Осложнения хирургического лечения опухолей крестцовой локализации

Первичные опухоли крестца составляют 2—4% от всех опухолей костей и 1—7% всех первичных опухолей позвоночника. Они представлены врожденными образованиями (хордомой, тератомой), первичными костными опухолями (хондросаркомой, гигантоклеточной опухолью, остеобластомой, аневризмальной костной кистой, остеомой, хондромой), различными саркомами мягких тканей. Отдельно выделяют нейрогенные опухоли: эктопические эпендимомы, невриномы, нейрофибромы, злокачественные опухоли периферических нервов (ЗОПН), периферические нейроэктодермальные опухоли (pPNET) [1, 2]. Клиническая картина при этих новообразованиях различна и зависит от размеров опухоли, направления роста, распространенности и степени инвазии опухолевой ткани, однако первым симптомом чаще всего является локальная боль, усиливающаяся в ночное время [3]. Хирургическое лечение опухолей крестца сопряжено с развитием различных по тяжести осложнений, а прогноз неоднозначен и чаще обусловлен биологией опухоли [4, 5]. Несмотря на 60-летнюю историю изучения проблем, связанных с лечением опухолей крестцовой локализации, и технические преимущества современных диагностических и операционных методов, прогноз исхода заболевания в большинстве случаев по-прежнему остается неясным. До сих пор нет четких рекомендаций относительно необходимости стабилизации после ампутации крестца ниже позвонка S1. Также отсутствуют четкие рекомендации по пластическому закрытию дефекта после удаления крестца.

Цель исследования — проведение анализа осложнений и последствий хирургического лечения опухолей крестцовой локализации.

Проведен ретроспективный анализ результатов хирургического лечения 57 пациентов с различными опухолями крестцовой области в НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко Минздрава России в период с 2001 по 2015 г.

Гистологическая характеристика опухолей представлена в табл. 1.

Основные клинические симптомы, выявляемые при поступлении в стационар, приведены в табл. 2.

Самым частым симптомом была локальная боль. Нарушение функции тазовых органов наблюдалось у 42% пациентов, столько же пациентов имели слабость в нижних конечностях, у 37% пациентов наблюдались нарушения чувствительности и корешковая боль.

Следует отметить, что основной целью лечения пациентов с опухолью крестца являются уменьшение/купирование болевого синдрома, контроль функции тазовых органов, локальный контроль опухоли, а для пациентов с первичными злокачественными опухолями — увеличение продолжительности жизни. По данным разных авторов, наиболее эффективным методом лечения является резекция опухоли единым блоком [6, 7], поэтому большая часть пациентов подвергаются инвалидизирующей операции, что оправдано с точки зрения онкологического прогноза, но сомнительно с точки зрения динамики неврологических симптомов и качества жизни после операции.

Классификация симптомов после N-блок-резекции крестца, предложенная Biagini и соавт. в 1997 г., представлена в табл. 3.

В серии наших наблюдений N-блок-резекция опухоли крестца была выполнена 10 пациентам (6 пациентов с хордомой, 2 с гигантской шванномой, 1 с ганглионевромой, 1 с солитарным метастазом рака почки). У всех пациентов исходно наблюдался выраженный локальный болевой синдром (в среднем 7 баллов по визуально-аналоговой шкале, ВАШ), у 6 пациентов (с хордомой и шванномами) отмечено нарушение функции тазовых органов в виде запора и нарушения мочеиспускания, у 2 была анестезия аногенитальной области.

Всем 6 пациентам с хордомой была выполнена резекция крестца: 3 пациентам — высокая ампутация крестца, 1 — тотальная сакрэктомия, 2 — средняя сакрэктомия. После операции у всех пациентов отмечено снижение интенсивности боли до 1—2 баллов по ВАШ, однако наблюдалось ухудшение функции тазовых органов. В 3 случаях оно было транзиторным, в 3 других наступило стойкое ухудшение, при этом у 2 пациентов возникло недержание мочи и кала, в 1 случае развилась неполная задержка мочи.

При анализе результатов сакрэктомии необходимо уточнение понятий последствий и осложнений операции.

Последствиями сакрэктомии принято считать нарушения, связанные с пересечением нервных структур в ходе выделения опухоли, нарушение целостности тазового дна и появление полости в области крестца. Таким образом, к последствиям операции можно отнести нарушение чувствительности в аногенитальной области и в ногах, нарушение движений в ногах, нарушение сексуальной функции, мочеиспускания, дефекации.

Осложнения сакрэктомии разделяют по времени возникновения на интраоперационные и осложнения раннего и отдаленного послеоперационного периода (рис. 1).

Всего в исследуемой группе осложнения были зафиксированы у 37 (68%) пациентов. У 6 пациентов наблюдались интраоперационные осложнения, у всех 37 были осложнения в раннем послеоперационном периоде. Осложнений в отдаленном периоде не наблюдалось. Общее число осложнений составило 47.

К интраоперационным осложнениям принято относить повреждение крупных сосудов, интраоперационную кровопотерю, перфорацию стенки полого органа, незапланированное пересечение спинальных корешков.

Из этих осложнений в исследуемой группе отмечена только кровопотеря. Она не была связана с повреждением крупных сосудов, источником кровотечения служили пресакральные вены, венозное сплетение прямой кишки. В среднем объем кровопотери составил 3,2 л (от 1,6 до 17). Для профилактики последствий кровопотери были использованы аппарат для реинфузии с лейкоцитарной мембраной, гиперволемическая гемодилюция с одномоментным забором собственных эритроцитов, предоперационная заготовка собственной плазмы крови и донорских эритроцитов и плазмы крови. В одном случае на фоне большой кровопотери и переливания донорских эритроцитов развились шоковая почка и макрогематурия. Данное осложнение было купировано в раннем послеоперационном периоде.

К осложнениям раннего послеоперационного периода относятся раневые осложнения, которые, по данным литературы, составляют 25—46% от всех осложнений. Среди них преобладают инфекционные осложнения в виде поверхностного и глубокого нагноения. К глубоким нагноениям относят ишиоректальные абсцессы, эмпиему, формирование натечников и эпидуритов с последующим менингитом. Эти осложнения, как правило, сопровождают повреждение прямой кишки с последующим попаданием бактерий в раневую полость и нагноением.

В нашей серии гнойные осложнения наблюдались у 10 (27%) пациентов, из них у 6 было глубокое нагноение раны. В случаях подтвержденного глубокого нагноения проводилась ревизия операционной раны с последующим дренированием и установкой приточно-отточной системы. В 1 случае потребовалось открытое ведение раны с аспирационной повязкой. У 1 пациентки наблюдалось нагноение межмышечной гематомы (рис. 2).

У 1 пациента в раннем послеоперационном периоде наблюдалась серома в зоне операции. Это частое явление, как правило, встречающееся у пациентов после резекции части креста при удалении костной опухоли, редко приводит к каким-либо последствиям.

В случае пациента Б., 78 лет, после высокой ампутации крестца, в блок опухоли вошла часть m. erector spinae. Для пластики дефекта были использованы большие ягодичные мышцы, левый лоскут был частично развернут. У пациента наблюдался дефицит массы тела, развившийся на фоне выраженного болевого синдрома, который, в частности, сопровождал акт дефекации. В связи с этим пациент старался меньше есть, за счет чего масса тела снизилась с 86 до 65 кг за 1 мес. Нарушение репаративной функции привело к отсутствию сращения мягких тканей, сформировалась полость, заполненная серозной жидкостью, общим объемом около 5 л (рис. 3).

Для лечения подобных осложнений используется метод транспозиции ректоабдоминального лоскута в пресакральную область ректоабдоминальным доступом (рис. 4).

Несмотря на продолженный рост и метастазирование опухоли (хондроид-хордома GIII), серозная полость регрессировала, рана зажила первичным натяжением в течение 10 сут.

Нарушение функции мочевого пузыря наблюдалось у 15 пациентов, из них только у 3 оно было следствием резекции крестца, в то время как у остальных нарушение функции тазовых органов было связано с интраоперационным повреждением или иным воздействием на корешки крестцового сплетения. Нарушение функции тазовых органов выражалось полной задержкой мочи у 12 пациентов и требовало периодической катетеризации у 11 пациентов и установки постоянного катетера у 1 пациента, в связи с нарушением подвижности. В 1 случае наблюдался острый пиелонефрит на фоне полной задержки мочи. В 3 случаях развилось недержание мочи: у 2 пациентов была парадоксальная ишурия и у 1 пациента — полное недержание. Двое пациентов также отмечали отсутствие позывов к дефекации, нарушение процесса дефекации и связанные с этим боли в животе. Одному пациенту наложена колостома.

Нарушения мочеиспускания, зафиксированные у 13 пациентов, регрессировали до нормы либо до неполной задержки с минимальной остаточной мочой в мочевом пузыре (до 150 мл). В 1 случае с пересечением дурального мешка на уровне L5—S1 нарушение функции тазовых органов не регрессировало, и пациенту была наложена эпицистостома. У 1 пациентки в связи с недержанием мочи был имплантирован бандаж на шейку мочевого пузыря.

У 6 пациентов в раннем послеоперационном периоде наблюдалась ликворея. Все пациенты имели распространенные нейрогенные опухоли: 5 — миксопапиллярные эпендимомы и 1 — интра-экстрадуральную шванному. Удаление этих опухолей было сопряжено с пластикой твердой мозговой оболочки. Всем пациентам был установлен люмбальный дренаж на время заживления раны. Ни в одном из представленных случаев не было зафиксировано инфекции, ликворея не потребовала ревизии или пластики мягких тканей.

Болевой синдром в связи с пересечением/повреждением корешков крестцового сплетения может осложниться формированием хронического нейропатического болевого синдрома, резистентного к терапии. В нашей группе хронический нейропатический болевой синдром и гиперпатия в зоне иннервации S2—S5 были у 4 пациентов. В 3 случаях в течение 3 мес болевой синдром регрессировал, однако в 1 случае потребовался длительный прием прегабалина.

В 4 случаях был отмечен стресс-перелом крестца в раннем периоде после высокой ампутации крестца. В литературе стресс-перелом крестца после сакрэктомии описывается как редкое осложнение в связи с большой практикой применения металлоостеосинтеза. В нашей серии во всех случаях перелом был обусловлен частичной резекцией крестца и сопутствующим остеопорозом у больных старше 40 лет (3 женщины и 1 мужчина) (рис. 5).

Техника сакрэктомии является сложной и часто сопряжена с большим количеством осложнений. Выбор стратегии лечения должен основываться на индивидуальных особенностях каждого пациента. Необходимо оценивать функциональный статус и способность пациента перенести лечение, соотносить цели лечения с последствиями и возможными осложнениями, а также учитывать биологические свойства конкретной опухоли.

Оптимальной тактикой лечения раневых и ортопедических осложнений является проведение одномоментной транспозиции ректоабдоминального лоскута и одномоментной пояснично-тазовой стабилизации.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: vkorolishin@gmail.com

Статьявыполнена в классическом стиле. Дан анализ хирургических осложнений лечения 57 случаев новообразований крестца.

Осложнения хирургического лечения опухолей крестца — по-настоящему важная для рассмотрения проблема, широко обсуждаемая в англоязычной периодике. Актуальность проблемы хирургического лечения опухолей крестца безусловна, так как более трети пациентов испытывают нарушение качества жизни и нуждаются в повторной операции после перенесенной парциальной или тотальной сакрэктомии, выполненной для лечения опухолей крестца.

Представленная авторами группа пациентов весьма разнородная, пациентов объединяет лишь локализация новообразований, разумеется, объем хирургического вмешательства зависел от морфологического строения опухоли. В статье подчеркнута зависимость тех или иных осложнений от вида и объема хирургического лечения, в частности от степени резекции нервных структур.

Ввиду редкости описываемой патологии статья представляет интерес для читателей журнала.

А.О. Гуща (Москва)