Дружинин Д.С.

ООО Международный институт функциональной реконструктивной микрохирургии, Медицинский центр «Мотус», Ярославль, Россия

Новиков М.Л.

ООО Международный институт функциональной реконструктивной микрохирургии, Медицинский центр «Мотус», Ярославль, Россия

Федоров А.В.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, 197341, Санкт-Петербург, Россия

Дружинина Е.С.

ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Никитин С.С.

ГУ НИИ ОПиПФ РАМН, Москва

Мононейропатия заднего межкостного нерва: компрессия возвратными лучевыми артериями

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2019;83(5): 78-82

Просмотров : 208

Загрузок : 9

Как цитировать

Дружинин Д. С., Новиков М. Л., Федоров А. В., Дружинина Е. С., Никитин С. С. Мононейропатия заднего межкостного нерва: компрессия возвратными лучевыми артериями. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2019;83(5):78-82. https://doi.org/10.17116/neiro20198305178

Авторы:

Дружинин Д.С.

ООО Международный институт функциональной реконструктивной микрохирургии, Медицинский центр «Мотус», Ярославль, Россия

Все авторы (5)

Список сокращений

ЗМН — задний межкостный нерв

МРТ — магнитно-резонансная томография

УЗИ — ультразвуковое исследование

ЭМГ — электромиография

ЦДК — цветовое допплеровское картирование

Общий лучевой нерв на 2—3 см проксимальнее локтевого сустава формирует две ветви: поверхностную и глубокую. Глубокая ветвь проходит в пространстве, образованном поверхностным и глубоким мышечными пучками супинатора, фиброзный край которого называется аркадой Фрозе [1]. Дистальнее глубокая ветвь располагается по тыльной поверхности предплечья под головками короткого и длинного лучевых разгибателей запястья. Продолжением глубокой ветви является задний межкостный нерв (ЗМН) предплечья, проходящий между длинным и коротким разгибателями большого пальца до лучезапястного сустава [2, 3].

В рутинной практике чаще всего приходится сталкиваться с компрессионными нейропатиями срединного и локтевого нервов, в то время как туннельные нейропатии ветвей лучевого нерва встречаются достаточно редко [2]. Поражение глубокой ветви и ЗМН устанавливается на основании характерных клинических признаков вовлечения мышц тыльной поверхности предплечья [1—6]: нарушения функции общего разгибателя пальцев, длинного и короткого разгибателей I пальца, длинной мышцы, отводящей I палец, разгибатель II пальца и разгибатель V пальца кисти при нормальной функции плечелучевой мышцы, супинатора, разгибателей запястья.

В литературе описаны разные варианты причин поражения ЗМН: компрессия на уровне аркады Фрозе [3], компрессия глубокой ветви возвратными лучевыми артериями [4, 5], компрессия липомой в супинаторном канале [6], фокальная констрикция нерва по типу «песочные часы» [7—9]. Клинические и анамнестические данные не позволяют выделить типичные признаки, характерные для отдельных вариантов поражения, что делает важной роль методов нейровизуализации в диагностике причин поражения ЗМН — магнитно-резонансной томографии (МРТ) и ультразвукового исследования (УЗИ). В связи с «косым» ходом нерва в этой анатомической области возможности визуализации с помощью МРТ ограничены [4, 5, 10—12]. УЗИ позволяет идентифицировать нерв на тыльной поверхности предплечья из разных доступов [13, 14]. Раннее выявление причин поражения нерва обеспечивает эффективность в случае хирургического лечения.

Цель исследования — представить клинико-инструментальную характеристику мононейропатии, вызванной компрессией возвратными лучевыми артериями.

Материал и методы

Представлены 2 пациента с остро возникшей мононейропатией ЗМН — женщина 64 лет (правая рука) и мужчина 48 лет (правая рука). У пациентов клинически оценен двигательный дефицит по шкале MRS sum score (Medical Research Council Scale for Muscle Strenght) — 5-балльная шкала с оценкой силы (0 баллов — плегия; 5 баллов — норма) через 3 мес (мужчина) и через 6 мес (женщина) после развития пареза. Проведено электромиографическое исследование (ЭМГ) игольчатым электродом ключевых мышц на миографе Нейро МВП-4 (ООО «Нейрософт», Россия), ультразвуковое исследование на сканере Sonoscape 20 Pro («Sonoscape», Китай) линейным датчиком частотой 13—15 МГц.

Визуализация лучевого нерва проведена с уровня нижней трети плеча до бифуркации на поверхностную и глубокую ветви. В области супинатора глубокая ветвь визуализировалась до средней трети предплечья. В режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК) оценивалась васкуляризация нервов. Исследование проводилось и на противоположной стороне.

Обоим пациентам проведено оперативное лечение с учетом выявленных причин поражения ЗМН.

Результаты

В обоих рассматриваемых случаях на момент осмотра пациенты имели одинаковую клиническую картину в виде двигательного дефицита в мышцах, иннервируемых ЗМН, в течение 3—6 мес. Болевой синдром, сопровождавший мононейропатию, был непостоянным, невыраженным и не носил нейропатический характер. Чувствительных нарушений не обнаружено.

Развитию у пациентов нейропатии ЗМН предшествовала интенсивная стереотипная физическая нагрузка — сгибание и разгибание руки в локтевом и лучезапястном суставах в сочетании с ее пронацией и супинацией.

При УЗИ выявлено гипоэхогенное увеличение ЗМН в обоих рассматриваемых случаях по сравнению с противоположной стороной (см. рисунок).

Сравнительная характеристика двух клинических случаев — пациентки 64 лет (слева) и пациента 48 лет (справа). а — изображение при ультразвуковом исследовании; б — интраоперационная картина компрессии глубокой ветви лучевого нерва артериальными ветвями возвратных лучевых артерий; в — 3D-реконструкция анатомической ситуации.
Обращала на себя внимание разная протяженность измененного участка нерва. В 1-м случае — 7 мм с дистальным резким сужением нерва на уровне 1 см дистальнее тени от суставной щели локтевого сустава; в режиме ЦДК визуализирован артериальный ствол, расположенный дистальнее расширенного участка нерва, возможно, вызывающий компрессию ЗМН. Во втором наблюдении длина измененного участка составила 15 мм с неравномерным внешним контуром, а в режиме ЦДК выявлены множественные расширенные артериальные стволы по нижнему краю нерва.

При игольчатой ЭМГ в представленных наблюдениях обнаружены признаки денервации в виде потенциалов фибрилляций и положительных острых волн в общем разгибателе пальцев и длинном разгибателе I пальца. Изолированное поражение ЗМН в условиях интактного ствола общего лучевого нерва доказано отсутствием нейрофизиологических изменений в лучевом разгибателе запястья.

Оба пациента прооперированы. Операции выполнялись из стандартного проекционного доступа и заключались в ревизии и декомпрессии нерва. В первом наблюдении обнаружен задний межкостный нерв с тугой артериальной петлей, формирующей «сосудистую удавку» вокруг нерва. Во втором наблюдении вплотную к нижнему краю нерва проходили расширенные артериальные стволы, один из которых, с малым диаметром, охватывал нерв в «петлю». Другой, более крупный, прободал нерв насквозь (см. рисунок). Во время ревизии возвратные лучевые артерии коагулированы и пересечены, нерв освобожден. Послеоперационный период протекал гладко, раны зажили первичным натяжением, рекомендован комплекс упражнений по разработке пальцев рук с акцентом на работу разгибателей, а также даны рекомендации по ограничению чрезмерной физической нагрузки на разгибание кистей рук в лучезапястном суставе.

При наблюдении через 1 мес после хирургического лечения отмечено уменьшение выраженности моторного дефицита, больше в общем разгибателе пальцев, в меньшей степени в разгибателе V пальца у обоих пациентов (см. таблицу),

Динамика изменения силы мышц в баллах по шкале MRC у 2 оперированных пациентов Примечание. Данные приведены до (1) и после (2) хирургической декомпрессии нерва. BR — плечелучевая мышца; Sup — супинатор; ECR — лучевой разгибатель запястья; EDC — общий разгибатель запястья; EI — разгибатель V пальца; EPL — длинный разгибатель I пальца.
болевой синдром регрессировал.

Обсуждение

Возвратные лучевые артерии представляют собой ветви лучевой артерии, проходящей между стволом ЗМН и имеющей анастомоз с дистальным участком глубокой артерии плеча [15]. В литературе [16—20] приводится описание различных нейроваскулярных компрессионных синдромов рук с разной тактикой ведения пациентов: компрессия переднего межкостного нерва ветвью передней межкостной артерии, компрессия локтевого нерва в канале Гийона вследствие тромбоза или аневризмы локтевой артерии, компрессия ЗМН возвратными лучевыми артериями, компрессия плечевого сплетения задней лопаточной артерией.

Ультразвуковая картина компрессионной нейропатии возвратными лучевыми артериями описана только в одном наблюдении (2013), в котором C. Rolla Bigliani и соавт. [19] представили случай изменения формы нерва с последующим подтверждением диагноза интраоперационно.

Выводы

Представленные нами случаи компрессионной мононейропатии заднего межкостного нерва возвратными лучевыми артериями демонстрируют возможности ультразвукового исследования на этапе дооперационного обследования и определения тактики ведения таких больных. Результаты ультразвукового исследования полностью подтвердились интраоперационной картиной. Хирургическое лечение пациентов с обсуждаемой патологией эффективно способствует купированию болевого синдрома и восстановлению моторного дефицита.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Д.С.

Сбор и обработка материала — Д.С., М.Л.

Статистический анализ данных — А.В.

Написание текста — Д.С., М.Л., А.В.

Редактирование — Е.С., С.С.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Комментарий

Представленная работа затрагивает актуальную тему компрессионных нейропатий верхней конечности и значение сонографии в диагностике природы и определении уровня компрессии. Схожесть клинической картины компрессионных нейропатий лучевого нерва делает диагностику уровня компрессии первостепенной при планировании и выборе тактики хирургического лечения. Применение авторами данного метода обследования позволяет выявлять редкие варианты патологии. Малое количество русскоязычных работ, посвященных редко встречающимся нейропатиям, делает данную публикацию актуальной, в том числе в журнале «Вопросы нейрохирургии». То, что авторы обращают внимание на подобные клинические ситуации и описывают редкие случаи в русскоязычной литературе, также является практически значимым вкладом в понимание проблемы. При подготовке публикации авторы провели значительный по глубине литературный поиск. Приводимые литературные источники актуальны, отражают как развитие, так и современное состояние проблемы. Дизайн работы соответствует требованиям, при написании он полностью выдержан. Заключение и выводы обоснованы и отражают содержание работы. Практическая значимость работы очевидна, так как обращает внимание специалистов на необходимость применения ультразвукового исследования в диагностическом алгоритме патологии периферической нервной системы.

А.В. Шток (Москва)

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail