Латышев Я.А.

ФГБНУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко", Москва

Кравчук А.Д.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Лихтерман Л.Б.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Захарова Н.Е.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Зайцев О.С.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Гаврилов А.Г.

ФГАУ «Научно-исследовательский институт нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава РФ, Москва, Россия

Охлопков В.А.

ГБОУ "Омская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Потапов А.А.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Современная диагностика и лечение посттравматической гидроцефалии

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2018;82(3): 81-87

Просмотров : 157

Загрузок : 7

Как цитировать

Латышев Я. А., Кравчук А. Д., Лихтерман Л. Б., Захарова Н. Е., Зайцев О. С., Гаврилов А. Г., Охлопков В. А., Потапов А. А. Современная диагностика и лечение посттравматической гидроцефалии. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2018;82(3):81-87. https://doi.org/10.17116/neiro201882381

Авторы:

Латышев Я.А.

ФГБНУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко", Москва

Все авторы (8)

Список сокращений

МРТ — магнитно-резонансная томография

ПТГ — посттравматическая гидроцефалия

ЧМТ — черепно-мозговая травма

ЦСЖ — цереброспинальная жидкость

DESH — Disproportionally enlarged subarachnoid space hydrocephalus

Черепно-мозговая травма и ее последствия остаются одной из ведущих причин инвалидизации и смертности у лиц трудоспособного возраста [1]. С развитием и внедрением в клиническую практику принципов доказательной медицины удалось улучшить результаты лечения пострадавших в остром периоде тяжелой ЧМТ [2—4]. Однако снижение летальности привело к возрастанию числа пациентов с последствиями ЧМТ, в том числе с ПТГ. Гидроцефалия затрудняет восстановление и реабилитацию пострадавших [5]. Связь развития гидроцефалии с предшествующей ЧМТ установлена давно [6, 7]. Ее клинические и нейровизуализационные аспекты разработаны [8—10]. Тем не менее распознавание ПТГ при вегетативном статусе и состоянии минимального сознания остается затруднительным, а число необоснованных хирургических вмешательств и, как следствие, неудовлетворительных исходов лечения остаются высокими.

Тяжелое состояние пациентов с ПТГ, наличие сопутствующей патологии и нередко низкий уровень сознания делают их крайне уязвимыми к инфекционным осложнениям и декомпенсации фоновой хронической патологии. Даже малоинвазивные исследования (люмбальная пункция, наружное люмбальное дренирование, инфузионные тесты) могут стать причиной обострения хронической инфекции, декомпенсации водно-электролитных, гормональных и иных нарушений [10].

Основной интерес нейрохирургов в настоящее время сосредоточен на изучении идиопатической нормотензивной гидроцефалии, а проблеме вторичной гидроцефалии уделяется значительно меньше внимания. Для данного обзора проведен поиск актуальной англоязычной литературы в системе Medline по ключевым словам posttraumatic (OR) post-traumatic hydrocephalus, secondary hydrocephalus, hydrocephalus (AND) traumatic brain injury. Поиск литературы проводился начиная с 1965 г., когда S. Hakim [7] впервые описал так называемую гидроцефалию нормального давления у пациентов с последствиями ЧМТ. Всего использовано 65 источников литературы.

Патоморфологические основы развития посттравматической гидроцефалии

Данные литературы о частоте развития ПТГ варьируют в широких пределах — от 0,8 до 95% [9, 11, 12], что, по-видимому, связано с ошибочным включением в эту категорию всех пациентов с посттравматической вентрикуломегалией, включая атрофию, «запущенную» травмой мозга. Вероятно, частота развития ПТГ вследствие ЧМТ достигает 20% [9, 12]. Главной причиной патологического накопления ЦСЖ в ликворной системе (как и при нетравматических субарахноидальных кровоизлияниях) является обструкция путей ликворотока в субарахноидальных пространствах, что препятствует адекватной резорбции ЦСЖ [13—16]. Нередко после гнойно-воспалительных осложнений в остром периоде ЧМТ на фоне спаечного процесса развивается интравентрикулярная обструкция ликворных путей (на уровне отверстий Монро, водопровода головного мозга, отверстий IV желудочка), а также базальных цистерн.

Развитие гидроцефалии преимущественно связано с исходно более тяжелой ЧМТ [12, 17]. Широкое внедрение в нейротравматологическую практику методов хирургической коррекции рефрактерной внутричерепной гипертензии снизило летальность при тяжелой ЧМТ с очаговыми и диффузным повреждениями головного мозга, однако достоверно не улучшило отдаленных исходов у выживших [4]. Ряд авторов [18—20] указывают на возможную связь между развитием ПТГ и выполнением декомпрессивной краниоэктомии в остром периоде ЧМТ.

Предполагается, что на развитие гидроцефалии влияет размер декомпрессивной трепанации, а точнее — близкое расположение ее верхнего края к средней линии (менее 25 мм) и, следовательно, к верхнему сагиттальному синусу [20]. Возможно, что широкая декомпрессивная трепанация оказывается дополнительным травмирующим фактором и ухудшает состояние субарахноидальных каналов ликворотока [17]. Другая гипотеза рассматривает изменение объемных соотношений и градиента ликворного и венозного давления в условиях негерметичного черепа как причину нарушения резорбции ликвора [21]. Предполагается, что необходимое для работы клапанного механизма резорбции пульсационное давление ЦСЖ в субарахноидальных пространствах уменьшается, приводя к уменьшению резорбции ликвора [22].

В одном из исследований [22] взаимосвязи ранней краниопластики и регресса ликвородинамических нарушений отмечено, что закрытие дефекта черепа, выполненное в сроки до 35 сут от момента декомпрессии, способствовало спонтанному регрессу вентрикуломегалии. Влияние декомпрессивной краниоэктомии на развитие ликвородинамических нарушений требует дальнейшего изучения и уточнения.

Ведущие клинические проявления ПТГ

Клинические проявления гидроцефалии вариабельны и часто представляют мозаичное сочетание симптомов первичных повреждений мозга и привнесенных ПТГ. Гидроцефалия может носить гипертензионный характер или протекать по типу нормотензивной гидроцефалии. Достоверных данных о частоте встречаемости различных вариантов ПТГ в литературе не обнаружено. Диагностика вторичной гипертензивной гидроцефалии не представляет затруднений, особенно у пациентов с пролабированием мягких тканей в трепанационное отверстие. В этих случаях картина заболевания представлена местными проявлениями в сочетании с общемозговой симптоматикой, локальным болевым синдромом или психопатологической симптоматикой [10, 12]. В случаях нормотензивной посттравматической гидроцефалии и у пациентов с низким уровнем сознания диагностика и определение показаний к хирургическому лечению нередко затруднительны [23].

Течение и клинические проявления нормотензивной ПТГ во многом определяется степенью восстановления пострадавших после ЧМТ. На фоне сглаживания первичной симптоматики начинают развиваться симптомы классической триады Хакима [7]. В этих случаях обследование следует международным рекомендациям по диагностике и лечению нормотензивной гидроцефалии с набором тестов, включающем tap-тест (динамическое нейропсихологическое тестирование и оценка изменений походки после люмбальной пункции с выведением ликвора) [24, 25].

У пациентов, перенесших тяжелую ЧМТ, после длительной комы может отмечаться замедление темпов восстановления сознания, а причиной этого может быть нормотензивная ПТГ. Для оценки динамики психопатологических процессов в подобных наблюдениях предложен ряд шкал: стадии восстановления сознания после длительной комы, GOS-E, JFK Coma Recovery Scale-Revised, Nippon scale и т. д. [26, 27].

При выявлении у пациента, перенесшего ЧМТ, вентрикуломегалии и нарушений сознания необходима дифференциальная диагностика между атрофическим процессом и нормотензивной ПТГ. У пациентов с посттравматической гидроцефалией в вегетативном статусе и состоянии минимального сознания проведение динамического нейропсихологического тестирования до и после tap-теста невозможно, и оценивается динамика уровня сознания [5, 10, 28]. Однако изменения психического статуса у таких пациентов после tap-теста наблюдаются не всегда и могут необъективно интерпретироваться врачом и родственниками пациентов.

Нейровизуализационная диагностика посттравматической гидроцефалии

Диагностика ПТГ требует применения методов нейровизуализации. Рутинные К.Т. и МРТ в стандартных режимах — доступные и простые методы для выявления вентрикуломегалии. Описан ряд патогномоничных для ПТГ признаков: 1) баллонообразное расширение передних рогов боковых желудочков; 2) расширение височных рогов и III желудочка; 3) расширение базальных цистерн и IV желудочка; 4) перивентрикулярные зоны гиподенсивного сигнала [8, 28]. Для оценки степени расширения желудочков и динамики их размеров после лечения используют различные индексы: индекс Эванса, соотношение размеров передних и задних рогов боковых желудочков (FOHR — frontal-occipital horn ration), а также ряд методик МР-волюметрии [29—32].

Конечно, даже характерные нейрорентгенологические критерии гидроцефалии не могут быть показаниями к хирургическому лечению [33]. Для неинвазивной диагностики гидроцефалии применяются новые модальности МРТ. Ряд методик (МР-цистернография) позволяет выявлять интравентрикулярную окклюзию, оценивать состояние базальных цистерн и конвекситальных субарахноидальных пространств [29]. oтмечено, что диспропорциональное расширение субарахноидальных пространств (DESH) на коронарных срезах чаще выявляется у пациентов с нормотензивной гидроцефалией. На МРТ DESH характеризуется сдавлением субарахноидальных пространств конвекситальных поверхностей на фоне выраженного расширения боковых щелей (см. рисунок).

DESH у пациента с посттравматической гидроцефалией. Желудочки и боковые щели значительно расширены в сочетании со сдавлением борозд конвекситальной поверхности мозга.
В мультицентровом проспективном когортном исследовании у 100 пациентов выявленное DESH рассматривалось как показание к операции, при этом положительный эффект хирургического лечения отмечен в 89,0% случаев [34].

Другим распространенным современным методом диагностики нормотензивной гидроцефалии является фазоконтрастная МРТ с кардиосинхронизацией для оценки ликвородинамических показателей у пациентов с вентрикуломегалией. Различные скоростные и объемные показатели ликвороциркуляции на уровне сильвиева водопровода головного мозга исследовались у пациентов с подозрением на нормотензивную гидроцефалию, здоровых добровольцев и пациентов с вентрикуломегалией на фоне цереброваскулярной болезни [35].

Наибольшую чувствительность и специфичность относительно гидроцефалии выявили для таких показателей, как mean flow (средний объем ликвора, проходящий через сильвиев водопровод за минуту) и stroke volume (ударный объем ликвора в водопроводе за один сердечный цикл) [36]. Такой тип ликвородинамики назван гиперпульсационным и рядом авторов считается патогномоничным для гидроцефалии нормального давления и достаточным прогностическим критерием эффективности шунта. Вместе с тем другие исследования [37—39] выявили низкую чувствительность данных показателей ликвородинамики и продемонстрировали, что они не могут рассматриваться как единственные предикторы положительного эффекта операции. Также обнаружено, что при длительном течении гидроцефалии показатели ликвородинамики могут меняться и не коррелировать с клиническими проявлениями [40]. В течение 1-го года после появления характерной для гидроцефалии симптоматики и соответствующей МР-картины показатели ликвородинамики при фазоконтрастной МРТ имели гиперпульсационный тип, но в дальнейшем нормализовались, хотя клинические проявления, напротив, прогрессировали.

Современные модальности МРТ позволяют визуализировать анатомо-функциональные связи различных структур головного мозга и прецизионно определять очаговые поражения. Обнаружение тех или иных повреждений, в особенности глубинной локализации, в остром периоде ЧМТ может быть предиктором неблагоприятного исхода [41]. Возможно, что выявление тех или иных очаговых изменений глубинных структур при предоперационном обследовании пациентов с ПТГ (особенно, в вегетативном статусе и состоянии минимального сознания) можно также рассматривать как предиктор неудовлетворительного исхода шунтирующей операции.

В условиях вентрикуломегалии очевидно происходит растяжение и сдавление волокон белого вещества. В ряде исследований проведено измерение фракционной анизотропии методом диффузионно-тензорной МРТ у пациентов с идиопатической нормотензивной гидроцефалией. В ряде исследований показано, что коэффициент фракционной анизотропии снижается в мозолистом теле и увеличивается в области заднего бедра внутренней капсулы, что коррелировало с выраженностью клинических проявлений [42—44].

Таким образом, помимо рутинных методов обследования в арсенале нейрорентгенологических исследований появляются новые методики, которые, возможно, облегчат диагностику и лечение ПТГ, однако до настоящего времени широкого распространения в клинической практике они не получили.

Лечение ПТГ

Основной задачей лечения гидроцефалии является нормализация объемных внутричерепных соотношений [10]. Показания к хирургическому лечению устанавливаются на основе клинико-рентгенологических данных, свидетельствующих о прогрессирующем накоплении ЦСЖ. «Золотым стандартом» в лечении всех видов гипо-/арезорбтивной гидроцефалии в настоящее время является вентрикулоперитонеостомия [24].

Совершенствование современных шунтирующих систем позволяет дифференцированно подходить к выбору клапана шунтирующей системы в каждом клиническом случае [28]. Появление программируемых клапанов с возможностью неинвазивной коррекции давления открытия позволяет подбирать оптимальную для каждого пациента степень дренирования ликвора и избегать дополнительных операций при синдромах неадекватного дренирования ликвора [45, 46]. Имплантацию сложных шунтирующих систем с программируемым давлением открытия клапана можно рекомендовать в группе пациентов с нормотензивной гидроцефалией [47, 48].

С учетом различных вариантов ПТГ лечение может быть дифференцированным. В случаях подтвержденной окклюзии альтернативой вентрикулоперитонеостомии может быть эндоскопическая тривентрикулоцистерностомия. Однако с учетом гипо-/арезорбтивных состояний, сопровождающих ПТГ, данная методика может оказаться неэффективной [10, 28, 49].

Таким образом, современный арсенал методов лечения ПТГ и широкий выбор шунтирующих систем позволяют в каждом случае индивидуально определять вид и тактику операции, а также в ряде случаев отказаться от имплантации инородного тела в желудочковую систему. Тем не менее в литературе отсутствуют аналитические исследования эффективности эндоскопических вмешательств при ПТГ [49].

Гнойно-воспалительные осложнения шунтирующих операций

Наиболее грозными осложнениями хирургического лечения гидроцефалии являются гнойно-воспалительные. Частота инфицирования шунтирующих систем неодинакова в разных клиниках и у разных хирургов и составляет в среднем 1—15% [50—52].

Профилактическое применение антибиотиков целесообразно при планировании шунтирующих операций [50, 51, 53]. Достоверно снижают риск инфицирования отказ от бритья волос бритвой, использование двух пар перчаток со снятием второй пары перед имплантацией катетеров, использование шовного материала, импрегнированного антибиотиками, и аподактильные (без прикосновения к ране) манипуляции [54].

В последнее время получают распространение катетеры для шунтирующих систем, импрегнированные антибактериальными препаратами (рифамицин и клиндамицин). На основании данных Британского регистра шунтирующих операций показано уменьшение частоты инфекции на 50% при использовании катетеров [55]. Другие авторы [56] указывают на отсутствие при этом достоверного снижения частоты шунт-инфекции у пациентов, прооперированных в одной клинике. В крупном американском ретроспективном исследовании факторов риска шунт-инфекции проанализировано 12 589 шунтирующих операций в 600 клиниках. Было показано, что применение антибиотик-импрегнированных катетеров достоверно уменьшает частоту шунт-инфекции на 1,4% у взрослых и на 4,5% у детей [57].

В случаях подтвержденной шунт-инфекции лечебная тактика основывается на максимально раннем полном удалении шунтирующей системы с назначением антибиотиков широкого спектра действия до получения результатов посевов [51, 52]. При наличии у пациента шунтозависимости на время санации ликвора осуществляется наружное дренирование ЦСЖ из желудочков или выведение его через люмбальный катетер [10, 58]. Повторные шунтирующие операции выполняются при полной санации ликвора и стерильных посевах [59].

Дисфункции шунтирующих систем. Синдромы неадекватного дренирования ликвора

По данным крупного исследования эффективности шунтирующих операций при различных видах гидроцефалии в США, было показано, что около 80% всех шунтирующих систем выходят из строя по тем или иным причинам через 10—12 лет после имплантации [60]. Клинически дисфункции шунтирующих систем проявляются синдромами неадекватного дренирования ликвора.

Гипердренирование ликвора является одним из наиболее частых осложнений шунтирующих операций и его частота достигает 20—30% [10, 61, 62]. Синдром гипердренирования может быть связан с ошибочным выбором давления открытия клапана шунта и/или сифонным эффектом при вертикализации пациента [10, 28, 63, 64]. Клиническая картина при синдроме гипердренирования ЦСЖ вариабельна, но обычно проявляется нарастанием очаговой и общемозговой симптоматики. На фоне гипердренирования может происходить изоляция желудочков мозга, «спадение» стенок желудочков (slit-ventricle syndrome), нередко развиваются субдуральные гематомы и гигромы [10, 62].

Синдромы недостаточного дренирования развиваются в результате механических причин, таких как обтурация вентрикулярного катетера (например, сосудистым сплетением), обрыв или миграция концов катетеров (как вентрикулярного, так и перитонеального), дисконнекция компонентов шунтирующей системы, развитие абдоминальных псевдокист, недостаточное дренирование клапаном шунтирующей системы [10, 62]. Проявлениями недостаточного дренирования ликвора являются отрицательная динамика неврологического статуса пациентов с возвратом ее на дооперационный уровень.

Как отмечалось выше, использование современных программируемых клапанов позволяет корректировать давление без замены и повторных вмешательств, а в ряде случаев без дополнительного оперативного вмешательства устранять субдуральные скопления ликвора и даже хронические субдуральные гематомы [46—48, 64]. Антисифонные (гравитационные) устройства могут применяться для уменьшения частоты осложнений, связанных с гипердренированием при вертикализации пациентов [65].

Заключение

Посттравматическая гидроцефалия остается серьезным недооцененным последствием ЧМТ, затрудняющим восстановление пациентов. Применение современных методов диагностики позволяет дифференцированно подходить к лечению ПТГ у конкретного пациента, а использование программируемых шунтирующих систем персонализирует лечение и позволяет в ряде случаев избежать повторных операций. Тем не менее остается ряд нерешенных вопросов диагностики и профилактики осложнений лечения у пациентов с ПТГ. Отсутствуют объективные данные об изменениях, происходящих в головном мозге на фоне нарушений ликвороциркуляции, их обратимости и связи с клинической картиной. Все это вкупе с высоким риском гнойно-воспалительных осложнений, тяжелым состоянием пациентов и отсутствием надежных прогностических критериев эффективности операций, особенно у пациентов в вегетативном статусе и состоянии минимального сознания, определяет направление дальнейших исследований и необходимость систематизации имеющегося клинического опыта в лечении ПТГ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: yaroslav.latyshev@gmail.com

Комментарий

Черепно-мозговая травма и ее последствия являются актуальной проблемой нейрохирургии. В статье обсуждаются современные аспекты диагностики и лечения одного из частых последствий тяжелой черепно-мозговой травмы — посттравматической гидроцефалии.

Авторы указывают на основные клинические проявления посттравматической гидроцефалии, методы диагностики, включая самые современные модальности магнитно-резонансной томографии, позволяющие получить данные об индивидуальных анатомических и ликвородинамических особенностях системы ликвороциркуляции в условиях патологии. Авторами рассматриваются слабые и сильные стороны современных МР-критериев, предложенных для неинвазивной диагностики посттравматической гидроцефалии.

Хотя лечение гидроцефалии разработано давно, нерешенной остается проблема гнойно-воспалительных осложнений ликворошунтирующих операций и осложнений, связанных с дисфункцией шунтирующих систем. В обзоре представлены актуальные подходы к уменьшению частоты шунт-инфекции, выявленные при проведении крупных исследований, основанные на принципах доказательной медицины.

Отдельно рассматриваются синдромы неадекватного дренирования ликвора и дисфункции шунтирующих систем. Авторы, опираясь на современную литературу и исследования, указывают на эффективность применения программируемых клапанов и антигравитационных устройств для преодоления этих осложнений шунтирования ликвора.

Проведенный анализ литературы показал, что посттравматическая гидроцефалия остается недооцененным последствием ЧМТ, влияющим на восстановление и реабилитацию пациентов. Дифференциальная диагностика требует дальнейшего развития и усовершенствования. Применение в клинической практике доказанно эффективных методов предотвращения шунт-инфекции и современных клапанов шунтирующих систем позволяет улучшить результаты лечения гидроцефалии.

В.А. Лазарев (Москва)

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail