Транссфеноидальная хирургия супраселлярных менингиом — есть ли будущее у методики?

ВСА — внутренняя сонная артерия

ВЧД — внутричерепное давление

КТ — компьютерная томография

МРТ — магнитно-резонансная томография

ПМА — передняя мозговая артерия

ПСА — передняя соединительная артерия

ТМО — твердая мозговая оболочка

УЗ — ультразвуковой

Менингиомы составляют около 1/3 всех первичных опухолей центральной нервной системы [1]. Супраселлярные менингиомы, местом исходного роста которых являются площадка и лимб основной кости, прехиазмальная борозда, бугорок и диафрагма турецкого седла, составляют 5—10% всех интракраниальных менингиом [2—4]. Ряд авторов [5, 6] к супраселлярным менингиомам также относят опухоли, исходящие из мозговых оболочек передних наклоненных отростков.

Хирургия супраселлярных менингиом представляет особую сложность и сопряжена с высоким риском повреждения сосудисто-нервных структур, лежащих по ходу доступа и окружающих опухоль [7]. До недавнего времени для удаления супраселлярных менингиом использовались исключительно транскраниальные доступы, такие как субфронтальный и птериональный [8—11]. Однако в последнее десятилетие в связи с бурным развитием эндоскопических технологий и разработкой расширенных транссфеноидальных эндоскопических эндоназальных доступов подход к хирургии супраселлярных новообразований, в том числе менингиом, претерпел кардинальные изменения [5, 12—16]. Так, в настоящее время во многих зарубежных клиниках и нашем Центре активно используется методика удаления супраселлярных менингиом с применением переднего расширенного транссфеноидального эндоскопического эндоназального доступа.

Расширенный транссфеноидальный эндоскопический эндоназальный доступ в хирургии супраселлярных менингиом имеет ряд неоспоримых преимуществ перед транскраниальными доступами. Во-первых, это отсутствие тракции лобных и височных долей, что снижает риск развития эпилептических приступов после операции [5, 12]. Во-вторых, с использованием эндоскопов с углом поля зрения от 0 до 70° лучше обзор операционного поля, имеется возможность заглянуть далеко «за угол». Также трансназальный доступ облегчает полное удаление инфильтрированной кости и ТМО, являющейся источником роста опухоли [17]. Несомненно, к преимуществам эндоназального доступа можно отнести отсутствие косметического дефекта, однако с внедрением супраорбитальных миниатюрных доступов транскраниальные доступы перестали быть серьезной проблемой относительно косметического результата.

К недостаткам транссфеноидальных доступов относятся в первую очередь сложность и чаще невозможность удаления асимметричных опухолей (что связано с ограничением доступа к латерально-супраклиноидным сегментам ВСА), а также сложность удаления плотных менингиом при вовлечении магистральных сосудов в опухоль. Не менее важным является и высокий риск развития послеоперационной назальной ликвореи и связанного с ней менингита. Несмотря на то что частота данных осложнений снизилась с внедрением различных методов пластики («сэндвич», назосептальный лоскут), эти проблемы до конца так и не решены [14—16, 18—20].

В мировой литературе достаточно широко освещены вопросы как транскраниальной, так и расширенной транссфеноидальной хирургии супраселлярных менингиом. Также имеется ряд публикаций, посвященных сравнению результатов хирургического лечения супраселлярных менингиом с применением различных хирургических подходов. Однако авторы данных работ указывают на некорректность такого сравнения, так как группы больных практически несопоставимы — для применения каждого доступа имеются свои показания и противопоказания, в связи с чем затруднительно сравнивать результаты применения транскраниального и трансназального доступов.

Цель настоящей работы — оценка роли расширенных транссфеноидальных эндоскопических эндоназальных доступов в хирургии супраселлярных менингиом. Нужно ли удалять супраселлярные менингиомы через нос? Для того чтобы ответить на этот вопрос, мы проанализировали свой 9-летний опыт хирургического лечения таких опухолей с использованием переднего расширенного транссфеноидального эндоскопического эндоназального доступа.

Настоящее исследование представляет собой ретроспективный анализ результатов хирургического лечения 45 пациентов (11 мужчин и 34 женщины в возрасте от 23 до 70 лет, медиана 50 лет) с супраселлярными менингиомами, оперированных в отделении хирургии опухолей основания черепа НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко авторами данной статьи (П.Л., Д.В., М.А.) с использованием переднего расширенного транссфеноидального эндоскопического эндоназального доступа за период с 2009 по 2017 г. Во всех случаях оперативное вмешательство было первичным методом лечения.

