Коновалов А.Н.

ФГАУ «Научно-исследовательскйй институт нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко», Москва, Российская Федерация

Маряшев С.А.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Пицхелаури Д.И.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Лубнин А.Ю.

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии», Москва, Россия, ФГБНУ НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко (дир. — акад. РАН А.А. Потапов), Москва, Россия, Кафедра акушерства и гинекологии ФУВ ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия

Центральные нейроцитомы головного мозга: результаты хирургического лечения и новые тенденции и стратегии в лечении

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2019;83(6): 6-20

Просмотров : 31

Загрузок : 1

Как цитировать

Коновалов А. Н., Маряшев С. А., Пицхелаури Д. И., Лубнин А. Ю. Центральные нейроцитомы головного мозга: результаты хирургического лечения и новые тенденции и стратегии в лечении. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2019;83(6):6-20. https://doi.org/10.17116/neiro2019830616

Авторы:

Коновалов А.Н.

ФГАУ «Научно-исследовательскйй институт нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко», Москва, Российская Федерация

Все авторы (4)

Список сокращений

БЖГМ — боковой желудочек головного мозга

ВИ — взвешенные изображения

ВСС — верхний сагиттальный синус

ВЧГ — внутричерепная гипертензия

ВЧД — внутричерепное давление

ВПШ — вентрикуло-перитонеальный шунт

КВ — контрастное вещество

КТ — компьютерная томография

МРТ — магнитно-резонансная томография

РР — радикальная резекция

СР — субтотальная резекция

ЦН — центральная нейроцитома

ЦНС — центральная нервная система

ЧР — частичная резекция

Введение

Центральные нейроцитомы (ЦН) головного мозга — внутрижелудочковые опухоли со свойствами преимущественно нейрональной дифференцировки. Они встречаются редко, менее чем в 1% всех опухолей центральной нервной системы (ЦНС), но при этом составляют около половины всех внутрижелудочковых опухолей у взрослых [1]. Высказывается предположение, что источником развития этих опухолей являются персистирующие нейроциты субэпендимарной пластинки боковых желудочков мозга [2]. С первой публикации J. Hassoun и соавт. [3], в 1982 г., описано всего около 500 случаев ЦН головного мозга. К настоящему времени одними из самых репрезентативных являются серии H. Qian и соавт. (2012) — 92 пациента, А.Н. Коновалова и соавт. (2006) — 84, M. Wang и соавт. (2018) — 63 [4—6]. ЦН расцениваются как биологически доброкачественные новообразования, состоящие из митотически неактивных клеток и характеризующиеся медленным темпом роста с благоприятным прогнозом [4, 7, 8]. Данные литературы по хирургическому лечению ЦН свидетельствуют о постепенном улучшении его результатов. В ранних публикациях отмечались большое количество осложнений и низкая радикальность операции. Так, по данным J. Hassoun и соавт. [7], радикальное удаление ЦН было возможно только в половине случаев. По мнению S. Nishio и соавт. [9], тотальное удаление также могло быть выполнено не более чем в 50% случаев и в большинстве случаев сопряжено с развитием осложнений. Публикации последнего десятилетия показывают, что радикальное удаление стали выполнять в большем количестве случаев — от 71 до 91% [4, 10, 11].

В ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России (далее — НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко) с 1992 по 2017 г. прооперированы 230 больных с ЦН. В 2006 г. опубликованы результаты лечения 84 пациентов, прооперированных в период с 1992 по 2004 г. [5]. С накоплением опыта результаты лечения НЦ в НМИЦН им. акад. Н.Н. Бурденко улучшились. Определенные изменения произошли в диагностике и принципах хирургического вмешательства.

В настоящей работе представлены результаты анализа хирургического лечения ЦН за период с 2008 по 2017 г. Учитывая большой объем данных, публикация разделена на две части. В 1-й части мы представляем варианты локализации НЦ, выбор хирургического доступа, ближайшие результаты удаления опухолей.

Цель исследования — оценка эффективности хирургического лечения пациентов с нейроцитомами головного мозга; оценка риска развития осложнений и разработка методов их профилактики.

Материал и методы

В исследование включены 115 пациентов (51 мужчина и 64 женщины) с верифицированным диагнозом ЦН, оперированные в НМИЦН им. акад. Н.Н. Бурденко с 2008 по 2017 г. Возраст больных колебался от 14 до 66 лет (медиана — 30 лет). Наибольшее число пациентов прооперированы в возрасте 20 — 30 лет.

Рентгенологическая характеристика центральных нейроцитом

При компьютерной томографии (КТ) ЦН представляют собой ограниченные опухоли гетерогенной плотности, часто содержащие единичные и множественные петрификаты и кисты. В большинстве наблюдений опухоли достигают больших размеров. Максимальный линейный размер опухоли составил 8 см, в 60% случаев он превышал 4 см.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) — основной метод визуализации ЦН. МРТ выполнена всем пациентам. В режиме Т1 взвешенных изображений (ВИ) в 76 (66%) случаях интенсивность сигнала от опухоли близка к получаемой от коры головного мозга. На Т2 ВИ нейроцитомы имели сигнал смешанной интенсивности. Особенностью этих образований является наличие небольших кист в структуре опухоли, которые лучше различимы на Т2 В.И. Кистозные изменения в нашей серии встречались в 69% случаев (рис. 1).

