Лубнин А.Ю.

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии», Москва, Россия, ФГБНУ НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко (дир. — акад. РАН А.А. Потапов), Москва, Россия, Кафедра акушерства и гинекологии ФУВ ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия

Современные тенденции развития нейроанестезиологии

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2019;83(5): 83-91

Просмотров : 27

Загрузок : 2

Как цитировать

Лубнин А. Ю. Современные тенденции развития нейроанестезиологии. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2019;83(5):83-91. https://doi.org/10.17116/neiro20198305183

Авторы:

Лубнин А.Ю.

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии», Москва, Россия, ФГБНУ НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко (дир. — акад. РАН А.А. Потапов), Москва, Россия, Кафедра акушерства и гинекологии ФУВ ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия

Все авторы (1)

Нейроанестезиология — часть общей анестезиологии, занимающаяся анестезиологическим обеспечением нейрохирургических вмешательств на головном и спинном мозге. Нейроанестезиология имеет свою историю и знаковых людей в ней — эта тема заслуживает отдельного рассмотрения, сегодня же мы обратимся к главным тенденциям ее развития [1—4]. Сделать это позволяют мне 36 лет жизни, отданные служению на этом поприще, знание наиболее интересных и значимых, на мой взгляд, тенденций в современной нейроанестезиологии, направленных на улучшение лечебного процесса. Ознакомимся с ними подробнее.

1. Внедрение и развитие современных кровесберегающих технологий. Головной мозг является далеко не самым кровоснабжаемым органом в организме человека. На его долю приходится не более 15—20% сердечного выброса, но кровопотеря при нейрохирургических вмешательствах может достигать нескольких десятков литров, приводя в итоге к неблагоприятным исходам. Возможности компенсации операционной кровопотери с помощью донорских компонентов крови выходом из этой ситуации не являются по многим причинам. В настоящее время (это касается пациентов с церебральным повреждением) нам известно два доказанных факта: 1) анемия ухудшает результаты лечения таких больных; 2) коррекция анемии с помощью трансфузии донорских компонентов крови также ухудшает результаты лечения [5]. Разумной альтернативой использованию донорских гемотрансфузий представляется применение комплекса современных кровесберегающих технологий. Еще в 2003 г. в журнале «Анестезиология и реаниматология» мы опубликовали концептуальную работу на эту тему, актуальность которой не слишком снизилась за прошедшие годы [6].

Первый этап — это прогнозирование проблемы. В табл. 1 приведены

Таблица 1. Прогностические критерии массивной операционной кровопотери у нейрохирургических больных (А.Ю. Лубнин, В.В. Громова, 2003 [6])
дооперационные признаки, на основании которых анестезиолог может прогнозировать возникновение массивной операционной кровопотери у данного конкретного больного. Ключевым моментом здесь является прямая или косвенная оценка кровотока в опухоли и прилежащих структурах мозга. Отдельная проблема — это нарушения в системе гемостаза, но это сложный и глобальный аспект, требующий специального рассмотрения [7—12].

cледующий этап — выбор одного, но лучше комбинации различных кровесберегающих технологий, которые могли бы дать наибольший клинический эффект именно у данного конкретного больного. Такой подход используется нами достаточно давно и в настоящее время он, с легкой руки австралийцев, получил название «Patient blood management» [13]. В табл. 2 перечислены

Таблица 2. Основные современные кровесберегающие технологии (А.Ю. Лубнин, В.В. Громова, 2003 [6])
основные кровесберегающие методики, клинически апробированные, с доказанной эффективностью. Остановимся подробнее на некоторых наиболее эффективных и изученных методиках применительно к нейрохирургическим больным.

