Обсуждение

КПС — самый крупный аксиальный сустав, который значительно варьирует по размерам, форме и контурам; средняя площадь его суставной поверхности составляет 17,5 см² [4]. Суставные поверхности удерживаются друг возле друга комплексом связок, которые выполняют задачу поддержания стабильности сочленения, одновременно позволяя совершать адекватный объем движений в различных плоскостях [5]. Таким образом, КПС следует рассматривать как комплекс интра- и экстраартикулярных компонентов, повреждение любого из которых может приводить к развитию болевого синдрома. Патологоанатомические исследования на трупах людей и животных доказали наличие ноцицепторов как внутри капсулы сустава, так и в окружающих связках [6]. Клинические исследования на добровольцах без клинических признаков поражения КПС продемонстрировали возникновение боли как при растяжении капсулы сустава, так и при стимуляции экстраартикулярного связочного аппарата [7, 8].

Анатомически КПС занимает промежуточное положение между диартродиальным суставом и синостозом, и чтобы подчеркнуть возможность совершения лишь минимальных движений в этом суставе, предложен специальный термин — амфиартроз [9]. В настоящее время при описании КПС всегда указывают его двойственную природу (диартродиального сустава и синостоза) как имеющего в передней части сочленения суставную поверхность, характерную для артродиального сустава, и задние отделы, характерные для синостоза [10].

Патология КПС является причиной болевого синдрома в нижней части спины в 10—27% случаях и считается третьей по частоте причиной боли этой локализации после фасеточной и дискогенной [11]. Однако после спондилодеза на поясничном и пояснично-крестцовом уровнях болевой синдром в КПС встречается чаще. Его распространенность доходит до 42,9% [12]. Поэтому дисфункцию КПС можно считать одной из основных причин развития синдрома неудачной операции на позвоночнике (failed back surgery syndrom, FBSS) после стабилизирующих операций на поясничном отделе позвоночника. Однако большинство хирургов-вертебрологов недооценивают роль патологии КПС в формировании болей в нижней части спины, возникающих после стабилизирующих операций, и продолжают в большинстве случаев искать основной источник боли в зоне ранее проведенной операции. При этом P. Liliang и соавт. [13] сообщили, что после спондилодеза на пояснично-крестцовом уровне при сохранении болевого синдрома у 67% пациентов боль отличалась от той, которая была до спондилодеза [13]. M. DePalma и соавт. [14] отметили, что у пациентов после пояснично-крестцового спондилодеза имеется тенденция к увеличению частоты положительных диагностических блокад КПС. Авторы утверждают, что после стабилизирующих операций на поясничном отделе позвоночника дисфункция КПС является более распространенным источником боли в нижней части спины, чем дискогенная боль и боль в фасеточных суставах. K. Ha и соавт. [15] с помощью КТ-исследований выявили, что дегенеративные изменения в КПС после операций на поясничном отделе позвоночника встречаются после спондилодеза чаще (75%), чем без него (38,2%). В настоящее время предложено три варианта объяснений высокой частоты синдрома дисфункции КПС после выполнения поясничного или пояснично-крестцового спондилодеза:

— повышение механической нагрузки на КПС за счет снижения амортизирующей функции поясничного отдела позвоночника;

— боль в КПС могла быть основной причиной болевого синдрома и неправильно интерпретировалась до операции;

— взятие костного трансплантата из гребня подвздошной кости произведено близко к КПС [3].

В редких случаях болевой синдром в КПС может быть также связан с дефектами установки стабилизирующей системы в S_I позвонок с повреждениями КПС [16]. Причины, обусловленные забором трансплантата и техническими ошибками при имплантации стабилизирующей системы в S_I позвонке, представляются нам достаточно редкими. Основной причиной стойкого болевого синдрома в большинстве наблюдений является рост нагрузки на КПС после проведения стабилизации.

