Каптоприл, в отличие от мононитрата или сульфата магния, снижает раннюю смертность при подозрении на инфаркт миокарда

Translated, with permission of the American College of Physicians, from “Captopril but not mononitrate or intravenous magnesium reduced short-term mortality after suspected myocardial infarction”. ACP J Club 1995 Sept—Oct;123:44. Abstract of: ISIS-4 (Fourth International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. ISIS-4: a randomized factorial trial assessing early oral captopril, oral mononitrate, and intravenous magnesium sulphate in 58050 patients with suspected myocardial infarction. Lancet 1995;345:669—82).


Цель

Оценить возможность снижения смертности под влиянием раннего приема каптоприла, мононитрата (изосорбида мононитрата) или внутривенного введения сульфата магния (MgSO4) у больных с подозрением на острый инфаркт миокарда (ИМ).

Структура исследования

Рандомизированное контролируемое исследование двойным слепым методом (для каптоприла и мононитрата); длительность наблюдения 1 год.

Клиническая база

1 086 клиник 31 страны.

Больные

58 050 больных с подозрением на острый ИМ. Критерии исключения: продолжительность симптоматики >24 ч; противопоказания к применению исследуемых препаратов; наличие других угрожающих жизни состояний. До конца исследования наблюдалось 98% больных.

Лечение

Всем больным проводилась антитромбоцитарная терапия и введение фибринолитиков по показаниям. На самых ранних этапах больные рандомизировались по факториальной схеме 2х2х2. Каптоприл назначался по схеме: начальная доза 6,25 мг; затем 12,5 мг через 2 ч; 25 мг через 10—12 ч и далее по 50 мг 2 раза в сутки до 28 дней. Мононитрат назначался по схеме: начальная доза 30 мг и 30 мг через 10—12 ч, затем по 60 мг каждое утро до 28 дней. MgSO4 вводился в/в по схеме: начальная доза 8 ммоль болюсно в течение 15 мин, затем 72 ммоль за 24 ч. Другие назначения проводились по усмотрению лечащего врача.

Критерии оценки

Общая смертность за 5 нед и за 1 год.

Основные результаты

Данные анализировали исходя из предположения, что все больные получили лечение, предписанное при рандомизации. Каптоприл по сравнению с плацебо обеспечивал более низкую смертность за 5 нед (7,19% и 7,69% соотв., {снижение абсолютного риска (САР) 0,5% при 95% доверительном интервале (ДИ) 0,07—0,9, р=0,02; снижение относительного риска (СОР) 7%; число больных, которых необходимо лечить каптоприлом для предотвращения 1 неблагоприятного исхода, равно 200 при ДИ 18—1366}*), но не за 1 год (11,99% и 12,53% соотв. {САР 0,54% при ДИ 0,02—1,2%, р=0,1; СОР 4,3%}*). Мононитрат по сравнению с плацебо, а также MgSO4 по сравнению с группой без лечения не обеспечивали снижения смертности ни за 5 нед (7,34 и 7,54% для мононитрата и плацебо; 7,64 и 7,24% для MgSO4 и группы без лечения), ни за 1 год (12,17 и 12,35% для мононитрата и плацебо; 12,44 и 12,08% для MgSO4 и группы без лечения).

* Расчеты сделаны по материалам статьи.

Выводы

Прием каптоприла снижает смертность за 5 нед у больных с подозрением на острый ИМ. Прием мононитрата и в/в введение сульфата магния не снижают ни раннюю, ни позднюю смертность.

Источники финансирования: Bristol-Myers Squibb (captopril); Astra-Hassle (mononitrates); Artesan Pharma and Cassellamed (MgSO4).

Адрес для корреспонденции: ISIS, BHF/MRC/ICRF Clinical Trial Service Unit, Nuffield Dep. Clin. Med., Radcliffe Infirmary, Oxford OX2 6HE, UK. FAX 44-1865-588-17.


Комментарий

ISIS-4 — крупнейшее в истории рандомизированное контролируемое исследование терапевтического вмешательства. Только в исследованиях такого масштаба можно доказать эффективность метода лечения, преимущество которого над имеющимися не превышает 10%. В лечении инфаркта миокарда после внедрения тромболитической терапии и аспирина трудно ожидать новых “чудес”, т.е. появления таких вмешательств, которые снизили бы смертность более чем на 15—20%. Однако учитывая распространенность заболевания и его место среди причин смерти населения, даже небольшое (на <10%) снижение смертности может привести к спасению многих жизней. В ISIS-4 каптоприл снизил смертность за 5 нед после инфаркта миокарда всего на 7% (абсолютное снижение 0,5%). Это означает предотвращение смерти 5 из 1000 леченных каптоприлом больных и, соответственно, в масштабах страны это число только за один год превысит 1000 человек.
Большие масштабы исследования позволили выделить подгруппы, в которых каптоприл оказался несколько более эффективным. Это больные, ранее перенесшие инфаркт миокарда.
С практической точки зрения важны еще два момента — осторожность, с которой начинали лечение каптоприлом (первая доза — 6,25 мг) и то, что положительные результаты относятся не только к пациентам с подтвержденным инфарктом миокарда, а к гораздо более широкой группе — больным с подозрением на инфаркт миокарда.
Результаты ISIS-4 совпали с результатами GISSI-3 — крупного исследования (около 19 тыс. человек) эффекта ингибитора ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) при инфаркте миокарда, в котором применялся другой препарат — лизиноприл. Еще более выраженное снижение смертности при инфаркте миокарда (правда, у больных с признаками сердечной недостаточности) дало применение другого ингибитора АПФ — рамиприла в исследовании AIRE. Это позволяет предполагать, что свойство положительно влиять на исходы заболевания распространяется на все ингибиторы АПФ.
С другой стороны, нельзя не обратить внимание на незначительность абсолютного снижения риска смерти под влиянием каптоприла в ISIS-4. В России перспективы снижения летальности от инфаркта миокарда связаны в большей степени не с применением ингибиторов АПФ, а с широким внедрением средств, дающих гораздо большее снижение риска — т.е. тромболитических препаратов.
Сейчас для нашей страны более важен результат у больных, не получавших тромболитики. Здесь разница между группами плацебо и каптоприла даже чуть превысила наблюдавшуюся в ISIS-4 в целом (8,9 и 9,6%, т.е. 0,7%), хотя и доверительный интервал оказался более широким. В ISIS-4 тромболитики не назначались, вероятно, из-за противопоказаний. Нам же, при отсутствии во многих лечебных учреждениях этих средств, были бы интересны результаты, полученные в случаях, когда тромболитики не вводились, несмотря на наличие показаний. Но такой анализ данных ISIS-4 не проводился.
Смертность при применении мононитрата не отличалась от наблюдавшейся в группе плацебо. Этот результат также совпал в результатом GISSI-3, полученным с другим препаратом и при другом способе его введения (накожном). Важно однако, что в обоих исследованиях нитрат не оказал неблагоприятного действия на исходы заболевания. Естественно сделать вывод, что нитраты можно без опасений применять у больных острым инфарктом миокарда для достижения симптоматического эффекта, т.е. устранения или предупреждения болевых приступов.
Применение магния в остром периоде инфаркта миокарда в нашей стране распространено не было, поэтому разочарование в связи с результатами ISIS-4 постигло только немногих энтузиастов. Некоторые из них продолжают считать, что выявлению благоприятного эффекта магния помешали особенности протоколов ISIS-4. В частности, одно из оснований для применения магния — экспериментальные данные о его способности уменьшать поражение миокарда при восстановлении кровотока по окклюзированному сосуду. Поэтому повышенное содержание магния в крови должно иметь место именно в момент реперфузии. В ISIS-4 магний вводили после того, как завершено введение тромболитика, т.е. через значительный промежуток времени после восстановления кровотока (если оно происходило). Повлияло ли это на общие результаты применения магния, может быть выяснено только в специальном исследовании.
Не подлежит сомнению, что магний не эффективен в случаях, когда тромболитическая терапия не применяется. Кроме того, в ISIS-4 в большом числе (23 000) случаев магний или плацебо вводились довольно рано — в первые 6 ч заболевания. Больные этой группы по своим характеристикам соответствовали тем, которые включались в исследование, давшее положительный результат (LIMIT-2). Однако летальность среди получавших магний оказалась даже несколько (хотя и незначимо) более высокой, чем в группе плацебо. На этом основании можно считать проблему применения магния при инфаркте миокарда закрытой.

Проф. Н.А. Грацианский
Центр атеросклероза НИИ физико-химической медицины МЗ РФ


Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"