Предоперационный забор и хранение крови пациента. Это давно известная и эффективная в плановой хирургии кровесберегающая технология [13, 14]. К сожалению, периодически она, в особенности ее экономический эффект, подвергается необоснованному сомнению, а жаль. Но проблема ее использования у нейрохирургических больных не в этом. По всем существующим современным трансфузиологическим канонам наличие у пациента органического поражения центральной нервной системы является противопоказанием для процедуры кроводачи, так как может спровоцировать различные осложнения, наиболее неприятным из которых может стать развитие генерализованного судорожного приступа. Казалось бы, о чем дальше говорить? Однако в свое время это заключение показалось нам недостаточно аргументированным. Поэтому мы провели ограниченное клиническое исследование, в котором забор аутокрови производился на фоне непрерывной регистрации электроэнцефалограммы (ЭЭГ) в ходе всей процедуры кроводачи у нейрохирургических больных с объемными образованиями головного мозга, в том числе с анамнезом эпилептических приступов [15]. Как мы и предполагали, процедура кроводачи не вызывала нарастания эпиактивности, по данным ЭЭГ, при условии предварительно адекватно подобранной противосудорожной терапии.

Предоперационная эмболизация сосудов опухоли. Эта фантастическая по своей эффективности методика кровесбережения, к сожалению, не так проста, как кажется на первый взгляд. Для ее реализации необходимо наличие в клинике опытных интервенционных радиологов — эндоваскулярных хирургов. В этом отношении нам повезло, ведь мировая эндоваскулярная нейрохирургия родилась в нашей клинике и началась с работ ее основателя академика Ф.А. Сербиненко. Еще в 2002 г. мы опубликовали в журнале «Вопросы нейрохирургии» обзор по этой тематике, где рассмотрены именно детали этой методики [16]. Не повторяя их в настоящей работе, можно сказать, что методика предоперационной эмболизации сосудов опухоли является исключительно эффективной и при соблюдении определенных условий достаточно безопасной. Классический пример ее эффективного применения — предоперационная эмболизация юношеских ангиофибром носоглотки и основания черепа.

Острая изоволемическая гемодилюция. Эта методика была исключительно распространена в клинической практике лет 10—15 назад, но в настоящее время переживает период незаслуженного забвения. На самом деле эта простая, недорогая и эффективная кровесберегающая технология позволяет отказаться от применения донорских компонентов крови при кровопотере, достигающей даже 40—50% должного объема циркулирующей крови. Технология методики хорошо и неоднократно описана в литературе [13, 14, 17]. Следует лишь отметить, что для ее клинической эффективности, как это показал один из метаанализов, опубликованный еще в 2004 г. [18], необходимо соблюдение двух условий: 1) объем эксфузии должен быть достаточно большим; 2) кровопотеря должна быть достаточно массивной.

Аппаратная реинфузия отмытых эритроцитов. Про эту методику мы много писали и даже опубликовали целую книгу [19], и заинтересованный читатель может обратиться непосредственно к ней. Отмечу лишь, что это особая методика кровесбережения, механизм которой отличается от других, а значит, позволяет эффективно комбинировать ее с другими кровесберегающими методиками (управляемая артериальная гипотония, изоволемическая гемодилюция, предоперационное аутодонорство). Это единственная кровесберегающая технология, при которой эффективность только возрастает по мере увеличения объема операционной кровопотери. Для реализации методики различными производителями в настоящее время выпускаются коммерчески доступные аппараты — селл-сейверы [20]. Надо отметить, что с этой методикой связаны некоторые проблемы. Например, в онкологии это риск контаминации реинфузата опухолевыми клетками с возможностью диссеминации опухолевого процесса. Как минимум два метода позволяют решить эту проблему: 1) рентгеновское облучение реинфузата на специальных аппаратах и 2) использование лейкоцитарных фильтров. Оба метода достаточно хорошо изучены и эффективность их доказана [19, 20]. Бактериальная контаминация реинфузата, прежде всего за счет микрофлоры воздушной среды операционной, является распространенной проблемой, но к катастрофическим последствиям для пациента по каким-то причинам не ведет [21—24]. Более того, доказано, что использование аппаратной реинфузии крови, по сравнению с донорскими компонентами, достоверно снижает риск послеоперационных инфекционных осложнений, что, возможно, связано с известным иммунодепрессивным эффектом донорских гемотрансфузий [25].

