Список сокращений

ВСП — внутренний слуховой проход

ВШ — вестибулярная шваннома

КТ — компьютерная томография

МРТ — магнитно-резонансная томография

Односторонние вестибулярные шванномы (ВШ) составляют около 6—8% всех первичных интракраниальных опухолей и 80% новообразований мостомозжечкового угла [1—5]. В 1969 г. L. Leksell [6] впервые применил стереотаксическую радиохирургию у больного с ВШ. С тех пор этот метод стал использоваться как альтернатива хирургическому лечению ВШ, или в комбинации с хирургическим лечением.

Несмотря на эффективность проводимой радиохирургии или лучевой терапии, у 2—10% пациентов выявляются радиорезистентные опухоли, которые в разной степени прогрессируют [4, 7—9]. При этом крайне важно дифференцировать транзиторное увеличение ВШ после облучения от истинной прогрессии. Преходящее увеличение опухоли после проведения лучевого лечения отмечается у 17—74% пациентов [4, 7, 10—15]. Исследования показывают, что так называемая «псевдопрогрессия» опухоли происходит на 6—9-й месяц после курса облучения, процесс постлучевых изменений стабилизируется примерно через 2 года [7, 10, 12, 16]. В течение 1-го года после радиологического лечения происходит преходящее увеличение объема опухоли, которое может протекать с отрицательной динамикой в неврологическом статусе и развитием окклюзионной гидроцефалии. Увеличение размеров опухоли по прошествии одного года после лучевого лечения, как правило, отмечается у радиорезистентных В.Ш. Связано это с продолженным ростом опухоли и тогда принимается решение о проведении хирургического удаления, либо повторного облучения опухоли в зависимости от неврологической симптоматики, соматического статуса пациента, данных нейровизуализации.

Цель данного исследования — описание результатов хирургического лечения пациентов с радиорезистентными ВШ и анализ морфологических изменений после радиологического лечения.

В ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» с 2005 по 2015 г. стереотаксическое лучевое лечение проведено у 1594 пациентов c В.Ш. Из них хирургическое удаление ранее облученных ВШ проведено 39 (2,4%) пациентам. Удаление опухоли выполнено после ранее проведенного комбинированного хирургического и лучевого лечения 22 больным (1-я группа), а 17 пациентам удаление опухоли произведено после предшествующего радиологического лечения (2-я группа). Возраст в 1-й группе составил 47±12,6 года (средний возраст 51 год). Возраст во 2-й группе составил 47±13,9 года (средний возраст 47 лет). Соотношение женщин и мужчин в 1-й группе 2,6:1, во 2-й группе — 3,25:1. Максимальный экстрамеатальный диаметр опухоли в обеих группах варьировал от 22 до 55 мм. Средний экстрамеатальный диаметр ВШ в 1-й группе составил 37,7 мм, во 2-й группе — 30,7 мм. Таким образом, в 1-й группе более крупные опухоли встречались чаще, нежели во 2-й. По классификации Koos, III стадия заболевания наблюдалась у 7 пациентов, IV — у 32. Период между радиологическим и хирургическим лечением варьировал от 9 до 77 мес (медиана 30,8 мес). Проведение хирургического вмешательства в ранние сроки после лучевого лечения (ранее чем через 12 мес) объясняется наличием компрессии ствола головного мозга, нарастанием неврологического дефицита, возникновением признаков внутричерепной гипертензии на глазном дне, отсутствием эффекта от стероидной терапии. Радиохирургическое лечение на установке Гамма-нож проведено 14 пациентам, на аппарате Кибер-нож — 11, радиотерапия на установке Новалис проведена 12 пациентам.

Средняя величина индекса Карновского в обеих группах составила 72 балла.

Средний период между лучевым лечением и хирургическим вмешательством составил 30,8 мес, что сопоставимо с данными мировой литературы. В клинической картине заболевания самыми частыми симптомами были нарушение слуха, нарушение функции тройничного нерва и координаторные расстройства. Обращает на себя внимание большое количество пациентов с глазодвигательными и бульбарными нарушениями.

— нарастание неврологического дефицита;

— данные нейровизуализации (в частности, во всех случаях отмечена компрессия ствола головного мозга, т. е. показания к хирургическому лечению пациентов с такими ВШ было безальтернативными).

Все 39 пациентов оперированы субокципитальным ретросигмовидным доступом (табл. 1—4).

При оценке хирургических характеристик ВШ, т. е. свойств опухоли, определяемых интраоперационно, после радиологического лечения для выбора хирургической тактики использовались следующие параметры:

I. Плотность опухоли.

1. Мягкая консистенция — удаляется с помощью вакуумного аспиратора (с отрицательным давлением 100—200 кПа).

2. Умеренная плотность — удаление с помощью ультразвукового деструктора-аспиратора (CUSA) мощностью от 1 до 5.

3. Плотная опухоль: удаление возможно только с помощью ножниц/скальпеля.

В 1-й группе опухоль мягкой консистенции выявлена в 6 (27%) случаях, опухоль умеренной плотности — в 2 (9%), плотная опухоль обнаружена в 14 (64%). Во время первой операции, т. е. до лучевого лечения, данные об интраоперационных характеристиках опухоли собраны у 82% пациентов. При первой операции (т.е. до лучевого лечения) мягкой опухоль оказалась в 13% случаев, умеренной плотности — 42%, плотной — 27%.

Во 2-й группе опухоль оказалась мягкой консистенции у 3 (18%) пациентов, умеренной плотности — у 8 (47%), плотная опухоль — у 6 (35%).

II. Оценка консистенции опухоли.

1. Однородная.

2. Неоднородная (со следами кровоизлияний).

3. Кистозная.

В 1-й группе опухоль однородной консистенции выявлена у 12 (55%) пациентов, неоднородной — у 10 (45%). Во время первой операции (до лучевого лечения) опухоль была однородной в 50% случаев.

Во 2-й группе опухоль однородной консистенции выявлена у 5 (29%) пациентов, разнородной — у 12 (71%).

III. Отношение опухоли к мозговой ткани (степень инвазии).

1. Наличие четкой плоскости диссекции арахноидальной оболочки.

2. Плоскость диссекции выражена неравномерно, на отдельных участках не прослеживается.

3. Плоскость диссекции отсутствует (инвазия ткани мозга).

В 1-й группе четкая плоскость арахноидальной диссекции обнаружена у 2 (9%) пациентов, у 20 (91%) плоскость диссекции была выражена неравномерно. При первой операции, проведенной до облучения, плоскость диссекции была четкой в 18%, неравномерной — в 64% случаев.

Во 2-й группе плоскость арахноидальной диссекции обнаружена у 1 (6%) пациента, у 14 (82%) плоскость диссекции выражена неравномерно, у 2 (12%) — отсутствовала.

IV. Степень кровоточивости (субъективная оценка).

1. Малокровоточивая (кровотечение не мешает процессу удаления опухоли).

2. Умеренно кровоточивая (кровотечение контролируется путем использования биполярной коагуляции).

3. Интенсивно кровоточивая (процесс удаления опухоли вынужденно и многократно прерывался для осуществления гемостаза).

В 1-й группе малокровоточивая опухоль верифицирована в 5 (23%) случаях, умеренно кровоточивая — в 16 (73%) случаях, интенсивно кровоточивая — в 1 (4%) случае. Во время первой операции в 32% опухоль была интенсивно кровоточивой, в 34% — умеренной васкуляризации, в 16% — малокровоточивой.

Во 2-й группе малокровоточивая опухоль верифицирована у 4 (24%) пациентов, умеренно кровоточивая — у 11 (64%), интенсивно кровоточивая — у 2 (12%) пациентов.

V. Стволовые реакции, реакция черепно-мозговых нервов (V, IX, X) во время операции: повышение артериального давления, брадикардия, асистолия.

В 1-й группе у 7 (32%) исследуемых при резекции опухоли были зафиксированы реакции в виде артериальной гипертонии и брадикардии (в одном случае развилась асистолия на 5 с). Во время первой операции стволовые реакции в виде брадикардии были зафиксированы в 9% случаев.

Во 2-й группе стволовые реакции были зафиксированы у 5 (29%) пациентов.

VI. Радикальность удаления опухоли.

Радикальность удаления оценивалась по данным МРТ с контрастным усилением через 3 мес после операции по следующим критериям: тотальное удаление — нет остатков опухоли; почти тотальное удаление — остается фрагмент опухоли размером не более 5×5 мм на черепных нервах, на стволе головного мозга или во внутреннем слуховом проходе; cубтотальное удаление — остается опухоль до 25% от первоначального объема; частичное удаление — остаток опухоли более 25% от первоначального объема (табл. 5).

В 1-й группе тотальное удаление опухоли было достигнуто у 4 (18%) пациентов, почти тотальное — у 1 (5%) пациента, субтотальное удаление — у 15 (68%) пациентов, частичное удаление — у 2 (9%) пациентов.

Во 2-й группе тотальное удаление осуществлено в 1 (6%), почти тотальное — в 2 (12%), субтотальная резекция — в 13 (76%) случаях. Частичное удаление выполнено в 1 (6%) случае.

В 1-й группе дисфункции тройничного нерва не отмечалось у 1 (5%) пациента, снижение роговичного рефлекса произошло у 7 (33%), гипестезия на лице сохранялась у 14 (63%) пациентов. У пациентки, имевшей тригеминальную невралгию, отмечался полный регресс болевого синдрома.

Во 2-й группе снижение роговичного рефлекса определялось у 4 (24%) пациентов, гипестезия сохранялась на лице у 13 (77%).

В 1-й группе возникновение пареза VI черепного нерва было выявлено у 12 (55%) пациентов. Нормальная функция отводящего нерва сохранена у 10 (45%) пациентов (рис. 1).

Во 2-й группе функция отводящего нерва после хирургического вмешательства не изменилась.

В 1-й группе при оценке функции лицевого нерва по шкале Хауса—Бракманна 1 балл отмечен у 2 (10%) пациентов, 2 балла — у 4 (18%), 3 балла — у 3 (13%), 4 балла — у 3 (13%), 5 баллов — у 5 (23%), 6 баллов — у 5 (23%) пациентов.

Во 2-й группе 1 балл по шкале Хауса—Бракманна был у 4 (24%) пациентов, 2 балла — у 2 (12%), 3 балла — у 4 (24%), 4 балла — у 6 (34%), 5 баллов — у 1 (6%) пациента.

Таким образом, в 1-й группе нормальная функция лицевого нерва (1—2 балла по шкале Хауса—Бракманна) отмечена у 27% пациентов, среднетяжелая степень дисфункции лицевого нерва (3—4 балла) — у 27% пациентов. Тяжелая степень дисфункции (5—6 баллов) — у 46% пациентов (рис. 2).

Во 2-й группе нормальная функция лицевого нерва (1—2 балла по шкале Хауса—Бракманна) отмечена у 36% больных, среднетяжелая степень дисфункции лицевого нерва (3—4 балла) — у 58% больных. Тяжелая степень дисфункции (5—6 баллов) — у 6% больных (рис. 3).

У всех 39 пациентов в послеоперационном периоде слух на стороне операции остался без изменений.

В 1-й группе бульбарных нарушений не было у 11 (50%) пациентов, нарастание бульбарных нарушений было выявлено у 4 (18%) пациентов и сохранилось у 7 (32%).

Во 2-й группе отсутствие бульбарных нарушений отмечено в 11 (64%), сохранились бульбарные нарушения в 4 (24%), нарастание симптомов выявлено в 2 (12%) случаях.

В 1-й группе частичный регресс координаторных нарушений отмечался в 8 (36%) случаях. Симптомы сохранились у 13 (59%) больных, не было нарушений координации в 1 (5%) случае.

Во 2-й группе частичный регресс отмечен у 9 (53%), координаторные нарушения сохранялись у 6 (35%), не отмечено симптомов у 2 (12%) пациентов.

Средний индекс Карновского в раннем послеоперационном периоде в 1-й группе составлял 68 баллов (от 50 до 80 баллов). Сохранился на дооперационном уровне у 12 (55%) пациентов. Улучшение отмечено у 2 (9%) пациентов, ухудшение — у 8 (36%).

Во 2-й группе средний индекс Карновского составил 68 баллов (от 50 до 80 баллов). Улучшение зарегистрировано в 2 (12%) случаях, ухудшение — в 5 (29%), индекс не изменился в 10 (59%) случаях.

При сравнении хирургических характеристик облученных ВШ выявлено большее количество опухолей плотной структуры в 1-й группе (64%) против 35% во 2-й группе. Неравномерная плоскость диссекции между опухолью и окружающими нейроваскулярными структурами наблюдалась в обеих группах практически с одинаковой частотой (91 и 84% соответственно). Вместе с тем в обеих группах большинство облученных опухолей были умерено кровоточивыми, что является следствием радиологического лечения. При оценке неврологического статуса пациентов обращает на себя внимание наличие тяжелой степени дисфункции лицевого нерва (5—6 баллов по шкале Хауса—Бракманна) у 46% 1-й группы пациентов, тогда как во 2-й группе в 58% случаев отмечается умеренная и среднетяжелая степень дисфункции (3—4 балла). Мы считаем, что вышеуказанные результаты в 1-й группе обусловлены наличием в анамнезе кумулятивного эффекта механического и лучевого воздействия.

Пациентка Г., 48 лет. С 2006 г. страдает кохлеовестибулярным синдромом слева, нарушениями координации, снижением чувствительности в левой половине лица. При обследовании на МРТ выявлена большая ВШ, компримирующая ствол головного мозга и IV желудочек (рис. 4, а).

Спустя 2 года стали нарастать координаторные нарушения вплоть до астазии и абазии, общемозговая симптоматика. На МРТ головного мозга выявлена большая ВШ слева размером 35×30×45 мм, компримирующая ствол головного мозга и IV желудочек (см. рис. 4, в). У заднего полюса опухоли имеется арахноидальная киста размером 30×40 мм. 21.04.15 проведено субтотальное удаление большой ВШ.

Сначала была опорожнена киста. Капсула опухоли была крайне плотной, ее рассечение возможным было только дуральными ножницами. Во время интракапсулярного удаления строма опухоли была словно резиновой, серо-желтого цвета, умеренной васкуляризации (рис. 5, а).

Следующим этапом была предпринята попытка отделения капсулы опухоли от ствола головного мозга. Здесь отсутствовала плоскость арахноидальной диссекции. При этом возникло несколько эпизодов брадикардии, в связи с чем от дальнейших манипуляций в этой зоне было решено воздержаться. Следующим этапом планировалось удаление капсулы опухоли вдоль лицевого нерва, который располагался на передневерхней поверхности опухоли, но из-за выраженного спаечно-рубцового процесса и отсутствия плоскости диссекции удалить капсулу без повреждения лицевого нерва не представлялось возможным. В последнюю очередь опухоль была вылущена из внутреннего слухового прохода. Таким образом, было выполнено субтотальное удаление опухоли (см. рис. 5, в).

Послеоперационный период протекал без осложнений. В неврологическом статусе отмечался регресс мозжечковой симптоматики, нарос парез лицевого нерва до 5 баллов по шкале Хауса—Бракманна, сохранялся парез отводящего нерва. На МРТ головного мозга через 6 мес после операции имеется участок накопления контрастного вещества в оральных отделах мостомозжечкового угла. Из-за сохраняющегося пареза лицевого нерва пациентка была направлена к пластическому хирургу для проведения пластики лицевого нерва.

Больная К., 40 лет. С конца 2006 г. появились головокружения, снижение чувствительности справа в области угла рта. По данным МРТ головного мозга выявлена ВШ справа размером 23×27×25 мм (рис. 6, а).

Спустя 1,5 года отмечено увеличение размера опухоли до 12,6 см³ (см. рис. 6, г). Через 2 года после повторного курса радиохирургии проведено субтотальное удаление большой ВШ справа. При интракапсулярном удалении опухоль была умеренно кровоточивой, удалялась при помощи окончатого пинцета и ультразвукового аспиратора. Она имела плотноэластичную (местами мягкоэластичную) консистенцию и мелкие очаги кровоизлияний. При иссечении орального полюса опухоли обнаружен спаянный с капсулой опухоли тройничный нерв. Акустикофациальная группа нервов располагалась около ствола мозга на нижнем полюсе опухоли, а ближе к ВСП — на передненижнем полюсе. Обращала на себя внимание выраженная спаянность капсулы опухоли и черепных нервов. Далее начато удаление заднего полюса опухоли, от которого отделены корешки каудальной группы нервов, ветви задней нижней мозжечковой артерии. Затем произведено удаление той части опухоли, которая прилегала к стволу головного мозга на протяжении от продолговатого мозга до варолиева моста. Опухоль была плотно припаяна к стволу, прилежащая ткань которого имела дряблый вид, теряла свою структурность при мобилизации опухоли (рис. 7, а).

Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. В неврологическом статусе сохранялись недостаточность тройничного нерва в виде гипестезии на лице справа, нарушение функции вестибулокохлеарного нерва в виде глухоты справа, возник периферический парез лицевого нерва (3 балла по шкале Хауса—Бракманна). На МРТ головного мозга через 6 (см. рис. 6, д) и 24 мес (см. рис. 6, е) визуализировались остатки опухоли в проекции лицевого нерва, которые остаются стабильными в размерах.

В 1-й группе был проведен сравнительный патоморфологический анализ ВШ 18 пациентов, у которых имелись данные гистологического исследования необлученных опухолей. Повторные операции проводились через 3 года —10 лет (медиана 5 лет) после первой операции.

Гистологическая картина типичной ВШ представлена на рис. 8, 9.

Основным морфологическим изменением, возникающим в облученных ВШ, явились фиброзирование стромы опухоли и потеря опухолью очагов плотного расположения клеток, т. е. опухоли становились более «спокойными» — малоклеточными фиброзированными шванномами (рис. 10, 12).

Кроме этого, в облученной ВШ (рис. 11)

В большинстве случаев (независимо от срока рецидивирования) отмечено, что первичные опухоли имели гиперхромные ядра по сравнению с облученными опухолями, которые в большей степени теряли палисадные структуры (тельца Верокаи) и имели выраженный полиморфизм ядер, в редких случаях с увеличением в облученной опухоли количества толстостенных гиалинизированных сосудов. Признаков малигнизации опухоли после облучения не выявлено ни в одном случае.

При сравнении интраоперационных характеристик вестибулярных шванном в I группе пациентов обращает на себя внимание, что после проведения лучевого лечения опухоли становились практически деваскуляризированными и некровоточивыми, но более плотными, с неравномерными границами (плоскостями диссекции) между опухолью, черепными нервами и стволом головного мозга из-за наличия выраженных сращений с последними.

Радиологическое лечение находит все более широкое применение у пациентов с ВШ в качестве основного или дополнительного метода лечения [18—20]. С его помощью достигается высокий контроль над ростом опухоли — 90—98% [7, 19, 21]. Дифференцировать истинный продолженный рост опухоли от ожидаемого увеличения ее объема вследствие облучения затруднительно [22, 23]. Объясняется это тем, что в течение 1 года после радиологического лечения транзиторное увеличение опухоли происходит в 17—74% [11, 24, 25].

От хирургического лечения прогрессирующей ВШ целесообразно воздерживаться в течение первого года после лучевой терапии или радиохирургии. В случае прогрессии ВШ, подвергшейся стереотаксическому лучевому лечению, целесообразно отказаться от хирургического лечения, если только в состоянии пациента нет угрожающих его жизни симптомов: внутричерепной гипертензии, стволовых и бульбарных симптомов, а также невралгии тройничного нерва [26—28]. Такая тактика основана на возможности псевдопрогрессии опухоли: транзиторное увеличение размеров опухоли, наблюдаемое именно в 1-й год после лучевого лечения. Другой причиной являются изменения в структуре мозга, черепных нервах, сосудах. Они становятся более чувствительны к любому механическому воздействию во время операции, легко теряют свою структурность, меняются их пластичность, тургор, что может привести к нарастанию после операции имеющихся неврологических симптомов [18, 29]. В случае продолженного роста принимается решение либо повторно облучить опухоль, либо провести ее хирургическое удаление, в зависимости от размера опухоли, наличия кистозного компонента, компрессии ствола головного мозга, IV желудочка и неврологической симптоматики.

Удаление ранее облученных ВШ имеет свои технические особенности.

Оно представляет собой сложную задачу в связи с развитием пострадиационных изменений в мозге, которые могут проявиться выраженной реакцией сосудисто-нервных образований на операцию [30, 31]. Основная трудность встречается при отделении опухоли от черепных нервов или ствола мозга и вызвана наличием фиброза, рубцовых сращений и отсутствием четкой плоскости диссекции [18, 23, 29—33]. После предшествующего облучения меняется пластичность мозговой ткани и черепных нервов. При мобилизации опухоли во всех случаях обращала на себя внимание повышенная травматизация мозговой ткани в виде нарушения ее структурности, повышенной кровоточивости, формирования субпиальных и периневральных кровоизлияний [7, 28, 34, 35]. На выраженность этих явлений может влиять индивидуальная восприимчивость пациента к ионизирующему облучению. Основные трудности, испытываемые хирургом, отмечаются во время диссекции опухоли от черепных нервов и ствола мозга [36], что связано с выраженной адгезией черепных нервов к капсуле опухоли, либо отсутствием четкой плоскости арахноидальной диссекции. Обусловно это изменениями в пиальной оболочке, особенно в случаях имеющейся компрессии ствола головного мозга и растяжения нервов. Кровеносные сосуды, располагающиеся на границе опухоли и мозговой ткани, часто подвергаются опасности травматизации при манипуляциях хирурга из-за их радиационно-индуцированного поражения. Таким образом, вышеперечисленные факторы повышают хирургическую морбидность, тем самым ухудшая качество жизни пациента [18, 28, 29]. Хирургическая тактика в отношении радикальности удаления опухоли на настоящий момент остается спорной. Цели операции после радиохирургии следующие: 1) устранение масс-эффекта, обусловленного опухолью или кистой; 2) сохранение анатомической целостности и функций черепных нервов и ствола мозга; 3) снижение риска продолженного роста опухоли [28]. В качестве предпочтительной стратегии после облучения, с целью уменьшения риска осложнений и повышения шансов на сохранение функции черепных нервов, ряд авторов предлагают субтотальное удаление опухоли [18, 23, 28, 33, 34, 42]. Существует и другое мнение: тотальное удаление опухоли, несмотря на высокий риск дисфункции черепных нервов, является единственным вариантом излечения пациента [4, 36, 38, 43]. В любом случае результаты хирургического лечения ВШ после радиологического лечения хуже, чем в случаях, когда опухоль удаляется без предшествующего облучения [4, 17, 23, 28—31, 33, 36—40]. По данным литературы [7, 18, 29, 30, 32, 41], сохранение функции лицевого нерва наблюдается в пределах от 23 до 75%.

В нашей серии наблюдений в 1-й группе при тотальном удалении опухоли нормальная функция лицевого нерва (1—2 балла по шкале Хауса—Бракманна) выявлена у 10%. При субтотальной резекции нормальная функция сохранена в 26%.

Во 2-й группе при тотальном удалении нормальная функция лицевого нерва не сохранилась ни в одном случае, в то время как субтотальная резекция обеспечила нормальную функцию лицевого нерва в 39% наблюдений.

Получив такие данные, мы считаем, что субтотальное удаление облученных ВШ уменьшает риск хирургической морбидности. Учитывая, что очевидной причиной обращения пациентов к радиологам является желание сохранить качество жизни после лучевого лечения, последующее субтотальное удаление опухоли позволяет достигать этой цели в большинстве случаев.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: dodamanov@nsi.ru

Актуальность выполненного авторами исследования несомненна. В последнее время радиохирургическое лечение вестибулярных шванном приобретает все большую популярность в лечении пациентов с данной патологией. Контроль над ростом опухоли после радиохирургии достигает 90—98%, но имеет ограничение по применению связанного с волюметрическими показателями образования. В некоторых клиниках формируется тенденция своеобразного противостояния между нейрохирургами и радиологами: к какому специалисту будет направлен пациент впервые, тот обычно и предлагает лечение. Естественно, радиохирургическое лечение при вестибулярных шванномах представляется менее травматичным, однако оно имеет ряд ограничений, которые не позволяют полностью отказаться от классической микрохирургии.

Авторы представили результаты хирургического лечения 39 пациентов с вестибулярными шванномами, которым ранее было проведено стереотаксическое лучевое лечение. Основными показаниями к хирургическому вмешательству были нарастание неврологического дефицита, а также данные нейровизуализации. Доказано, что результаты хирургического лечения в представленной группе были хуже, чем при удалении вестибулярных шванном без предшествующего лучевого лечения. Тем не менее по статье имеются следующие замечания.

1. Интересно, что из 1594 облученных вестибулярных шванном только 39 (размером более 22 мм) потребовали хирургического вмешательства. Таким образом, все опухоли меньшего размера не имели радиорезистентности в принципе? Это дает активный повод для размышлений и дискуссий.

2. Приведенные данные в табл. 1—4 могут быть объединены в одну без потери информативности. При этом информацию о функции лицевого нерва для большей наглядности и простоты понимания и сравнения, скорее всего, следует привести относительно всех этапов лечения, с учетом проведенного облучения.

3. По моему мнению, для более наглядного представления отличного результата операционной бригады имеет смысл объединить тотальное и субтотальное удаление в одно (менее 25%) и показать этот результат с учетом того, что в 98% случаев плоскость диссекции частично или полностью не идентифицирована, а радикальность удаления более 80% при проведенных операциях. Это обратит внимание на проблему и подчеркнет профессионализм оперирующей бригады.

4. Поскольку в статье неоднократно пишется о выявленном субъективно изменении мозговой ткани, то при наличии гистологического исследования возникает вопрос: почему не делалось гистологическое исследование измененного мозгового вещества вокруг облученной опухоли (части мозжечка) для сравнения с нормальным, не подвергнутым проведенному радиолечению вещество