После заднего спондилодеза на уровне поясничного отдела позвоночника внутридисковое давление стабилизированного сегмента уменьшается до 55% от исходного при одновременном повышении внутридискового давления на 45% в соседних уровнях. При спондилодезе происходит потеря движения в стабилизируемом сегменте, однако это компенсируется постепенным увеличением диапазона движения в соседних сегментах позвоночника, что может приводить к появлению болевого синдрома по типу «синдрома смежного уровня» [14]. По такому принципу может также увеличиться нагрузка и на КПС. А. Ivanov и соавт. [17] оценили угловое движение крестца и напряжение КПС с помощью модели позвоночник—таз с моделируемым задним спондилодезом на уровне L_IV—L_V, L_IV—S_I, L_V—S_I. Результаты этого исследования показали, что спондилодез поясничного отдела позвоночника ведет к увеличению амплитуды движения и увеличению нагрузки на суставные поверхности КПС. Движения в КПС после спондилодеза на поясничном и пояснично-крестцовом уровнях увеличиваются незначительно. Однако изначально КПС — малоподвижное соединение и, следовательно, даже небольшое увеличение в движении может вызвать болевой синдром, связанный с внутрисуставным поражением, а также с дисфункцией его мощного связочного аппарата.

J. Maigne и C. Planchon с помощью диагностических блокад под рентгеновским контролем у 40 пациентов выявили, что болевой синдром в КПС после спондилодеза на поясничном уровне встречался реже (21,5%), чем после пояснично-крестцового спондилодеза (42%) [3]. В работах с небольшими группами пациентов также отмечено, что частота развития дисфункции КПС зависит от количества сегментов, задействованных в спондилодезе, — чем протяженней стабилизирующая система, тем чаще развивается болевой синдром в КПС после операции [18, 19].

Радиочастотная денервация представляет собой один из эффективных методов лечения нижней боли в спине, источником которой является дисфункция КПС. В целом большинство авторов сообщают о хороших результатах радиочастотной невротомии КПС у 50—89% больных на период от 6 мес до 2 лет [20, 21]. Однако в проведенных исследованиях эффективности радиочастотной невротомии при болевом синдроме в КПС использовались различные критерии отбора пациентов для проведения денервации, а также различные методы высокочастотной невротомии. Интерпретация результатов исследований также различна.

В литературе представлено очень мало работ по высокочастотной невротомии КПС у пациентов, ранее оперированных на позвоночнике с использованием заднего спондилодеза. Важной проблемой при проведении денервации КПС после стабилизирующих операций является правильный отбор пациентов для этого вмешательства, так как источником боли может являться не только КПС, но и зона ранее проведенного вмешательства. Мы использовали стандартный подход к установке диагноза «дисфункция КПС», основанный на рекомендациях международной ассоциации по изучению боли (International Association for the Study of Pain, IASP) 1994 г. [22]. Диагностический алгоритм включал выявление болевого синдрома в зоне Фортина, не менее трех положительных нагрузочных проб на патологию КПС из пяти проведенных и положительный результат однократной внутрисуставной блокады КПС с 2,0 мл анестетика. На основании подобной технологии отбора пациентов нам удалось добиться снижения интенсивности болевого синдрома после денервации по ВАШ на 50% и более у 41 (84%) из 49 больных. Этот эффект сохранялся в течение 9 мес у 34 (69%) больных. Использование шкалы Освестри показало, что денервация КПС значительно улучшает качество жизни этих больных. Выявленные улучшения носят статистически значимый характер. Это выгодно отличает оценку с помощью шкалы Освестри от ВАШ (см. табл. 1—4).

По нашим данным, эффективность денервации КПС у пациентов, перенесших спондилодез, больше в группе с пояснично-крестцовой стабилизацией и среди пациентов с более протяженными стабилизирующими системами. Разница в результатах не имеет статистически значимого характера, но тенденция прослеживается четко. Полученный результат позволяет нам предполагать более весомый вклад дисфункции КПС в формирование болевого синдрома у больных именно этих групп. Поэтому мы рекомендуем наиболее тщательно обследовать пациентов с болью в нижней части спины после перенесенного ранее заднего спондилодеза на предмет возможной дисфункции КПС в случаях с многосегментарными стабилизациями, особенно при включении в систему позвонка S_I.