2. Мониторинг глубины анестезии. Разработка технологий мониторинга глубины анестезии (МГА) является одним из бесспорных достижений современной анестезиологии. Этот вопрос имеет два важных аспекта. Конечно, феномен незапланированного восстановления сознания у оперируемого пациента во время операции крайне нежелателен. Видимо, действительно, он может иметь в определенной ситуации тяжелые последствия для пациента, включая так называемые «post traumatic stress disorders» и даже суицидальные попытки. Но риск негативного эффекта чрезмерно глубокой анестезии на мозг, в особенности у пациентов критических возрастных категорий (дети и пожилые пациенты), на мой взгляд, перевешивает все иные риски. Платой за излишне глубокую анестезию являются послеоперационные когнитивные расстройства и делирий [26]. Сейчас с помощью ряда современных технологий мы можем реально количественно измерить гипнотический компонент анестезии [27]. Но касательно нейрохирургических больных, в особенности с интракраниальной патологией, всегда возникал обоснованный вопрос: можно ли с помощью этих методик измерять что-либо количественно в том органе, который подвергается непосредственному хирургическому вмешательству? Некоторое время назад мы начали изучать эту проблему. Из целого ряда современных и доступных коммерческих технологий МГА мы выбрали технологию БиС («биоинформатики и синергетики») как наиболее клинически удобную и информативную, а дальнейший опыт проведения МГА с помощью БИС-технологии у нейрохирургических больных показал абсолютную реальность такого подхода [28].

Помимо стандартных клинических ситуаций, МГА с помощью БИС-технологии оказался особенно полезным в особых ситуациях:

1) «краниотомия в сознании», когда управление глубиной анестезии архиважно для адекватного и быстрого пробуждения пациента во время операции с целью проведения нейропсихологического тестирования;

2) гемодинамическая нестабильность больных вследствие массивной операционной кровопотери или тяжелой исходной кардиальной патологии с низким сердечным выбросом. В обеих этих ситуациях анестезиолог инстинктивно уменьшает подачу анестетика пациенту, так как практически все анестетики в разной степени угнетают системную гемодинамику, и, как результат, может возникнуть ситуация незапланированного восстановления сознания у оперируемого больного;

3) у больных с исходно сниженным уровнем бодрствования без проведения МГА достаточно сложно подобрать оптимальную скорость инфузии пропофола при проведении хирургического вмешательства;

4) при проведении анестезии у беременных с нейрохирургической патологией. Понятно, что этот контингент больных требует минимально достаточной анестезии с минимизацией фармакологической нагрузки на обоих участников процесса.

3. Регионарные методы анестезии. На первый взгляд сама постановка такого вопроса кажется абсурдной: нейрохирургия, в особенности интракраниальная, и регионарные методы анестезии — несовместимы! Но это только на первый взгляд. Так же как в жизни всегда есть место подвигу, так и в современной анестезиологии всегда есть место регионарным методам анестезии. И нейрохирургия ни в коем случае не исключение. Речь идет об использовании блокады чувствительных нервов, иннервирующих скальп при интракраниальных вмешательствах (regional scalp block — RSB), и, конечно, эпидуральной анестезии при спинальных нейрохирургических вмешательствах. Множество наших публикаций на эту тему позволяет не останавливаться здесь подробно на этой проблеме и предложить заинтересованному читателю самостоятельно с ними ознакомиться [29]. Важно понимать, что речь идет не только об особой ситуации «краниотомии в сознании», но вообще обо всех интракраниальных операциях, когда на фоне общей анестезии RSB может быть с успехом использован как анальгетический компонент анестезиологического обеспечения! При этом имеют место исключительно высокая гемодинамическая и эндокринно-метаболическая стабильность, минимальная фармакологическая нагрузка на пациента, способствующая наиболее быстрому пробуждению после операции, и как дополнительный бонус — эффективное послеоперационное обезболивание в течение суток после операции [30].