Для транссфеноидального удаления мы отбирали преимущественно симметричные супраселлярные менингиомы небольших или средних размеров, без массивного врастания опухоли в каналы зрительных нервов. Также учитывалось желание самого пациента быть прооперированным транссфеноидальным доступом. Лишь в одном случае наша первоначальная уверенность в гистологическом диагнозе не подтвердилась во время операции: предполагая аденому гипофиза у молодого пациента, на операции мы столкнулись с исключительно плотной менингиомой.

Анализировались следующие показатели: демографические данные, локализация и размер опухоли, клиническая симптоматика и ее динамика в послеоперационном периоде, особенности и объем операции, гистология опухоли, развитие осложнений, рецидив или продолженный рост опухоли, характер последующего лечения.

Все пациенты были обследованы по стандартному протоколу, включающему клинические, лабораторные методы и методы нейровизуализации. У каждого пациента до и после операции исследовались зрительные функции и неврологический статус в динамике. Всем больным перед операцией проводилось МРТ-исследование с контрастом в различных режимах. В 1-е сутки после операции всем больным проводилось контрольное КТ-исследование. В период катамнестического наблюдения МРТ-исследование с контрастом проводилось каждые 4—6 мес после операции.

Клиническая картина была представлена хиазмальным синдромом различной степени выраженности, который наблюдался у 25 (55,6%) из 45 пациентов, либо изолированными зрительными нарушениями в виде воздействия опухоли на зрительный нерв — у 8 (17,8%) из 45, а также краниальным болевым синдромом — у 23 (51,1%) из 45 пациентов. У 4 пациентов опухоли не имели клинических проявлений. Эндокринно-обменных нарушений до операции не было выявлено ни в одном случае.

Односторонняя инвазия опухоли в канал зрительного нерва была у 5 (11,1%) пациентов. Двусторонней инвазии не было ни в одном случае. Диаметр опухоли варьировал от 1,2 до 4,2 см. В ряде наблюдений, по данным КТ, выявлялся локальный гиперостоз в области площадки основной кости и бугорка турецкого седла.

Проведение расширенных эндоскопических эндоназальных операций невозможно без слаженной работы в четыре руки совместно 2 хирургов через обе половины полости носа. При всех расширенных доступах операция начинается с установки наружного люмбального дренажа. Его использование после операции снижает риск развития послеоперационной назальной ликвореи за счет снижения ВЧД путем наружного дренирования ликвора [15, 21]. Пациент располагается лежа на операционном столе с приподнятым на 20° и немного разогнутым назад головным концом. Операция всегда осуществляется через двусторонний эндоназальный доступ с эндоскопом как единственным инструментом визуализации.

Расширенные транссфеноидальные эндоназальные операции состоят из нескольких этапов: назального, сфеноидального, этапа удаления опухоли и этапа пластического закрытия образовавшихся дефектов основания черепа. На назальном и сфеноидальном этапах осуществляется доступ к дну турецкого седла и площадке основной кости, который заканчивается трепанацией этих костных структур. Не будем останавливаться на начальных этапах, они подробно описаны в многочисленных работах, посвященных эндоназальным эндоскопическим операциям [14, 15, 22].

Удаление супраселлярных менингиом следует начинать с тщательной коагуляции ТМО в области площадки основной кости и прехиазмальной борозды, где располагается матрикс опухоли, что позволяет удалять ее практически без кровопотери. Для этого мы используем монополярную коагуляцию в щадящем режиме. После коагуляции матрикса ТМО вскрывается спереди назад линейно в области площадки основной кости. Разрез ТМО зависит от размеров менингиомы, обычно он соответствует переднезаднему диаметру опухоли. Менингиомы чаще всего имеют достаточно плотную консистенцию, для их удаления используется УЗ-дезинтегратор на предельных мощностях. Удаление опухоли осуществляется постепенно от центра к периферии. После того как удалена основная центральная часть опухоли, при помощи различных кюреток и препаровалок производится отделение опухоли от ВСА, задних соединительных артерий, передних мозговых артерий, базальной поверхности хиазмы, зрительных нервов и стебля гипофиза (рис. 1).

Особую сложность представляет удаление опухолей, отклоняющихся от средней линии в латеральном направлении и распространяющихся на супраклиноидные отделы ВСА и в каналы зрительных нервов. Сложность удаления таких опухолей обусловлена ограниченным ВСА латеральным размером трепанации площадки основной кости, а также невозможностью удаления латеральных отделов опухоли прямым УЗ-отсосом.

После удаления опухоли осуществляется гемостаз с использованием средств как местного, так и медикаментозного гемостаза.