Рис. 1. Центральная нейроцитома с множественными кистами в структуре опухоли. МРТ в режиме Т2 ВИ.

Степень контрастного усиления опухоли (по данным КТ и МРТ) варьирует, но чаще встречается накопление средней интенсивности, что отмечено в нашей серии в 78,5% случаев. Интенсивное накопление контрастного вещества (КВ) в опухоли наблюдалось в 7,5% случаев, а в 14% случаев накопление КВ было минимальным или вообще отсутствовало. Как показывает наше исследование, МРТ в различных режимах позволяет лучше, чем КТ, оценить распространенность опухоли по желудочковой системе, ее отношение к прозрачной перегородке, мозолистому телу и степень инвазии в мозговое вещество (рис. 2).

Рис. 2. Качество диагностики нейроцитом при МРТ в различных режимах. а — в аксиальной плоскости определяется гипоинтенсивное объемное образование в области прозрачной перегородки и боковых желудочков (в режиме Т1 ВИ); б — видна неоднородность структуры образования, обусловленная кистами и крупными сосудами (в режиме Т2 ВИ); в — при введении контрастного вещества отмечается его накопление всем объемом образования; г — в строме образования прослеживаются множественные гипоинтенсивные участки, вероятнее всего, сосуды (в режиме SWAN).

По локализации в боковых желудочках головного мозга (БЖГМ) эти опухоли очень разнообразны. Они могут локализоваться в одном или в нескольких отделах одного БЖГМ, могут, прорастая межжелудочковую перегородку, распространяться в оба БЖГМ. В некоторых случаях опухоли из БЖГМ инфильтративно распространяются в периветрикулярные области. У 25 пациентов опухоли распространялись в III желудочек (рис. 3).

Рис. 3. Варианты расположения опухолей в желудочках мозга по данным МРТ. а — нейроцитома боковых желудочков с распространением в III желудочек головного мозга (стрелка); б — опухоль расположена в переднем роге левого бокового желудочка; в — срединное расположение нейроцитомы в боковых желудочках; г — распространенная нейроцитома.
В соответствии с локализацией и размером опухоли мы разделили их на следующие группы: I — односторонние (опухоль располагалась в одном из БЖГМ) — 45 наблюдений, II — срединные (с распространением в оба БЖГМ) — 54, III — распространенные опухоли (занимали практически все отделы БЖГМ) — 16.

В литературе мы не встретили данных о классификации нейроцитом на основании размеров и отношения к желудочкам. Нами по размерам все опухоли распределены на четыре группы: а — небольшие (максимальный линейный размер до 2 см) — 17 (15%) случаев; б — средние (2—4 см) — 29 (25%); в — большие (4—6 см) — 53 (46%); г — гигантские (более 6 см) — 16 (14%).

По локализации в БЖГМ все опухоли распределены на: А — передние (в передних рогах) — 39 случаев, Б — срединные (преимущественное расположение в теле желудочков) — 50, В — задние (преимущественное расположение в треугольнике и в задних рогах) — 10 случаев, Г — распространенные (занимают все отделы БЖ) — 16 (см. рис. 3).

Клинические проявления центральных нейроцитом

Самым частым клиническим проявлением ЦН были симптомы повышенного уровня внутричерепного давления (ВЧД). Они выявлены у 61 (53%) пациента. У 67 пациентов отмечены признаки внутричерепной гипертензии (ВЧГ) на глазном дне. Сравнительно часто обнаруживались мнестические и психические нарушения — у 34 (29,5%) и 23 (20%) больных соответственно. Пирамидная симптоматика выявлена у 12 (10,5%) пациентов (табл. 1).

Таблица 1. Клиническая симптоматика у пациентов с центральными нейроцитомами до хирургического лечения

В целом можно заключить, что несмотря на большие размеры опухолей, клиническая симптоматика в большинстве случаев отличалась умеренной степенью выраженности.

Показания к операции

Обнаружение опухоли БЖГМ с характеристиками нейроцитомы, подтвержденными МРТ, и с имеющейся неврологической симптоматикой является обоснованным показанием к удалению опухоли. Противопоказаниями к операции в первую очередь являются соматические заболевания. При общем удовлетворительном состоянии больного мы считаем обоснованной попытку удаления опухоли даже при ее гигантских размерах, расценивая операцию как единственный шанс помочь больному. Исключением могут быть опухоли с выраженным инфильтративным ростом и вовлечением в опухолевый процесс функционально значимых структур.

Анестезиологическое обеспечение при удалении нейроцитом

В связи со сложностью хирургического удаления нейроцитом большое значение уделяется анестезиологическому обеспечению. Все пациенты нашей группы прооперированы в условиях общей анестезии. Основной схемой анестезиологического обеспечения служила тотальная внутривенная анестезия на основе пропофола и фентанила. Для местной анестезии мягких тканей использовался 0,75% раствор ропивакаина. Искусственную вентиляцию легких проводили в режиме нормовентиляции (РаСО2 36—38 мм рт.ст.). Мониторинг в ходе операции соответствовал стандарту, принятому в нашей клинике: уровень артериального давления (АД) неинвазивно и инвазивно, BIS (Bispectral index — биспектральный индекс) и TOF (нейромышечный мониторинг).

Сосудистый доступ. После индукции анестезии и интубации трахеи в обязательном порядке катетеризировали несколько периферических вен и одну из центральных (главным образом, внутреннюю яремную вену) многопросветным катетером.

Инфузионно-трансфузионная терапия. Базовой инфузионной терапией служили растворы кристаллоидов. Синтетические коллоиды (препараты желатина или гидроксиэтилкрахмала) использовали для восполнения объема циркулирующей крови (ОЦК) при умеренной кровопотере (в пределах 30% должного ОЦК). При большей величине кровопотери (более 30% должного ОЦК) использовали прежде всего аутологичные гемокомпоненты — свежезамороженную плазму, заготовленную по программе аутодонорства, и отмытые аутологичные эритроциты, полученные в ходе операции с помощью обработки излившейся крови на Cell Saver (Haemonetics Corporation, США) и CATS (Fresenius Medical Care, Германия). Реинфузия аутологичных эритроцитов проведена всем больным. В случае нехватки аутокомпонентов крови при массивной кровопотере использовали донорские компоненты — свежезамороженную плазму, эритроконцентрат и криопреципитат. При выраженных вторичных нарушениях в системе гемостаза, развившихся в результате кровопотери и подтвержденных результатами тромбоэластограммы, использовали отечественный препарат фактора свертывания крови VIIa — Коагил-VII (ЗАО «Генериум», Россия).

По окончании операции всех пациентов переводили в условиях продолжающейся седации в отделение интенсивной терапии для динамического наблюдения. Предпочтение отдавалось отсроченному пробуждению.

Хирургическое лечение центральных нейроцитом. Доступы

Для удаления опухолей преимущественно использовали передний транскортикальный и транскаллезный доступы. В отдельных случаях при преимущественной локализации опухоли в задних отделах БЖГМ использован транскортикальный доступ через разрез коры в теменной области. Выбор доступа основывался на тщательном изучении данных МРТ. Учитывались объем и расположение опухоли, степень гидроцефалии. Первостепенной задачей считали определение возможности удаления всех участков опухоли под визуальным контролем и с минимальной травмой мозга.

Передний транскортикальный доступ осуществлялся через разрез коры в проекции верхней или средней лобной извилины или через верхнюю лобную борозду со стороны преимущественного расположения опухоли. Положение пациента — на спине с небольшим (10—15°) поворотом головы в противоположную сторону. Размеры трепанации в проекции точки Кохера не превышали 3 —3,5 см в диаметре. Транскортикальный доступ осуществляли через белое вещество в желудочковую систему. Этот доступ использовали при расположении опухоли в переднем роге и теле БЖГМ, при срединно расположенных опухолях с латеральным распространением, при больших опухолях с латеральным распространением и переходящих на другую сторону — только при наличии гидроцефалии (индекс Эванса больше 0,5) (рис. 4).

Рис. 4. Пример переднего транскраниального доступа при опухоли передних отделов бокового желудочка. а — опухоль переднего рога правого бокового желудочка. МРТ, Т1ВИ с контрастированием. Синие линии — направление доступа; б — МРТ головного мозга после полного удаления опухоли правого бокового желудочка с применением транскортикального доступа справа.

При распространенных опухолях, которые занимали все отделы БЖГМ, при транскортикальном доступе трепанационное окно располагали кпереди, чтобы угол атаки позволял максимально полно визуализировать и удалять опухоль вдоль ее оси.

Транскаллезный доступ. При срединном или одностороннем расположении опухоли без выраженного латерального роста предпочтение отдавалось транскаллезному доступу. Этот доступ использовался для удаления опухолей небольшого и среднего размера и в случаях, когда гидроцефалия отсутствовала или была слабо выраженной. Преимуществами этого доступа являются возможность подхода к обоим БЖГМ и отсутствие кортикального разреза. Среди недостатков можно выделить риск повреждения вен, впадающих в верхний сагиттальный синус (ВСС). После линейного кожного разреза костный лоскут выпиливался размером 3,5×3 см, на 2/3 кпереди и 1/3 кзади от коронарного шва и заходил за ВСС. Твердую мозговую оболочку вскрывали основанием к ВСС. Область кпереди от коронарного шва обычно лишена крупных вен, впадающих в ВСС, что облегчает доступ. Подход к мозолистому телу осуществляли вдоль серповидного отростка. Рассечение мозолистого тела производили над опухолью между перикаллезными артериями. При асимметричном расположении опухоли мозолистое тело можно рассекать латеральнее перикаллезных артерий. Величина разреза мозолистого тела определяется размерами опухоли и обычно не превышает 2 см. При выраженной гидроцефалии этот доступ позволяет удалять опухоли, распространяющиеся кзади — в тело БЖГМ и в их латеральные отделы (рис. 5).

