Введение

Пресакральные опухоли — это редкая и гетерогенная патология с частотой встречаемости 1 случай на 40—60 тыс. [1]. Согласно классификации B.E. Uhlig и R.L. Johnson, объемные образования пресакральной области делят на 5 типов: врожденные, нейрогенные, костные, воспалительной природы и прочие [2]. Нейрогенные опухоли составляют 10—12% и представлены такими вариантами, как шванномы, эктопические эпендимомы, нейрофибромы, злокачественные опухоли периферических нервов, периферические нейроэктодермальные опухоли [3, 4]. Протекают чаще всего бессимптомно и обнаруживаются случайно [1, 4], что обусловлено преимущественно доброкачественным характером и локализацией в малом тазу, где может быть сформирована большая анатомическая полость для опухоли [4, 5]. К неспецифическим проявлениям относят симптомы сдавления органов малого таза и боль в пояснично-крестцовой области. Неврологические симптомы развиваются медленно и включают радикулопатию или невропатический болевой синдром в нижних конечностях [6]. Основной метод диагностики — магнитно-резонансная томография (МРТ) органов малого таза [7]. Биопсия рутинно не проводится [8—11]. Наиболее эффективным методом лечения является удаление пресакральной опухоли единым блоком [1, 4, 12]. На сегодняшний день в большинстве случаев используется промежностный доступ с резекцией крестца/копчика, рассечением мышц тазового дна, реже — абдоминальный или их комбинация [1, 7, 10]. Многие крупные центры мира склоняются к лапароскопической хирургии пресакральных опухолей ввиду меньшей инвазивности, возможности широкой визуализации операционного поля и тотального удаления опухоли без повреждения костных и мышечных структур [8, 13, 14]. Главным ограничением является оператор-зависимость метода.

Цель исследования — оценка клинических результатов лапароскопического удаления пресакральных нейрогенных опухолей.

Материал и методы

Пациенты

Проведен ретроспективный анализ историй болезни 11 пациентов с пресакральными объемными образованиями, которым выполнили лапароскопическое удаление опухоли в Федеральном центре нейрохирургии (Новосибирск, Россия) в период с 2021 по 2024 г. Все операции производили многопрофильной бригадой, в состав которой входили онкоуролог и нейрохирург. В рамках предоперационного обследования проводили сбор жалоб, анамнеза и оценку результатов визуализации, включая мультиспиральную компьютерно-томографическую (МСКТ) ангиографию и МРТ органов малого таза с контрастированием. Проанализированы типы и размеры опухолей (классификации B.E. Uhlig и R.L. Johnson [2], P. Klimo [15]), информация об операции (длительность, объем кровопотери), степень резекции (тотальная, субтотальная, частичная), окончательный гистологический диагноз, послеоперационные осложнения (с использованием классификации Clavien—Dindo [16]), продолжительность пребывания в стационаре. Сроки катамнеза составили от 3 до 36 мес после операции.

Техника операции

Подготовительный этап включал укладку пациента в положение Тренделенбурга с наклоном операционного стола на 45°, при этом под плечи устанавливали упоры для фиксации пациента (рис. 1). За счет гравитационного смещения органов брюшной полости в краниальном направлении мы добивались лучшей визуализации структур и органов малого таза, а также увеличивали пространство для манипуляций. С этой же целью выполняли дренирование мочевого пузыря.

Рис. 1. Положение Тренделенбурга.

Техническое оснащение

3D-лапароскопическая стойка, оптика переднебокового видения 30° с инсуфлятором и аспиратором. Диссекцию и коагуляцию тканей проводили с помощью ультразвукового скальпеля и электрокоагулятора.

Основной хирургический этап

В точку, расположенную по средней линии живота на 2—3 см выше пупка (параумбиликальная область) после разреза кожи и апоневроза в брюшную полость под углом 90°, вводили иглу Вереша или троакар диаметром 10 мм для создания карбоксиперитонеума. В брюшной полости поддерживали давление 14 мм рт.ст. Использование пневмоперитонеума облегчало диссекцию и обеспечивало первичный гемостаз за счет физического воздействия давления на ткани. Далее проводили ревизию и установку рабочих троакаров. Использовали от 4 до 6 портов, в зависимости от вариантов анатомии и расположения опухоли: основной оптический в параумбиликальной области и рабочие троакары 5 и 10 мм, которые устанавливали параректально, в подвздошных областях (рис. 2). Основной этап заключался в мобилизации и резекции опухоли и включал диссекцию париетальной брюшины над новообразованием, выделение мочеточника, подвздошных артерий и вен с интересующей стороны (рис. 3) (в некоторых случаях — с двух сторон). Выделение опухоли проводили постепенно, нервы тщательно отделяли, чтобы обеспечить как можно меньшее их повреждение, при наличии плотно-фиксированных тканей выполняли мобилизацию на более доступном участке (рис. 4). Наибольшие трудности возникали при выделении нижнего полюса опухоли из-за отсутствия визуального контроля и сложного угла наклона инструментов. В одном случае для мобилизации нижнего полюса использовали доступ к пресакральному пространству по Краске. После выделения и отсечения опухоли в область выхода корешка укладывали гемостатическую губку или гемостатическую пену. Повторно, после полного удаления опухоли, исследовали крестцовые нервы, чтобы убедиться в их целостности. Резецированную опухоль погружали в смоделированный для экстракции контейнер и удаляли через отдельный продолженный мини-лапаротомный доступ. После извлечения опухоли полость малого таза дренировали в течение 1—2 сут.

Рис. 2. Расположение троакаров.

Рис. 3. Вид опухоли при обзорной лапароскопии.

а — 1 — опухоль, 2, 3 — матка с придатками, 4 — дистальный отдел толстой кишки; б — ориентиры (опухоль обведена красной линией): 1 — наружные подвздошные сосуды, 2 — мочеточник, 3 — внутренняя подвздошная артерия, 4 — внутренняя подвздошная вена; в — мобилизация опухоли: 1 — нервный корешок, 2 — опухоль; г — опухоль выделена по периферии: 1 — область фиксации опухоли.

Рис. 4. Выделение и отсечение опухоли от нервного корешка.

а — 1 — крестцовое отверстие, 2 — опухоль, растущая из корешка; б — 1 — опухоль мобилизована; в — ложе удаленной опухоли: 1 — корешок, 2 — крестцовое отверстие.

Результаты

Представленная группа достаточно разнородна (табл. 1) — 4 (36,4%) мужчины, 7 (63,6%) женщин, среди них двое детей — 11 и 17 лет. Средний возраст составил 38,2 года (см. табл. 1). В большинстве случаев первым клиническим проявлением был болевой синдром в поясничном отделе позвоночника, в области живота и малого таза (у 8 из 11 пациентов, 72,6%). В одном случае доминировал радикулярный синдром. Еще в двух объемное образование было случайной находкой. Среднее время операции — 153,6 мин. Средняя фактическая кровопотеря составила — 356,4 мл. Увеличение средней длительности операции коррелировало с объемом кровопотери, что связано со сложностями достижения гемостаза ввиду особенностей расположения и размеров опухоли. В одном случае (пациент №2) выявлен 2-й тип опухоли по P. Klimo, в другом (пациент №6) — низкое расположение на уровне S3—S5 (см. табл. 1). Такие особенности также увеличивали длительность операции на этапе выделения опухоли. Кроме того, мы обнаружили, что объем кровопотери был выше у опухолей с большей васкуляризацией, что зависело от их размеров и морфологических характеристик (табл. 1, 2).

Таблица 1. Клинические данные пациентов

Примечание. ИМТ — индекс массы тела.

Таблица 2. Морфология опухолей

Объем резекции

У 9 (81,8%) пациентов с нейрогенными опухолями преобладали шванномы крестцовых нервов (2-й, 3-й тип по P. Klimo) — 6 (54,5%). В двух (18,2%) случаях выявлены злокачественные опухоли мягких тканей — фибромиксоидная саркома и солитарная фиброзная опухоль. Опухоль удалили тотально в обоих случаях, пациентов направили на дальнейшее адъювантное лечение в онкологическую службу. Всего тотальную резекцию выполнили у 8 из 11 (72,7%) пациентов (см. табл. 1). В одном случае (пациент №2) осуществили частичное удаление гигантской пресакральной шванномы с интраканальным компонентом (2-й тип по P. Klimo), для резекции которой потребовалось двухэтапное вмешательство вентральным и дорзальным доступом, остаточная ткань опухоли определялась в области подвздошной кости. В двух случаях (пациенты №10, 11) выполнили субтотальное удаление; на контрольных МРТ определялась остаточная ткань капсулы опухоли.

После хирургической резекции при среднем сроке наблюдения 19,2 мес местных рецидивов, продолженного роста или возвращения дооперационных симптомов зарегистрировано не было.

Осложнения

Наиболее часто встречались осложнения II типа, требующие исключительно консервативного лечения, согласно классификации хирургических осложнений Clavien—Dindo (табл. 3). Среди них отмечали острую задержку мочи, потребовавшую установки мочевого катетера, назначения консервативной терапии и разрешившуюся в течение 5 дней. Кроме того, выявили гематомы в ложе опухоли объемом 190 и 200 мл, не требующие вмешательства, провели дренирование, в динамике гематомы лизировались. В раннем послеоперационном периоде у трех пациентов развился стойкий нейропатический болевой синдром. После курсов консервативной терапии в течение 4—6 мес у всех больных отмечали улучшение.

Таблица 3. Осложнения лапароскопического удаления пресакральных опухолей

Примечание. * — Перевод в стационар общего хирургического профиля ввиду развившегося осложнения — динамической тонкокишечной непроходимости. НФТО — нарушение функции тазовых органов.

В двух случаях развились осложнения IIIB типа, потребовавшие вмешательства под общей анестезией (см. табл. 3). В одном случае (пациент №2) по данным контрольной МСКТ обнаружили гематому в ложе удаленной опухоли объемом 600 мл, в динамике отмечали увеличение ее объема. Интраоперационно выявили кровотечение из пресакрального венозного сплетения, которое остановили с помощью электрокоагуляции и гемостатической пены, объем кровопотери составил 1500 мл. В дальнейшем наблюдали развитие постгеморрагической анемии, потребовавшей трансфузии эритроцитарной массой. В течение 2 сут состояние пациентки было стабилизировано. У пациента №6 на 7-е сутки развилась динамическая тонкокишечная непроходимость. Выполнили экстренное хирургическое вмешательство в объеме ревизии брюшной полости, обнаружили спаечный процесс в области ложа удаленной опухоли, провели рассечение спаек и восстановление пассажа кишечного содержимого. Пациента выписали на 5-е сутки после вмешательства.

Нахождение в стационаре в большинстве случаев не превышало 7 дней. Увеличение койко-дня обусловлено осложненным течением раннего послеоперационного периода (см. табл. 3).

Обсуждение

Пресакральное пространство спереди ограничено прямой кишкой, сзади — пресакральной фасцией (фасцией Вальдейера), крестцом и копчиком, сверху — перитонеальным листом, снизу — мышцей, поднимающей задний проход и копчиковой мышцей, латерально — тазовой фасцией с мочеточниками и подвздошными сосудами. Это пространство содержит ветви крестцового и симпатического сплетений, крестцовые, подвздошно-поясничные и геморроидальные сосуды и лимфатические узлы, а также ввиду особенностей эмбриогенеза эмбриологические остатки и различные ткани, обладающие плюрипотентной способностью.

Пресакральные нейрогенные опухоли являются преимущественно доброкачественными [12]. Среди них наиболее распространены шванномы крестцовых нервов с частотой встречаемости 0,3—3,2% от всех шванном и 0,4—15% от всех ретроректальных опухолей [6]. Особенности хирургического подхода связаны с потенциально большим размером этих опухолей, взаимоотношением с висцеральными органами и сосудами и уровнем расположения относительно крестца [5, 10, 13], в связи с чем в рамках предоперационного обследования всем пациентам проводится МСКТ-ангиография (рис. 5) и МРТ органов малого таза и пояснично-крестцового отдела позвоночника (рис. 6). В отношении нейрогенных опухолей исследователи описывают чувствительность МРТ-исследования, достигающую 86%, специфичность — до 98% [7]. Характерные паттерны — сферическая форма, наличие оболочки, гомогенность и фасцикулярность, в виде множественных кольцеобразных структур, гипоинтенсивных на Т2-взвешенных изображениях [17].

Рис. 5. Мультиспиральная компьютерно-томографическая ангиография.

Объемное мягкотканное образование в пресакральной области слева, размерами 64×47×42 мм, сообщающееся с крестцовым отверстием S1—S2 слева (белые стрелки). а — сагиттальная проекция, б — аксиальная проекция, в — фронтальная проекция. Общие, наружные и внутренние подвздошные артерии не сужены, ход артерий обычный. Левая внутренняя подвздошная артерия прилежит к латеральному контуру образования. Признаков контрастирования сосудистой сети образования не определяется (синие стрелки).

Рис. 6. Магнитно-резонансная томограмма пояснично-крестцового отдела позвоночника с контрастным усилением.

Пресакрально слева, скелетотопически на уровне S1—S3 в мягких тканях визуализировано объемное образование неправильной формы, с четкими ровными контурами, гомогенной структуры, исходящее из корешка S1 спинномозгового нерва (белые стрелки). а — сагиттальная проекция, б — аксиальная проекция, в — фронтальная проекция. Образование локализовано медиальнее подвздошных сосудов и плотно прилежит к ним. Размеры — 75×45×43 мм. Интенсивно, гомогенно контрастируется.

Целесообразность дооперационной открытой биопсии остается дискуссионной из-за потенциальных осложнений и достаточно высокой точности современных методов визуализации [1, 11]. Тонкоигольная биопсия трудно выполнима ввиду сложной анатомической локализации и плохого контроля положения иглы в полости малого таза [11]. A. Merchea и соавт. (2013) в своем исследовании (n=76) обосновали применение тонкоигольной биопсии, описав 98% чувствительность и 100% специфичность метода [8]. Однако на выбор оперативного доступа гистологический вариант влияния не оказывает [11]. Как открытое, так и лапароскопическое вмешательство позволяет произвести тотальное удаление опухоли единым блоком, что соответствует принципам онкохирургии. В представленной когорте пациентов все опухоли имели визуализационные признаки доброкачественных образований, дооперационная биопсия не проводилась. В последующем в двух случаях выявлены злокачественные опухоли мягких тканей.

Анатомически труднодоступная зона и редкость заболевания обусловливают сложность выбора хирургического доступа, поскольку он должен обеспечивать оптимальную визуализацию опухоли и возможность мобилизации окружающих органов и сосудов. Согласно систематическому обзору S.K. Baek и соавт. (2016), включившему 341 исследование с участием 1708 пациентов, наиболее безопасным и эффективным является тотальное удаление опухоли из максимально щадящего доступа [12]. По данным литературы, преимущественно используют промежностный, реже абдоминальный доступы или их комбинацию, что зависит от размеров и расположения опухоли [1, 7, 10]. Классически выше уровня S3 крестцовых позвонков рекомендуется передний трансабдоминальный доступ, ниже — задний ретроректальный или промежностный. Оба подхода высокоинвазивны и связаны с длительным периодом реабилитации, за счет объемного повреждения костных структур и мышечного каркаса [14].

Лапароскопическая трансабдоминальная хирургия пресакральных опухолей, в том числе с робот-ассистенцией, на сегодняшний день является методом выбора во многих центрах мира [9, 13, 14]. M. Aubert и соавт. (2021) опубликовали результаты крупного многоцентрового исследования по ведению пациентов с ретроректальными опухолями. В общей сложности в него включены 270 пациентов, из них 27% (n=72) оперированы лапароскопическим передним доступом, 70% (n=190) — задним промежностным доступом и 3% (n=8) — комбинированным. Авторы показали, что выбор переднего лапароскопического доступа превалирует при размерах опухоли более 6 см и расположении выше S3 позвонка [18]. T. Bardol и соавт. (2024) проанализировали 23 пациента, которым выполнено лапароскопическое удаление пресакральной опухоли, разделив их на две группы в зависимости от уровня расположения выше и ниже S3 позвонка. Исследователи пришли к выводу, что лапароскопическое удаление опухоли ниже уровня S3 достаточно безопасно и эффективно, однако в группе выше S3 частота осложнений составила 27%, а ниже S3 — 58%. Таким образом, при сложном низком расположении лапароскопия может быть дополнена промежностным доступом [3]. Так, в серии наших наблюдений представлен один случай, где возникла необходимость конверсии доступа в лапаротомический и дополнение его открытым ретроректальным, ввиду низкого расположения и фиксации опухоли на уровне S3—S5.

Оценивая преимущества лапароскопической хирургии, многие исследователи отмечают возможность широкой визуализации операционного поля, наличие большого пространства для манипуляций, дополнительный гемостаз во время операции и облегчение диссекции за счет физического воздействия давления пневмоперитонеума на ткани [1, 5, 11].

Общий процент осложнений после лапароскопии, по данным литературы, составляет от 25 до 60% [3, 6]. Основную опасность представляют нарушение функции тазовых органов, развитие спаечной кишечной непроходимости и неконтролируемое кровотечение из пресакрального венозного сплетения. В нашей серии представлены эти варианты осложнений. Z. Pennington и соавт. (2019) показали, что объем кровопотери достоверно зависит только от продолжительности операции и размеров опухоли [6], что коррелирует с полученными в нашем исследовании данными. C. Galán и соавт. сообщают о сопоставимых отдаленных результатах при переднем лапароскопическом и заднем промежностном доступе [14]. Исследователи из центров с большим опытом лапароскопической хирургии пресакрального пространства сообщают, что при правильном подборе пациентов, учитывая расположение и размеры опухоли, лапароскопический доступ безопасен и предпочтителен [5, 13].

Заключение

Тактика хирургического лечения и выбор релевантного доступа в основном зависят от характеристик опухоли: ее размеров и расположения по отношению к анатомическим структурам малого таза. Лапароскопическое удаление пресакральных нейрогенных опухолей является эффективным хирургическим методом с хорошей визуализацией операционного поля и возможностью тотального удаления опухоли, сопоставимым по количеству осложнений с промежностным и лапаротомическим подходами.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Кубецкий Ю.Е., Рзаев Д.А.

Сбор и обработка материала — Лабзина Е.Е., Косимшоев М.А., Халепа Р.В.

Статистический анализ данных — Лабзина Е.Е., Косимшоев М.А.

Написание текста — Лабзина Е.Е., Косимшоев М.А., Набиев А.О.

Редактирование — Кубецкий Ю.Е., Холтобин Д.П.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Комментарий

Традиционно предпочтительным методом лечения нейрогенных пресакральных опухолей считались резекции через открытую абдоминальную или крестцовую область. Эндоскопическая хирургическая техника обеспечивает прямую визуализацию пресакрального или ретроперитонеального пространства. Лапароскопический доступ может быть хорошей хирургической альтернативой открытого лапаротомического и промежностного доступов с лучшей визуализацией, манипулятивностью, при этом сопоставимым по количеству осложнений и возможностью тотального удаления опухоли. Данная область выходит за пределы компетенции нейрохирурга и требует мультидисциплинарного подхода. Так, в операции принимают участие не только нейрохирурги, но и хирурги общего профиля, сосудистые хирурги и хирурги-урологи. В настоящей работе на примере 11 клинических случаев представлены результаты хирургического лечения пациентов с пресакральными опухолями различной морфологии. Авторы подробно останавливаются на описании хирургической техники, нюансов операции, прекрасно демонстрируют интраоперационные фотографии. Подробно представлен литературный обзор, особо тщательно собран материал исследования. Несмотря на то, что эндоскопическая хирургическая техника является безопасным и эффективным вариантом в случае доброкачественных опухолей таза, у 7 из 11 (63%) пациентов отмечены различные осложнения после операции, это достаточно высокий процент, но, по мнению авторов, он укладывается в литературные данные. В перспективе было бы интересно провести анализ этих осложнений и установить причины, чтобы не допускать их в будущем. Статья, несомненно, интересная, своевременная и будет чрезвычайно полезна для клиницистов, занимающихся проблемами лечения опухолей периферической нервной системы.

Н.А. Коновалов, Р.А. Оноприенко (Москва)