Этап герметизации дефекта основания черепа также представляет собой особую сложность, так как от качества проведенной пластики зависят наиболее часто встречающиеся и потенциально опасные для жизни осложнения расширенных транссфеноидальных операций — послеоперационная назальная ликворея и связанный с ней менингит [19, 20].

Основными материалами, используемыми нами для пластики обширных послеоперационных дефектов при транссфеноидальном доступе, являются аутоткани, такие как жир, фрагмент широкой фасции бедра, а также фрагмент кости, выкроенный на этапе эндоназального доступа из задних отделов перегородки носа и рострума. К положительным сторонам использования аутотканей относятся их абсолютная биосовместимость, хороший герметизирующий эффект и удобство имплантации [20].

Мы разработали оригинальную методику многослойной пластики дефекта основания черепа при помощи аутоматериалов по типу «сэндвича» в сочетании с раздуваемым в полости носа катетером Фолея (рис. 2).

Слои пластических материалов со стороны полости носа фиксируются катетером Фолея, раздутым на 7—10 мл физиологическим раствором или эластическим тампоном. Катетер Фолея оставляется на 5—7 дней и обеспечивает механическую опору пластики, пока не сформируется первичный рубец.

Относительно использования люмбального дренажа в послеоперационном периоде в настоящее время существуют определенные сомнения как у нас, так и у зарубежных хирургов [23, 24]. Доказанной пользы люмбального дренажа в профилактике послеоперационной ликвореи при расширенных транссфеноидальных доступах нет, а риск инфекционных осложнений значительно повышается. Если на начальном этапе мы оставляли люмбальный дренаж на 7 сут после операции, то в настоящее время удаляем люмбальный дренаж на 1—5-е сутки после операции. В любом случае люмбальный дренаж не должен являться препятствием для ранней вертикализации пациента начиная со 2-х суток после операции.

Результаты хирургического лечения супраселлярных менингиом оценивались нами по следующим показателям: динамика основных клинических синдромов (нейроофтальмологическая симптоматика, неврологический и гормональный статус), радикальность операции, частота и характер послеоперационных осложнений, послеоперационная летальность.

Тотальное удаление опухоли (опухоль удалена полностью вместе с инфильтрированной ТМО — Simpson 1) было достигнуто у 35 (77,8%) из 45 пациентов, субтотальное (удалено более 80% опухоли) — у 8 (17,8%), и у 2 (4,4%) из 45 пациентов удаление было расценено как частичное (удалено менее 80% опухоли).

Субтотальное и частичное удаление во всех случаях было связано с повышенной плотностью опухоли, что в сочетании с инфильтративным характером роста и в ряде случаев с активным интраоперационным кровотечением не позволило провести радикальное удаление менингиомы.

На рис. 3 приведен

Во всех случаях субтотального и частичного удаления супраселлярных менингиом отмечались их значительная плотность, наличие широкого матрикса, зачастую с распространением опухоли в каналы зрительных нервов, а также плотная связь менингиомы с ПМА, ПСА, а также ВСА, что повышало риск повреждения сосудисто-нервных структур. На рис. 4 представлены

У 13 (28%) из 45 пациентов сразу после операции отмечено нарастание или появление зрительных нарушений в послеоперационном периоде. У 3 из них зрение полностью восстановилось к выписке из стационара на фоне проводимого консервативного лечения. У 4 пациентов к моменту выписки зрение улучшилось частично. У 6 пациентов зрение не восстановилось к выписке (в катамнезе у 2 из них оно улучшилось частично). У 7 (21,2%) из 33 пациентов, имевших зрительные нарушения до операции, в послеоперационном периоде отмечалось улучшение зрения. Таким образом, к моменту выписки из стационара ухудшение зрения составило 22% (10/45) от общего числа пациентов, в 78% случаев либо наблюдалось улучшение зрительных функций, либо зрение оставалось на дооперационном уровне.

У 3 из 5 пациентов с распространением опухоли в каналы зрительных нервов зрение осталось без динамики, у 1 — ухудшилось, у 1 — улучшилось.

Краниальный болевой синдром регрессировал после операции у большинства пациентов.

Несмотря на то что стебель гипофиза не пересекался ни в одном случае, а гипофиз оставался интактным, у 6 (13,3%) из 45 пациентов после операции отмечалось возникновение гипопитуитарных нарушений различной степени выраженности (несахарный диабет, гипокортицизм, гипотиреоз), потребовавших проведения заместительной гормональной терапии. Во всех случаях возникшие гипопитуитарные нарушения регрессировали в различные сроки после операции.

Развитие послеоперационной ликвореи отмечено у 3 (6,7%) из 45 пациентов. В 2 случаях ликворея развилась после выполнения пластики по типу «сэндвича». В 1 случае пластика была выполнена по типу «сэндвича» в сочетании с назосептальным лоскутом и катетером Фолея. У 2 пациентов послеоперационная ликворея имела рецидивирующий характер, в связи с чем повторная пластика дефекта основания черепа сопровождалась установкой люмбо-перитонеального шунта. Сочетание шунтирующей операции с эндоскопической пластикой дефекта основания черепа позволило купировать ликворею.

Из прочих осложнений необходимо отметить одно интраоперационное повреждение ветви ПМА в процессе удаления опухоли с развитием активного артериального кровотечения, остановленного фрагментом Тахокомба без формирования неврологического дефицита в послеоперационном периоде.

Один пациент погиб на 25-е сутки после операции из-за прогрессирующей полиорганной недостаточности на фоне сепсиса и менингита. Менингит, вызванный клебсиеллой и ацинетобактером, у этого пациента развился отсроченно на 6-е сутки после операции. Стоит отметить отсутствие послеоперационной ликвореи в данном случае. Общее количество менингитов в нашей серии наблюдений составило 4,4% (2 пациента).

Средняя продолжительность госпитализации составила 13,2 дня (8—37 дней).

Катамнез в настоящее время прослежен у 28 пациентов. Медиана срока катамнеза составляет 7 мес (от 1 до 60 мес). Ни в одном случае тотального удаления не отмечено рецидива опухоли. Пять пациентов с нерадикальным удалением менингиом прошли курс стереотаксической лучевой терапии в различные сроки после операции.

Целью хирургического лечения супраселлярных менингиом является сохранение или восстановление утраченных зрительных функций [25, 26]. По мере роста супраселлярные менингиомы компримируют зрительные нервы и хиазму, что служит причиной прогрессирующей потери зрения. Ухудшение зрения после операции в первую очередь возникает из-за деваскуляризации зрительных путей при удалении опухоли, с которой они зачастую имеют общее кровоснабжение [26—28]. В связи с этим одной из самых сложных задач хирургического удаления супраселлярных менингиом является именно достижение тотального удаления опухоли без ухудшения зрительных функций после операции.

Наиболее широко используемый в хирургии супраселлярных менингиом субфронтальный транскраниальный доступ имеет определенные недостатки, такие как необходимость тракции лобных долей для подхода к опухоли, что редко, но может провоцировать развитие эпилептических приступов в послеоперационном периоде, пересечение обонятельных нервов с развитием аносмии, вскрытие лобной пазухи с последующим риском ликвореи и менингита, косметический дефект [7]. Также при коротких зрительных нервах, встречающихся в 10% случаев, при субфронтальном подходе крайне сложно удалить опухоль из-за чрезвычайной узости межневрального промежутка.

Напротив, расширенный транссфеноидальный доступ к супраселлярным менингиомам имеет ряд преимуществ, которые обусловлены именно направлением доступа. Доступ «снизу» обеспечивает раннюю деваскуляризацию опухоли в области площадки и бугорка турецкого седла с радикальным удалением гиперостотической кости и инфильтрированной ТМО, в результате чего становится возможным практически бескровное ее удаление [29]. Транссфеноидальный доступ в отличие от транскраниального не требует тракции лобных долей. Помимо этого, ряд авторов считают [30, 31], что поскольку кровоснабжение зрительных нервов и хиазмы обеспечивается комплексом ВСА—ПМА, а удаление опухоли при расширенном транссфеноидальном доступе осуществляется при непосредственном обзоре данных сосудов и их ветвей, то при транссфеноидальном доступе снижается риск снижения зрения.

Однако транссфеноидальный доступ имеет и недостатки, которые ограничивают показания к его применению при супраселлярных менингиомах. К ним в первую очередь относится сложность удаления крупных плотных менингиом, латеральная часть которых значительно отклоняется от средней линии, заваливаясь на супраклиноидный отдел ВСА, что обусловлено ограниченной зоной трепанации площадки основной кости в поперечном направлении.

Степень радикальности удаления супраселлярных менингиом в сериях транскраниальных и трансназальных доступов чаще всего несопоставима из-за применяемых различных критериев радикальности и неоднозначной оценки полноты удаления опухоли (порой основанной исключительно на собственном мнении хирурга), а также сложности формирования одинаковых для сравнения групп опухолей при разных хирургических доступах [26, 28, 32]. Тем не менее сравнение транскраниального и эндоскопического транссфеноидального удаления супраселлярных менингиом показало, что транскраниальный доступ обеспечивает несколько более высокую частоту тотального удаления опухоли (в среднем 85% против 74% при трансназальном доступе) [12]. В нашем материале тотальное удаление опухоли достигнуто в 77,8% случаев. Одним из ограничивающих факторов тотального удаления супраселлярных менингиом при эндоскопическом эндоназальном доступе, по нашему мнению, а также по данным зарубежных авторов, является размер опухоли, превышающий 3 см [29].

Несмотря на то что ряд авторов [29, 33] считают врастание опухоли в канал зрительного нерва абсолютным показанием для трансназального удаления, поскольку имеется возможность трепанировать сразу нижнюю, латеральную и медиальную стенки канала, наше мнение в данном случае не столь категорично. Полученные нами ранее результаты транскраниальной декомпрессии канала зрительного нерва указывают на высокую эффективность транскраниальной методики [34]. Однако, возможно, здесь сказывается наш небольшой опыт трансназальной декомпрессии канала зрительного нерва (всего 2 случая).

К сожалению, мы не можем похвастаться столь же высокими показателями восстановления зрительных функций после трансназальных операций, как у наших зарубежных коллег, у которых эффективность восстановления зрения у пациентов порой достигает 86% (в среднем 69% против 58% при транскраниальных доступах) [13, 27, 35, 36]. Анализ зарубежных публикаций обращает внимание на низкий показатель ухудшения зрения при транссфеноидальном удалении менингиом — не более 5% (у нас — 22% к моменту выписки) [29]. Здесь важно отметить, что при транскраниальном удалении, по данным разных авторов [26, 32], частота ухудшения зрения составила 19‒24,2% случаев. С чем же связан столь высокий процент ухудшения зрения после операций у наших больных? Вероятнее всего, в генезе ухудшения зрения главную роль играет деваскуляризация хиазмы и зрительных нервов в процессе удаления опухоли. Поэтому крайне важно стараться минимизировать использование коагуляции (особенно монополярной) в процессе удаления менингиомы и отделения ее от зрительных путей. Всем пациентам с ухудшением зрения в послеоперационном периоде проводилась сосудорасширяющая и гормональная терапия.

Послеоперационная назальная ликворея встречается как при трансназальном, так и при транскраниальном доступе (через вскрытую лобную пазуху). Несомненно, частота ликвореи после расширенных транссфеноидальных операций значительно выше (достигает 35%), чем при транскраниальных подходах (в среднем 4,3%) [37, 38]. По мнению P. Gardner и соавт. [12], обладающих в настоящее время самым большим опытом трансназального удаления супраселлярных менингиом, применение васкуляризированного назосептального лоскута для пластики дефектов основания черепа резко сократило частоту назальной ликвореи — с 69% в ранней серии операций до 11,7% в последних сериях. В нашем материале послеоперационная ликворея составляет 6,7%, что считается очень низким показателем, оправдывающим используемый нами вариант пластики «сэндвич».

Частота инфекционных осложнений, в первую очередь менингита, после расширенных транссфеноидальных операций, по данным мировой литературы [21, 39, 40], составляет 0,6—7,0%. В нашей серии наблюдений менингит развился у 2 (4,4%) пациентов, причем в обоих случаях он не сопровождался послеоперационной ликвореей. К сожалению, у 1 пациента менингит стал причиной летального исхода.

Наши впечатления от расширенной транссфеноидальной хирургии супраселлярных менингиом противоречивы, случались и головокружения от успехов, и горькие разочарования. Анализируя полученные результаты и обобщая наш опыт, можем сказать, что передний расширенный транссфеноидальный эндоскопический эндоназальный доступ в хирургии супраселлярных менингиом целесообразно применять при относительно небольших (до 3 см), срединно расположенных симметричных опухолях без обрастания крупных сосудов. Эффективность данной методики при распространении опухоли в каналы зрительных нервов требует дополнительного анализа на большей серии наблюдений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

*e-mail: ichernov@nsi.ru

Статья посвящена актуальному в настоящее время направлению транссфеноидальной эндоскопической хирургии — удалению менингиом хиазмально-селлярной области с помощью расширенных доступов. В статье анализируются преимущества и недостатки расширенного транссфеноидального эндоскопического доступа по сравнению с традиционными транскраниальными операциями. Авторы совершенно справедливо, на основании полученных выводов, полагают, что выбор данного доступа возможен, но имеет ряд ограничений и должен быть очень взвешенным, особенно при латерализации роста опухоли или распространении на канал зрительного нерва. Статья представляет несомненный интерес для практикующих нейрохирургов и может быть рекомендована к публикации.

В.Ю. Черебилло (Санкт-Петербур)