Рис. 5. Пример транскаллезного доступа при срединно расположенной опухоли. а, б — МРТ головного мозга до операции (сагиттальная и аксиальная проекции). Нейроцитома боковых желудочков. Пациент оперирован с применением транскаллезного доступа слева (синие линии — направление доступа); в — контроль с использованием КТ после удаления опухоли — опухоль удалена полностью.

Во всех случаях основой выбора наиболее оптимального доступа служило тщательное изучение результатов МРТ и использование трехмерного моделирования для пространственной визуализации опухоли по отношению к выбираемому доступу.

У 70 (61%) пациентов опухоли удаляли с использованием транскортикального доступа через верхнюю лобную извилину. Транскортикальный доступ был предпочтительнее при односторонних и распространенных опухолях со значительным латеральным ростом и распространением опухоли в задние отделы БЖГМ. Это были опухоли средних и больших размеров (2—6 см), а также гигантские — более 6 см.

Задний транскортикальный доступ через разрез коры верхней теменной дольки использован в 5 случаях при преимущественном расположении опухоли в области треугольника БЖГМ (рис. 6).

Рис. 6. Пример удаления опухоли с применением теменного транскортикального доступа. а — МРТ до операции. Нейроцитома с преимущественным расположением в области тела боковых желудочков. Синие линии — направление доступа; б, в — МРТ головного мозга после операции.

Передний транскаллезный доступ выполнен у 37 (32%) пациентов.

В 3 случаях для удаления гигантских опухолей, почти полностью занимавших оба БЖГМ и распространявшихся в III желудочек, использованы комбинированные доступы: в 2 случаях — сочетание транскортикального и транскаллезного доступов и в 1 — двусторонний транскортикальный доступ.

Микрохирургическая техника удаления центральных нейроцитом

Степень радикальности операции — основной прогностический фактор в лечении пациентов с нейроцитомами. Радикальность удаления зависит от локализации опухоли, характера ее распространения, особенностей кровоснабжения. Поскольку внутрижелудочковая хирургия предполагает манипуляции на глубинных структурах, положение пациента на операционном столе, адекватная опухолевая экспозиция, адекватная релаксация мозга — основные условия успешного удаления опухолей БЖГМ. В большинстве случаев строма нейроцитом сравнительно мягкая, что позволяет удалять опухоль с помощью обычного или ультразвукового отсоса. По мере удаления приходится коагулировать и пересекать большое количество сосудов, пронизывающих опухоль. Это целесообразно делать в пределах опухоли, но не в непосредственной близости к стенке БЖ, в месте ее инфильтрации опухолью. Остановка кровотечения из идущих со стороны эпендимы сосудов может представлять большие трудности: тонкостенные патологические сосуды не спадаются при коагуляции и продолжают кровоточить уже в пределах мозгового вещества. В этих случаях лучше использовать местные гемостатики — фибрин-тромбиновые композиции или препараты оксицеллюлозы. При удалении опухоли в передних отделах БЖГМ важно обнаружить отверстие Монро и удалить опухоль из III желудочка (обычно это легко осуществляется путем аспирации). Очень важно обнаружить и сохранить стриоталамические вены, которые могут быть включены в опухоль. Септальные вены, как правило, сохранить не удается, поскольку опухоль разрушает межжелудочковую перегородку. При включении в опухоль сосудистых сплетений следует стремиться сохранить наиболее крупные вены сплетений — их выключение может привести к упорному кровотечению и необходимости иссечения сплетений. В связи с этим наиболее сложный этап — удаление опухоли из области тела и задних отделов БЖГМ. Важно добиваться радикального удаления опухоли, поскольку кровоизлияния в оставшуюся часть опухоли могут явиться причиной опасных для жизни осложнений, вызванных кровотечением в полость желудочков и их гемотампонадой. После завершения удаления опухоли полость желудочков необходимо дренировать. У 78 (68%) пациентов для санации геморрагического ликвора установлен наружный вентрикулярный дренаж. Во всех случаях после завершения операции выполняли контрольную КТ головного мозга для оценки ранних интраоперационных изменений. При подозрении на послеоперационное кровотечение КТ производили повторно.

Результаты

Радикальность удаления

Радикальность операции оценивалась на основании протокола операции и по данным контрольной МРТ с контрастным усилением через 3—6 мес после операции. Предпочтение в определении степени радикальности отдавалось данным МРТ.

Мы выделяем следующие степени радикальности удаления опухолей: 1. Радикальная резекция (РР) — нет данных о наличии остатков опухоли. 2. Субтотальная резекция (СР) — выявление небольших фрагментов опухоли (рис. 7)

Рис. 7. Пример субтотального удаления опухоли. а — МРТ головного мозга до операции. Нейроцитома боковых желудочков; б — МРТ головного мозга после операции. Небольшой фрагмент неудаленной опухоли в передних отделах прозрачной перегородки (субтотальное удаление).
и наличие неоднородного накопления контрастного вещества (КВ) по контурам ложа удаленной опухоли, которое сложно дифференцировать с реактивными послеоперационными изменениями. 3. Частичная резекция (ЧР) — точно определялись остатки опухоли с геморрагиями в зону инфильтрации и отдельные узлы накопления КВ любого размера.

На основании проведенного анализа выявлено, что РР и СР опухолей, расположенных в одном БЖГМ (группа IА), выполнены у 30 (67%) из 45 пациентов. При срединно расположенных опухолях (группы IIБ и IIВ) РР и СР выполнены у 35 (65%) из 54 пациентов. При распространенных опухолях (группа IIIГ) РР и СР выполнены у 7 (44%) из 16 пациентов (табл. 2).

Таблица 2. Радикальность удаления нейроцитом головного мозга в зависимости от их распространенности и выбранного доступа Примечание. БЖГМ — боковой желудочек головного мозга; РР — радикальная резекция; СР — субтотальная резекция; ЧР — частичная резекция.

На основании анализа установлено, что из 115 пациентов РР выполнена у 41 (36%), СР — у 37 (32%) и ЧР— у 37 (32%) пациентов.

Анализ радикальности удаления ЦН в зависимости от размеров показал, что РР и СР чаще всего возможны при опухолях небольшого и среднего размера (группы а, б) (табл. 3).

Таблица 3. Радикальность удаления нейроцитом головного мозга в зависимости от максимального линейного размера

Осложнения после удаления центральных нейроцитом

Кровоизлияние. Кровоизлияние в остатки опухоли — одно из самых опасных осложнений, которое в большинстве случаев является показанием к немедленной хирургической ревизии операционной раны (рис. 8).

Рис. 8. Пример послеоперационной гематомы и ее лечения. а — нейроцитома боковых желудочков, МРТ до операции; б — КТ непосредственно после операции. Видна обширная гематома боковых желудочков; в — контрольная КТ головного мозга после ревизии операционной раны и удаления гематомы. Визуализируются стенты, которые соединяют передние и задние рога боковых желудочков.

Основная причина кровоизлияний — неудаленные участки опухоли. Кровоизлияние в остатки опухоли с образованием гематом в ложе удаленной опухоли выявлено у 25 (22%) пациентов (объем послеоперационной гематомы превышал или был сопоставим с объемом удаленной опухоли). Из них в 21 случае кровоизлияние развилось в течение первых суток после удаления опухоли. Из этих больных лишь у 3 выбрана консервативная тактика, в 18 случаях проведена ревизия и удаление гематомы и остатков опухоли в раннем послеоперационном периоде, т. е. в течение 24—48 ч после первичной операции. В последующем у 4 из 18 пациентов выполнено повторное удаление гематомы. Повторное кровоизлияние произошло в течение 3—5 сут после ревизии. Больные повторно оперированы на 4—6-е сутки после первичной операции. У 4 из 25 пациентов, находившихся в удовлетворительном состоянии, удаление небольших гематом выполняли на 5—6-е сутки после удаления опухоли. К этому времени происходил частичный лизис сгустков крови, и удаление гематомы уже не представляло трудностей. Основная причина кровоизлияния в остатки опухоли связана с неполноценной остановкой кровотечения из патологических сосудов опухоли, в которых отсутствуют гладкомышечные элементы, в результате чего после коагуляции просвет сосуда полностью не спадается и продолжает кровоточить. Кроме того, надежному гемостазу препятствует наличие в опухоли кавернозоподобных вен, представляющих собой полости, заполненные венозной кровью. Причиной кровоизлияния может быть также нарушение венозного оттока из включенных в опухоль сосудистых сплетений, если по ходу операции пришлось коагулировать крупные вены сплетения, а приводящие артерии остались сохранными. Поэтому при включении в опухоль сосудистых сплетений следует стремиться сохранить наиболее крупные вены. Анализ частоты послеоперационных гематом в зависимости от выбранного доступа показал, что статистически значимых различий между доступами не выявлено. Гематомы в ложе удаленной опухоли чаще (85% случаев) встречались при больших и гигантских опухолях с инфильтративным характером роста. Анализ результатов удаления послеоперационных гематом показал, что худшие результаты наблюдались в случаях, когда операции производились по экстренным показаниям в связи с нарастанием дислокационных симптомов (в этой группе 2 из 18 пациентов умерли, 2 выписаны в вегетативном статусе; неблагоприятный исход — 22%).

Нарушение ликвородинамики по окклюзионному типу с развитием гидроцефалии выявлено у 23 (20%) пациентов. В 80% случаев нарастание гидроцефалии отмечено на 2—3-е сутки после операции. У 5 из 23 пациентов потребовалась дополнительная операция для восстановления нормальной ликвородинамики. У 18 пациентов установлен наружный вентрикулярный дренаж, в том числе у 8 — интраоперационно с целью санации ликвора. Впоследствии 14 из них имплантирован вентрикуло-перитонеальный шунт (ВПШ) для разрешения гидроцефалии в раннем послеоперационном периоде после санации ликвора. Сроки установки ВПШ составили 10—35 дней после удаления опухоли. Нарастание гидроцефалии в послеоперационном периоде не зависело от радикальности удаления опухоли. После тотального удаления окклюзия ликворных путей возникала из-за наличия гематомы в БЖГМ, которая обтурировала отверстие Монро. Причиной нарастания гидроцефалии после неполного удаления опухоли явилось наличие остатков опухоли и сгустков крови, которые также блокировали ликвороциркуляцию по межжелудочковым отверстиям и водопроводу мозга. Наш предыдущий опыт и анализ поздних осложнений (о которых будет речь в следующей статье), выявил своеобразное осложнение после удаления опухолей, распространяющихся в область тела и треугольника, — отшнуровывание нижнего либо заднего рогов. В связи с этим, если, по мнению хирурга, сохранялся риск нарушения ликвородинамики на уровне межжелудочковых отверстий и водопровода, мы профилактически осуществляли стентирование отверстия Монро и водопровода катетером, который из БЖГМ проводили через отверстие Монро и далее в водопровод мозга (следует отметить, что межжелудочковая перегородка после операции отсутствовала). При риске отшнуровки нижнего рога оставался катетер, соединяющий тело БЖГМ с нижним рогом. Никому из пациентов, которым имплантирован стент для профилактики разобщения желудочковой системы, не потребовались в последующем имплантация шунтирующей системы или микрохирургическое рассечение спаек для восстановления ликвородинамики в БЖГМ.

В 3 наблюдениях в раннем послеоперационном периоде выявлены субдуральная и эпидуральная гематомы. У 1 пациента на 8-е сутки после удаления опухоли выявлена субдуральная гигрома.

Послеоперационный период у больных с нейроцитомами

Оценка результатов лечения и неврологического статуса проводилась в раннем послеоперационном периоде до выписки. После удаления опухоли практически у всех больных наблюдалось ухудшение состояния с преходящим нарастанием общемозговой и очаговой симптоматики. Степень и продолжительность этого нарастания различались. В 50% случаев послеоперационное состояние характеризовалось снижением произвольной активности, сонливостью либо тревожным состоянием, двигательным или речевым беспокойством. Эта группа наблюдений характеризуется достаточно быстрым регрессом клинических симптомов в течение 7—8 сут после операции, и к моменту выписки состояние 57 (50%) пациентов восстановилось до предоперационного уровня. У остальных пациентов отмечалось осложненное течение, которое характеризовалось более выраженным и стойким нарастанием клинических симптомов, таких как мнестические нарушения (негрубая дезориентировка, фиксационная амнезия), стволовые нарушения (вялость фотореакции, симптом Мажанди, ограничение рефлекторного взора вверх). У 30 (27%) из 115 пациентов в раннем послеоперационном периоде выявлены когнитивные нарушения, включая 23 (20%) больных, у которых когнитивные нарушения отмечались до операции, но стали более выраженными. У 55 (50%) пациентов после операции отмечено появление новых мнестических нарушений, у 34 (29,5%) — нарастание бывших до операции. У 10 пациентов с распространенными опухолями с прорастанием в перивентрикулярные структуры доминантного полушария после операции отмечено появление речевых нарушений в виде сенсомоторной афазии. Развитие или нарастание пирамидных симптомов отмечено у 32 (28%) пациентов. У всех пациентов к моменту выписки отмечался клинический регресс симптомов ВЧГ. Динамика неврологического статуса после хирургического лечения представлена в табл. 4.

Таблица 4. Неврологический статус пациентов с нейроцитомами головного мозга до операции и в раннем послеоперационном периоде

Общее состояние всех пациентов до и после операции оценивали по шкале Карновского (рис. 9).

Рис. 9. Оценка состояния пациентов с нейроцитомами по шкале Карновского до и после операции. Синий цвет — распределение общего состояния пациентов по шкале Карновского до операции, красный цвет — после операции.
Выраженное нарастание очаговой неврологической симптоматики у 17 (15%) пациентов в виде грубой пирамидной симптоматики, сенсомоторной афазии, мнестических нарушений, мутизма, корсаковского синдрома связано, наиболее вероятно, с нарушением кровообращения и значительной травмой прилежащих отделов мозга, инфильтрированных опухолью. В 75% случаев это пациенты с кровоизлияниями или нарастанием гидроцефалии в раннем послеоперационном периоде, которым потребовалась повторная операция. Анализ случаев, в которых после операции возникли грубые нарушения, показал, что опухоли были больших размеров, с прорастанием мозгового вещества на большом протяжении. При МРТ эти опухоли интенсивно накапливали КВ, а по данным ангиографии или МРТ в ангиорежиме имели выраженную собственную сосудистую сеть. Удаление этих опухолей сопровождалось значительной хирургической травмой перивентрикулярного мозгового вещества с последующими кровоизлияниями в эти области. Из 17 пациентов у 11 случилось повторное кровоизлияние в остатки опухоли.

Сопоставление характера послеоперационных осложнений с локализацией и латерализацией опухоли выявило некоторые особенности: нарушение памяти, психические нарушения, мутизм наблюдались чаще при переднем расположении опухоли (группы, А и/или Б). Пирамидные симптомы и нарушение речи выявлялись чаще при срединном и заднем расположении опухоли (группы В и/или Г) (табл. 5).

Таблица 5. Неврологическая симптоматика после операции у пациентов с нейроцитомами в раннем послеоперационном периоде в зависимости от локализации опухоли в боковых желудочках головного мозга

Анализ результатов лечения в зависимости от размеров опухолей показал, что выраженная очаговая симптоматика развивалась у пациентов с распространенными нейроцитомами головного мозга (табл. 6).

Таблица 6. Очаговая неврологическая симптоматика у пациентов с нейроцитомами в раннем послеоперационном периоде в зависимости от размеров опухоли

Послеоперационная летальность

Послеоперационная летальность составила 4,3% (умерли 5 пациентов). Основная причина смерти — кровоизлияние в остатки опухоли, отек, дислокация ствола мозга и нарушение кровообращения в стволе мозга. У 2 из 5 пациентов выполнена ревизия операционной раны по поводу кровоизлияния в остатки опухоли и БЖГМ в течение 24 ч после удаления опухоли. После ревизии отмечалась временная положительная динамика в виде регресса стволовой симптоматики и стабилизации гемодинамики. В 1 наблюдении причина летального исхода — сепсис на фоне полиогранной недостаточности.

Обсуждение

Общепризнано, что методом выбора при лечении нейроцитом является попытка их радикального удаления, которая возможна, по данным разных авторов [5, 12—15], приблизительно в половине всех случаев. В нашей клинике результаты хирургического лечения пациентов с ЦН проанализированы 2 раза [5]. На основании анализа этих двух серий видно, как улучшились результаты лечения этой сложной патологии (табл. 7).

Таблица 7. Осложнения после хирургического лечения пациентов с нейроцитомами головного мозга в НМИЦН им. акад. Н.Н. Бурденко

Сложность удаления этих опухолей определяется их локализацией, размерами и особенностями кровоснабжения. По мнению большинства авторов [5, 7, 9, 10, 13, 16], в послеоперационном периоде часто возникают геморрагические осложнения, нарушения ликвороциркуляции и нарастание неврологической симптоматики. Самым опасным осложнением раннего послеоперационного периода является кровоизлияние в оставшуюся часть опухоли с формированием гематомы в ложе удаленной опухоли, при этом необходимы ревизия операционной раны и удаление гематомы. По нашему мнению [5], если гематома по тем или иным причинам не удалена в остром периоде, отсроченное ее удаление спустя 5—6 дней приводит к улучшению состояния пациента. По данным L. Chen и соавт. [10], причиной послеоперационных кровоизлияний является интенсивное кровоснабжение опухоли, наличие в ней множества мелких патологических сосудов, преимущественно артерий, лишенных гладкомышечных элементов, и кавернозноподобных вен. С одной стороны, при инфильтрации опухолью перивентрикулярных тканей мозга радикальное удаление опасно и может приводить к серьезным последствиям. С другой стороны, кровоизлияния в остатки опухоли с формированием внутрижелудочковых гематом, как отмечено, наиболее частое и опасное осложнение. По данным J. Leenstra и соавт. [12], нет статистически значимой разницы в результатах лечения между тотальным и субтотальным удалением нейроцитом. По мнению M. Sharma и соавт. [13], безопасная максимальная резекция является оптимальной стратегией удаления нейроцитом для локального контроля и улучшения отдаленных результатов. По данным B. Imber и соавт. [14], при невозможности тотального удаления нейроцитом из-за высокого риска осложнений, методом выбора в дальнейшем может быть стереотаксическое облучение, благодаря которому удается сохранять контроль опухолевого роста на долгие годы. В ранних публикациях есть указания на большое количество осложнений и низкую радикальность операций [7, 9, 13, 17, 18]. Следует отметить, что в тот период опухоли диагностировали позже, когда они достигали больших размеров. Мультицентровое исследование по лечению нейроцитом, проведенное во Франции (опубликовано в 2013 г.), показало, что после хирургического лечения осложнения отмечаются в 66% случаев: пирамидная симптоматика и/или речевые нарушения в 39%, нарушение памяти в 29% и гидроцефалия в 26% [19]. Благодаря оптимизации хирургического лечения, улучшению микрохирургической техники, количество осложнений в раннем послеоперационном периоде значительно снизилось, а также значительно сократилась послеоперационная летальность [4, 6, 10, 11, 20]. Другое опасное осложнение в раннем послеоперационном периоде — окклюзия ликворных путей. По мнению W. Soliman и соавт. [21], основная причина развития гидроцефалии — разобщение ликворных пространств БЖ остатками опухоли либо сгустками крови. Следует отметить, что наш опыт и данные, приведенные в последних публикациях, показывают, что частота гидроцефалии в послеоперационном периоде существенно снизилась — практически вдвое по сравнению с приведенной в ранних публикациях [6, 8—10]. Это стало возможным из-за более тщательного микрохирургического удаления нейроцитом. Как мы отмечали ранее, одним из наиболее важных условий успешного удаления нейроцитом является выбор адекватного хирургического доступа. В большинстве случаев нами использован транcкортикальный доступ через премоторную кору, реже — передний транскаллезный доступ. H. Qian [4] основывает выбор доступа на данных о локализации опухоли и степени гидроцефалии. Транскортикальный доступ предпочтителен при выраженной гидроцефалии и при наличии больших, асимметрично расположенных опухолей и опухолей, занимающих большую часть БЖГМ. При расположении опухоли в передних отделах БЖГМ мы отдаем предпочтение транскаллезному доступу, особенно при срединном расположении опухоли. В редких случаях при гигантских нейроцитомах возникает необходимость в использовании комбинированного (транскаллезного и транскортикального) либо двустороннего транскортикального доступа. Во всех случаях выбор доступа основывается на тщательном изучении локализации и размера опухоли с использованием объемной реконструкции данных МРТ и КТ.

К настоящему времени в литературе описано в общей сложности около 500 наблюдений пациентов с ЦН головного мозга. Основные репрезентативные серии и результаты лечения за последние годы представлены в табл. 8.

Таблица 8. Основные репрезентативные серии пациентов с центральными нейроцитомами за последние годы (по данным научных публикаций)

Результаты, полученные нами за последние годы, сопоставимы с результатами других авторов [4, 6, 10]. Этот опыт показывает, что, несмотря на несомненный прогресс в хирургическом лечении центральных нейроцитом, доля послеоперационных осложнений все еще велика. Основной путь улучшения результатов лечения больных с нейроцитомами головного мозга — ранняя диагностика этих опухолей и операция на той стадии, когда опухоли имеют ограниченное распространение в пределах желудочковой системы.

Заключение

В этой статье мы остановились на оценке ранних послеоперационных результатов, но не менее важны данные катамнестического исследования, обоснованность и допустимость повторных операций и эффективность лучевой терапии. Этим проблемам будет посвящена вторая часть нашей публикации.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.Н., Д.И., С.А.

Сбор и обработка материала — С.А.

Написание текста — С.А., А.Н., А.Ю.

Редактирование — А.Н., Д.И., А.Ю., С.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare n conflict of interest.

Сведения об авторах

Коновалов А.Н. — https://orcid.org/0000-0002-5048-0298

Маряшев С.А. — https://orcid.org/0000-0002-0108-0677; e-mail: smaryashev@gmail.com

Пицхелаури Д.И. — https://orcid.org/0000-0003-0374-7970

Лубнин А.Ю. — https://orcid.org/0000-0003-2595-5877

Автор, ответственный за переписку: Маряшев С.А. — e-mail: smaryashev@gmail.com

Комментарий

Проблема лечения центральных нейроцитом головного мозга является крайне важной в современной нейрохирургии. Центральная нейроцитома — довольно редкое заболевание головного мозга, все же нейрохирургам приходится заниматься лечением таких пациентов. Успех лечения этого заболевания зависит от правильной оценки риска развития осложнений, которые чаще всего отличаются тяжестью. Известно, что методом выбора при лечении нейроцитом является их максимально радикальное удаление, и это возможно, по данным разных авторов, приблизительно в половине всех случаев. Такой подход обусловлен большой распространенностью этих опухолей, инфильтрацией окружающих структур и особенностями кровообращения. Статья фундаментальная. Отображает практически все аспекты, связанные с лечением этой трудной категории больных. Представлен анализ лечения 115 больных с центральными нейроцитомами головного мозга в НМИНЦ им. акад. Н.Н. Бурденко за последние 10 лет. Это, по существу, самая большая серия из опубликованных наблюдений. Авторы показывают, что благодаря совершенствованию микрохирургической техники, анестезиологического пособия и методов гемостаза удалось значительно сократить количество осложнений и повысить радикальность удаления опухолей. В процессе выбора адекватного доступа на дооперационном этапе важна оценка анатомических особенностей, локализации опухоли в пределах боковых желудочков. Предлагаемая авторами методика стентирования после удаления опухоли имеет большое практическое значение для профилактики гидроцефалии. Авторами выполнен детальный анализ результатов лечения с точки зрения радикальности удаления этих опухолей, оценки клинических данных и осложнений. Результаты, полученные авторами, сопоставимы с результатами лечения других серий пациентов с нейроцитомами. Представленный опыт показывает, что, несмотря на несомненный прогресс, лечение больных с центральными нейроцитомами остается еще не решенной проблемой, и частота послеоперационных осложнений все еще велика. Целесообразным было бы продолжить данную работу и оценивать нейропсихологические особенности у пациентов с нейроцитомами головного мозга, так как эти опухоли затрагивают очень большое количество критических структур мозга. Основной путь улучшения результатов лечения больных с нейроцитомами головного мозга — ранняя диагностика этих опухолей и операция в той ситуации, когда опухоли имеют ограниченное распространение в пределах вентрикулярной системы. Статья, несомненно, представляет интерес как для нейрохирургов, так и для врачей смежных специальностей.

В.А. Лазарев (Москва)

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail