Архангельская Я.Н.

ФБГНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко», Москва, Россия

Серова Н.К.

НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Яковлев С.Б.

ФГАУ «Научный медицинский исследовательский центр им. академика Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия

Нейроофтальмологическая симптоматика интракраниальных дуральных артериовенозных фистул

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2018;82(6): 82-88

Просмотров : 56

Загрузок :

Как цитировать

Архангельская Я. Н., Серова Н. К., Яковлев С. Б. Нейроофтальмологическая симптоматика интракраниальных дуральных артериовенозных фистул. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2018;82(6):82-88. https://doi.org/10.17116/neiro20188206182

Авторы:

Архангельская Я.Н.

ФБГНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко», Москва, Россия

Все авторы (3)

Дуральные артериовенозные фистулы (ДАВФ) составляют 10—15% от всех интракраниальных артериовенозных шунтов. Наиболее часто они формируются в кавернозном, поперечном и сигмовидном синусах, значительно реже — в других синусах. Клиническая картина заболевания, в том числе нейроофтальмологическая симптоматика, определяется локализацией артериовенозного шунта, объемом патологического кровотока, направлением дренирования и состоянием дренажных путей [1—5]. Нейроофтальмологические симптомы являются ведущими в клинической картине ДАВФ в кавернозном синусе (КС) [6—9] и в ряде случаев их выраженность определяет сроки проведения диагностических и лечебных мероприятий. У большинства больных с ДАВФ вне КС нейроофтальмологическая симптоматика не является ведущей. В то же время в ряде случаев при формировании альтернативных путей венозного оттока из полости черепа, особенно при окклюзии крупных дренажных путей, застойные явления в глазнице наблюдаются при ДАВФ в латеральных синусах (ЛС) и фистулах другой локализации [10—12]. Помимо этого, нарушение интракраниального венозного кровообращения за счет формирования ретроградного кровотока по венам и синусам мозга при фистулах вне КС служит причиной внутричерепной гипертензии (ВЧГ) [13—15]. Нейроофтальмологическая симптоматика в таких наблюдениях также определяет сроки диагностических и лечебных мероприятий.

Внедрение и постоянное совершенствование методов трансвенозной окклюзии, трансартериальной эмболизации клеевыми композициями, радиологического воздействия при лечении больных с ДАВФ открывает новые перспективы помощи пациентам [16—20]. В основе оценки лечения ДАВФ различными методами лежит анализ динамики клинической картины заболевания, в том числе нейроофтальмологической симптоматики. В связи с этим возникает необходимость более детального изучения нейроофтальмологических симптомов, прежде всего в условиях функционирования соустья.

Цель настоящего исследования — выделение основных нейроофтальмологических симптомокомплексов при ДАВФ различной локализации на основе клинико-ангиографических корреляций.

Материал и методы

В исследуемую группу вошли 272 больных (174 женщины и 98 мужчин в возрасте от 23 до 83 лет, медиана — 53 года) с интракраниальными ДАВФ различной локализации, проходивших лечение в НМИЦ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. Диагноз у всех больных был верифицирован прямыми ангиографическими исследованиями сосудов головного мозга в условиях НМИЦ нейрохирургии. По данным ангиографического исследования у 143 больных была диагностирована ДАВФ в КС. В 77 случаях ДАВФ располагалась в латеральных синусах и синусном стоке (ДАВФ ЛС). У 52 больных ДАВФ имела другую локализацию: намет мозжечка — 22 случая, твердая мозговая оболочка (ТМО) основания черепа — 10, ТМО конвекситальной поверхности — 12, область верхнего сагиттального синуса — 4, область каменистых синусов — 3, область решетчатой кости — 1 случай. В исследование не вошли больные с сочетанной патологией (новообразования, аневризмы сосудов головного мозга), а также больные после хирургических вмешательств по поводу ДАВФ в других лечебных учреждениях.

Всем больным было проведено нейроофтальмологическое исследование, включающее внешний осмотр области глазниц, экзофтальмометрию, оценку глазодвигательной и зрачковой функции, биомикроскопию, офтальмоскопию (обратная и прямая), тонометрию, визометрию, периметрию (кинетическую и статическую автоматическую на периметре Humphrey Field Analyzer — 745i), ультразвуковое исследование глаза и глазниц.

Результаты

Нейроофтальмологические симптомы были выявлены у 163 (60%) больных, из них 87% составили больные с ДАВФ КС, 9% — больные с ДАВФ ЛС и всего 4% — больные с ДАВФ вне КС и ЛС.

Были выделены две основные группы: 150 больных с комплексом симптомов затруднения венозного оттока из глаза и глазницы (92% больных с нейроофтальмологической симптоматикой) и 13 больных с симптоматикой внутричерепной гипертензии (8% больных с нейроофтальмологической симптоматикой).

Симптомы нарушения венозного оттока из глаза и глазницы были представлены экзофтальмом, застойной инъекцией глазного яблока, отеком век и слизистой глазного яблока, офтальмогипертензией, офтальмоскопическими изменениями, зрительными и глазодвигательными нарушениями.

Наиболее постоянными признаками затруднения венозного оттока из глазницы были экзофтальм и выраженная в разной степени застойная инъекция сосудов глазного яблока. Они определялись у всех больных исследованной группы. Экзофтальм у больных с ДАВФ, как правило, небольшой, от 2 до 4 мм. В 1/5 наблюдений на фоне застойной инъекции сосудов глазного яблока выявлялся небольшой отек слизистой глазного яблока. В отдельных случаях нарушения венозного оттока из глазницы были более значительными: экзофтальм превышал 5—6 мм у 19 (13%) больных, отек слизистой глазного яблока и нижней переходной складки был выраженным, ущемленным между веками у 6 (9%).

Важный элемент комплекса симптомов нарушения венозного оттока из глаза и глазницы — офтальмоскопическая картина. Изменения на глазном дне определяли у 92% больных с застойными явлениями в глазнице. Наиболее часто отмечалась ангиопатия сетчатки с выраженным в разной степени полнокровием вен (112 больных), реже — более грубые изменения в виде отека диска зрительного нерва (10) и картина неполного или полного тромбоза центральной вены сетчатки (16). Выраженность офтальмоскопических изменений соответствовала степени нарушения венозного оттока из глазницы. Грубые изменения на глазном дне сопровождались снижением зрительных функций.

Зрительные нарушения — одна из причин повышенного внимания нейроофтальмологов к интракраниальным ДАВФ с застойными явлениями в глазнице. Снижение зрения, обусловленное функционированием соустья, а именно патологическими изменениями кровообращения в микроциркуляторном русле сосудистой системы зрительного нерва и сетчатки в результате затруднения венозного оттока из глаза и глазницы [21], было выявлено у 28 (19,6%) больных. Двое больных из этой группы были слепы.

Один из постоянных признаков затруднения венозного оттока из глаза и глазницы — повышение внутриглазного давления (ВГД) от 22 до 41 мм рт.ст. или его асимметрия в сравнении с интактным глазом от 5 до 11 мм рт.ст. (48,5 больных и 20,9% соответственно). В ряде случаев внутриглазная гипертензия играла решающее значение в постановке клинического диагноза.

К проявлениям нарушения венозного оттока из глазницы следует отнести и небольшое равномерное ограничение движений глаза во всех направлениях 41 (27%) больной с застойными явлениями в глазнице. Об отеке мягких тканей глазницы, в том числе глазодвигательных мышц, как основной причины глазодвигательных нарушений свидетельствует факт более грубого ограничения движений глаза, вплоть до полной наружной офтальмоплегии у больных с выраженными застойными явлениями в глазнице. Несколько реже в группе больных с симптоматикой нарушения венозного оттока из глазницы (21% — 32 больных) выявлялось изолированное поражение VI пары черепно-мозговых нервов. В этих случаях глазодвигательные нарушения расценивались нами как поражение отводящего нерва в области КС.

При сопоставлении клинической картины заболевания с результатами ангиографических исследований было выявлено, что у 94,6% больных с комплексом симптомов нарушения венозного оттока из глаза и глазницы фистула локализовалась в КС (рис. 1).

Рис. 1. ДАВФ в левом кавернозном синусе: а — внешний вид больного; б — ангиограмма общей сонной артерии. 1 — ВСА, 2 — кавернозный синус, 3 — верхняя глазная вена.
Значительно реже застойные явления в глазнице определялись при расположении фистулы вне КС: в 2,7% наблюдений соустье располагалось в области ЛС и синусного стока, в остальных 2,7% наблюдениях — в ТМО средней черепной ямки (2 больных), в области средней трети верхнего сагиттального синуса (1) и в каменистом синусе (1). Затруднение венозного оттока из глазницы у больных ДАВФ вне КС были обусловлены участием КС и вен глазницы в дренировании фистул. Выраженность застойных явлений в глазнице у этих больных не отличалась от выраженности симптомов при ДАВФ КС (рис. 2, 3).
Рис. 2. Внешний вид глаз пациента с ДАВФ в области латерального синуса справа с оттоком венозной крови через кавернозные синусы и глазные вены.
Рис. 3. Ангиограммы и КТ больного с ДАВФ в правом латеральном синусе. а — ангиограмма правой общей сонной артерии в ранней артериальной фазе; б — ангиограмма правой общей сонной артерии в венозной фазе; в — аксиальный срез КТ. 1 — ствол НСА, 2 — нижний каменистый синус, 3 — верхний каменистый синус, 4 — поперечный синус, 5 — прямой синус, 6 — вены субокципитального венозного сплетения, 7 — верхняя глазная вена, 8 — кавернозный синус, 9 — конвекситальные вены.

2-ю группу составили 13 больных (8% наблюдений с нейроофтальмологической симптоматикой) с признаками внутричерепной гипертензии (ВЧГ), основными из которых были офтальмоскопические изменения.

Начальные застойные диски зрительных нервов были выявлены у 2 пациентов, умеренно выраженные также у 2 пациентов, у 6 больных отек дисков зрительных нервов был выраженным, у 3 больных отмечалась офтальмоскопическая картина перехода застойного диска зрительного нерва во вторичную постзастойную атрофию. Особенностью течения заболевания у этих больных был большой процент снижения зрения — 6 (46%) из 13. Нарушение зрения определялось на фоне выраженных застойных дисков зрительных нервов и перехода застойного диска зрительного нерва во вторичную атрофию (рис. 4).

Рис. 4. ДАВФ в латеральном и сигмовидном синусе. а — поле зрения правого глаза (острота зрения — 0,7, не корригируется); б —глазное дно правого глаза — застойный диск зрительного нерва; в, г — ангиограммы наружной сонной артерии в прямой и боковой проекциях, демонстрирующие ретроградный венозный отток из фистулы в мозговые вены и синусы. 1 — наружная сонная артерия, 2 — зона фистулы, 3 — латеральные синусы, 4 — верхний сагиттальный синус, 5 — прямой синус, 6 — внутренние вены мозга.
При этом появление дефектов в поле зрения опережало снижение остроты зрения. Развитие зрительных нарушений у больных с интракраниальными ДАВФ не отличалось от такового у больных с другой интракраниальной патологией, протекающей с повышением внутричерепного давления.

Сопоставление клинической картины заболевания с данными церебральной ангиографии показало, что у подавляющего большинства больных (в 12 из 13 наблюдений) с симптомами ВЧГ фистула располагалась в Л.С. Лишь в одном наблюдении симптоматика ВЧГ была выявлена у больного с ДАВФ намета мозжечка. Пациентов с локализацией фистулы в КС в группе больных с симптоматикой ВЧГ не было.

Нейроофтальмологическая симптоматика играет важную роль в клинической картине интракраниальных ДАВФ. Она выявляется у 60% больных и наиболее типична для локализации соустья в КС (99% больных с ДАВФ КС). Менее характерны нейроофтальмологические проявления для фистул, расположенных в ЛС и синусном стоке (21% больных с ДАВФ ЛС), и для ДАВФ вне КС и ЛС (9,6%). Полученные нами результаты соответствуют данным литературы о зависимости нейроофтальмологической симптоматики от локализации фистулы, объема патологического кровотока и направления дренирования соустья [1—5]. При ДАВФ КС нейроофтальмологические симптомы представлены у всех больных выраженными в разной степени признаками затруднения венозного оттока из глаза и глазницы. Клиническая картина у больных с ДАВФ КС определяется локализацией соустья. Анализ симптоматики в зависимости от гемодинамики соустий не выявил общих закономерностей. Так, у больных с выраженными застойными явлениями в глазнице в половине наблюдений было соустье с многоканальным кровоснабжением и дренированием его в широкую глазную вену, в другой половине — фистула с низким кровотоком и медленным оттоком в глазную вену. В этой группе больных течение заболевания, а именно декомпенсация процесса после периода относительно благоприятного развития симптомов, в сочетании с малопоточным соустьем по данным ангиографических исследований позволяет предположить частичное тромбирование соустья.

Нейроофтальмологические проявления ДАВФ ЛС, как следует и из данных литературы [13—15], были представлены преимущественно симптоматикой ВЧГ, вызванной нарушением венозного оттока из полости черепа. По данным ангиографических исследований, у этих больных выявлялись обширные ДАВФ с функциональным отключением зашунтированного синуса, формированием ретроградного оттока венозной крови, удлинением всех фаз ангиографии, обусловленным венозной гипертензией. Особенностью течения заболевания у этих больных был большой процент зрительных нарушений в результате развития вторичной постзастойной атрофии зрительных нервов. Симптомы нарушения венозного оттока из глаза и глазницы у больных с ДАВФ ЛС описаны в единичных литературных источниках [10, 11]. При анализе большого клинического материала в НМИЦ нейрохирургии застойные явления в глазнице также были выявлены в единичных наблюдениях — у 2,7% больных с ДАВФ ЛС. У половины из них (2 из 4) застойные явления в глазнице сочетались с офтальмоскопическими признаками ВЧГ, отражая формирование альтернативных путей венозного оттока из полости черепа при окклюзии крупных дренажных путей.

Нейроофтальмологическая симптоматика ДАВФ, локализованных вне КС и ЛС, проявлялась застойными явлениями в глазу и глазнице, реже — признаками ВЧГ. Симптоматика нарушения венозного оттока из глаза и глазницы была выявлена у больных с ДАВФ ТМО средней черепной ямки, ДАВФ средней трети верхнего сагиттального синуса и ДАВФ в каменистом синусе с дренированием фистулы в КС и вены глазницы. Признаки ВЧГ определялись при локализации фистулы в области намета мозжечка, с образованием большой венозной полости парастволовой локализации, создающей дополнительный объем в полости черепа.

Выводы

1. Нейроофтальмологическая симптоматика выявляется у 60% больных с интракраниальными ДАВФ и представлена двумя группами симптомов: комплексом симптомов затруднения венозного оттока из глаза и глазницы (92% больных) и симптоматикой ВЧГ (8%).

2. Наиболее постоянно нейроофтальмологические симптомы определяются при локализации ДАВФ в КС (99% больных). Для ДАВФ КС патогномоничен комплекс симптомов затруднения венозного оттока из глаза и глазницы.

3. У больных с ДАВФ ЛС нейроофтальмологическая симптоматика имеется в 21% наблюдений и представлена преимущественно симптомами ВЧГ. У отдельных больных с ДАВФ ЛС выявляются симптомы нарушения венозного оттока из глаза и глазницы, которые в половине наблюдений сочетаются с офтальмоскопическими признаками ВЧГ. Эта ситуация отражает наиболее значительное нарушение венозного оттока из полости черепа с ретроградным оттоком по синусам и венам мозга.

4. При локализации ДАВФ вне КС и ЛС нейроофтальмологические проявления определяются в 9,6% наблюдений в основном в виде застойных явлений в глазу и глазнице. В единичных случаях при ДАВФ вне КС и ЛС возможно повышение внутричерепного давления за счет дополнительного объема в полости черепа, создаваемого большой венозной полостью, дренирующей фистулу.

5. Основные показатели гемодинамики интракраниальных ДАВФ, определяющих наличие нейроофтальмологической симптоматики, локализация фистулы, направление ее дренирования и состояние дренажных путей.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Я.А.

Сбор и обработка материала — Я.А.

Написание текста — Я.А., С.Я.

Редактирование — Н.С.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: yna@nsi.ru

Комментарий

Представленная статья коллектива авторов интересна как для нейрохирургов, так и для врачей других специальностей (неврологов, офтальмологов и т.д.). Имея большой опыт работы с описываемой патологией в федеральном медицинском учреждении (272 наблюдения), авторы детально, с академическим подходом, проанализировали эту группу больных с дуральными артериовенозными фистулами (ДАВФ). Множественные ДАВФ — сложная сосудистая патология, требующая правильного лечения у высококвалифицированных профессионалов, так как это лечение основано на применении современных высоких медицинских технологий. Результаты анализа клинических проявлений ДАВФ очень важны для специалистов с целью выбора правильного алгоритма лечения больных. Авторами выделены два основных клинических синдрома при этой патологии: синдром затруднения венозного оттока из орбиты, который наиболее характерен для ДАВФ в области кавернозного синуса, и синдром внутричерепной гипертензии, характерный для ДАВФ в области других синусных коллекторов, таких, как латеральный синус, синусный сток и т.д.

Единственное, на что следует обратить внимание, это малое число отечественных работ в списке литературы, несмотря на то, что огромный вклад в эту проблему внесли отечественные ученые (Ф.А. Сербиненко, В.А. Хилько и др.).

В.А. Лазарев (Москва)

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail