит, прежде всего, к гепатотоксическому повреждению с последующим развитием печеночной недостаточности и связанных с ней симптомов [1]. Именно наличие печеночной недостаточности требует соответствующей коррекции доз обезболивающих препаратов в сторону резкого их увеличения [1], так как трасформация опиоидных аналгетиков происходит в печени. В связи с этим необходим выбор наименее гепатоксического метода анестезиологического пособия. Представленные результаты показывают, что в качестве такого метода может рассматриваться малопоточная ингаляционная анестетзия десфлураном, что подтверждается прямой корреляции между уровнем АЛТ и количеством наркотических анальгетиков.

ЛИТЕРАТУРА

1. Заболотских И.Б., Трембач Н.В., Бутров А.В. и др. Периоперационное ведение пациентов с наркотической зависимостью. Анестезиология и реаниматология. 2018;1:1-14.

2. Veyckemans F. Opioid-free anaesthesia. Still a debate? EJA. 2019;36(4):245-246.

https://doi.org/10.1097./EJA.000000000000964

* * *

Периоперационное обезболивание эмболизации маточных артерий

Карасева Р.С., Силаев М.А., Игнатов В.Ю., Алилуева М.И.

Клиника, отделение анестезиологии-реанимации №2 ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, Челябинск, Россия

Введение. Распространенность миомы тела матки достигает 70—80% среди женщин старше 50 лет [1]. В соответствии с приоритетом органосохраняющих операций в современной гинекологии альтернативой хирургическому лечению выступает эмболизация маточных артерий (ЭМА), которая показана при множественной миоме матки с диаметром узла не более 6 см у пациенток, не планирующих беременность [2]. ЭМА является малоинвазивной процедурой, выполняемой под местной анестезией. Одной из особенностей послеоперационного периода таких вмешательств является высокая вероятность развития боли высокой интенсивности [3], возможно, обусловленное в том числе и отсутствием адекватного мониторирования болевых ощущений у пациенток с факторами риска: молодой возраст, женский пол [4]. Несмотря на то что ЭМА применяется уже более двух десятилетий, оптимальной тактики периоперационного обезболивания пока не выработано. В доступной российской литературе наиболее часто встречаются схемы упреждающей мультимодальной аналгезии, основанные на введении системных анальгетиков — нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и наркотических анальгетиков (НА), имеются единичные исследования применения регионарной анестезии [3]. В зарубежной литературе более распространены методики пациент-контролируемой внутривенной и эпидуральной аналгезии [5].

Симптомы постэмболического синдрома (ПЭС) обусловлены развитием боли ишемического характера в области таза, усиливающейся в первые 2—3 ч, и последующей стабилизацией [5, 6]. Помимо боли, пациентки нередко испытывают тошноту и рвоту, лихорадку, усталость и недомогание [5, 6]. Одной из методик, обеспечивающих периоперационный аналгетический комфорт при ЭМА, может стать продленная эпидуральная аналгезия (ЭА).

Цель исследования. Сравнительная оценка качества обезболивания после проведения эмболизации маточных артерий под местной анестезией с аналгоседацией и продленной эпидуральной аналгезией.

Материал и методы. В исследование включены 43 пациентки, которые обратились в отделение гинекологии Клиники ФГБОУ ВО ЮУГМУ МЗ РФ Челябинска с февраля 2014 по июнь 2015 г. для проведения ЭМА. Средний возраст 44 [41; 44] года, ASA I—II. Предварительно был проведен стандартный комплекс обследований. Критериями включения были: наличие показаний к ЭМА, информированное согласие. Критерии исключения: отказ от участия в исследовании, наличие противопоказаний к проведению ЭМА, ASA III и выше. Пациентки были рандомизированы на две группы, не имеющие различий по возрасту, физическому статусу. В 1-й группе (группе контроля) (n=22) эмболизация маточных артерий была проведена под местной анестезией в условиях анестезиологического мониторинга с применением аналгоседации (системное введение тримеперидина 20 мг и диазепама 10 мг), 2-я группа (n=21) — с применением ЭА раствором 0,75% ропивакаина 10 мл болюсно. После окончания процедуры пациенток переводили в отделение реанимации, где продолжали введение 0,2% ропивакаина со скоростью от 4—6 мл/ч до 8—10 мл/ч под контролем гемодинамических показателей и уровня боли. При «прорыве боли» [7] выше 4 баллов по 10-бальной цифровой рейтинговой шкале (NRS) осуществляли болюсное эпидуральное введение ропивакаина в дозе 10 мг.

Эффективность аналгезии оценивали по продолжительности безболевого периода интенсивности болевых ощущений по NRS через 1, 3, 6, 12 и 24 ч, наихудшему значению NRS, потребности в аналгетиках, гемодинамическим показателям. Также регистрировали наличие постоперационной тошноты и рвоты (ПОТР). Из лабораторных показателей оценивали уровни стресс-гормонов (гликемия, кортизол, пролактин) исходно, через 3 ч и через 24 ч после операции.

Для обработки полученных данных использован пакет прикладных программ SPSS Statistics 17.0 для Windows. Отличия между группами считали статистически значимыми при p<0,05 (критерий Манна—Уитни и χ2).

Результаты. Хотя статистически значимых отличий в гемодинамических показателях, уровнях стресс-гормонов (уровень гликемии, кортизола, пролактина) выявлено не было, сравниваемые методики характеризовались рядом отличий.

1. При применении ЭА отмечено статистически значимое увеличение безболевого постоперационного периода до 24 [24; 24] ч в сравнении с 2 [2; 3] ч у пациенток группы контроля (p=0,00).

2. Наихудшее значение NRS в контрольной группе составило 6,5 [5,25; 7,75], а при использовании ЭА — 2 [2; 3] балла (p=0,00).

3. Потребность в обезболивании: в контрольной группе — кетопрофен 200 мг [100; 200], тримеперидина — 10 мг [10; 10], в группе ЭА необходимость в дополнительном обезболивании отсутствовала (p=0,00).

3. Частота тошноты и рвоты в контрольной группе — 14 (63,6%) случаев, в группе ЭА — 2 (9,5%), p=0,00.

Заключение. Использование эпидуральной аналгезии при проведении ЭМА способствует пролонгации послеоперационного безболевого периода, снижению интенсивности боли, потребности в системных анальгетиках и вероятности развития ПОТР.

ЛИТЕРАТУРА

1. Савельева Г.М., Сухих Г.Т., Серов В.Н. Гинекология. Национальное руководство. ГЭОТАР-Медиа; 2019.

2. Гришин И.М., Рощина В.А., Каусева О.И., Доброхотова Ю.Э. Эмболизация маточных артерий в лечении миомы матки: актуальный подход в современных реалиях. РМЖ. Мать и дитя. 2018;1:2:169-172.

3. Сюткина, И.П. Оптимизация методики обезболивания при эмболизации маточных артерий, применяемой для лечения симптомной множественной миомы матки: Дис. ... канд. мед. наук. Новосибирск. 2019.

4. Gerbershagen HJ, Aduckathil S, van Wijck AJ, Peelen LM, Kalkman CJ, Meissner W. Pain Intensity on the First Day after Surgery: A Prospective Cohort Study Comparing 179 Surgical Procedures. Anesthesiology. 2013;118:4:934-944.

5. Tran-Harding KN, Han Q, Ferrell SC, Raissi D. Postprocedure intravenous patient-controlled analgesia compared to epidural patient-controlled analgesia use after uterine fibroid embolization: A clinical audit. Anesth Essays Res. 2019;13:287-291.

6. Spencer EB, Stratil P, Mizones H. Clinical and periprocedural pain management for uterine artery embolization. Semin Intervent Radiol. 2013;30(4):354-363.

7. Карасева Р.С. Возможности оптимизации анестезии при ринологических операциях с помощью регионарных блокад: Дис. ... канд. мед. наук . Екатеринбург. 2018.

* * *

Особенности течения болевых проявлений при сирингомиелии после хирургического вмешательства

Саковец Т.Г., Насибуллина Р.С., Ахунова А.Г.

ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Казань, Россия;

ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» Минздрава Татарстана, Казань, Россия

При сирингомиелии, ассоциирующейся с аномалией Арнольда—Киари, наблюдается, как правило, медленно прогрессирующее течение заболевания [2]. Одной из первых и доминирующих жалоб является боль, которая встречается у 90% пациентов с сирингомиелией. Болевой синдром при сирингомиелии многообразен и характеризуется как нейропатической, так и скелетно-мышечной болью [1]. Наименее изученным и плохо поддающимся лечению является центральный нейропатический болевой синдром, который присутствует в клинике болезни от 40 до 67% пациентов с сирингомиелией [3]. В случае быстропрогрессирующего течения показано хирургическое лечение. Однако в ряде случаев оперативное вмешательство оказывается недостаточно эффективным или даже безуспешным (в далеко зашедших стадиях заболевания, при развитии рубцово-спаечных процессов и фиксации спинного мозга к твердой мозговой оболочке после операции). Возможно, в указанных случаях, ликвородинамические нарушения не являются детерминируюшими, и существуют дополнительные факторы заболевания, определяющие в послеоперационном периоде клиническую симптоматику и течение заболевания.

Рассмотрим клинический случай, иллюстрирующий особенности течения болевых проявлений при сирингомиелии после оперативного вмешательства по поводу остеоневральной аномалии. Анамнез настоящего заболевания. Больная перенесла тяжелую ЧМТ (упала с высоты 10 м) в 1962 г. С 1973 г. отмечаются периодические боли в левой половине головы. В 1985 г. возникло чувство онемения в левой половине грудной клетки, руке, постепенно развилась слабость в левой руке, затем присоединилась слабость в правой руке. После обращения к неврологу была диагностирована сирингомиелия. Мышечная слабость, гипотрофия мышц верхних конечностей, с присоединившейся деформацией кистей по типу «когтистой лапы», постепенно прогрессировала. В течение последних 7 лет больная не работала, была способна выполнять домашнюю работу, избыточной физической нагрузки не было. Летом 2006 г. возникло учащение и нарастание интенсивности приступов головной боли, присоединилась шаткость при ходьбе, увеличилась гипотрофия мышц верхних конечностей, наблюдалась слабость грудинно-ключично-сосцевидных мышц, сопровождающаяся свисанием головы, присоединилась слабость аксиальной группы мышц спины, изменилась осанка с развитием гиперлордоза в поясничном отделе позвоночника. В декабре 2006 г. поведена МРТ головного мозга, была выявлена аномалия Арнольда—Киари I типа, гидромиелия шейного отдела. С целью предотвращения дальнейшего развития выраженных неврологических расстройств, 22.01.07: проведена операция: Декомпрессивная медианная субокципитальная краниэктомия с резекцией дужки С1 спинного мозга.

У больной возникли нейропатические боли в верхних конечностях (по ВАШ 7 баллов), сохранялись моторные нарушения.

В неврологическом статусе: зрачки равны, нистагма нет, мягкое небо подвижное, глоточные и небные рефлексы вызываются, гипестезия на лице и туловище по типу куртки (сегментарно-диссоциированный тип нарушения чувствительности на уровне C2—Тh7). Гипотрофия и снижение силы до 3 баллов m. sterno-cleido-mastoideus и вертикальной порции m. trapezius, голова слегка свисает вперед. Гипотрофия мышц кистей предплечий, преимущественно справа, сгибательная контрактура пальцев правой кисти, ограничены движения в правой кисти, в плечевых суставах, снижена сила в правой кисти до 2 баллов, в проксимальном отделе правой руки и в левой руке сила — 3,5 балла, мышечный тонус без существенных изменений, на руках вызывается сгибательно — локтевой рефлекс справа, остальные проприоцептивные рефлексы с рук не вызваются, коленные живые s>d, ахилловы равны. Деформация кистей по типу «когтистой лапы». ПНП и ПКП выполняет с незначительной дисметрией, походка не нарушена, в пробе Ромберга пошатывается.

Больной был назначен габапентин, который больная принимала в дозе 1800 мг в сутки с умеренным положительным эффектом.

В течение последних трех лет слабость аксиальной мускулатуры и грудинно-ключично-сосцевидных мышц, боли в верхних конечностях сохранялась, постепенно присоединилась слабость мышц плечевого пояса, в настоящее время больная затрудняется одеваться, причесываться.

Вывод. Необходимо дальнейшее изучение факторов, определяющих течение и тяжесть клинических симптомов после оперативного вмешательства при сирингомиелии, для прогноза заболевания и выбора дальнейшей тактики лечения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Иваничев Г.А., Староселъцева Н.Г. Миофасциальный болевой синдром сирингомиелии. Боль. 2004;1:11-15.

2. Нуруллина Ч.С., Менделевич Е.Г. Динамика нейропатического болевого синдрома у пациентов с сирингомиелией при спонтанном и постоперативном коллапсе полости. Российский журнал боли. 2019;17(1):86-88.

3. Milhorat TH, Kotzen RM, Mu HTM, et al. Dysesthetic pain in patients with syringomyelia. Neurosurg. 1996;38(5):940-947.

* * *

Постоперационный болевой синдром у нейрохирургических пациентов

Сехвейл Салах М.М., Гончарова З.А.

ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» кафедра нервных болезней и нейрохирургии, Ростов-на-Дону, Россия

Развитие болевого синдрома в послеоперационном периоде, является неизбежным осложнением в практике нейрохирурга, как правило, носит временный характер, зависит от выполняемого доступа и объема, вида выполняемой операции и возникает в результате раздражения ноцицепторов медиаторами воспаления [2]. Однако нередко болевой синдром в постоперационном периоде носит хронический характер [4], что чаще возникает при выполнении деструктивных операций. При выполнении операции на позвоночнике в послеоперационном периоде нередко боль усиливается и возникает новый вид боли, который значительно ухудшает качество жизни пациента вплоть до формирования синдрома неудачной операции на позвоночнике [1]. Отсутствие адекватного обезболивания в послеоперационном периоде может привести к разным последствиям вплоть до нестабильности гемодинамики [3]. Выбор адекватного обезболивания пациента в послеоперационном периоде является залогом благоприятного исхода и улучшения качества жизни.

Цель исследования. Изучить частоту и выраженность болевого синдрома у пациентов нейрохирургического профиля.

Материал и методы. Нами проанализированы истории болезни 110 пациентов (в возрасте от 26 до 83 лет, из них женщин — 65), оперированных по поводу различных заболеваний нейрохирургического профиля на базе неврологического центра клиники РостГМУ. Оценка болевого синдрома проводилась у всех пациентов в до- и послеоперационном периоде с использованием визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). С целью обезболивания, пациентам в послеоперационном периоде были назначены различные нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и/или стероидные противовоспалительные средства.

Результаты и обсуждение. 20 пациентам анализируемой группы выполнялась операция по поводу спинальной патологии (спинальный стеноз позвоночного канала, опухоли спинного мозга, грыжа межпозвонкового диска), 11 пациентов подвергнуты оперативному лечению по поводу повреждения периферических нервов, остальная группа — пациенты оперированные по поводу патологии головного мозга (глиома, менингиома, абсцесс головного мозга, злокачественный ишемический инсульт, геморрагический инсульт, аневризма головного мозга, метастатическое поражение головного мозга, нормотензивная гидроцефалия). Развитие болевого синдрома в послеоперационном периоде был зарегистрировано у всех 100% оперированных пациентов. Наиболее продолжительное развитие болевого синдрома имело место у пациентов оперированных по поводу спинальной патологии. Продолжительность болевого синдрома у данной категории пациентов составила в среднем 5 дней. Интенсивность болевого синдрома по шкале ВАШ 3—6 баллов. При этом боль имела локальный характер в области послеоперационной раны, продолжительность и интенсивность болевого синдрома у данной группы пациентов была связана с характером выполняемой операции (скелетирование паравертебральных мышц от остистых отростков, дужек позвонков, резекция костных структур, что ведет к напряжению мышц спины). Развитие болевого синдрома у пациентов оперированных по поводу патологии головного мозга зависело от характера патологического процесса и объема операции. В случаях выполнения операции по поводу глиальных опухолей головного мозга, метастатического поражения головного мозга, которые сопровождаются отеком полушария в послеоперационном периоде, боль была обусловлена развитием общемозгового синдрома, достигала пика выраженности на 7-е сутки. При этом купирование болевого синдрома в основном было направлено на снятие выраженного отека головного мозга. Развитие болевого синдрома в области послеоперационной раны в результате разреза кожи и мягких тканей имело место у всех пациентов, при этом выраженность такой боли завесела от размера и локализации кожного разреза, при этом продолжительность болевого синдрома в послеоперационном периоде составляла 2 дня. Такая боль купировалась назначением НПВС.

Заключение. Развитие болевого синдрома в послеоперационном периоде у пациентов нейрохирургического профиля является неизбежным осложнением. Продолжительность, интенсивность и причина болевого синдрома определяется видом, объемом операции, локализацией и протяженностью разреза, требует дифференцированного подхода к купированию.

ЛИТЕРАТУРА

1. Афунов А.А., Басанкин И.В., Кузьменко А.В., Шаповалов В.К. Осложнения хирургического лечения поясничных стенозов дегенеративной этиологии. Хирургия позвоночника. 2016;13:4:66-72.

2. Кастыро И.В. Интенсивность постоперационной боли после септопластики и полипотомии носа: сравнение и стандартизации обезболивания. 59-я Научно-практическая конференция. Российская оториноларингология. 2012;56:1:79-82.

3. Сехвейл Салах М.М., Гончарова З.А. Адекватное обезболивание пациентов в условиях реанимационного отделения. Материалы XXIV научно-практической конференции с международным участием. Ростов-на-Дону. Российский журнал боли. 2018;2(56):154-155.

4. Тимербаев В.Х., Генов В.Г., Лесник В.Ю. Проблема обезболивания в торакальной хирургии и пути решения. Общая реаниматология. 2011;VII:5:46-56.

* * *

Хроническая послеоперационная боль у пациентов после лапароскопических и открытых вмешательств на органах брюшной полости

Тюрина Е.А., Битаров Т.Т., Чурюканов М.В.

Клиника изучения и лечения боли ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия

Хроническая послеоперационная боль (ХПОБ) формируется у 10—60% пациентов оперированных на органах брюшной полости, значимо снижая качество жизни и ограничивая повседневную деятельность в послеоперационном периоде. Внедрение лапароскопических и миниинвазивных подходов не снижает частоту формирования ХПОБ [1—6]. Наличие невропатического компонента боли в послеоперационном периоде ассоциировано с более частым формированием ХПОБ, более высокими дескрипторами боли и требуют специальных инструментов диагностики и лечения [7—8].

Цель исследования. Сравнить частоту хронизации послеоперационной боли в группах лапароскопических и открытых (лапаротомных) вмешательств у пациентов с различной хирургической патологией желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) через 3, 6 и 12 мес после операции.

Методы. В проспективный анализ включены 63 пациента, пролеченных в 2018 г., которым были выполнены радикальные вмешательства по поводу злокачественных новообразований различных отделов ЖКТ (печень, поджелудочная железа, различные отделы ободочной кишки, прямая кишка). Из исследования были исключены пациенты после не радикальных резекций и с рецидивом заболевания в период наблюдения. Наличие ХБОБ оценивали путем телефонного опроса и при очной консультации через 3, 6 и 12 мес после операции.

Результаты. Частота боли через 3 мес по группам составила 21,8% в группе лапароскопических вмешательств (n=32) и 22,6% в группе открытых (n=31) (p>0,05). Через 6 мес после операции частота хронической боли составила 9,3% в группе лапароскопических вмешательств и 12,9% в группе открытых (p>0,05). Через 12 мес после операции на постоянные боли жаловались только 2 (6,3%) пациента в группе малоинвазивных вмешательств и 2 (6,5%) пациента в группе лапаротомных (p>0,05).

Заключение. Частота формирования ХПОБ достоверно не отличались в группах лапароскопических и лапаротомных вмешательств на органах брюшной полости за период наблюдения 12 мес. Отмечена четкая закономерность к снижению частоты ХПОБ с течением времени.

ЛИТЕРАТУРА

1. Azevedo LF, Costa-Pereira A, Mendonca L, Dias CC, Castro-Lopes JM. Epidemiology of chronic pain: a population-based nationwide study on its prevalence, characteristics and associated disability in Portugal. J Pain. 2012;13(8):773-783.

2. Медведева Л.А., Загорулько О.И., Белов Ю.В. Хроническая послеоперационная боль: современное состояние проблемы и этапы профилактики. Анестезиология и реаниматология. 2017;62(4):305-309.

3. Абугов С.А., Багмет Н.Н., Бархатов Л.И., Беджанян А.Л. Хирургия печени. Оперативная техника и миниинвазивные технологии. Руководство для врачей. М.: Мединформагенство; 2016.

4. Шестаков А.Л., Инаков А.Г., Цховребов А.Т. Оценка эффективности герниопластики у больных с грыжами передней брюшной стенки с помощью опросника SF-36. Вестник национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. 2017;12(3):50-53.

5. Скипенко О.Г., Шатверян Г.А., Багмет Н.Н., Беджанян А.Л. Хирургическая гепатология в РНЦХ: от истоков в развитии. Хирургия им. Н.И. Пирогова. 2013;2:8-16.

6. Загорулько О.И., Медведева Л.А., Белов Ю.В. Проблема хронической послелперационной боли в России. РЖБ. 2017;1(52):67-68.

7. Медведева Л.А., Загорулько О.И., Чурюканов М.В., Давыдов О.С. Невропатическая боль после хирургических вмешательств. РЖБ. 2018;1(55):7-12.

8. Poleshuck EL, Katz J, Andrus CH, et al. Risk factors for chronic pain following breast cancer surgery: a prospective study. J Pain. 2006;7:626-634.

* * *

Методика биспектрального мониторинга при общей анестезии кардиохирургических операций у детей

Хайдаров М.Б., Нурмухамедов Х.К., Маматкулов И.Б.

Ташкентский педиатрический медицинский институт, Ташкент, Узбекистан

В детской кардиохирургии BIS-технология имеет определенное значение, обусловленное длительностью операции, высоким болевым потенциалом, резкими гемодинамическими сдвигами, модификационными изменениями системы кровообращения, потенцированными способами анестезии.

Цель исследования. Оценка результатов BIS-ЭЭГ-показателей на этапах течения анестезии при кардиохирургических операциях у детей.

Материал и методы. Исследование проведено у 36 детей (2—5 лет) в периоперационный период кардиохирургических операций по поводу дефекта межпредсердной перегородки (ДМПП) — 12 детей, дефекта межжелудочковой перегородки (ДМЖП) — 16, частичной дилатации левого венозного ствола (ЧДЛВ) — 3, ОАВК — 2, ДМЖП СЛА —3 ребенка. Пациенты при комбинированной анестезии севофлюраном (2 об.%) разделены на две группы: 1-я группа (23 ребенка) — на всех этапах течения ингаляционной анестезии с применением BIS-ЭЭГ-мониторинга (аппарат ЮМ-300); 2-я группа (13 пациентов) — течение анестезии оценивалось традиционными методами.

Нормативными показателями BIS-индекса явились: 90—100% — ясное сознание; 80—90% — легкая седация; 60—80% — глубокая седация; 40—60% — хирургическая стадия анестезии. Оценивали показатели периферической (АДс, АДд, АДср, ЧСС) и центральной (МОС, СИ, УО, УИ) гемодинамики.

Результаты. Показатели периферической и центральной гемодинамики в обеих группах во время премедикации оставались на среднефизиологических цифрах. Установлено колебание BIS-индекса у детей 1-й группы в пределах снижения от 80 до 70%, расцениваемое как эффективное влияние процедуры премедикации. Однако во время этапа индукции в анестезию отмечено падение BIS-индекса до 42%, позволяющее судить о адекватности влияния средней дозы севофлюрана в пределах 1,5±0,7 об.%. Данный уровень ингаляции анестезии севофлюраном поддерживался во 2-й группе пациентов в течение 6,1±0,3 мин, позволяющий сохранять значения BIS-индекса на уровне 40—60%.

На основном этапе хирургической коррекции пороков средняя скорость ингаляции севофлюраном составляла 2,1±0,7 об.%, и только у 3 детей 1-й группы регистрация BIS-индекса установила необходимость увеличения дозы анестетика до 3,2 об.%, соответствующего изменениям ЭЭГ-потенциалов.

Во 2-й группе течение данного этапа было без сдвигов в периферической и центральной гемодинамике, но со средней скоростью потока севофлюрана в пределах 2,8 об.%.

Ингаляцию севофлюрана у детей 1-й группы прекращали за 5 мин до окончания основных этапов операции, с регистрацией нормативных цифр периферической и центральной гемодинамики, чему предшествовала результативность BIS-индекса в пределах 53—60%. В аналогичном случае у детей 2-й группы ингаляция анестетика продолжалась до нивелирования показателей периферической и центральной гемодинамики, сатурации кислорода в крови, уровня центрального венозного давления, что пролонгировало влияние севофлюрана и удлинило срок пробуждения.

Эффективность использования BIS-технологии в периоперационном периоде анестезиологических пособий не только определяется экономической выгодой — экономией анестетика, но и контролем уровня наркоза, позволяющего своевременно выделить поверхностную и чрезмерно глубокую анестезию, отраженную на ЭЭГ-графиках. Несомненна и эффективность восстановления уровня сознания при использовании BIS-индекса в послеоперационном периоде. Если у пациентов 1-й группы сознание восстановилось на 35±4,6 мин (BIS 90%) без привлечения дополнительных методов, то у детей 2-й группы — на 44,1±3,7 мин, что влияло на возможность реседации и относительной депрессии дыхания в раннем послеоперационном периоде.

Выводы. Экономически выгодная технология BIS-мониторинга устанавливает качество анестезии, ее эффективность, сокращает сроки влияния анестетика, способствует эффективному выходу из наркоза, снижает уровень осложнений.

* * *

Влияние психологических особенностей пациентов на развитие хронической послеоперационной боли

Цединова Ю.Б.1, 3, Чурюканов М.В.1, 2, Медведева Л.А.1, Загорулько О.И.1, Болтенкова В.И.1, Галеев Н.А.1

1ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия, Москва, Россия;

2ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия;

3ГБУЗ «Городская клиническая больница им. В.П. Демихова», Москва, Россия

Введение. Хроническая послеоперационная боль (ХПБ) — это боль, развившаяся после перенесенного хирургического вмешательства и существующая не менее 3 месяцев при условии исключения прочих ее причин (воспаление, ишемия и т.п.) [1, 2]. Частота развития ХПБ при торактотомиях составляет от 5 до 65% [3]. Психологические особенности пациента признаны существенным фактором риска развития хронической боли. Наиболее значимые из них: феномен катастрофизации боли, уровень тревоги и депрессии, а также стратегии преодоления боли, уровень оптимизма, психологическая устойчивость [4—6].

Цель исследования. Оценка влияния уровня тревоги, депрессии и катастрофизации боли до операции на развитие ХПБ.

Материал и методы. Исследование проведено на базе Клиники изучения и лечения боли ФГБНУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского. Все пациенты перед операцией прошли тестирование с использованием госпитальной шкалы тревоги и депрессии и шкалы катастрофизации боли. После операции пациенты опрошены на предмет развития ХПБ. В данную часть исследования вошли 25 пациентов, отобранные случайным образом (18 мужчин и 7 женщин). Всем пациентам проведена торакотомия на базе РНЦХ им акад Б.В. Петровского в период от 6 до 36 мес до исследования. Средний возраст пациентов составил 53,6 года. Статистическая обработка проводилась с использованием критерия Стьюдента.

Результаты. Признаки ХПБ выявлены у 13 пациентов. При оценке данных не выявлено статистически значимых различий между группами по уровню тревоги (p=0,22), депрессии (p=0,19) и катастрофизации (p=0,97).

Заключение. По полученным данным, не выявлено влияние уровня тревоги, депрессии и катастрофизации на развитие ХПБ, что соответствует результатам ряда исследований, проведенных ранее [7, 8]. Необходимо дальнейшее изучение для уточнения степени влияния психологических факторов на возникновение ХПБ.

ЛИТЕРАТУРА

1. Овечкин А.М.. Хроническая послеоперационная боль — масштаб проблемы и способы профилактики. Российский журнал боли. 2016;1(49):3-13.

2. Macrae WA. Chronic pain after surgery. British Journal of Anaesthesia. 2001;87(1):88-98.

https://doi.org/10.1093/bja/87.1.88

3. Macrae WA. Chronic post-surgical pain: 10 years on. British Journal of Anaesthesia. 2008;101(1):77-86.

https://doi.org/10.1093/bja/aen099

4. Feller L, Khammissa RAG, Bouckaert M, Ballyram R, Jadwat Y, Lemmer J. Pain: Persistent postsurgery and bone cancer-related pain. Journal of International Medical Research. 2019;47(2)528-543.

https://doi.org/10.1177/0300060518818296

5. Schreibera KL, Martel MO, Shnol H, Shaffer JR, Greco C, Viray N, Taylor LN, McLaughlin M, Brufsky A, Ahrendt G, Bovbjerg D, Edwards RR, Belfer I. Persistent pain in postmastectomy patients: Comparison of psychophysical, medical, surgical, and psychosocial characteristics between patients with and without pain. Pain. 2013;154(5):660-668.

https://doi.org/10.1016/j.pain.2012.11.015

6. Чурюканов М.В., Шевцова Г.Е., Загорулько О.И. Послеоперационный болевой синдром: современные представления и пути решения проблемы. Российский журнал боли. 2018;1(55):78-87.

7. Peters ML, Sommer M, de Rijke JM, Kessels F, Heineman E, Patijn J, Marcus MAE, Vlaeyen JWS, van Kleef M. Somatic and Psychologic Predictors of Long-term Unfavorable Outcome After Surgical Intervention. Annals of Surgery. 2007;245(3):487-494.

https://doi.org/10.1097/01.sla.0000245495.79781.65

8. Ozgur Bayman E, Parekh KR, Keech J, Selte A, Brennan TJ. A Prospective Study of Chronic Pain after Thoracic Surgery. Anesthesiology. 2017;126(5):938-951.

https://doi.org/10.1097/aln.0000000000001576

* * *

Внутричерепная гипотензия после операции на спинном мозге

Ярош Н.М., Михайленко А.С.

ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ростов-на-Дону, Россия

Внутричерепное давление согласно доктрине Монро-Келли зависит от трех составляющих компонентов — объема крови, ликвора, вещества мозга. При увеличении одного из компонентов происходит уменьшение другого, что приводит к поддержанию нормального уровня внутричерепного давления. Клиническая картина внутричерепной гипотензии складывается из ортостатической головной боли, головокружения, тошноты, рвоты и ряда других признаков [1—6, 8]. Внутричерепная гипотензия опасна развитием серьезных осложнений, в частности, тромбоза синусов [7]. Выделяют два вида внутричерепной гипотензии: идиопатическая (спонтанная), причины возникновения которой неизвестны и вторичная, возникающая как осложнение после некоторых нейрохирургических операций и манипуляций (люмбальная пункция, удаление опухолей, аномалия Арнольда—Киари) [2—4, 6, 8]. В доступной нам литературе не было найдено информации о внутричерепной гипотензии, возникающей как осложнение нейрохирургической операции на спинном мозге.

Цель работы. Представить описание клинического случая, демонстрирующее развитие синдрома внутричерепной гипотензии как послеоперационного осложнения у женщины, оперированной по поводу спинальной патологии.

Материал и методы. Медицинская документация пациентки Б., 56 лет. Пациентке выполнена магнитно-резонансная томография позвоночника и головного мозга, лабораторные анализы.

Результаты и обсуждение. Пациентка Б., 56 лет поступила с жалобами на боль в поясничном отделе позвоночника, слабость и похудение обеих ног, нарушение функции ходьбы, нарушение мочеиспускания. Из анамнеза известно, что на протяжении 10 лет самостоятельно лечилась по поводу остеохондроза поясничного отдела позвоночника.

В неврологическом статусе: сознание ясное. Изменений со стороны ЧМН не выявлено. Походка парапаретическая, передвигается с помощью односторонней поддержки. Нижний спастический парапарез. Мышечная сила в нижних конечностях — 4 балла. Гипотрофия мышц нижних конечностей с двух сторон, более выраженная в икроножных мышцах. Мышечный тонус в нижних конечностях повышен по спастическому типу (по шкале Эшворта 2 балла). Сухожильные рефлексы с верхних и нижних конечностей S=D угнетены. Положительный симптом Бабинского с двух сторон. Нарушение чувствительности по проводниковому типу с уровня Th4. Менингеальных знаков нет. Сенситивная атаксия. В позе Ромберга шаткость без сторонности, усиливающаяся при закрывании глаз. ПНП выполняет удовлетворительно с двух сторон, ПКП выполняет с мимопопаданием с двух сторон из-за пареза. Нарушение функции тазовых органов по центральному типу.

Выполнена МРТ грудного отдела позвоночника: МРТ-картина арахноидальной кисты позвоночного канала на уровне Th5—Th6. Остеохондроз грудного отдела позвоночника.

Поставлен клинический диагноз: интрадуральная экстрамедуллярная арахноидальная киста на уровне Th5—Th6 позвонков. Выполнена операция: гемиламинэктомия Th5 позвонка слева, микрохирургическое вскрытие и дренирование интрадуральной арахноидальной кисты на уровне Th5—Th6 позвонков. В послеоперационном периоде пациентка предъявляла жалобы на головную боль ортостатического характера с интенсивностью по шкале ВАШ до 8 баллов. На высоте головной боли отмечались головокружение, тошнота и рвота, не приносящая облегчения. Головная боль сохранялась в течение 7 дней с постепенным уменьшением интенсивности, полным регрессом на 8-е сутки.

При повторном осмотре через 6 мес наблюдалась положительная динамика в виде улучшения общего состояния, нарастания мышечной силы в нижних конечностях, восстановления функции тазовых органов, частичного восстановления чувствительности.

Вывод. Нейрохирургические операции на спинном мозге, сопровождающиеся эвакуацией ликвора, приводят к развитию внутричерепной гипотензии. Внутричерепная гипотензия является преходящим осложнением.

ЛИТЕРАТУРА

1. Балязин В.А., Сехвейл Салах М.М. Спонтанная внутричерепная гипотензия как причина головной боли. Российский журнал боли. 2012;1:38.

2. Сехвейл Салах М.М., Гончарова З.А. Постпункционная головная боль. Российский журнал боли (специальный выпуск). 2019;17:52.

3. Сехвейл Салах М.М., Балязин В.А. Спонтанная внутричерепная гипотензия: симптом встряхивания. Российский журнал боли. 2016;2(50):41-42.

4. Сехвейл Салах М.М. К этиологии синдрома внутричерепной гипотензии. Российский журнал боли. 2016;2(50):42-43.

5. Сехвейл Салах М.М., Балязин В.А. Современные подходы к диагностике спонтанной внутричерепной гипотензии. Российский журнал боли. 2014;1:43.

6. Сехвейл Салах М.М. Диагностика спонтанной внутричерепной гипотензии. Российский журнал боли. 2013;1(36):77.

7. Zhang D, Wang J, Zhang Q, He F, Hu X. Cerebral venous thrombosis in spontaneous intracranial hypotension. A report on 4 cases and review of the literature. Headache. 2018;58:8:1244-1255.

8. Subramanian A, Kecler-Pietrzyk A, Murphy SM. CASE REPORT. Spontaneous intracranial hypotension — a common misdiagnosis. QJM: An International Journal of Medicine. 2020;0.N.0 P. 1—2.

Боль в онкологии

Мультимодальная анестезия и продленное эпидуральное обезболивание у больных со злокачественными новообразованиями мочевого пузыря, перенесших радикальную цистэктомию с илеоцистопластикой

Ворошин Д.Г.1, Важенин А.В.1, 2, Царев А.П.3, Заводчиков С.В.1, Захаров В.Ю.1

1ГБУЗ «Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины», Челябинск, Россия;

2ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, Челябинск, Россия;

3НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Челябинск ОАО РЖД», Челябинск, Россия

Цель исследования. Рак мочевого пузыря (РМП) является широко распространенным заболеванием: с данной патологией в мире проживает почти 2,7 млн человек. Ежегодно регистрируется до 430 тыс. вновь заболевших и 165 тыс. смертей от РМП [1, 2]. Радикальная цистэктомия (РЦЭ) остается «золотым стандартом» лечения пациентов с мышечно-инвазивным и/или немышечно-инвазивным раком мочевого пузыря высокого риска, являясь при этом сложной и травматичной операцией в урологии, ассоциирующейся с развитием значительного количества послеоперационных осложнений [3—5]. Целью нашего исследования стала возможность улучшения результатов периоперационного ведения пациентов со ЗНО мочевого пузыря при РЦЭ с пластикой мочевого резервуара путем применения мультимодальной анестезии и послеоперационного продленного обезболивания в эпидуральное пространство.

Методы. В исследование вошли 126 пациентов, которым на базах ГБУЗ «Челябинского областного клинического центра онкологии и ядерной медицины» и НУЗ «Дорожной клинической больнице на ст. Челябинск» с 2000 по 2017 г. была проведена РЦЭ с пластикой мочевого резервуара, 89,7% (113) составили мужчины и 0,3% (13) — женщины. 64 пациента, получили лечение без применения эпидуральной анестезии (1-я группа) и 62 пациента с применением эпидуральной анестезии (2-я группа). Средний возраст пациентов в 1-й группе — 61,6±7,2 года, во 2-й группе 61,0±6,6, что не имеет достоверных отличий (Т>Т05; p>0,05). В эпидуральное пространство на уровне Th X—XII вводился раствор Брейвика с тест дозой 40 мг лидокаина 2%, насыщающей скоростью 8—12 мл/ч и последующим снижением до 4—6 мл/ч. Использование эластомерных инфузионных помп пациентам позволило проведение инфузии в эпидуральное пространство 0,2% ропивакаина до 4—5 сут, скорость инфузии 4—6 мл/ч. Для объективизации клинической значимости использовалась 100 миллиметровая визуальная аналоговая шкала (ВАШ).

Результаты. В 1-й группе по ВАШ болевой синдром в 1 ч 19,3, на 2 ч 17,2, на 3 ч 12,6 балла, а во 2-й группе 16,9; 14,4; 12,9 балла соответственно. Обезболивание системно проводилось как НПВС, так и опиоидными анальгетиками. При анализе частоты назначения наркотических анальгетиков получены следующие данные: в 1-й группе омнопон 20 мг в/м был введен 49 пациентам (76,6%), что в 7 раз превышает результаты 2-й группы, где наркотические анальгетики использовались только в 7 (11,3%) случаях из 62. В 2-й группе отмечалось более быстрое восстановление перистальтики — в среднем на 1,4 сут. Время пребывания в реанимации больных сократилось с 8±4,55 во 2-й группе до 4±1,43 сут в 1-й группе, а время нахождения в отделении онкоурологии в послеоперационный период уменьшилось с 12±3,24 до 11,16±4,25 сут.

Заключение. Использование эпидуральной анестезии, как компонента интраоперационного и послеоперационного обезболивания позволяет снизить: интенсивность болевого синдрома по ВАШ; ускорить сроки восстановления перистальтики кишечника, сократить сроки пребывания в отделении реанимации и госпитализации в целом.

ЛИТЕРАТУРА

1. Maloney I, Parker DC, Cookson MS, et al. Bladder cancer recovery pathways: A systematic review. Bladder Cancer. 2017;3:4:269-281.

2. Джемал А., Винеис П., Брей Ф. и др. Атлас современной онкологии. 2-е изд. Атланта: Американское онкологическое общество; 2014.

3. Кудряшов Г.Ю., Карнаух П.А., Важенин А.В. и др. Повышение эффективности радикального лечения рака мочевого пузыря. Уральский мед. журн. 2015;132:9:142-144.

4. Погосян Р.Р. Васильченко М.И., Забелин М.В. и др. Анализ осложнений после гетеротопической илеоцистопластики и их лечение. Тихоокеанский медицинский журнал. 2017;1:62-63.

5. Лоран О.Б., Велиев Е.И., Серегин И.В., Серегин А.В., Лукьянов И.В. Осложнения радикальной цистэктомии с ортотопической пластикой мочевого пузыря. Анналы хирургии. 2017;22(2):97-103.

* * *

К вопросу о значении антидепрессантов для протиболевой терапии в онкологии

Зайдинер Б.М., Савина С.А. Черникова И.В.

1ГБУ «Онкодиспансер», Ростов-на-Дону, Россия;

2МЦ «Гиппократ», Ростов-на-Дону, Россия;

3ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ростов-на-Дону, Россия

Патогенезу хронических болевых синдромов свойственно сложное взаимодействие соматических и психоэмоциональных компонентов, в онкологической клинике последние чаще всего представлены депрессивными реакциями. Распространенность депрессии у онкобольных, оцениваемая с помощью всего диапазона процедур, достигает 49%.

Переходя от патогенеза к лечению хронических болевых синдромов при онкопатологии, ранее нами [1] обосновано сочетанное применение штатных аналгетиков и психотропных средств.

Цель исследования. Представить первые результаты купирования хронической боли у пациентов с преобладанием депрессии в психоэмоциональном статусе.

Методы. В когорте наблюдения 1417 больных (мужчин 690, женщин 727; средний возраст 68,3±5,9 года). Они находились на учете в ГБУ «Онкологический диспансер» и консультированы на дому в связи с тяжестью состояния. Диагностика опиралась на интервью, оценку психического статуса (по показаниям) с помощью тестов; чаще всего использовали CES-D. При выявлении депрессии оценивали выраженность хронического болевого синдрома с помощью шкалы зрительных аналогов (ШЗА; 0 — «боли нет», 10 — «сильнее этой боли не бывает»). Среди тех, у кого получены значения, соответствующие слабой и умеренной боли (диапазон 2...6, для купирования рекомендовали нимесил, кетонал), случайным образом отобраны две группы по 20 человек. В одной из них аналгетик сочетали с дулоксетином, в другой — с милнаципрамом в стандартных дозах. Эффект контролировали после 4 нед лечения.

Результаты и обсуждение. Смягчение боли выявлено у 16 пациентов, получавших дулоксетин, и у 13 леченных милнаципрамом: ШЗА-показатели снижались на ≥2 балла, улучшались самочувствие и настроение. Тенденция к улучшению этих показателей отмечена еще у 3 больных в первой группе и у 2 — в другой. Аналгетическое действие не обнаружено у 6 пациентов с быстрым прогрессированием онкопатологии.

Распространенность депрессий у больных злокачественными опухолями объясняется убедительными причинами эмоциональных расстройств в данном контингенте: наличие диагноза, чреватого смертельным исходом, необходимость многоэтапного лечения, крушение жизненных планов, изменение образа жизни (с принятием ограничений), социальной роли, образа тела и самооценки, а также финансовые и юридические проблемы.

Этот список дополняют побочные эффекты лечения.

Антидепрессивные свойства лекарственных препаратов изучают c 1952 г. когда J. Delay [2] описал эффект противотуберкулезного агента «изониазид» — ингибитора МАО. Применение данной группы серьезно ограничивали побочные эффекты, но вскоре больным с расстройствами настроения начали рекомендовать средства трициклической структуры, аналгетический потенциал которых оказался вполне отчетливым. Возникла даже концепция «антидепраналгезии» [3], а онкологи рекомендовали применение психотропных средств (в том числе антидепрессантов) для противоболевой фармакотерапии.

Современные препараты, представленные, в частности, ингибиторами обратного захвата серотонина и серотонина-норадреналина, позволили расширить диапазон лечебных программ. У таких ингибиторов довольно слабы побочные эффекты, они совместимы с многими химиогормонотерапевтическими агентами. В наибольшей мере преимущества свойственны милнаципраму и дулоксетину, который, сверх того, рекомендован для купирования нейропатической боли.

Авторы свидетельствуют противоболевой потенциал препарата миртазапин (ремерон). Итак, аналгетические свойства характеризуют целый ряд антидепрессантов, их включение в программы патогенетической терапии болевых синдромов онкогенной природы вряд ли можно оспаривать. Между тем, просмотрев выписку препаратов в амбулаторной онкологии, установили, что антидепрессанты получает лишь половина пациентов, страдающих от депрессии. Ликвидация такого разрыва — ближайший резерв улучшения онкологической помощи.

ЛИТЕРАТУРА

1. Зайдинер Б.М. Противоболевая фармакотерапия онкологических больных. Ростов-на-Дону. 1991.

2. Delay J, Laine B, Buisson JF. The action of isonicotinylhydrazide used in the treatment of depressive states. Ann Med Psychol. 1952;110:689-692.

3. Тараканов А.В. К вопросу об антидепраналгезии. Доложено на Всес. Конф. «Фармакологические аспекты обезболивания». Л., 7-8.4.1983.

* * *

Болевой синдром при опухолях спинного мозга и позвоночника

Мирсаетова Л.К.2, Деомидов Е.С.2, Максимов Р.С.1, 2

1БУ «Городская клиническая больница №1», Чебоксары, Россия;

2ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова»,

Чебоксары, Россия

Цель исследования. Провести анализ распространенности болевого синдрома при опухолях спинного мозга и позвоночника (ОСМП) в Чувашской Республике.

Материал и методы. На кафедре психиатрии, медицинской психологии и неврологии Чувашского государственного университета проведено исследование по анализу заболеваемости взрослого населения (старше 18 лет) Чувашии за 5 лет (2013—2018 гг.) [1], материалы которого указывают на несвоевременную диагностику ОСМП — на поздних стадиях болезни (69%), когда специализированная медицинская помощь не всегда эффективна. Это обусловлено, в первую очередь, ненадлежащим воспитанием и отношением людей к своему здоровью, во-вторую, — невысокой онкологической настороженностью врачей-специалистов лечебных профилактических учреждений (ЛПУ), что подтверждается результатами наших исследований по анализу первичных опухолей головного мозга в Чувашской Республике [2, 3].

Результаты. На своевременную диагностику ОСМП и исход заболевания напрямую влияет качественно проведенная в установленные сроки диспансеризация населения всех возрастных групп и тщательно собранный анамнез на приеме у врачей-специалистов ЛПУ с последующей высокотехнологической инструментальной диагностикой. Результаты исследования показали, что при госпитализации у пациентов с ОСМП характерны наиболее часто встречающимися клиническими симптомами явились: болевой синдром — в 83%, нарушения чувствительности в конечностях — в 68%; нарушение функции тазовых органов — в 20%. Необходимо отметить, что болевой синдром является одним из ранних признаков заболевания [4, 5]. Пациентов с ОСМП составило: женщин — 69%, мужчин — 31%. Болевой синдром при ОСМП наблюдался в 14,5% случаев в шейном отделе позвоночника, в 45,5% — грудном и в 40% — поясничном.

При анализе заболеваемости ОСМП различных возрастных групп, отмечена относительно высокая заболеваемость в возрастной группе 45—60 лет у женщин (34 случая, что составило 0,28 на 10 тыс. населения), что может быть обусловлено гормональной перестройкой организма в этот период. В связи с этим требуется более пристальное внимание и настороженность врачей-специалистов ЛПУ с учетом проводимой пенсионной реформы. У женщин в 50% случаев поражается грудной отдел позвоночника, у мужчин в 52% — поясничный.

При анализе сроков госпитализации в стационар пациентов с ОСМП обращает на себя внимание позднее обращение за специализированной медицинской помощью: 69% при появлении грубой неврологической симптоматики от 5 мес до 2 лет и более от появления первых симптомов (болевой синдром), 13% обратились через месяц после появления симптомов, 9% обратились через 2 мес после обнаружения у себя симптомов. Одна из причин поздней госпитализации — отсутствие онконастороженности и гигиены здорового образа жизни у населения. Пациенты с первыми симптомами ОСМП не попадали в поле зрения врачей-специалистов ЛПУ и были предоставлены самим себе в силу каких-либо причин, но прежде всего из-за несерьезного отношения к своему здоровью (уклонение от диспасеризации, профосмотров и консультаций узких специалистов и т.д.).

Заключение. Врачам-специалистам ЛПУ необходимо более тщательно собирать анамнез при осмотрах и диспасеризации населения, в особенности у женщин возрастной группы 45—60 лет, с последующим дополнительным обследованием. Информирование населения о первых симптомах онкологической патологии, с целью своевременной диагностики заболевания с использованием средств массовой информации.

ЛИТЕРАТУРА

1. Мирсаетова Л.К., Иванова А.Б., Деомидов Е.С., Святочевский П.А. Распространенность опухолей спинного мозга на территории Чувашской Республики. В сборнике: Сборник научных трудов молодых ученых и специалистов. В 2 частях. Отв. ред. Захарова А.Н. Чебоксары. 2019.

2. Мальчугина О.А., Русина Е.И., Деомидов Е.С. Эпидемиологические аспекты первичных опухолей головного мозга в Чувашской Республике. Международный студенческий научный вестник. 2018;6:62.

3. Деомидов Е.С., Максимов Р.С., Мальчугина О.А., Русина Е.И. Болевой синдром при первичных опухолях головного мозга. Российский журнал боли. 2019;17:1:104.

4. Нервные болезни. Учебник для студентов медицинских вузов. Под ред. Одинака М.М., Литвиненко И.В. СПб.: ВМедА; 2016.

5. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В.И. Неврология и нейрохирургия. Учебник. В 2 т. 4-е изд., доп. Т. 2. Нейрохирургия. Под ред. Коновалова А.Н., Козлова А.В. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2018.

* * *

Оптимизация периоперационного обезболивания с помощью проводниковой анестезии при радикальных резекциях нижней губы с одномоментной пластикой местными тканями в онкологии

Пашнина Е.А., Силаев М.А., Привалов С.А., Пашнин П.Ю.

ГБУЗ «Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины», отделение ОАРРиИТ, Челябинск, Россия

Введение. Основным радикальным методом лечения рака нижней губы(РНГ) является хирургический: трапецевидные, клиновидные, квадратные резекции с пластикой местными тканями. Для оптимизации анестезиологического пособия при травматичных вмешательствах в последние годы используют регионарную анестезию (РА) как компонент мультимодального подхода к периоперационному ведению пациентов. При операциях на голове и шее РА используется не так широко и влияние ее на течение периоперационного периода недостаточно изучено. Оперативное лечение рака губы до 2017 г на базе ГБУЗ «ЧОКЦО и ЯМ», проводили под инфильтрационной местной анестезией (МА) либо в условиях общей анестезии (ОА) в зависимости от стадии заболевания, коморбидности и возраста пациента. Каждый из методов анестезии имеет свои недостатки. При проведении ОА конечный этап операции с формированием микростомы приводит к сложностям при экстубации и санации верхних дыхательных путей, постнаркозной депрессии дыхания. При выполнении МА возникает риск распространения опухолевых клеток, инфильтрация и отек пластируемых тканей, необходимость в большой площади инфильтрации и дозе анестетика и т.д. И при ОА, и при использовании МА одной из послеоперационных проблем может стать развитие интенсивных болевых ощущений, в связи с чем нередко применяют субмаксимальные дозы нестероидных противовоспалительных средств (кетопрофен 200—300 мг в сутки в течение 3—5 сут) С 2017 г. стали использовать регионарную блокаду подбородочных нервов с обеих сторон.

Цель исследования. Показать, что РА при операциях на нижней губе более безопасна и проста в исполнении в сравнении с ОА и МА.

Материал и методы. За 2018 и 2019 г. прооперированы 70 человек с РНГ в возрасте от 62 до 85 лет (22 женщины и 48 мужчин). Объем операции: резекция нижней губы с пластикой местными тканями. Время операции 30—60 мин. Премедикация на столе: мидазолам 5 мг в/в струйно использована у 50 пациентов. Всем пациентам проведена РА (блокада подбородочных нервов обеспечивает анестезию кожи и слизистой нижней губы, мягких тканей подбородочной области). РА проводили на операционном столе, используя ропивокаин 0,75% — 2 мл на каждый подбородочный нерв. Контроль эффективности анестезии проводили путем мониторирования гемодинамических параметров (САД, ЧСС), субъективных ощущений пациента. В ближайшем послеоперационном периоде оценивали время возникновения боли, потребность в анальгетиках, интенсивность болевых ощущений во ВАШ сразу после операции, через 3, 6, 12 и 24 ч, а также наличие осложнений.

Результаты. Методика проводниковой анестезии характеризовалась рядом отличий и преимуществ: 1. Стабильность гемодинамики на протяжении всей операции. 2. Отсутствие необходимости в общей анестезии 3. Пробуждение на столе. 4. Увеличение времени возникновения послеоперационной боли. 5. Уменьшение интенсивности боли в послеоперационном периоде (появление болей в среднем через 11—14 ч после операции по ВАШ 1,78 балла) и снижение потребности в анальгетиках (для послеоперационного обезболивания применяли кетопрофен в суточной дозе 100—200 мг в течение 3—5 сут). 6. Отсутствие осложнений, связанных с проведением ОА (послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР), артериальной гипертензии, постнаркозной седации и т.д.). 7. Отсутствие необходимости наблюдения в палате пробуждения и ранняя активизация пациентов. 8. Возможность проведения хирургического лечения РНГ у возрастных пациентов с выраженной сопутствующей патологией.

Заключение. Использование РА в качестве основного метода анестезии позволяет отказаться от наркотических анальгетиков и ингаляционных анестетиков интраоперационно, обеспечивает стабильное течение анестезии, уменьшает кровопотерю, способствует ранней активизации и более быстрому восстановлению в послеоперационном периоде, обеспечивает адекватную анестезию интраоперационно и анальгезию в раннем послеоперационном периоде, уменьшает интенсивность болевого синдрома в послеоперационном периоде, позволяет избежать и минимизировать осложнения, связанные с ОА.

ЛИТЕРАТУРА

1. Браун Д.Л. Атлас регионарной анестезии. Под ред. Гостищева В.К. М.: ООО «Рид Элсивер»; 2009.

2. Рафмел Д.Р., Нил Д.М. Регионарная анестезия. 2008.

3. Грицук С.Ф. Анестезия в стоматологии. М.: ООО «Медицинское информационное агентство»; 1998.

4. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Состояние онкологической помощи населению России в 2015 г.

* * *

Характеристика болевого синдрома при диссеминированном раке предстательной железы

Смирнова О.В., Каспаров Э.В., Алымова Е.С.

Научно-исследовательски институт медицинских проблем Севера ФГБНУ «Федеральный исследовательский центр «Красноярский научный центр» СО РАН, Красноярск, Россия

Ежегодно в мире выявляется более 8 млн новых случаев злокачественных опухолей и свыше 5,2 млн смертей от них [1]. Рак предстательной железы является самым часто встречающимся заболеванием мужчин среднего и пожилого возраста [2]. В большинстве случаев болезнь диагностируется на III и IV стадиях с множественными метастазами в кости таза, позвоночник, бедренные кости, что способствует развитию хронического болевого синдрома выраженной интенсивности и необратимости [3].

Цель исследования. Изучение болевого синдрома при диссеминированном раке предстательной железы.

Методы. Обследовано 49 больных генерализованным и местнораспространенным раком простаты, с выраженной нейропатической болью, в возрасте от 50 до 80 лет, и 100 практически здоровых добровольцев. У 40 пациентов диагностирован первично выявленный распространенный рак предстательной железы, у 9 — выявлена генерализация опухолевого процесса. Инструментальными методами доказана Т3-стадия с экстракапсулярным распространением опухоли в различные ткани и органы у 40 больных и Т4—стадия у 9 больных с поражением мочевого пузыря и прямой кишки. При распространении метастазов лимфатическим путем поражались паховые, бедренные, подвздошные лимфатические узлы, а при гематогенном распространении поражаются кости, легкие, печень. У большинства больных наблюдались сочетанные поражения лимфатических узлов, костей и внутренних органов. Всем больным в сыворотке крови оценивали содержание простат-специфического антигена. Для оценки боли использовалась шкала вербальных оценок выраженности болевого синдрома, где 0 баллов — нет боли; 1 балл — слабая боль, 2 — умеренная боль, 3 — сильная боль и 4 балла — нестерпимая боль. Пациенты сами оценивали свои болевые ощущения при проведении терапии. Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакетов прикладных программ Statistica for Windows 8.0 с определением медианы (Me) и интерквартильного размаха (С25—С75). Статистическую значимость различий определяли с использованием рангового критерия Манна—Уитни p<0,05.

Результаты. Все больные в зависимости от выраженности болевого синдрома были разделены на две группы: 1-я группа (35 больных) с местным и системным прогрессированием опухолевого процесса и хроническим болевым синдромом, 2-я группа (14 пациентов) — с интенсивным болевым синдромом в позвоночнике и тазовых костях. Болевой синдром проявлялся ограничением движений, появлением парезов и параплегий. Выраженность болевого синдрома варьировала от 3,3 до 4 баллов, то есть все пациенты оценивали свою боль как сильную и выше на фоне терапии. Усиление боли происходило при прогрессировании опухолевого процесса, при патологических переломах костей. Нарушения мочеиспускания у больных раком простаты сопровождались снижением скорости потока мочи, увеличением остаточного объема мочи, времени мочеиспускания с развитием болевого синдрома. Концентрация простатспецифического антигена у больных 2-й группы (75,2±3,4 нг/мл) была выше, чем у больных 1-й группы (65,3±8,4 нг/мл), что подтверждало множественное метастатическое поражение позвоночника и костей с интенсивным болевым синдромом. По данным развернутого анализа крови у больных обеих групп выявлялась анемия (90±2,3 г/л), тромбоцитопения (100±9,3·109/л), гипопротеинемия, снижение уровня протромбина до 70,3±3,5 мг/л и ускорение СОЭ до 30—50 мм/ч.

Заключение. Выраженный болевой синдром типичен для больных диссеминированным раком предстательной железы. Интенсивность болевого синдрома зависит от прогрессирования, метастазирования опухоли, при этом целесообразно выделять пациентов с интенсивным болевым синдромом в позвоночнике и костях таза, так как они требует интенсивную аналгезирующую терапию в комбинации с противоопухолевым лечением. Уровень простатспецифического антигена коррелирует не только с прогрессированием опухоли, но и с выраженностью болевого синдрома. Усиление боли сопровождается ростом простатспецифического антигена и косвенно доказывает прогрессирование рака.

ЛИТЕРАТУРА

1. Кулаков Ю.В. Рак простаты. Новости. Синергия Наук. 2018;22:1135-1138.

2. Головачев С.В., Макимбетов Э.К. Наследственность и рак простаты (обзор литературы). Вестник Кыргызско-Российского славянского университета. 2016;16:3:23-25.

3. Гарник М. Жаркие дебаты о раке простаты. В мире науки. 2012;4:62-67.

* * *

Характеристика болевого синдрома и хемилюминесцентной активности нейтрофильных гранулоцитов при раке прямой кишки

Смирнова О.В., Каспаров Э.В., Перепечай Я.И.

Научно-исследовательски институт медицинских проблем Севера ФГБНУ «Федеральный исследовательский центр «Красноярский научный центр» СО РАН, Красноярск, Россия

Рак прямой кишки — злокачественная опухоль, локализованная на расстоянии 15—20 см от границы анального отверстия. Ежегодно в Европе выявляется около 100 тыс. новых больных раком прямой кишки, при этом заболеваемость у мужчин выше, чем у женщин [1]. Появление болевого синдрома, как правило свидетельствует о прогрессировании злокачественного процесса или об особенностях локализации опухоли [2]. Боли в животе, боли при дефекации — наиболее часто встречающиеся симптомы при данной патологии [3]. Развитие полипов и других предраковых состояний кишечника может способствовать малигнизации имеющихся изменений и появлению рака прямой кишки. Роль иммунной системы в развитии рака кишечника бесспорна, при этом важными компонентами неспецифического звена иммунитета являются нейтрофильные гранулоциты.

Цель исследования. Изучение особенностей хемилюминесцентной активности нейтрофильных гранулоцитов при раке прямой кишки в зависимости от стадии и выраженности болевого синдрома.

Методы. Проведено клиническое обследование 40 пациентов, страдающих раком прямой кишки (10 женщин, 30 мужчин, средний возраст 61±5,7 года) и 100 практически здоровых добровольцев. Использовалась нумерологическая оценочная школа боли по интенсивности болевого синдрома до 8 балов. Больных раком прямой кишки на I—II стадии — 15 человек, III—IV — 25 человек. Хемилюминесцентная активность нейтрофильных гранулоцитов оценивалась на биохемилюминометре БЛМ-07. Оценивались показатели времени выхода на максимум, максимальная интенсивность, площадь под кривой и индекс активации при спонтанной и индуцированной (зимозаном) хемилюминесценции. Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакетов прикладных программ Statistica for Windows 8.0 с определением медианы (Me) и интерквартильного интервала (С25—С75). Статистическую значимость различий определяли с использованием рангового критерия Манна—Уитни p<0,05.

Результаты. Интенсивная боль при раке прямой кишки (8 балов) обнаруживалась на ранних стадиях только при локализации опухоли в анальном отделе, боль усиливалась при дефекации. В оставшихся случаях интенсивная боль (8 балов) сопровождалась прогрессированием патологического процесса за пределы кишечника с поражением окружающих тканей и органов (III—IV стадии). Большинство больных отмечали (60%) постоянный характер боли в нижней части живота, в районе крестца, копчика, поясничной области, в анальной зоне. Некоторые пациенты (23%) отмечали иррадиацию боли в нижние конечности. У 5% больных выявлялась схваткообразная боль, связанная с кишечной непроходимостью из-за обтурации опухолью кишечного просвета. При локализации опухоли в верхнеампулярном отделе, интенсивность боли ниже (4—6 балов), боль, локализованная в нижних отделах живота, косвенно указывала на нарушение кишечной проходимости. Была изучена хемилюминесцентная активность нейтрофильных гранулоцитов у больных раком прямой кишки на ранних и поздних стадиях. На I, II стадиях рака прямой кишки отмечалось увеличение максимальной интенсивности НГ и площади под кривой при спонтанной и индуцированной хемилюминесценции относительно контрольной группы и больных на поздних стадиях. У больных раком прямой кишки на III, IV стадиях выявлялось снижение максимальной интенсивности и увеличение времени выхода на максимум и площади под кривой при спонтанной и индуцированной хемилюминесценции по сравнению с контрольной группой и больными на ранних стадиях.

Заключение. Выраженность болевого синдрома при раке прямой кишки зависит не только от стадии заболевания, но и от локализации патологического процесса. Интенсивный болевой синдром выявлялся на ранних стадиях только при локализации опухоли в анальном отделе. У больных раком прямой кишки на поздних стадиях с наличием хронического болевого синдрома выявлялось снижение функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов, что не исключает их влияние на дальнейшее прогрессирование злокачественного заболевания.

ЛИТЕРАТУРА

1. Орлов Р.С., Ноздрачев А.Д. Нормальная физиология. 2009.

2. RUSSCO. Практические рекомендации по лечению хронического болевого синдрома у онкологических больных.

www.rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2017/recoms2017_46.pdf

3. Бакашев Ж.К., Кузикеев М.О. Рак толстой и прямой кишки (Обзор). Вестник Кыргызско-Российского славянского университета. 2012;12(9):19-21.

* * *

Особенности болевого синдрома при множественной миеломе

Смирнова О.В.

Научно-исследовательски институт медицинских проблем Севера ФГБНУ «Федеральный исследовательский центр «Красноярский научный центр» СО РАН, Красноярск, Россия

Множественная миелома (ММ) — В-лимфопролиферативное заболевание, обусловленное плазмоклеточной инфильтрацией костного мозга и внутренних органов, появлением остеолитических очагов в плоских костях скелета и наличием моноклонального иммуноглобулина в сыворотке крови и моче [1]. Болевой синдром в туловище и конечностях занимает важное место в клинике ММ. Частота его встречаемости колеблется от 50 до 90%, т.е. практически все больные ММ страдают от болевого синдрома, а сам болевой синдром является первым клиническим проявлением ММ [2]. Чаще всего боли при ММ носят ноцицептивный характер, они многообразны по локализации, этиологии, могут прогрессировать и резистентны к терапии. Причиной болевого синдрома являются разрушение костей, компрессия спинного мозга и его корешков, полинейропатия, патологические переломы. Патологические переломы костей встречаются у большинства пациентов с ММ (50—75%), обусловлены остеолизом, и характеризуются появлением острой боли в разрушенной области. Компрессия спинного мозга встречается реже (10—20%) у больных ММ, обусловлена лимфопролиферативным процессом, амилоидной опухолью или эпидуральной гематомой. Развитие аутоиммунных нарушений, осложнений ММ, побочное действие полихимиотерапии способствует развитию моно- или полинейропатии. Ранняя диагностика болевого синдрома при ММ, установление его причин позволяет осуществить персонифицированный подход к обезболиванию, тем самым улучшая качество жизни таких пациентов.

Цель исследования. Изучить особенности болевого синдрома у больных ММ.

Методы. Объектом исследования явились 75 больных ММ G-иммунохимического варианта, в возрасте от 40—76 лет. Согласно International Staging System все больные были разделены по стадиям: I стадия — 12 больных, II стадия — 30, III стадия — 33 пациента. Все пациенты получали полихимиотерапию по схеме VD. Всем пациентам проводилось общеклиническое, гематологическое обследование, рентгенография и магнитно-резонансная томография плоских костей. Особенность болевого синдрома оценивалась по визуальной аналоговой шкале, где оценка от 0 до 40 мм — слабовыраженный болевой синдром, от 41 до 70 мм — умеренный, и 71 мм и более — выраженный болевой синдром. Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакетов прикладных программ Statistica for Windows 8.0 («Stat Soft Inc.», США, 2008). Для всех данных, определяли медиану (Me) и персинтили (С25—С75). Критический уровень значимости при проверки статистических гипотез принимался равным p<0,05.

Результаты. Болевой синдром в позвоночнике и конечностях выявлен у всех больных ММ. Выраженность болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале в среднем была 62,3±19,7 мм. У 10% больных ММ выраженность боли была слабой, 43% — умеренной, 47% — выраженной. У всех больных ММ независимо от стадии частота умеренной и выраженной боли статистически встречалась чаще, чем боль слабой интенсивности. Болевой синдром при ММ имел множественную локализацию, при этом кости позвоночника были вовлечены в патологический процесс в большинстве случаев. У половины больных выявлялся корешковый болевой синдром (по визуальной аналоговой шкале 75,1±11,2). У 57% больных ММ выявлялись полинейропатии в виде онемения, парестезий, гиперчувствительности, по визуальной аналоговой шкале 76,0±19,5).

Заключение. У больных ММ независимо от стадии болевой синдром характеризуется умеренной и выраженной интенсивности с множественной локализацией, чаще поражены кости позвоночника. Боли корешкового характера встречаются у большинства пациентов ММ, связаны с остеодеструкцией позвонков. Другим проявлением болевого синдрома при ММ является полинейропатия. Ранняя диагностика болевого синдрома при ММ требует уточнения его особенностей для оптимизации дальнейшей тактики терапии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Вотякова О.М. Множественная миелома. Клиническая онкогематология. Под ред. Волковой М.А. Изд. 2-е, перераб. и доп. М. 2007.

2. Gertz MA, Greipp PR. Multiple Myeloma and Related Plasma Cell Disorders. Berlin: Springer-Verlag; 2004.

https://doi.org/10.1007/978-3-662-08885-2

* * *

Особенности болевого синдрома при неходжкинских лимфомах

Смирнова О.В.

Научно-исследовательски институт медицинских проблем Севера ФГБНУ «Федеральный исследовательский центр «Красноярский научный центр» СО РАН, Красноярск, Россия

В последние десятилетия большое значение приобретает проблема злокачественных лимфопролиферативных заболеваний в связи с увеличением их частоты [1]. Болевой синдром, появляющийся при системной неходжкинской лимфоме, утяжеляет клиническое состояние больных, поэтому требуются его ранняя диагностика и коррекция. В связи с этим является актуальным изучение болевого синдрома при неходжкинских лимфомах (НХЛ) при отсутствии опухолевого поражения отделов центральной нервной системы.

Цель исследования. Изучение болевого синдрома в конечностях и туловище при неходжкинских лимфомах.

Методы. Были обследованы 57 больных с неходжкинскими лимфомами, 30 мужчин и 27 женщин, средний возраст составил 51,5±9,5 года. Согласно классификации Анн Арбор все больные были разделены по стадиям: I — у 5 пациентов, II — 7, III — 17, IV — 28 пациентов. Интоксикационные симптомы выявлялись у 35% больных. Определялось количество экстранодальных зон, вовлеченных в опухолевый процесс. Интенсивность болевого синдрома оценивали по визуальной аналоговой шкале. Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакетов прикладных программ Statistica for Windows 8.0 («StatSoft Inc.», США, 2008). Для всех данных, определяли медиану (Me) и персинтили (С25—С75). Критический уровень значимости при проверки статистических гипотез принимался равным p<0,05.

Результаты. Болевой синдром выявлялся у половины больных НХЛ. Среди больных с неходжкинскими лимфомами IV стадии по классификации Анн Арбор выделялись пациенты с жалобами на боли в области шеи, которые распространялись вверх в затылочную область головы, в руку и усиливались при движении у больных остальных стадий преимущественно выявлялись вертеброневрологические рефлекторные болевые синдромы. Интенсивность болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале была выше у пациентов с НХЛ IV стадии по классификации Анн Арбор. Появление рефлекторных болевых синдромов при НХЛ связано с лимфаденопатией соответствующей локализации, таким образом по появлению болевого синдрома в конечностях или туловище можно косвенно оценивать прогрессирование злокачественного лимфопролиферативного заболевания.

Заключение. Болевой синдром при системной неходжкинской лимфоме возникает на ранних стадиях. Этиология болей зависит от стадии заболевания, на ранних стадиях связано с рефлекторными мышечно-тоническими изменениями, а по мере прогрессирования заболевания болевой синдром становится невропатическим. Локализация боли соответствует локализации лимфаденопатии, а усиление болей и изменение ее характера обусловлено прогрессированием системного злокачественного процесса.

ЛИТЕРАТУРА

1. Электронное издание на основе: Гематология. Национальное руководство. Под ред. Рукавицына О.А. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2015.

Болевые синдромы в клинике внутренних болезней

Выраженность и вариабельность болевого синдрома у больных сахарным диабетом 2-го типа в неврологической практике

Белокопытова М.Н.2, Долгова И.Н.1, Карпов С.М.1

1ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ставрополь, Россия;

2ГБУЗ СК «Городская клиническая больница №3», Ставрополь, Россия

Болевые синдромы у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа (СД 2) широко распространены в повседневной практике врача-невролога и имеют важное клиническое, прогностическое и социальное значение. У пациентов с СД2 могут развиться различные варианты болевых синдромов, многие из которых связаны с тяжестью и продолжительностью заболевания, они чаще всего не угрожают жизни, но могут привести к значительному снижению качества жизни и инвалидности [1]. В результате гиперинсулинемии, аномалий факторов роста и дислипидемии, которые характеризуют СД2, может возникать органическое и структурное повреждение нервного волокна. Микрососудистая недостаточность при СД2 также способствует патогенетическому механизму невропатии [2].

Цель исследования. Определить половые различия, вариабельность и выраженность болевого синдрома у пациентов с СД2.

Методы. Проведено обследование 81 больного с СД 2-го типа на базе ГБУЗ СК ГКБ №3 Ставрополя. Средний возраст больных составил 59,5±1,1 года. Из них было 33 (40,7%) мужчины и 48 (59,3%) женщин. Длительность заболевания СД2 составила 8,1±0,9 года. Интенсивность боли оценивалась с помощью вербальной шкалы боли (ВБШ).

Результаты. По данным ВБШ у 52 (64,2%) человек с СД2 выявлен болевой синдром. Среди этих пациентов болевой синдром слабой интенсивности (от 1 до 3 баллов) выявлен у 11 (21,1%) человек, умеренный болевой синдром (4—5 баллов) отмечал 21 (40,4%) пациент, сильную боль (6—7 баллов) характеризовали 13 (25%) пациентов, очень сильную боль (8 баллов) испытывали 7 (13,5%) больных. Наиболее распространенным болевым синдромом в данном исследовании явился цефалгический синдром, им страдали 36 (69,2%) пациентов, средний балл по шкале ВБШ составил 4,6 балла. 7 (13,5%) пациентов жаловались на дорсопатию, средний балл по шкале ВБШ составил 5,9 балла. Нейропатическая боль отмечена у 5 (9,6%) пациентов, средний балл по шкале ВБШ составил 4,3 балла. Артропатии отмечали 4 (7,7%) пациента, средний балл по шкале ВБШ составил 5,5 баллов. Среди обследованных пациентов 17 (21%) человек перенесли ОНМК, отмечавшие цефалгический синдром, средний балл болевого синдрома в раннем восстановительном периоде ОНМК составил 0,9 балла по шкале ВБШ. Выявлено, что среди обследованных женщин болевой синдром отмечался у 39 (75%) больных, средний балл интенсивности составил 4 балла. Среди мужчин болевой синдром отметили 13 (25%) пациентов, средний балл по шкале ВБШ составил 1,5 балла.

Заключение. Анализируя данные обследования определено, что среди больных СД2 болевой синдром наблюдался у 64,2% пациентов. Наиболее частым был цефалгический синдром умеренной интенсивности, значительно чаще жалобы предъявляли женщины.

ЛИТЕРАТУРА

1. Мерашли М., Чоудхури Т.А., Джавад А.С. Костно-мышечные проявления сахарного диабета. 2015.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26025688

2. Liu W, Yu F, Zhou Z, Li YC, Fan D, Zhu K. Autologous Bone Marrow-Derived Stem Cells for Treating Diabetic Neuropathy in Metabolic Syndrome. Biomed Res Int. 2017;2017:8945310.

https://doi.org/10.1155/2017/8945310

* * *

Оценка болевого симптома заболеваний твердых тканей зубов у пожилых пациентов с гипофункцией щитовидной железы

Дьяченко С.В., Фирсова И.В., Македонова Ю.А., Гаврикова Л.М., Венскель Е.В.

ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России, Волгоград, Россия

Введение. Интенсивность болевого симптома с возрастом пациента постепенно угасает в связи со снижением числа болевых рецепторов, миелинизированных и немиелинизированных волокон. Уменьшение скорости проведения сигнала в периферических нервах меняет восприятие боли [1, 2]. Однако практически все пожилые пациенты имеют несколько сопутствующих заболеваний различных систем органов. В настоящее время все большую распространенность получают заболевания щитовидной железы, в частности ее гипофункция. Существует тесная взаимосвязь гипотиреоза с патологией полости рта, особенно заболеваниями твердых тканей зубов. При гипотиреозе у пациентов распространены некариозные поражения зубов с локализацией в пришеечной зоне, в частности клиновидные и абфракционные дефекты, а также быстропрогрессирующие циркулярные поражения шейки зуба с выраженным симптомом гиперестезии. Клиническая ситуация в полости рта усугубляется с течением сопутствующего заболевания. В фазу обострения пациенты отмечают характерный болевой симптом в полости рта, однако за счет пожилого возраста не могут охарактеризовать его достаточно точно, что затрудняет диагностику заболевания [3—5]. Поэтому встал вопрос об идентификации боли для определения оптимальной тактики лечения.

Цель исследования. Провести оценку болевого симптома заболеваний твердых тканей зубов у пожилых пациентов с гипофункцией щитовидной железы.

Материал и методы. Было проведено стоматологическое обследование 40 пожилых пациентов в возрасте 60—74 лет (согласно классификации ВОЗ), имеющих в анамнезе гипофункцию щитовидной железы. В процессе проведения осмотра у каждого пациента были выявлены некариозные поражения различной глубины поражения с локализацией в пришеечной зоне. Для оценки болевого симптома при патологии твердых тканей зубов нами была использована Вербальная описательная шкала (VDS). Для интерпретации результатов пациенту на участок поражения зуба воздействовали различными раздражителями: воздухом, тампоном, смоченным в холодной и горячей воде, далее предлагались определения боли, отражающие степень ее нарастания при воздействии раздражителей. Эти определения последовательно нумеруются от меньшей тяжести к большей: боли нет (0), слабая боль (1), умеренная боль (2), сильная боль (3), очень сильная (4) и нестерпимая (невыносимая) боль (5). Пациент выбирал слово, наиболее точно соответствующее его ощущениям. После проведения методики нами был проведена оценка болевого симптома.

Результаты и обсуждение. С помощью статистического анализа данных получены следующие результаты. Так, средняя оценка боли составила 2,5±0,17 балла, что по вербальной описательной шкале соотносимо к умеренному и сильному болевому параметру. При этом, боли отмечали все 100% пациентов, однако, характер распределения боли выглядел следующим образом: по 1 баллу отметили 6 (15%) пациентов; умеренную боль (2 балла) — 17 (42,5%) человек, сильную боль (3 балла) — 10 (25%) пациентов, очень сильную и нестерпимую боль — 5 (12,5%) и 2 (5%) соответственно. При анализе результатов нами было отмечено, что показатели шкалы «1», «2» (слабая и умеренная боль) соответствуют поражению твердых тканей зуба, локализующемся в эмали и поверхностных слоях дентина. При последующем лечении диагноз был подтвержден и выбранная тактика лечения полностью оправдана. Критерий оценки «3» (сильная боль) соответствует поражениям в глубоких слоях дентина, что требует повышенного внимания врача-стоматолога при лечении данного зуба. Критерии «4» и «5» соответствуют глубоким поражениям зуба со вскрытием полости зуба, при получении таких данных тактика лечения должна быть кардинально изменена в целях профилактики осложнений.

Заключение. При стоматологическом обследовании пожилых пациентов с гипотиреозом требуется проведение дополнительных методов оценки боли. Проведение Вербальной описательной шкалы при поражениях твердых тканей зубов у данных пациентов позволяет врачу-стоматологу определить адекватную тактику лечения больного.

ЛИТЕРАТУРА

1. Дорофеев А.Е., Васильев Ю.Л., Платонова В.В., Кузнецова М.Ю., Канукоева Е.Ю. Оценка восприятия боли у пациентов пожилого возраста с различным уровнем стоматофобии на хирургическом стоматологическом приеме. Наука молодых. 2017;5(1):73-82.

2. Фролова Ю.Г., Мойсейчук М.И. Методы оценки стратегий совладания с болью у стоматологических пациентов. Научные труды Республиканского института высшей школы. 2017;17(3):398-405.

3. Луцкая И.К., Зиновенко О.Г., Коваленко И.П. Особенности клиника и диагностики гиперестезии зубов. Стоматолог (Минск). 2014;4(15):34-39.

4. Фирсова И.В., Поройский С.В., Македонова Ю.А., Поройская А.В. Сравнительная характеристика эффективности применения современных методов лечения в геронтостоматологии. Волгоградский научно-медицинский журнал. 2018;3(59):33-36.

5. Вейсгейм Л.Д., Гаврикова Л.М., Дубачева С.М. Комплексное купирование болевого синдрома в периоде адаптации после стоматологического лечения. Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2016;4(2):365-367.

* * *

Боль за грудиной как возможное проявление заболевания пищевода у кардиологических больных

Леушина Е.А.

ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет» Минздрава России, Киров, Россия

Цель исследования. На Монреальском консенсусе по гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) в 2006 г. определили, что существует типичный рефлюксный синдром, который включает боль за грудиной, изжогу, отрыжку [1]. У 70% больных с интактными коронарными артериями выявляют поражения пищевода. Кардиальный синдром при ГЭРБ может встречаться, когда истинная коронарная патология у пациента отсутствует, то есть ГЭРБ является маской псевдокоронарного синдрома [2—4]. Также у такого больного возможно наличие ишемической болезни сердца, течение которой может существенно отягощаться. Гастроэзофагеальный рефлюкс способен увеличивать частоту сердечных сокращений и артериальное давление. Адекватная оценка клиницистом симптомов и своевременная диагностика заболевания дают основу для успешной терапии [4]. Цель исследования — выявление ГЭРБ у кардиологических больных.

Методы. Проведено одномоментное исследование на базах ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина» города Киров» и Кировская городская клиническая больница №6 «Лепсе». Объектом исследования являлись 40 человек с кардиологической патологией, из них 15 мужчины и 25 женщины. У 17 опрошенных индекс массы тела (ИМТ) соответствует показателям нормы, у 23 человек ИМТ выше нормы. Избыточная масса тела у 65,3% (3 мужчин, 12 женщин), ожирение I степени у 26% (3 мужчин, 3 женщин), ожирение II степени у 8,7% (1 мужчина, 1 женщина). Возрастной диапазон был от 49 до 77 лет. Средний возраст мужчин составил 59,6±0,2 года, женщин — 63,8±0,1 года. Исследование было проведено с учетом требований Хельсинской декларации прав пациента. В качестве инструмента для оценки распространенности ГЭРБ у пациентов с кардиологической патологией использовался опросник GerdQ, который был создан по типу трех других статистически обоснованных опросников, применявшихся до этого для диагностики ГЭРБ — Reflux Disease Questionnaire (RDQ), Gastrointestinal Symptoms rating Scale (GSRS), Gastroesophageal reflux disease Impact Scale (GIS). Он включает в себя 3 группы вопросов — по 2 вопроса в каждой. Группа А — вопросы (заимствованные из опросника RDQ) о наличии симптомов, свидетельствующих в пользу диагноза «ГЭРБ»: изжога, жжение и регургитация (характеристики ГЭРБ по Монреальскому определению). Группа В — вопросы (из опросников RDQ и GSRS) о симптомах, частое появление которых ставит диагноз «ГЭРБ» под сомнение: тошнота и болевой синдром. Группа С — вопросы (из опросника GIS) о влиянии заболевания на качество жизни (свидетельствуют в пользу ГЭРБ): нарушение сна и прием дополнительных медикаментов в связи с имеющимися симптомами ГЭРБ. Если при заполнении этого опросника результат более 8 баллов, то диагноз рефлюксной болезни будет весьма высок. Если результат от 8 до 10 баллов, то вероятность эрозивного эзофагита у такого пациента составляет 50%. Если от 11 до 18 баллов, то вероятность эрозивного эзофагита 60% с лишним.

Результаты. Входе исследования выявлено, что от 3 до 7 баллов наблюдалось у 60% пациентов (12 мужчин, 12 женщин); 8—10 баллов у 25% пациентов (3 мужчин, 7 женщин); 11—18 баллов выявлено у 15% больных (6 женщин). Пищеводные жалобы встречались со следующей частотой — изжога, жжение в 28,6% случаев, отрыжка в 44,5% случаев, тошнота и болевой синдром — 8,3 и 18,6% случаев соответственно.

Заключение. На основании полученных данных, можно отметить, что распространенность ГЭРБ у пациентов с кардиологической патологией была выше среди женщин, чем у мужчин. По частоте встречаемости болевой синдром стоял на третьем месте, на втором — чувство жжения, изжога, наиболее частым симптомом оказалась отрыжка. У пациентов с кардиологической патологией, страдающих ожирением, выше показатели по опроснику GerdQ. По результатам опросника рекомендуется гастроэнтерологическое обследование 40% пациентам кардиологического профиля, так как у них имеется высокая вероятность заболевания пищевода, в результате чего могут присутствовать такие симптомы, как боль и жжение за грудиной. Таким образом, стандартизированный опросник GerdQ может быть полезным инструментом скрининга ГЭРБ среди кардиологических пациентов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Vakil N, van Zanden SV, Kahrilas P, et al. The Monreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: A global evidence-based consensus. American Journal of Gastroenterology. 2006;101:1900-1920.

2. Костюкевич О.И., Рылова А.К., Рылова Н.В., Былова Н.А., Колесникова Е.А., Корсунская М.И., Симбирцева А.С. Внепищеводные маски гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Русский медицинский журнал «Медицинское обозрение». 2018;7(2):76-81.

3. Леушина Е.А., Кошурникова В.А., Машковцева В.В. Оценка распространенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пациентов с артериальной гипертонией. Евразийский кардиологический журнал. 2019;2:115.

4. Васильев Ю.В. Кислотозависимые заболевания ЖКТ и ишемическая болезнь сердца. Лечащий врач. 2006;1:50-55.

* * *

Определение тяжести боли у пациентов с хроническим панкреатитом

Леушина Е.А.

ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет» Минздрава России, Киров, Россия

Цель исследования. Хронический панкреатит — длительное воспалительное заболевание поджелудочной железы, проявляющееся необратимыми морфологическими изменениями, которые вызывают боль и/или стойкое снижение функции [1, 2]. Распространенность в России — 27,4—50 случаев на 100 тыс. населения [1, 3]. Заболевание развивается в возрасте от 35 до 50 лет, среди заболевших на 30% увеличилась доля женщин; первичная инвалидизация больных достигает 15% [1, 4]. Целью исследования являлось определение тяжести боли у пациентов с хроническим панкреатитом.

Методы. Были обследованы 30 человек (женщины), пациенты ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина» города Киров». Средний возраст составил 56±1,2 года. Исследование было проведено с учетом требований Хельсинской декларации прав пациента. Определение тяжести боли у пациентов с хроническим панкреатитом проводилось с помощью шкалы оценки боли [5], включающей в себя четыре критерия: частота приступов боли, интенсивность боли (оценка боли по визуально-аналоговой шкале от 0 до 100, разработанная E. Huskisson в 1974 г. [6]), потребность в анальгетиках для устранения боли, отсутствие работоспособности на момент наличия боли. Общая оценка по шкале производилась путем суммирования оценок по всем четырем критериям. Индекс боли рассчитывается по формуле: общая оценка по шкале, деленная на 4. Минимальная оценка по шкале равна 0, а максимальная — 100 баллам. Чем выше оценка, тем интенсивнее боль и ее воздействие на пациента. Статистический анализ результатов проведен при помощи пакета программ Statistica 10.

Результаты. Входе исследования выявлено, что у 86,6% пациентов по шкале выявлена сильная боль, у 13,4% — умеренная. Все 100% пациентов на период наблюдения были нетрудоспособны, ввиду выраженного постоянного болевого синдрома, для купирования которого применяли анальгетики и спазмолитики.

Заключение. Таким образом, можно отметить, что у большинства больных хроническим панкреатитом преобладает сильный болевой синдром, который ведет к снижению либо отсутствию работоспособности. Определение тяжести боли у пациентов с хроническим панкреатитом является важным моментом в лечении и улучшении качества жизни таких больных. Необходимы профилактические беседы с пациентами и родственниками, осуществляющими уход, направленные на приверженность к терапии, формирование здорового образа жизни больных, отказа от вредных привычек и соблюдение диетических рекомендаций.

ЛИТЕРАТУРА

1. Хронический панкреатит у взрослых. Клинические рекомендации. 2016;85.

2. Ивашкин В.Т. Горизонты клинической гастроэнтерологии. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1993;1:6-12.

3. Маев И.В., Кучерявый Ю.А. Болезни поджелудочной железы. В 2 т. М.: ОАО «Издательство «Медицина», издательство «Шико»; 2008.

4. Shimizu K, Shiratori K. Chronic pancreatitis. 1. Its epidemiology and symptoms. Nihon Naika Gakkai Zasshi. 2010;99:1:36-40.

5. Bloechle C, Izbicki JR, Knoefel WT, Kuechler T, et al. Quality of life in chronic pancreatitis — results after duodenum-preserving resection of the head of the pancreas. Pancreas. 1995;11(1):77-85.

6. Huskisson EC. Measurement of pain. Lancet. 1974;2(7889):1127-1131.

* * *

Валидация новых пальпаторных аппендикулярных диагностических техник при абдоминальном болевом синдроме у взрослых

Мяконький Р.В., Краюшикин С.И., Быков А.В., Полянцев А.А.

ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России, Волгоград, Россия

Цель исследования. Продемонстрировать валидацию (validity — англ. значимость, ценность — доказательство эффективности и практической ценности) новых мануальных симптомов диагностики острого аппендицита у взрослых, которые предложены и внедрены в рутинную хирургическую практику представителями волгоградской хирургической школы.

Материал и методы. Острый аппендицит на протяжении многих десятилетий неизменно входит в тройку наиболее часто встречающихся ургентных абдоминальных хирургических заболеваний. На госпитальном этапе (при наличии лабораторной и инструментальной составляющей) диагностика острого аппендицита в большинстве случаев не представляет значительных трудностей, в то время как проблема пальпаторной (физикальной) диагностики острого аппендицита на догоспитальном этапе не теряет своей актуальности. К наиболее значимым аппендикулярным симптомам у взрослых, по нашему мнению, следует относить следующие: Т. Кохера—Н.М. Волковича, Д.С. Щеткина—М. Блюмберга, Н.Т. Ровзинга, П.П. Ситковского, М.В. Воскресенского, часть этих симптомов регламентируют и национальные клинические рекомендации, утвержденные Минздравом РФ. В своем исследовании мы предприняли попытку определить клиническую ценность и место «волгоградских» аппендикулярных симптомов. В период с января 2017 г. по январь 2020 г., в выборку было включено 500 пациентов в возрасте от 18 до 70 лет без учета пола. Исследование включало два этапа: догоспитальный и госпитальный. На первом этапе врачи и фельдшеры службы скорой медицинской помощи при подозрении на острый аппендицит, по заранее определенной схеме определяли аппендикулярные симптомы Р.В. Мяконького и И.И. Краюшкина. Эти же симптомы в свою очередь проверялись хирургом приемного отделения больницы, в которую доставлялся пациент.

Симптом Краюшкина (1963) — пациента укладывают на правый бок и осуществляют поверхностную пальпацию правой и левой подвздошных областей, определяя наличие ригидности (при остром аппендиците она имеется в правой подвздошной области), после чего просят пациента через спину повернуться на левый бок, при остром аппендиците возникает боль в правой подвздошной области.

Симптом Мяконького (2017) — пациент находится в положении лежа на животе (на левом боку — полубоком), его правая нижняя конечность согнута в коленном и тазобедренном суставах, приведена к животу (создается расслабление мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области). Врач находится сзади пациента стоя или сидя. II—IV пальцы правой кисти врача помещаются в правую подвздошную область (в проекции типичного расположения аппендикса, точка Мак-Бурнея), I палец опирается на гребень подвздошной кости. Во время вдоха пациента (при наиболее расслабленной брюшной стенке) II—IV пальцами правой кисти врач совершает легкие толчкообразные движения передней брюшной стенки в правой подвздошной области. При положительном симптоме возникает или усиливается боль в правой подвздошной области, что объясняется механическим раздражением воспаленной висцеральной брюшины аппендикса и париетальной брюшины правой подвздошной ямки.

При подтверждении диагноза в ходе физикальной диагностики, проводилось УЗИ органов брюшной полости (с акцентом на визуализацию измененного аппендикса, наличия свободной жидкости в правой подвздошной ямке), а также рутинная лабораторная диагностика, пациент госпитализировался в хирургическое отделение и оперировался. Послеоперационно был проведен анализ совпадения диагноза острого аппендицита, выставленного сотрудниками скорой медицинской помощи с результатами послеоперационной диагностики (учитывались исключительно деструктивные формы аппендицита).

Полученные результаты позволили заключить следующее: симптом Р.В. Мяконького оказался достоверным в 87%, а симптом И.И. Краюшкина в 84% случаев деструктивных форм острого аппендицита.

Заключение. Приведенные аппендикулярные симптомы с учетом продемонстрированной валидации могут быть рекомендованы как для догоспитального, так и госпитального этапа диагностики острого аппендицита у взрослых. Залогом успеха своевременного оперативного лечения и профилактики осложнений заболевания, в том числе и послеоперационных, является именно ранняя госпитализация и полноценное обследование пациента с предполагаемым или установленным диагнозом острого аппендицита.

ЛИТЕРАТУРА

1. Быков А.В., Мяконький Р.В., Петров А.В., Панкратов А.И. Аппендэктомия как предиктор профессионализации начинающего хирурга в условиях экстренной хирургии. Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. 2017;3:132-136.

2. Иванченко А.Ю., Каплунов К.О. Симптом Р.В. Мяконького — новый опорный симптом в диагностике острого аппендицита. Сб. материалов II съезд хирургов Приволжского федерального округа с международным участием. Под. ред. проф. Кукоша М.В. и Паршикова В.В. Нижний Новгород. 2018;149-154.

3. Профессиональное становление начинающего хирурга в аспектах андрагогики и социологии медицины. Под общ. ред. проф. Быкова А.В. Saarbrucken: LAP LAMBERT; 2020.

4. Мяконький Р.В., Иванченко А.Ю. Аппендикулярная тройка. Сб. материалов II съезд хирургов Приволжского федерального округа с международным участием. Под. ред. проф. Кукоша М.В. и Паршикова В.В. Нижний Новгород. 2018;159-164.

5. Мяконький Р.В., Иванченко А.Ю. Новый опорный симптом при остром аппендиците у взрослых. Сб. материалов Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины материалы 76-й международной научно-практической конференции молодых ученых и студентов. 2018;130.

6. Мяконький Р.В., Иванченко С.В., Иванченко А.Ю., Каплунов К.О. Новый опорный симптом при остром аппендиците у взрослых. Вестник Дагестанской государственной медицинской академии (Приложение). 2018;2(27):212.

7. Мяконький Р.В., Каплунов К.О., Иванченко А.Ю., Панкратов А.И., Иванченко С.В. Новый болевой синдром в физикальной диагностике острого аппендицита. Российский журнал боли (Специальный выпуск). 2019;17:117.

8. Мяконький Р.В., Краюшкин С.И. Ключевые моменты догоспитальной диагностики острого аппендицита. Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. 2019;2:10-11.

* * *

Психологические аспекты отношения к боли при соматических заболеваниях

Синцова С.В.1, Вотинцев А.Е.2

1ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет» Минздрава России, Киров, Россия;

2ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина» города Киров», Киров, Россия

К настоящему времени накоплено большое количество данных, которые свидетельствуют о существенном влиянии эмоций на восприятие боли. Исследования свидетельствуют о том, что на восприятие, поддержание и усиление боли существенное влияние оказывают психологические и социокультурные факторы (уровень тревожности, депрессии, удовлетворенность семейными отношениями, гендерная, профессиональная и финансовая состоятельность и др.). Одним из факторов, от которых зависит успех лечения, являются психологические установки пациентов [1, 2].

Оценка психологического состояния пациента является необходимым компонентом диагностического комплекса при обследовании больного с болевым синдромом.

Цель исследования. Изучить психологические аспекты отношения к боли при различных соматических заболеваниях.

Методы. Проведено проспективное исследование на базе ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД — Медицина» города Киров. Было опрошено 95 пациентов, находящихся в терапевтическом, кардиологическом и неврологическом отделениях с различными соматическими заболеваниями. Исследование проведено с учетом требований Хельсинкской декларации прав пациента. Для проведения исследования с целью оценки болевой чувствительности использовались: визуальная аналоговая шкала (Visual Analog Scale, VAS) [3]; шкалы с рисунками счастливых и несчастливых лиц (Wong-Baker Faces Pain Rating Scale) [5]; опросник боли Мак-Гилла (McGill Pain Questionnaire, MPQ) [4]. Для обработки данных использован пакет прикладных статических программ Statistica 10 («Stat Soft», США).

Результаты. Проведенное исследование показало, что из всех опрошенных пациентов жалобы на боли различной локализации предъявляют 63% пациентов. При оценке боли по визуальной аналоговой шкале, достоверно чаще пациенты оценивают боль, как умеренную — 40% опрошенных больных (p<0,05). Боль оценивают, как слабую — 30%; крайне слабую — 16,5% пациентов. Оценили боль, как очень сильную 10%, как нестерпимую 3,5% опрошенных больных.

По данным шкалы с рисунками счастливых и несчастливых лиц, также достоверно чаще пациенты оценивали свою боль как умеренную — 50% (p<0,05). Однако оценили свою боль как сильную и очень сильную уже 25% тех же опрошенных пациентов. 18% оценили боль, как слабую и 1 пациент, как нестерпимую.

По результатам исследования болевых ощущений по шкале Мак-Гилла прослеживается тенденция возрастания интенсивности боли при показателях от слабой к сильной, при наличии таких установок как: утомление, чувство тревоги, страх, угнетение. Пациенты отмечают, что при нарастании боли они сравнивают боль с ощущениями и характеризуют боль как боль-страдание, боль-помеха, боль-мучение, боль, приводящая к обессиливанию. При сильной боли пациенты кардиологического отделения в 20% случаев испытывают страх. Пациенты отмечают, что страх усиливает боль. Пациенты терапевтического отделения в 20% случаев отмечают, что боль раздражает. Показатель свидетельствует, что при раздражении интенсивность боли стремиться от умеренной к сильной. У пациентов неврологического отделения прослеживается тенденция роста интенсивности боли от умеренной к сильной при наличии чувства тревоги. При возрастании тревоги пациенты отмечают усиление интенсивности болевых ощущений.

Заключение. Таким образом, боль имеет зависимость от психологических установок и аспектов личности. Следовательно, проведенное исследование свидетельствует о необходимости изучения психологических установок и их связь с феноменом боли. Анализируя различные пособия для оценки болевой чувствительности, мы пришли к выводу, что визуальные шкалы с рисунками счастливых и несчастливых лиц дают более достоверную информацию о состоянии пациента и более удобны в работе с пациентом.

Перспективным является, дальнейшее теоретическое изучение всех компонентов отношения к боли; экспериментальное исследование этих компонентов; разработка коррекционных программ с учетом особенностей структуры отношения к боли.

ЛИТЕРАТУРА

1. Голубев В.Л., Данилов А.Б., Вейн А.М. Психосоциальные факторы, гендер и боль. Журнал неврологии и психиатрии. 2004;104(11):70-73.

2. Сидоров П.И., Парняков А.В. Клиническая психология. Серия «XXI век». Учебник для ВУЗов. 2002;348-350.

3. Brevik H, Borchgrevink PC, Alen SM, et al. Assessment of pain. British Journal of Anaesthesia. 2008;101(1):17-24.

4. Stien C, Mendl G. The German counterpart to McGill Pain Questionnaire. Pain. 1988.

5. Wong D, Whaley L. Clinical handbook of pediatric nursing. ed., 2, 1986.

* * *

Болезненность в молочной железе и инфракрасная термография

Ураков А.Л., Уракова Н.А., Николенко В.Н., Карташева Л.Ф.

ФГБОУ ВО «Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова», Москва, Россия;

ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия;

ФГБУН «Удмуртский федеральный исследовательский центр» УО РАН, Ижевск, Россия

Показано, что в норме до наступления беременности некоторая часть девочек периодически ощущает локальную болезненность в области молочных желез. Причиной такого болевого синдрома у некоторых из них может являться наличие не диагностированной дополнительной (или «проблемной») доли молочной железы, которая не сообщается с общим молочным протоком. Как правило, указанный болевой синдром у таких девушек внезапно усиливается сразу после родов, так как в этот период все доли молочных желез начинают интенсивно продуцировать молоко, но оно не из каждой доли легко выделяется наружу. Застой молока в молочной доле вызывает в ней локальную болезненность и припухлость, что нередко требует экстренного хирургического лечения, так как локальное воспаление нарушает процесс кормления новорожденного ребенка и может привести к развитию мастита у молодой матери.

Предполагалось, что сочетание пальпации зоны болезненности в области молочной железы с тепловым ее изображением, примененное в «нужный» период менструального цикла, позволит выявить наличие дополнительной доли молочной железы до беременности и родов. Поэтому первоначально была поставлена задача определения этого диагностического периода. Для этого на протяжении 4 календарных месяцев нами было проведено наблюдение за динамикой локальной болезненности и инфракрасного изображения грудной клетки у 62 здоровых небеременных девушек добровольцев в возрасте 20—23 лет. При этом 50 девушек ранее ощущали периодическую болезненность в области молочных желез. Они составили испытуемую группу. Другие 12 девушек не ощущали ее. Эти 12 девушек составили контрольную группу.

Инфракрасный мониторинг проводился с помощью тепловизора TH91XX (NEC, США). Температура в смотровом кабинете была +24—+26 °C, температурное окно тепловизора было устанавливлено в диапазоне от +20 до +36 °С. Инфракрасную термографию проводили через 30 мин после начала адаптации раздетых до пояса женщин к комнатным условиям, а также без адаптации, но с обдуванием обнаженной груди воздухом комнатной температуры с помощью бытового фена (RU Патент №2561302) [1].

Показано, что все 12 девушек контрольной группы на протяжении нескольких менструальных циклов никогда не ощущали локальную болезненность в области молочных желез, а поверхность грудной клетки у них всегда имела равномерную температуру. Выяснено, что у всех 62 девушек исследуемой группы в начале и в середине менструального цикла отсутствовала локальная болезненность в области грудной клетки, а локальная температура поверхности груди была равномерной, как и у девушек контрольной группы. Тем не менее, в груди у 7 девушек исследуемой группы были выявлены очаги локальной болезненности и очаги локальной гипертермии, которые появлялись за 2—3 дня до менструации, после чего исчезали. У всех девушек исследуемой группы эти очаги располагались в разных местах грудной клетки, но локализация, форма и размеры очагов болезненности и очагов гипертермии у каждой отдельной девушки совпадали. Причем, зона локальной гипертермии располагалась внутри зоны локальной болезненности.

Очаги локальной болезненности и локальной гипертермии имели овальную форму и следующие размеры: ширина — 2,5±0,2 см и длина — 3,0±0,3 см (p≤0,05, n=7). Локальная температура очагов была на 0,8±0,3 °С (p≤0,05, n=7) выше, чем в соседних областях грудной клетки. Выявленные очаги располагались в следующих местах: у 2 девочек — справа на пересечении 3-го межреберья со средней ключичной или передней подмышечной линиями; у 3 девочек — в подмышечной области (у 2 девочек — справа и у 1 девочки — слева); у 2 девочек — на пересечении 4-го межреберья с передней подмышечной линией.

Установлено, что у всех 7 девушек исследуемой группы зона интенсивной локальной болезненности в области молочных желез выявлялась в среднем на 1 день раньше, чем зона локальной гипертермии, и исчезала в среднем на следующий день после исчезновения зоны локальной гипертермии.

Затем в центральной части зоны локальной гипертермии, выявленной с помощью тепловизора, у одной девочки была сделана пункционная биопсия. Результат цитологического исследования биоптата подтвердил точность инфракрасной диагностики дополнительной доли молочной железы.

Таким образом, зона локальной гипертермии в грудной клетке, совпадающая по локализации, размерам, форме и времени появления в предменструальный период с зоной интенсивной локальной болезненности, указывает на возможность наличия в этом месте дополнительной доли молочной железы.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ураков А.Л., Уракова Т.В., Уракова Н.А. и др. Способ инфракрасного скрининга новообразований молочных желез. RU Патент №2561302. 27.08.2015. Бюл. №24.

Профилактика, лечение и реабилитация больных с хронической болью

Опиоидная толерантность как фактор, определяющий выбор опиоидного анальгетика для купирования хронической боли

Введенская Е.С.1, Палехов А.В.2

1ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №30 Московского района г. Нижнего Новгорода», Нижний Новгород, Россия;

2ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ставрополь, Россия

В практической медицине проблема адекватного обезболивания особенно значима при оказании медицинской помощи пациентам с интенсивным ХБС, когда необходимо использование опиоидных анальгетиков (ОА) и, прежде всего, наркотических средств (НС). Тактика обезболивания определяется не диагнозом, а интенсивностью боли. При выборе конкретного ОА и его лекарственной формы необходимо помнить о возможности развития в процессе терапии опиоидной толерантности (ОТ), рост которой вынуждает повышать дозы ОА, что в свою очередь увеличивает выраженность нежелательных побочных эффектов. При этом скорость формирования ОТ зависит не только от характеристик самого ОА, но и от его лекарственной формы. В многочисленных исследованиях отмечается прямая связь между скоростью поступления ОА в кровоток, и скоростью развития ОТ и гиперальгезии, которые формируются значительно быстрее при использовании ОА короткого действия, и прежде всего в инъекционных формах [1]. Создание пиковых концентраций НС в крови происходит при применении любой (в том числе и неинвазивной) короткодействующей лекарственной формы, поэтому способность приводить к быстрому росту ОТ свойственна всем короткодействующим препаратам [2]. Применение ОА короткого действия приводит к быстрому росту не только ОТ, но и лекарственной зависимости. Не рекомендуется использование ОА короткого действия даже для купирования прорывов боли у пациентов с благоприятным прогнозом в отношении жизни, так как эти препараты, благодаря более быстрому росту концентрации опиоидов в ЦНС, имеют более высокий наркогенный потенциал, чем ОА с продленным высвобождением [2]. Поэтому внутривенное введение короткодействующих НС будет приводить к максимально быстрому развитию как ОТ, так и зависимости.

Наряду с выбором лекарственной формы важен и выбор лекарственного средства, входящего в эту форму. До настоящего времени достаточно часто «золотым стандартом» для купирования ХБС признается морфин короткого действия. Но проблемы, возникающие при применении этого эффективного анальгетика, заставляют относиться к морфину только как к «стандарту для сравнения», но не как к «золотому стандарту для терапии» ХБС. Даже в работах сторонников широкого применения морфина у онкологических пациентов отмечается, что его основной метаболит, морфин-3-глюкуронид, более нейротоксичен, чем другие опиоиды и их метаболиты [3].

Результаты исследований не подтверждают преимуществ морфина по сравнению с другими ОА при купировании ХБС и дают основания считать, что морфин сегодня не может считаться «золотым стандартом» [4, 5]. Морфин не должен применяться у пациентов с благоприятным прогнозом в отношении жизни, так как обладает высоким наркогенным потенциалом. Как известно, наркогенный потенциал определяется не только темпом развития и степенью формирования зависимости, возникающей при повторном употреблении НС, но и тяжестью медицинских и социальных последствий их употребления. Риск злоупотребления при назначении морфина короткого действия возрастает на 50% на каждые 100 тыс. выписанных рецептов [6]. Выбирая оптимальные препараты для терапии ХБС, прежде всего у пациентов с благоприятным прогнозом в отношении жизни, следует учитывать, что риск развития побочных эффектов ОА значительно увеличивается при повышении дозы, и оптимальной является минимальная эффективная. В ряде клинических руководств рекомендуется терапию НС рекомендуется начинать с морфина гидрохлорида короткого действия с последующим переходом на эквианальгетическую дозу пролонгированного препарата (ПП). Однако для исключения возможной передозировки рекомендуется снижение полученной расчетной дозы ПП на 30—50% с дальнейшим ее повышением. Всегда ли целесообразно проводить титрование короткодействующим НС, если в дальнейшем приходится начинать с меньшей дозы ПП, чем расчетная. Кроме того, пациент может дать различную реакцию на оттитрованную дозу морфина короткого действия и на расчетную дозу ПП ОА. Следовательно, титрование дозы сильного ОА может быть выполнено с использованием ПП, что упрощает подбор дозы и снижает риск развития ОТ и зависимости.

ЛИТЕРАТУРА

1. Dumas EO, Pollack GM. Opioid Tolerance Development: A pharmacokinetic/Pharmacodynamic Perspective. The AAPS Journal. 2008;10(4):537.

2. Chou R, Clark E, Helfand M. Comparative efficacy and safety of long-acting oral opioids for chronic non-cancer pain: a systematic review. J Pain Symp Man. 2003;26:1026-1048.

3. Твайкросс Р. Факторы трудноуправляемой боли. Pallium. Паллиативная и хосписная помощь. 2019;(Специальный выпуск: 1-12).

4. Bekkering GE, et al. Can morphine still be considered to be the standard for treating chronic pain? A systematic review including pair-wise and network meta-analyses. Current medical research and opinion. 2011;27:7:1477-1491.

5. Gálvez R, Pérez C. Is morphine still the best reference opioid? Pain Manag. 2012;2(1):33-45.

6. Butler, et al. Abuse risks and routes of administration of different prescription opioid compounds and formulations. Harm Reduction Journal. 2011;8:29.

* * *

Синдромы хронической первичной боли в современной классификации

Дмитриев М.Н.

ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ростов-на-Дону, Россия

В связи с огромным медико-социальным значением хронической боли (ХБ) [1—3] целью статьи являлся анализ современных подходов к ее классификации, отражающих понимание и место ХБ среди иных заболеваний. Проанализирована литература в базах данных PubMed и Scopus глубиной поиска 10 лет.

В настоящее время под ХБ понимаются гетерогенные состояния характеризующиеся тремя принципиальными патофизиологическими типами боли: ноцицептивным, невропатическим и центральным /центральной сенсибилизации [3]. Согласно предложению Международной Ассоциации по Изучению Боли (IASP) в МКБ 11 пересмотра внедрена новая классификация ХБ, состоящая из 7 кластеров [1, 4]. Принципиальным моментом является деление ХБ на первичную и вторичную. Если со вторичной болью все достаточно понятно — это болевой синдром, который обусловлен трудно курабельным или прогрессирующим соматическим заболеванием и представлен 6 группами: хроническая боль, связанная с раком, хроническая невропатическая боль, хроническая висцеральная боль, хроническая посттравматическая и послеоперационная боль, хроническая головная боль и орофациальная боль, а также хронические скелетно-мышечные боли.

То хроническая первичная боль (ХПБ) — это боль в 1 или более анатомических регионах, которая сохраняется или повторяется дольше 3 мес и связана со значительным эмоциональным стрессом или значительной функциональной дезадаптацией, что не может быть лучше объяснено другим хроническим заболеванием [4]. В этот кластер вошли фибромиалгия, боль в спине, тазовая боль, синдром раздраженного кишечника и т.д. По сути, произошло поглощение новым феноменологическим определением синдромов центральной сенсибилизации/центральной (гипер)чувствительности (central sensitivity syndromes (CSS)) [5]. ХПБ является отражением биопсихосоциальной парадигмы, при которой все подтипы диагноза считаются многофакторными по своей природе [6], а нейробиологические основы боли реализуются под влиянием сосуществующих психических и социальных факторов [3].

Ранее феномены центральной гиперчувствительности могли быть рассмотрены как соматические проявления более сложных психопатологических синдромов или заболеваний (например, депрессии, тревожных расстройств, биполярного аффективного расстройства, химической зависимости), что подтверждалось высокой перекрестной коморбидностью, персональным и семейным анамнезом и сходными терапевтическими подходами [6, 7]. То сейчас наметилась тенденция рассматривать ХПБ как самостоятельное заболевание [1, 3, 8]. С позиции классического клинического метода это методологическое нарушение, поскольку формальные критерии большинства феноменов, входящих в ХПБ или CCS соответствуют даже не синдрому, а скорее симптомокомплексу. Однако изучение и разработка патогенетических механизмов, в т.ч. собственно феномена центральной сенсибилизации, вызванной дисбалансом нисходящих систем, роли нейропластичности, роли серотонергической системы в обработке боли позволяют рассматривать точку зрения о правомерности выделения ХПБ как групп заболеваний [1, 8]. Лечение боли как болезни, а не отдельного симптома является современной тенденцией [3, 8].

ЛИТЕРАТУРА

1. Treede R-D, Rief W, Barke A, et al. Chronic pain as a symptom or a disease: The IASP classification of chronic pain for the International Classification of Diseases (ICD-11). Pain. 2019;160(1):19-27.

2. Hilton L, Hempel S, Ewing BA, et al. Mindfulness meditation for chronic pain: systematic review and meta-analysis. Ann Behav Med. 2017;51:199-213.

3. Clauw DJ, Essex MN, Pitman V, Jones K. Reframing chronic pain as a disease, not a symptom: rationale and implications for pain management. Postgraduate Medicine. 2019;131(3):185-198.

4. Treede R-D, Rief W, Barke A, et al. A Classification of Chronic Pain for ICD-11. Pain. 2015;156(6):1003-1007.

5. Yunus MB. Central sensitivity syndromes: a new paradigm and group nosology for fibromyalgia and overlapping conditions, and the related issue of disease versus illness. Seminars in Arthritis and Rheumatism. 2008;37:6:339-352.

6. Di Tommaso Morrison MC, Carinci F, Lessiani G, et al. Fibromyalgia and bipolar disorder: Extent of comorbidity and therapeutic implications. Journal of Biological Regulators and Homeostatic Agents. 2017;31:1:17-20.

7. Дмитриев М.Н. Связь фибромиалгии и аутохтонных психических расстройств. Российский журнал боли. 2018;2(56):106-107.

8. Tao Zh-Y, Wang P-X, Wei S-Q, et al. The role of descending pain modulation in chronic primary pain: potential application of drugs targeting serotonergic system. Neural Plasticity. 2019;ID 1389296:16.

https://doi.org/10.1155/2019/1389296

* * *

Антипсихотики при терапии хронической боли

Дмитриев М.Н.

ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ростов-на-Дону, Россия

Актуальность изучения различных терапевтических подходов к лечению хронических болевых синдромов обусловлено как высокой частотой встречаемости (до 20% всех людей), так и длительным течением, значительно влияющим на качество жизни пациентов. Существуют различные стратегии оказания помощи, включающие образовательные методики, определенные физические упражнения, когнитивно-поведенческую психотерапию отдельно или в сочетании с фармакотерапией. Из фармакотерапевтических групп наиболее широко применяют антидепрессанты (трициклические и ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина), α2δ лиганды [1, 2]. Во многом это объясняется тем, что многие хронические болевые синдромы, относящиеся к первичным (например, фибромиалгия) являются компонентом расстройств аффективного спектра и имеют коморбидность и общие звенья патогенеза с депрессией, тревогой [3]. Отсюда видимо могут давать положительный эффект иные антидепрессанты, антиконвульсанты (карбамазепин, габапентин и прегабалин), опиаты, бензодиазепины, каннабис [2, 5]. Но большинство перечисленных фармакологических направлений имеет значительные ограничения или запрет в России. Поэтому целью данной статьи является анализ применения антипсихотиков при терапии ХБ, как дополнительной медикаментозной стратегии.

Проанализирована литература в базах данных Scopus и PubMed глубиной поиска 10 лет. Для снижения интенсивности ХБ чаще используются атипичные антипсихотики (АА), что связывают с т.н. опиоидно-щадящим эффектом, но главное — улучшением сосуществующих психических состояний [4]. Так применение нейролептиков, в частности, кветиапина может улучшать сон, снижать тревогу, стабилизировать настроение, что положительно сказывается на редукции выраженности фибромиалгии [6]. Но в той же работе было показано отсутствие достоверного плацебо-контролируемого результата по собственно обезболивающему эффекту. Из типичных антипсихотиков аналгетическое действие описано у хлорпротиксена в достаточно больших суточных дозах [5].

Оланзапин, кветиапин, рисперидон, арипипразол, и зипрасидон являются единственными АА с опубликованными исследованиями в области управления болью [7]. Среди них, оланзапин и кветиапин имеют наибольшее большинство исследований. Оланзапин показывает предварительную и последовательную эффективность в терапии фибромиалгии и головной боли/мигрени, хотя только 1 исследование было рандомизированное контролируемое.

В связи с вышеизложенным, антипсихотики могут быть использованы в качестве дополнения терапии в лечении хронических болезненных состояний. Их главная роль — аугментация антидепрессантов или антиконвульсантов. Однако при отсутствии выраженных психических нарушений необходимо учитывать не только положительные, но и побочные эффекты антипсихотиков — прежде всего седацию, экстрапирамидные и нейроэндокринные расстройства [8].

ЛИТЕРАТУРА

1. Clauw DJ, Essex MN, Pitman V, Jones K. Reframing chronic pain as a disease, not a symptom: rationale and implications for pain management. Postgraduate Medicine. 2019;131(3):185-198.

2. Sutherland AM, Nicholls J, Bao J, Clarke H. Overlaps in pharmacology for the treatment of chronic pain and mental health disorders. Progress in Neuropsychopharmacology & Biological Psychiatry. 2018;87:290-297.

3. Дмитриев М.Н. Фибромиалгии как психосоматический феномен: от понимания к диагностическим границам. В сб.: Душевные расстройства: от понимания к коррекции и поддержке. Материалы региональной научной конференции. Ростов-на-Дону. 2018;67-70.

4. Kim Y. The role and position of antipsychotics in managing chronic pain. Korean J Pain. 2019;32(1):1-2.

5. Belinskaia DA, Belinskaia MA, Barygin OI, et al. Psychotropic drugs for the management of chronic pain and itch. Pharmaceuticals. 2019;12(2):99-148.

6. Calandre E, Rico-Villademoros F. The role of antipsychotics in the management of fibromyalgia. CNS Drugs. 2012;26(2):135-153.

7. Jimenez X, Sundararajan Th, Covington EC. A systematic review of atypical antipsychotics in chronic pain management: olanzapine demonstrates potential in central sensitization, fibromyalgia, and headache/migraine. Clin J Pain. 2018;34(6):585-591.

8. Seidel S, Aigner M, Ossege M, et al. Antipsychotics for acute and chronic pain in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013;8:CD004844.

* * *

О влиянии психофизиологической саморегуляции на изменение выраженности психогенного компонента в структуре хронической боли

Ишинова В.А., Поворинский А.А., Митякова О.Н.

ФГБУ «Федеральный научный центр реабилитации инвалидов им Г.А. Альбрехта» Минтруда России, Санкт-Петербург, Россия

Жалобы пациентов на хроническую боль (ХБ) являются самыми значимыми в клинической практике врача и требуют особого подхода к подбору адекватных методов терапии с учетом многокомпонентности ее структуры [4].

Цель исследования. Изучение характера изменения психогенного компонента в структуре ХБ разного происхождения в процессе использования метода психофизиологической саморегуляции («Эмпатотехники»).

Материал и методы. Для обследования были сформированы три группы: 1-я группа состояла из 49 пациентов (42 женщины и 7 мужчин) с психогенной болью, которая возникала, как правило, в сочетании со стрессом, не имела органической основы и не подтверждалась результатами медицинских исследований; 2-я группа включала 79 пациентов (54 мужчины и 25 женщин) с фантомной болью. Причиной ампутации у всех пациентов были тяжелые хронические заболевания, сопровождающиеся выраженным болевым синдромом; 3-я группа состояла из 36 здоровых испытуемых (22 женщины и 14 мужчин), не имеющих на момент обследования невротических и соматических жалоб.

Для устранения ощущений боли применялся метод психофизиологической саморегуляции — эмпатотехника (ЭТ) [2, 5]. Интенсивность ХБ определяли с помощью визуальной аналоговой шкалы до и после окончания первого и последнего сеансов эмпатотехники. Колебания ХБ (разница между показателями до и после сеанса) были обозначены нами Психогенным Компонентом (ПК) в структуре ХБ [3]. Для выявления признаков нейротизма в начале и после окончания курса эмпатотехники использовали опросник Айзенка [1]. Для статистической обработки полученных результатов применялась компьютерная программа Statistica v.12.0.

Результаты и обсуждение. В начале курса ЭТ у пациентов на фоне ХБ от сильной (1-я группа: 6,61±0,22) до очень сильной (1-я группа: 7,06±0,34) степени интенсивности выявлены достоверно более высокие значения уровня нейротизма (p<0,001) в сравнении (1-я группа: 12,90±1,07; 2-я группа: 12,71±0,41) с 3-й группой (8,56±0,49). После первого сеанса интенсивность ХБ оценивалась как «слабая» (1-я группа: 2,60±0,19; 2-я группа: 2,79±0,16), а ее показатели не имели достоверных межгрупповых различий, но существенно превышали значение таковых в 3-й группе (1,56±0,09), как и показатели ПК (p<0,001) (1-я группа: 4,56±0,23; 2-я группа: 3,83±0,13; 3-я группа: 0,40±0,07). Так, ПК у пациентов 1-й и 2-й групп соответствовал умеренному уровню. В конце курса перед последним сеансом интенсивность ХБ (1-я группа: 3,20±0,36; 2-я группа: 2,25±0,18) оценивалась как «слабая», а после него — как состояние легкого дискомфорта (1-я группа: 2,50±0,23; 2-я группа: 1,73±0,13) как и в 3-й группе (1,31±0,10). Отмечалось снижение выраженности ПК (1-я группа: 0,83±0,16; 2-я группа: 0,53±0,09) и уровня нейротизма (1-я группа: 11,11±1,05; 2-я группа: 8,51±0,32). Тем не менее, все изучаемые показатели в 1-й группе были выше в сравнении с таковыми во 2-й группе и 3-й группе, что можно было бы объяснить наличием доминирующего влияния психологических факторов в формировании психогенной боли. То есть, если пациенты 2-й группы были психологически готовы к социальным последствиям оперативного лечения, то пациенты 1-й группы были настроены на поиск ее соматических причин. Они не соглашались с мнением врачей о психологической природе их боли, что служило триггером для формирования высокого уровня ПК в структуре их ХБ. Применение ЭТ способствовало оптимизации психофизиологического состояния пациентов обеих групп, что показало актуальность ее применения в составе комплексной терапии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Дьяконов И.Ф., Колчев А.И., Овчинников Б.В. Основные методы психологической диагностики в практике врача. СПб.: ВМедА; 2005.

2. Ишинова В.А. Способ лечения фантомно-болевого синдрома. Патент РФ. №2511495. 2014.

3. Ишинова В.А., Сердюков С.В., Митякова О.Н., Поворинский А.А. Способ определения степени интенсивности психогенной боли в структуре хронического болевого синдрома различной этиологии. Патент РФ. №2582555. 2016.

4. Кукушкин М.Л., Хитров Н.Л. Общая патология боли. М.: Медицина; 2004.

5. Ishinova V.A. Empatho-technique: Similarity and Differences of Phantom Limb Pain and Psychogenic Pain. Psychopatology and Addiction Medicine. 2018;18-23.

* * *

Особенности изменения психологического состояния пациентов с хронической болью нейрогенного и соматогенного происхождения в процессе медицинской реабилитации

Ишинова В.А., Синицын И.В., Громакова С.В.

ФГБУ «Федеральный научный центр реабилитации инвалидов им Г.А. Альбрехта» Минтруда России, Санкт-Петербург, Россия

Актуальность изучения влияния хронической боли (ХБ) на психоэмоциональное состояние больных разных нозологических групп с целью подбора адекватных методов восстановительной терапии или медицинской реабилитации сохраняется и в настоящее время [2, 3].

Цель исследования. Изменение эмоционального состояния и характерологических свойств личности пациентов с фантомной и ангинозной болью хронического характера в процессе медицинской реабилитации.

Материал и методы. Всего обследовано 133 пациента: 1-я группа: 54 пациента (43 мужчины и 11 женщин, в возрасте от 48 до 60 лет) с ишемической болезнью сердца, страдающих ангинозной (АБ) болью (ХБ соматогенного происхождения). У пациентов преобладали жалобы на боли в области сердца, повышение артериального давления, состояние тревоги и беспокойства, нарушение сна, склонность к быстрой утомляемости; 2-я группа: 79 пациентов (54 мужчины и 25 женщин в возрасте от 49 до 71 года) с фантомной (ФБ) болью (ХБ неврогенного происхождения). Причиной ампутации у всех пациентов были тяжелые хронические заболевания, сопровождающиеся выраженным болевым синдромом.

Для снижения интенсивности ФБ и АБ применяли метод психофизиологической саморегуляции — Эмпатотехнику (ЭТ) [1, 5]. До начала и после окончания курса ЭТ пациенты оценивали интенсивность боли, используя визуальную аналоговую шкалу. Для оценки эмоционального состояния в начале и в конце курса ЭТ применяли шкалы клинической шкалы самоотчета SCL-90-R (Symptom Check List-90-Revised): ANX (anxiety — тревожность), DEP (depression — депрессия), HOS (hostility — раздражительность); характерологических свойств личности: INT (межличностная чувствительность), PAR (паранойяльные симптомы), а также GSI (общий индекс тяжести симптомов) [4]. Полученные данные обрабатывались статистически при помощи компьютерной программы Statistica v.12.0.

Результаты и обсуждение. В начале курса ЭТ у всех обследуемых пациентов на фоне АБ (5,35±0,31) и ФБ (6,61±0,22) сильной степени интенсивности выявлены высокие значения ANX (0,91±0,09), DEP (0,96±0,08), HOS (0,81±0,10) у пациентов Гр. 1, показатели которых были достоверно выше (p<0,05), чем во 2-й группе: ANX (0,45±0,04) DEP (0,66±0,05), HOS (0,55±0,05), как и показатели GSI: 1-я группа (0,86±0,06) и 2-я группа GSI (0,59±0,04). То есть, пациенты с ИБС оценивали тяжесть своего заболевания как более тяжелое, чем пациенты с ФБ. При этом, значения шкал INT (0,81±0,08), PAR (0,73±0,08) в 1-й группе и INT (0,82±0,12), PAR (0,48±0,04) во 2-й группе не имели межгрупповых различий. То есть пациенты обеих групп характеризовались повышенной тревожностью, ранимостью, обидчивостью, склонностью к сомнениям, подозрительности, к фиксации на своих переживаниях. После последнего сеанса ЭТ показатели интенсивности АБ (1,51±0,24) и ФБ (1,73±0,13) не имели достоверных различий и оценивались пациентами как состояние дискомфорта. Выявлено улучшение эмоционального состояния: 1-я группа: ANX (0,38±0,04), DEP (0,44±0,05), HOS (0,35±0,05); 2-я группа: ANX (0,22±0,03) DEP (0,34±0,04), HOS (0,26±0,03). Улучшились показатели, отражающие личностные черты пациентов: 1-я группа: INT (0,34±0,04), PAR (0,38±0,04); 2-я группа: INT (0,39±0,04), PAR (0,29±0,03). При этом пациенты обеих групп отмечали существенное улучшение состояния своего здоровья, оценивая его как «удовлетворительное»: 1-я группа GSI (0,42±0,03); 2-я группа — GSI (0,33±0,02).

Таким образом, в начале курса ЭТ на фоне АБ сильной степени интенсивности у пациентов 1-й группы обнаружен более выраженный эмоциональный компонент в структуре ХБ, чем у пациентов с ФБ, что может быть связано с особенностями протекания ишемической болезни сердца. По этой причине пациенты с ИБС оценивали состояние своего здоровья как более тяжелое. К концу курса снижение интенсивности ХБ сопровождалось улучшением психологического состояния пациентов с ИБС и перенесших ампутацию нижних конечностей, повышением их самооценки, возрастанием чувства уверенности в себе и своих возможностях и, в целом, улучшении качества их жизни. Полученные результаты показали значение боли в изменении психологического состояния пациентов, что необходимо учитывать при определении мишеней воздействия в условиях подбора адекватных программ медицинской реабилитации.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ишинова В.А. Способ лечения фантомно-болевого синдрома. Патент РФ. №2511495. 2014.

2. Кукушкин М.Л., Хитров Н.Л. Общая патология боли. М.: Медицина; 2004.

3. Психосоматические расстройства в практике терапевта. Руководство для врачей. Под ред. Симаненкова В.И. СПб.: СпецЛит; 2008.

4. Тарабрина Н.В. Практикум по психологии посттравматического стресса. СПб.: Питер; 2001.

5. Ishinova VA, Ishinov IU. Features of using of Empatho-technique for patients with phantom pain. Psychopathology and Addiction Medicine. 2016;17-25.

* * *

Реабилитация хронической боли у больных с остеохондрозом шейного отдела

Камалова Е.А.

Самаркандский государственный медицинский институт, Самарканд, Узбекистан

Цель исследования. Определить наиболее эффективные сочетания лечебной гимнастики и приемов классического массажа при остеохондрозе шейного отдела.

Материал и методы. С этой целью нами было обследовано для определения эффективности лечебной физкультуры 90 больных (50 женщин и 40 мужчин от 60 до 65 лет). Все пациенты были разделены на две группы. В 1-ю группу входили 55 пациентов с шейным остеохондрозом, которые наряду с традиционной медикаментозной терапией занимались дополнительно лечебной физкультурой. Во 2-ю группу входили 35 пациентов с остеохондрозом, которые получали медикаментозную терапию. Жалобы на боли в области шеи и затылка, воротниковой области ноющего характера, напряжение мышц, отмечались у 43 (47,8%) больных. Боли усиливались при движениях в шее, наклоне головы в больную сторону при кашле, чиханье.

Боль в области плечевого сустава, плеча, шеи, ограничение подвижности шейного отдела позвоночника и плечевого сустава, ограничение объема движений при подъеме руки отмечилось у 27 (30%) больных. Нарушение чувствительности, онемение пальцев рук левой руки, слабость в руке, болезненность при активных и пассивных движениях наблюдались у 20 (22,2%) больных. ЛФК при шейном остеохондрозе имеет ряд отличительных особенностей. ЛФК должна проводиться вне острого обострения. Физическая нагрузка при выполнении упражнений должна быть минимальной и сочетаться с небольшой амплитудой движения.

Результаты. Установлено что, у больных 1-й группы, которые наряду с медикаментозной терапией занимались лечебной физкультурой, а также этой группе были добавлены приемы массажа, боли исчезли на 4—5-й день у 42 (46,7%) больных. Восстановление подвижности на 7-й день у 26 (28,9%) больных, купирование боли и снижение напряжения мышц шеи и плечевого пояса, воостановление подвижности в суставах наблюдалось на 5—7-й день у 22 (24,4%) больных.

В начальном и основном периодах курса лечения полностью исключаются активные движения в шейном отделе позвоночника. Занятия проводились в медленном темпе с постепенным увеличением амплитуды движений и сразу же прекращали при возникновении или усилении боли. Упражнения чередовались с полным расслаблением мышц.

В занятия включили динамические и статические упражнения, которые чередовали с дыхательными упражнениями, использовались упражнения направленные на расслабления мышц шеи и плечевого пояса. У больных 2-й группы с остеохондрозом шейного отдела позвоночника, которые получали только медикаментозную терапию, динамика данных показателей была достоверно ниже. Лечебная физкультура играет немаловажную роль в комплексном лечении шейного остеохондроза позвоночника. Лечебная физкультура эффективна не только при обострении заболевания — это основа профилактики обострений и прогрессирования дегенеративного процесса.

Выводы. Таким образом, применение физических упражнений при шейном остеохондрозе является основой правильного построения медицинской реабилитации. Лечебная физкультура оказывает содействие увеличению расстояния между отдельными позвоночными сегментами с целью снятия патологической проприоцептивной импульсации, улучшает обменные процессы вследствие усиления крово- и лимфотока в поврежденном позвоночном сегменте и корешке, улучшает кровообращения в поврежденной конечности, увеличивает и восстанавливает полный объем движений в конечностях и в шейной области позвоночнике. Улучшаются показатели мобильности позвоночника.

ЛИТЕРАТУРА

1. Самойлова Н.В. и др. Хронический болевой синдром в практике травматолога-ортопеда: методы диагностики, лечения и реабилитации. Российский журнал боли. 2013;1:43-44.

2. Михайлова А.А. и др. Остеопатия и рефлексотерапия в реабилитации больных с дорсопатией шейного отдела позвоночника, сочетающейся с артериальной гипертензией I степени. Мануальная терапия. 2015;1:33-40.

3. Умирова С.М., Мавлянова З.Ф., Сабирова Ш.Б. реабилитационные мероприятия при протрузии межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника, у спортсменов занимающихся различными видами единоборства. Достижения науки и образования. 2019;12(53).

4. Пешкова О.В., Мятыга Е.Н., Шишковская Е.В. Комплексная физическая реабилитация больных с остеохондрозом шейного отдела позвоночника. Слобожанский научно-спортивный вестник. 2012;4:137.

* * *

Оценка коморбидности хронической боли и депрессии в амбулаторном лечении туннельных синдромов

Магомедова А.М.1, Меркулова Д.М.1, Меркулов Ю.А.2

1ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия;

2ГАУЗ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Туннельные синдромы (ТС) составляют до 40% от всех заболеваний периферической нервной системы [1]. Неприятные ощущения в дистальных отделах конечностей, боль и онемение в них являются одними из основных жалоб пациентов с ТС на амбулаторном приеме, приводя к существенному ухудшению качества жизни [2].

Центральная сенситизация, развивающаяся при хроническом нейропатическом болевом синдроме, характерном для ТС, запускает включение когнитивных и эмоциональных механизмов восприятия боли [3], формируя порочный круг из таких коморбидных расстройств, как тревога и депрессия [4].

При терапии ТС значимым направлением является активация процессов регенерация и реиннервации. Известно, что применение антихолинэстеразных (АХЭ) препаратов стимулирует регенераторный спраутинг, который необходим для образования «новых синапсов», восстановления нервно-мышечной передачи и улучшения проведения по нерву [5]. Так, блокада с ипидакрином с последующей электростимуляцией нерва хорошо зарекомендовала себя при тяжелых ТС [6], однако, в связи с дефицитом времени и специального оборудования на амбулаторном приеме, широкое использование данной методики ограничено. Актуальность использования патогенетически обоснованной облегченной схемы лечения ТС легкой и средней выраженности коротким курсом ипидакрина обусловлена потенциалом помощи широкому кругу амбулаторных пациентов.

Цель исследования. Оценка эффективности АХЭ-препарата ипидакрин при добавлении к стандартной базисной терапии пациентам с ТС в амбулаторной практике врача по клиническим, нейрофизиологическим и психоэмоциональным показателям.

Пациенты и методы. 92 пациента с верифицированным диагнозом ТС методом простой рандомизации были разделены на основную группу (ОГ) и контрольную группу (КГ), сопоставимые по полу, возрасту и всем исследуемым показателям. В ОГ (n=50) к терапии был добавлен ипидакрин, пациенты КГ (n=42) получали традиционную терапию.

Методы: клинический осмотр, болевые опросники (ВАШ, DN4, PainDetect, Pain Disability Index), шкала депрессии Бека, электронейромиография (ЭНМГ), провокационные тесты.

Результаты. Большинство обследованных составляли пациенты с легкими ТС без мышечной слабости и амиотрофий (80%). В КГ существенной динамики клинико-нейрофизиологических показателей на фоне лечения отмечено не было (p>0,05). При проведении оценки улучшений по шкалам боли, депрессии и качества жизни, статистически значимых различий также не было выявлено (p>0,05), за исключением отчетливого снижения выраженности боли по ВАШ (p=0,030).

В ОГ, напротив, отмечено статистически значимое снижение гипестезии, нормализация провокационных тестов, увеличение амплитуд S-ответов, а также СРВ по моторным и сенсорным волокнам исследованных нервов (p<0,05). Кроме того, регресс нейропатического болевого синдрома был объективизирован по шкалам ВАШ, DN4 и PainDetect, показатели которых на фоне терапии в сочетании с ипидакрином значительно снизились (p<0,01). Полученная положительная динамика, в свою очередь, способствовала уменьшению депрессии по шкале Бека, коморбидной хроническому болевому синдрому, а также улучшению качества жизни пациентов по Pain Disability Index (p<0,05).

Заключение. У пациентов, получавших традиционную терапию в сочетании с ипидакрином, при контрольном исследовании через 4 недели отмечена достоверная положительная динамика как по клиническим, нейрофизиологическим, так и психоэмоциональным показателям. При этом стоит отметить, что ипидакрин применялся по облегченной схеме — внутримышечное введение с последующим пероральным приемом, что актуально в условиях амбулаторного лечения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Яхно Н.Н., Парфенов В.А. Частная неврология. М.: МИА; 2006.

2. Assmus H, Antoniadis G, Bischoff C. Carpal and Cubital Tunnel and Other, Rarer Nerve Compression Syndromes. Deutsches Aerzteblatt International. 2015;112(1-2):14-26.

3. Данилов А.Б., Данилов А.Б. Управление болью. Биопсихосоциальный подход. М.: АММ ПРЕСС; 2014.

4. Кукушкин М.Л. Механизмы развития хронической боли. Подходы к профилактике и лечению. Consilium Medicum. 2017;19(2):110-117.

5. Камчатнов П.Р., Дзугаева Ф.К., Чугунов А.В., Казаков А.Ю. Применение ипидакрина у пациентов с заболеваниями периферической нервной системы. Регулярные выпуски «РМЖ». 2018;12(I):44-48.

6. Бахтерева Е.В., Широков В.А., Лейдерман Е.Л., Терехов Н.Л., Вараксин А.Н., Панов В.Г. Влияние ипидакрина (нейромидин) на электронейромиографические показатели в условиях искусственной компрессии (клинико-инструментальное исследование). Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2017;117(1):25-28.

https://doi.org/10.17116/jnevro20171171125-28

* * *

Оценка качества жизни у пациентов с хроническим болевым синдромом

Наумовская Н.А., Лихачев С.А., Алексеевец В.В., Терехов В.С., Боярчик В.П.

ГУ «Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии», Минск, Республика Беларусь

Хроническая неонкологическая боль является широко распространенной проблемой, существенно влияющей на качество жизни пациента и несущей отрицательные социально-экономические последствия для общества [1—3].

С целью оказания медицинской помощи пациентам с хронической фармакорезистентной невропатической болью в РНПЦ неврологии и нейрохирургии выполняется нейростимуляционная терапия с применением систем для хронической стимуляции спинного мозга (SCS технология). Было осмотрено 78 пациентов с хроническим болевым синдромом длительностью не менее 3 месяцев, наличием невропатического характера боли по шкале «pain detect», не менее 50 баллов по «ВАШ», с отсутствием выраженных когнитивных нарушений, психической и соматической патологии в стадии декомпенсации.

Цель исследования. Оценить показатели качества жизни пациентов с хроническим болевым синдромом до проведения имплантации системы для хронической стимуляции спинного мозга (SCS технология).

Методы. Опросник «SF-36 Health Status Survey», адаптированный компанией Эвиденс — Клинико-фармакологические исследования. [4]

Результаты. Показатели каждой шкалы SF-36 варьируют от 0 до 100 баллов, где 100 является показателем полного здоровья. При оценке качества жизни 72 (92,3%) обследованных пациента показали нулевое значение по шкале Ролевое физическое функционирование, что свидетельствует о значительном ограничении повседневной ролевой деятельности из-за физического состояния. 61 (78,2%) пациент показал нулевое значение по шкале Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием, что указывает на неспособность человека выполнять свою обычную ролевую деятельность из-за эмоционального состояния. Результаты по шкала Физическое функционирование, отражающей степень ограничения выполнения физических нагрузок, равномерно распределились в диапазоне от 5 до 85 баллов. 55 (70,5%) обследованных пациентов показали результаты от 0 до 10 баллов по шкале Интенсивность боли, что говорит о значительном влиянии боли на повседневную деятельность, включая работу по дому и вне дома. По шкале Общее состояние здоровья, отражающей представления пациента о состоянии своего здоровья в настоящий момент и перспективах лечения, 60 (76,9%) пациентов дали результаты от 25 до 45 баллов. 43 (55,1%) пациента оценили свою энергичность по шкале Жизненная активность величиной 20 баллов. 62 (79,5%) пациента по шкале Социальное функционирование, отражающей степень социальной активности, дали результаты от 0 до 38 баллов. Общий показатель положительных эмоций, наличия тревоги и депрессии по шкале Психическое здоровье в исследуемой группе не превысил уровень 72 баллов.

Заключение. Полученные результаты показывают, что наличие хронического болевого синдрома значительно снижает качество жизни пациента, в наибольшей степени нарушая выполнение повседневной ролевой деятельности. Следовательно, купирование хронического болевого синдрома, резистентного к медикаментозной противоболевой терапии, при помощи имплантации систем для хронической стимуляции спинного мозга (SCS технология) является важнейшей терапевтической задачей.

ЛИТЕРАТУРА

1. Eriksen J, Jensen MK, Sjogren P, et al. Epidemiology of chronic non-malignant pain in Denmark. J Pain. 2003;106:221-228.

2. Яхно Н.Н., Кукушкин М.Л., Чурюканов М.В., Сыровегин А.В. Результаты открытого мультицентрового исследования «МЕРИДИАН» по оценке распространенности болевых синдромов в амбулаторной практике и терапевтических предпочтений врачей. Рос журн боли. 2012;3-4:10-14.

3. Загорулько О.И., Медведева Л.А., Гнездилов А.В. и др. Эпидемиология боли: кросс-секционное исследование распространенности различных типов болевых синдромов у пациентов отделения терапии боли. Рос журн боли. 2015;3-4:41-47.

4. Ware JE, Snow KK, Kosinski M, Gandek B. SF-36 Health Survey. Manual and interpretation guide. The Health Institute, New England Medical Center. Boston, Mass. 1993.

* * *

Рациональный выбор опиоидного анальгетика для терапии пациентов, страдающих хроническим болевым синдромом

Палехов А.В.1, Введенская Е.С.2

1ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ставрополь, Россия;

2ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №30 Московского района Нижнего Новгорода», Нижний Новгород, Россия

Проблема эффективной противоболевой терапии пациентов, страдающих хроническим болевым синдромом (ХБС) различного генеза и интенсивности, крайне актуальна и значима во многих аспектах и по сегодняшний день. В назначении опиоидных анальгетиков (ОА) нуждаются более 80% пациентов с распространенными формами злокачественных новообразований и более 15% с заболеваниями иной природы [1].

Выбор опиоидного анальгетика (ОА) для лечения ХБС в первую очередь основан на его соответствии интенсивности боли. Важным фактором выбора является и планируемая продолжительность его применения, а также прогноз в отношении жизни пациента. При благоприятном прогнозе в отношении жизни особенно важен выбор лекарственных средств с минимальным наркогенным потенциалом [2]. При «умеренной боли» целесообразно назначение «слабых» опиоидных ОА, в первую очередь анальгетика со смешанным механизмом действия — трамадола. Слабо выраженные опиоидные побочные эффекты, наличие неинвазивных и пролонгированных лекарственных форм ставят трамадол в ряд самых безопасных ОА. Однако при применении в высоких дозах нарастают побочные эффекты как опиоидного, как и серотонинергического механизма действия трамадола. Кроме того, в настоящее время значительно возросла степень выраженности указанных побочных эффектов, что напрямую связано с широким применением дженериков низкого качества, занимающих на сегодняшний день основное место на фармацевтическом рынке [3].

Сегодня все большее значение приобретает другой препарат со смешанным механизмом действия — тапентадол в виде таблеток пролонгированного действия. Несмотря на то, что по фармакологической группе тапентадол относится к опиоидным наркотическим анальгетикам, он имеет более низкий риск злоупотребления, чем другие опиоиды [4]. В настоящее время он включен в группу сильнодействующих средств. Широкий спектр дозировок позволяет использовать этот препарат, как при умеренной, так и при сильной боли, а наличие смешанного механизма обусловливает его эффективность при купировании нейропатического компонента боли [3].

При нарастании интенсивности боли и недостаточной эффективности тапентадола следует планировать терапию «сильными» ОА. Быстрый рост опиоидной толерантности присущ всем ОА короткого действия, но особенно выражен у инъекционных лекарственных форм, что обусловлено созданием частых «пиковых» концентраций препарата [2, 5]. При применении не создающих «пиковых» концентраций пролонгированных форм развитие опиоидной толерантности происходит медленнее. Так применение синтетического ОА фентанила в виде трансдермальной терапевтической системы (ТТС) имеет минимальный рост опиоидной толерантности [5].

Основными критериями, определяющими выбор сильных ОА, являются наличие лекарственных форм, не приводящих к созданию пиковых концентраций препарата в крови (ТТС; таблетки продленного действия), выбор лекарственных средств с меньшим наркогенным потенциалом. Применение рациональных комбинаций позволяет усилить анальгетический эффект препарата и снизить уровень нежелательных побочных реакций.

Использование сильнодействующих ОА представляет собой не только медицинскую, но и социальную проблему. Организация адекватного лекарственного обеспечения в нашей стране вовсе не означает только повышения уровня применения ОА. Масштабы роста немедицинского применения ОА в некоторых странах обязывают крайне осторожно относиться к выбору ОА, регистрируемых и рекомендуемых к использованию в РФ, а рост смертности населения в ряде стран от передозировки назначаемых врачами ОА, предостерегает нас от возможных ошибок в выборе ОА (с учетом не только самого лекарственного средства, но и его лекарственной формы) [6—8]. Для улучшения качества анальгетической терапии в нашей стране повышение уровня применения ОА крайне необходимо, но за счет препаратов, обладающих относительно невысоким наркогенным потенциалом и относительно низким риском их немедицинского использования.

ЛИТЕРАТУРА

1. Reid, et al. Epidemiology of chronic non-cancer pain in Europe narrative review of prevalence, pain treatments and pain impact. Current Medical Research & Opinion. 2011;27:2:449-4