4. Концепция фаст-трека в современной нейроанестезиологии. В 2016 г. в журнале «Анестезиология и реаниматология» мы опубликовали концептуальную работу на эту тему, что облегчает мою задачу в данном изложении [31]. За 36 лет работы нейроанестезиологом, посещая различные нейрохирургические клиники нашей страны и других стран, я не раз сталкивался с точкой зрения, что нейрохирургического больного после интракраниального вмешательства следует держать в состоянии глубокой седации, дабы обеспечить оперированному мозгу метаболический покой. Этот весьма небесспорный тезис в целом ничем убедительно не подкреплен, однако создает серьезные проблемы, как минимум в проведении динамического неврологического контроля в ближайшем послеоперационном периоде для диагностики наиболее грозного осложнения — формирования острой послеоперационной гематомы. Есть и другие серьезные аргументы в пользу концепции фаст-трека для нейрохирургических больных. Подробно они рассмотрены в вышеупомянутой работе.

5. Применение ксеноновой анестезии в нейрохирургии. Ксенон называют анестетиком XXI века, и, видимо, это соответствует истине. Инертный газ, не вступающий ни в какие химические реакции в организме человека, быстро насыщающий и быстро удаляемый, обеспечивает самое быстрое пробуждение после окончания анестезии среди всех имеющихся современных анестетиков. А отсутствие депрессии системной гемодинамики делает ксенон единственным из всех современных анестетиков, который не снижает артериальное давление, а даже наоборот, вызывает его некоторое повышение. Кроме того, имеются экспериментальные данные по противоишемическому протекторному эффекту ксенона. Действительно, все выглядит вполне позитивно, и мы много писали на эту тему [32—36]. Существуют недостатки чисто технического свойства: относительно высокая цена (25 долл. за 1 л при расходе анестезии от 8 до 15 л на 4—5 ч, в зависимости от используемого наркозного аппарата) и необходимость специальной наркозно-дыхательной аппаратуры. В настоящее время в нашем отделении мы используем два наркозных аппарата для ксеноновой анестезии: аппарат Taema Felix французского производства и аппарат Axeoma финского производства. Образно говоря, первый — это «Мерседес» Е класса, требующий минимального вмешательства анестезиолога в свою работу, но и расход газа при его использовании намного выше. Второй — это «Запорожец», собранный в суровых условиях простым финским парнем Весой Ахокасом, требующий постоянного присутствия анестезиолога в операционной и ручной коррекции параметров вентиляции и газотока, но крайне экономичный и надежный в эксплуатации. Как показывает жизнь, финансовые проблемы со временем преодолимы, но позитив во всем остальном остается. Так что мы верим в светлое будущее ксеноновой анестезии в нейрохирургии.

6. Сознание как модальность нейромониторинга в нейрохирургии. Даже неанестезиологу вполне понятно, что состояние общей анестезии и сознание — это трудно совместимые вещи и наличие одного из них, как правило, означает отсутствие другого. В нейроанестезиологии это тоже было справедливым до некоторого времени, однако сейчас ситуация изменилась коренным образом. При целом ряде нейрохирургических вмешательств необходимо восстановление сознания у оперируемого пациента до достаточно высокого уровня (беседа с психологом и выполнение тестовых задач), а некоторые вмешательства вообще невыполнимы у пациента, находящегося в бессознательном состоянии. То есть можно говорить о смене парадигмы в анестезиологии.

Итак, рассмотрим, почему восстановление сознания в ходе некоторых операций так важно.

1. «Краниотомия в сознании». Это особый вид нейрохирургического вмешательства, выполняемый главным образом у пациентов с объемными поражениями (опухоли, АВМ), локализованными в функционально важных зонах (прежде всего речевых) больших полушарий мозга с целью их максимального сохранения и профилактики последующего стойкого неврологического дефицита. Про эту методику анестезии мы также много писали (например, [37]), что позволяет в данной работе не касаться деталей при всей их значительности.

2. Реконструктивные вмешательства на сонных артериях. При данных вмешательствах сохранение сознания и возможность проведения динамического неврологического контроля на основном этапе операции (период кросс-клампинга (пережатия) внутренней сонной артерии) позволяют быстро диагностировать развитие церебральной ишемии на обратимом этапе и применить эффективные профилактические мероприятия, не допуская необратимого ишемического повреждения.

3. Установка стимулирующих электродов в подкорковые структуры головного мозга. Эта нейрохирургическая процедура все более широко используется при различных подкорковых гиперкинезах и дистониях. Ее проведение в принципе невозможно при отсутствии речевого контакта с оперируемым пациентом во время операции.

4. Эндоваскулярные нейрохирургические вмешательства. Несмотря на неоднозначное отношение к данному вопросу, все авторы признают, что динамический неврологический контроль, например во время эндоваскулярной окклюзии сосудов полушарной АВМ, может предотвратить развитие стойкого неврологического дефицита в послоперационном периоде. Перечень ситуаций, при которых динамический неврологический контроль во время операции у бодрствующего пациента может предотвратить неблагоприятные исходы нейрохирургического вмешательства, достаточно подробно рассмотрен в одной из недавно опубликованных работ [38].

7. Проблема острой послеоперационной боли у нейрохирургических больных. Длительное время считалось, что нейрохирургические больные после краниотомии в раннем послеоперационном периоде не испытывают серьезных болевых ощущений. Эта точка зрения основывалась на том, что после краниотомии в области операционной раны нет движений (как это бывает при торакальном или абдоминальном вмешательстве), а значит, и нет натяжения тканей и, следовательно, интенсивных болей. Ошибочность такой точки зрения вполне убедительно была доказана в ряде исследований второй половины 90-х годов [39—44]. Оказалось, что до 84% нейрохирургических больных после краниотомии испытывали в течение первых суток после операции боль в диапазоне от умеренной до тяжелой! Таким образом, актуальность проблемы острой послеоперационной боли в нейрохирургии наконец была признана.

Некупированная острая послеоперационная боль представляет собой нежелательное явление при любых хирургических вмешательствах (ею обусловлены артериальная гипертензия, тахикардия, миокардиальная ишемия, системные метаболические нарушения, органная недостаточность, депрессия иммунитета, когнитивные и эмоциональные нарушения [45]), но у нейрохирургических больных, кроме того, она может вести к ряду специфических осложнений.

1. Артериальная гипертензия, в особенности развивающаяся в ближайшем послеоперационном периоде, является вторым по значимости причинным фактором (после гипокоагуляции) развития такого грозного осложнения, как формирование острой послеоперационной гематомы [46, 47].

2. Гипергликемия, обусловленная эффектом контраинсулярных гормонов на фоне некупированной боли, усугубляет течение церебральной ишемии [48].

3. Перераспределение почечного кровотока по типу юкстамедуллярного шунтирования, развивающееся по той же причине, ведет к задержке жидкости в организме, усугубляя развитие послеоперационного отека мозга [49].

И это не все негативные состояния, связанные с некупированной послеоперационной болью.

Для эффективной терапии и профилактики острой послеоперационной боли предложены многочисленные терапевтические подходы. Эффективность их не одинакова. Однако их описание в рамках данной работы не оправданно, так как они достаточно полно рассмотрены в недавно опубликованных обзорных работах наших и сторонних авторов [50—52]. Резюмируя содержание этих работ, следует признать, что «золотым стандартом» в терапии острой послеоперационной боли в нейрохирургии в настоящее время признается методика внутривенной инфузии морфина по схеме контролируемой пациентом аналгезии. В подавляющем большинстве современных работ именно этот метод рассматривается как базисный и референтный при оценке эффективности всех других методик. К сожалению, в нашей стране эта методика имеет достаточно ограниченное применение. Организационно-технические проблемы, однако, натолкнули нас на мысль использовать с этой целью трансдермальные терапевтические системы, содержащие фентанил (Дюрогезик матрикс или аналогичные отечественные). В проведенном нами сравнительном исследовании (регионарная анестезия скальпа наропином, Лорноксикам по схеме и требованию и ТТС Дюрогезик) именно трансдермальный фентанил в течение 72 ч после краниотомии давал самые низкие значения послеоперационной боли, оцениваемой по визуально-аналоговой шкале [53]. В спинальной нейрохирургии ситуация представляется еще более легко решаемой за счет применения продленной эпидуральной анестезии местными анестетиками (программируемая инфузия инфузоматами или эластомерными помпами) при условии сохранения целостности твердой мозговой оболочки во время вмешательства [54, 55]. Очевидно, что разумное решение проблемы профилактики и купирования острой послеоперационной боли у нейрохирургических больных лежит в области разумного сочетания различных методик [56].

8. Состояние системы гемостаза у нейрохирургических больных и методы ее прикроватного контроля. Наверно, как ни в одной другой области хирургии, в нейрохирургии (возможно, еще в офтальмохирургии) контроль состояния и коррекция нарушений системы гемостаза не имеют такого жизненно важного значения. Свидетельством тому являются большие обзорные работы и даже руководства по этой тематике, опубликованные за последнее время [7, 9—12]. Интракраниальная, да и спинальная нейрохирургия имеет такую серьезную проблему, как развитие острой послеоперационной гематомы, которая формирует высокую послеоперационную летальность и инвалидизацию больного [57—59]. Казалось бы, при современном прогрессе лабораторной диагностики каких-либо проблем быть не должно. Увы, это не так. Предоперационный скрининг состояния системы гемостаза оказался слишком серьезной проблемой. С одной стороны, количество значимых факторов системы гемостаза не так уж и мало, и определение активности каждого из них требует времени, денег и оснащения. С другой стороны, попытка тотального скрининга системы гемостаза до операции на основании лабораторных параметров у нейрохирургических больных оказалась неэффективной [60]. И как это ни покажется странным, но тщательно собранный гемостазиологический анамнез и разработка специальных опросников позволяют эффективно выявить пациентов группы риска до операции [61]. С лекарственно индуцированными нарушениями гемостаза ситуация существенно упрощается при условии, что сам пациент и его родственники не скрыли факт приема антикоагулянтов и дезагрегантов (увы, такое тоже встречается). Но хотелось бы остановиться на другом — на появлении за последнее десятилетие в клинической практике относительно новых прикроватных методик исследования системы гемостаза, таких как тромбоэластография (ТЭГ), тромбоэластометрия (Ротем), Соноклот и некоторые другие, вполне известные. Методика ТЭГ, разработанная в Германии еще в 1943 г., в настоящее время стала компьютеризированной (что ее существенно упростило) и в полной мере «прикроватной». Это значит, что анестезиолог при возникновении у него подозрений на нарушения в системе гемостаза может сам взять кровь у пациента и через 30—40 мин получить аргументированный ответ: есть у пациента нарушения гемостаза или нет, и если есть, то в каком блоке. Об экспертном значении ТЭГ написаны многочисленные работы. Есть замечательный отечественный атлас по ТЭГ [62]. Есть прекрасные обзорные работы по применению методик именно в нейрохирургии [63—65] и наша оригинальная работа на эту тему [66]. Резюмируя, следует признать главное: на данный момент мы располагаем рабочими методиками, позволяющими быстро и объективно оценить состояние системы гемостаза у конкретного больного и на основании полученных данных принять решение о необходимой коррекции этих нарушений. Как минимум, такой подход позволяет снизить расход свежезамороженной плазмы для коррекции гипокоагуляции у нейрохирургических больных в 4 раза [67]!

Есть еще один момент, имеющий непосредственное отношение к системе гемостаза у нейрохирургических больных, который можно отнести к прорывным технологиям. Это применение активированного VII фактора для достижения гемостаза в ране при массивной кровопотере и связанных с ней тяжелых нарушениях гемостаза. Не остановиться на этом, казалось бы, абсолютно частном моменте, было бы, на мой взгляд, неправильным. Все началось с публикации достойного кейс-репорта профессором Gerlach’ом и его группой [68]. В этом наблюдении удаление рецидива базальной гемангиосаркомы после проведенной предварительно радио- и химиотерапии (пожалуй, наихудшая из всех возможных клинических ситуаций) осложнилось вполне закономерным сверхмассивным кровотечением. Оно было компенсировано огромным объемом трансфузионных сред (только донорских эритроцитов было использовано 30 доз), включая фибриноген, криопреципитат и концентраты факторов. Но гемостаза в ране достичь так и не удалось, и кровотечение продолжалось. Кардинальный эффект был достигнут только после двукратного (с интервалом в 2 ч) внутривенного введения VII активированного фактора (Новосевен, Ново-Нордиск, Дания) в адекватной дозе. Сейчас таких клинических наблюдений много и в литературе, и в нашей практике, более того, успешно разработан и апробирован отечественный препарат Коагил VII (Генериум, Россия). Не вдаваясь в детали этой большой и сложной проблемы, я бы адресовал заинтересованного читателя к недавней публикации на эту тему [69].

9. Проблема ТГВ и ТЭЛА у нейрохирургических больных. Конечно, проблема тромбоза глубоких вен голени (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) в периоперационном периоде у нейрохирургических больных не сравнится с таковой у травматологических пациентов, где частота ТГВ превышает 80%. Но 25% ТГВ и 3% ТЭЛА тоже не так уж и мало [70—72]. Причем это уже, как правило, прооперированные и готовящиеся к выписке пациенты. Проблема эффективной профилактики ТГВ и ТЭЛА для пациентов любого хирургического профиля, включая нейрохирургических больных, в настоящее время решена. Но 10 лет назад все было иначе. Попытки адаптировать имеющиеся схемы профилактики, разработанные для пациентов иного профиля (онкология, травматология, абдоминальная хирургия и т. д.), когда низкомолекулярные гепарины (НМГ) или нефракционированный гепарин (НФГ) в профилактических дозах назначали до операции, дали недопустимое увеличение интракраниальных геморрагических осложнений [7]. Работая над этой проблемой, мы нашли свой, наиболее безопасный путь, который заключался в использовании механических методов профилактики ТГВ (периодическая перемежающаяся пневмокомпрессия или электростимуляция мышц голеней) в течение наиболее опасного в геморрагическом отношении периода — во время операции и в первые 2 сут после нее, с последующим переходом на фармакологические методы профилактики [73]. Мы были первыми, кто использовал этот подход, и в настоящее время он признан и принят не только в мире, но, что еще важнее, в нашей стране в виде короткого абзаца в протоколе рекомендаций Всероссийского общества флебологов: «Учитывая высокий риск внутричерепных кровоизлияний, при крупных нейрохирургических операциях показана профилактика с использованием перемежающейся пневматической компрессии нижних конечностей. НМГ или НФГ могут быть назначены через несколько дней после операции больным с большим числом факторов риска венозных тромбоэмболических осложнений» [74]. Согласитесь, приятно осознавать, что придуманное и реализованное тобой новшество становится частью всеобщих протоколов.

Заключение

Приведенный выше анализ основных тенденций развития современной нейроанестезиологии, конечно, не является исчерпывающим, более того, это лишь точка зрения автора, которая может быть небесспорной. Но в статье выделены основные моменты переосмысления традиционных подходов в анестезиологии при лечении нейрохирургических больных. Они изменяют нашу обычную практику, и зачастую — в лучшую сторону. Пусть так и будет!

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

The author declare no conflict of interest.

Комментарий

Каждая статья этого автора — научно-эстетическое событие для сообщества нейроанестезиологов и нейрореаниматологов. Только он умеет в жанре эссе или автобиографического романа описать фундаментальные идеи. Очередной обзор достижений нейроанестезиологии по сути есть обобщение личного опыта. В самом деле автор крайне редко публикует обзоры литературы, так как имеет собственный опыт по основным новеллам субспециальности. Как просто описаны кровесберегающие технологии. Мы давно забыли об изоволемической дилюции, хотя это так просто и очевидно. Каждый из 9 разделов обзора — это известные случаи из опыта автора, иллюстрирующие эффективность фаст-трака, локорегионарной анестезии, подходов к коррекции послеоперационной боли и коагулопатии. Думаю, что в год юбилея Андрея Юрьевича Лубнина данная публикация будет достойной увертюрой к ожидаемой актовой лекции мэтра отечественной нейроанестезиологии.

А.А. Белкин (Екатеринбур)

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail