Декопов А.В.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Томский А.А.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Салюков Р.В.

ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, ул. 4-я Тверская-Ямская д.16, Москва, Россия, 125047

Салюкова Ю.Р.

ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, ул. 4-я Тверская-Ямская д.16, Москва, Россия, 125047

Мачевская О.Е.

ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, ул. 4-я Тверская-Ямская д.16, Москва, Россия, 125047

Кадыров Ш.У.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Хроническая сакральная электростимуляция в лечении нейрогенной дисфункции тазовых органов у детей

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2018;82(2): 107-111

Просмотров : 51

Загрузок : 2

Как цитировать

Декопов А. В., Томский А. А., Салюков Р. В., Салюкова Ю. Р., Мачевская О. Е., Кадыров Ш. У. Хроническая сакральная электростимуляция в лечении нейрогенной дисфункции тазовых органов у детей. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2018;82(2):107-111. https://doi.org/10.17116/oftalma2018822107-111

Авторы:

Декопов А.В.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Все авторы (6)

Наиболее частой причиной врожденного нарушения функций тазовых органов у детей является миелодисплазия — врожденный порок развития, возникающий в результате нарушения процесса закрытия нервной трубки. Порок развивается на 17—30-е сутки гестации. Встречаемость миелодисплазии составляет 0,5—1 случай на 1000 новорожденных [1]. Различают три формы миелодисплазии: скрытая форма (spina bifida oculta), менингоцеле и миеломенингоцеле. При скрытой форме дефект мягких тканей отсутствует, а клинические проявления возникают лишь у 0,1% больных. Менингоцеле представляет собой грыжевое выпячивание мозговых оболочек через дефект мягких тканей, при этом спинной мозг и корешки остаются интактными, поэтому неврологическая симптоматика, как правило, не развивается [2]. В 75% случаев встречается миеломенингоцеле. При этой форме порока в грыжевой мешок включаются спинной мозг и корешки, что приводит к возникновению неврологического дефицита. Наиболее часто развиваются вялый нижний парапарез, расстройства чувствительности и нарушение функций тазовых органов – мочеиспускания и дефекации [3].

Среди причин приобретенных нейрогенных дисфункций тазовых органов у детей выделяют позвоночно-спинномозговую травму (от 1,5 до 6% в общей структуре детской травмы), миелиты (2 случая на 100 000 в год), нейродегенеративные заболевания.

Нарушения мочеиспускания у детей с неврологическими расстройствами представляют серьезную клиническую проблему. Так, нарушение функции опорожнения мочевого пузыря в результате его гипотонии или детрузорно-сфинктерной диссинергии, сопровождающейся детрузорной гиперактивностью, может привести к пузырно-мочеточниковому рефлюксу и дилатации мочеточников, затем к развитию хронического пиелонефрита, расширению чашечно-лоханочной системы и впоследствии к гидронефрозу. При отсутствии адекватного лечения у таких детей может развиться хроническая почечная недостаточность.

Возможности консервативного лечения нарушений функций тазовых органов в большинстве случаев ограничены. Имеющиеся методы восстановления функций нижних мочевых путей относительно успешны, в первую очередь восстанавли-вается накопительная функция мочевого пузыря: увеличивается объем, стабилизируется работа детрузора. При этом используются холинолитики, физиотерапевтические процедуры, введение ботулинического токсина. Однако продолжительная терапия холинолитиками ограничена их плохой переносимостью и побочными эффектами. Физиотерапевтические процедуры не стандартизированы и дают временный эффект. Показания к применению инъекций ботулинического токсина типа, А в детрузор у детей официально не установлены и находятся в стадии изучения. Инъекции дают временный эффект, продолжительность которого не всегда предсказуема, и требуют периодического повторения.

«Золотым стандартом» коррекции нарушения функции опорожнения мочевого пузыря нейрогенной природы является периодическая катетеризация, которая имеет недостатки, обусловленные очевидными медицинскими и социальными аспектами. Иного признанного метода восстановления самостоятельного физиологического мочеиспускания, применимого у детей с аномалиями развития и приобретенными заболеваниями спинного мозга, нет.

Существующие методы оперативной коррекции нейрогенных нарушений мочеиспускания от десимпатизации до аугментации детрузора (удаления мышечного слоя мочевого пузыря для увеличения его емкости) относятся к симптоматическим и не всегда позволяют адекватно решить одну из главных задач современной медицины — улучшение качества жизни больного.

Одним из наиболее перспективных направлений в лечении нейрогенных нарушений мочеиспускания является моделирование утраченного механизма мочеиспускания при помощи прямой или опосредованной электростимуляции нервных волокон крестцового сплетения — нейромодуляция. В настоящее время наибольший интерес урологов во всем мире вызывает метод ХСН. Он заключается в прямой стимуляции корешка S3 через имплантируемый электрод. В клинической практике этот метод применяется для лечения нейрогенных нарушений мочеиспускания у взрослых больных уже более 25 лет, успешно корректируя нарушения как эвакуаторной, так и резервуарной функции мочевого пузыря. Однако у детей с нарушениями функций тазовых органов до недавнего времени эта методика не применялась.

Цель настоящего обзора — освещение методики и результатов применения ХСН для лечения нарушений функций тазовых органов у детей. Поскольку в России данная методика ранее не применялась, в обзоре преимущественно представлены результаты работ зарубежных авторов. Следует отметить, что по данной проблеме на сегодняшний день существует мало публикаций, представленные в них серии наблюдений включают не более 20 человек, а период катамнестического наблюдения, как правило, невелик. Однако актуальность проблемы и предварительные результаты применения ХСН заставляют рассмотреть данную методику более внимательно.

Существует несколько объяснений механизма действия сакральной электростимуляции. Стимуляция корешка S3 приводит к блокированию афферентных входов и восходящих сенсорных путей, что обеспечивает как сегментарное, так и надсегментарное торможение гиперактивности мочевого пузыря [4]. Кроме того, постганглионарная электростимуляция может непосредственно активировать постганглионарные нейроны, и таким образом индуцировать активность мочевого пузыря [5]. К другим возможным механизмам действия сакральной электростимуляции относятся:

1) торможение интернейронов, участвующих в формировании сегментарных спинальных рефлексов;

2) торможение спинальных нейронов, задействованных в рефлексе мочеиспускания;

3) непрямое торможение рефлекса мочеиспускания за счет блокирования интрамуральных рефлексов [6].

На сегодняшний день ХСН применяется при следующих нарушениях функций тазовых органов [7]:

— хроническая необструктивная задержка или ургентное недержание мочи – показаниями служат неэффективность консервативного лечения, отсутствие обструкции мочевыводящих путей по данным УЗИ, эффективность тестовой электростимуляции в течение не менее 2 нед;

2) недержание стула — показаниями служат неэффективность консервативного лечения, отсутствие структурных повреждений анального сфинктера, эффективность тестовой электростимуляции в течение 2—3 нед;

3) хронические запоры — показаниями служат продолжительность запоров не менее 1 года, неэффективность консервативного лечения, эффективность тестовой электростимуляции в течение 3 нед.

Протокол предоперационного обследования больных включает физикальный осмотр: проведение кашлевого теста, определение сохранности бульбокавернозного и анального рефлексов, а также чувствительности кожных дерматомов промежности. Анализируется дневник микций или катетеризаций, заполняемый родителями ребенка на протяжении 2—3 дней [8]. Для исключения органических изменений мочевыделительной системы выполняется ультрасонография верхних и нижних мочевыводящих путей, определяется остаточная моча. Функциональное состояние детрузора оценивается на основании комплексного уродинамического обследования. Больным с миелопатией, вне зависимости от ее генеза, выполняются рентгенологическое обследование (обзорная рентгенография и компьютерная томография пояснично-крестцового отдела позвоночника) и магнитно-резонансная томография спинного мозга [9].

Обязательным условием для применения методики ХСН является положительный клинический ответ на тестовую электростимуляцию. Имплантация тестового электрода проводится под местной анестезией с внутривенной седацией. У детей до 12 лет применяется эндотрахеальный наркоз. Пациент укладывается на живот со сгибанием ног в тазобедренном суставе до 30°. Определяется уровень большой седалищной вырезки с двух сторон и отмечается точками. Через эти две точки проводится горизонтальная линия. Далее, отступив на 2 см от средней линии в каждую сторону, проводится вертикальная линия. Точки пересечения этих линий соответствуют проекции отверстия S3 [9, 10]. Выполняются рентгеновские снимки в прямой проекции для визуализации отверстия S3. Под местной анестезией проводится чрескожная пункция отверстия S3 под рентгенологическим контролем. После попадания иглы в отверстие выполняются снимки в сагиттальной проекции для контроля глубины погружения иглы. Пункция отверстия S3 выполняется с двух сторон, а тестовый электрод устанавливается на стороне наибольшего эффекта при интраоперационной электростимуляции. При стимуляции корешка S3 сокращаются мышцы тазового дна (анальный сфинктер, влагалище и промежности), а также сгибается большой палец стопы. Если пунктируется отверстие S2, при интраоперационной электростимуляции происходит только сгибание большого пальца стопы с его латеральной ротацией. При электростимуляции корешка S4 моторных ответов не возникает, отмечаются лишь сенсорные эффекты в области ануса [9—11]. Далее по игле имплантируется цилиндрический электрод под рентгенологическим контролем. Для достижения клинического эффекта достаточно установки 4 контактов на корешок S3. Перед фиксацией электрода проводятся контрольные рентгеновские снимки в прямой и боковой проекциях. При правильной установке электрод располагается параллельно траектории корешка S3: кпереди и латерально. Четвертый контакт должен находиться у границы выхода из крестца. После верификации положения электрод фиксируется к коже при помощи якорного приспособления [12] Продолжительность тестового периода составляет 1—3 нед. В этот период проводится электростимуляция от наружного генератора импульсов с различными параметрами. Для активации функции детрузора, как правило, используются низкие частоты электростимуляции (5—20 Гц). При недержании мочи для снижения активности детрузора применяются более высокие частоты (40—50 Гц) [9, 13].

Если по данным дневника мочеиспускания отмечается 50% улучшение или контроль уродинамики показывает положительный результат, то только в этом случае пациенту может быть назначена имплантация постоянного нейростимулятора. Если же при тестовой электростимуляции клинический эффект не получен, возможно проведение двусторонней тестовой электростимуляции [14].

Наиболее часто для ХСН применяется система Interstim (Medtronic). Эта система зарегистрирована и в России.

Техника выполнения операции. Разрез кожи проводится в проекции отверстия S3. Четырехконтактный электрод имплантируется на корешок S3 при помощи интродьюсера под рентгенологическим контролем. Этот электрод имеет специальную конструкцию, минимизирующую риск его возможной миграции. Электрод фиксируется к апоневрозу при помощи якорного приспособления. Нейростимулятор имплантируется в подкожный карман в верхней ягодичной области либо на передней брюшной стенке. Конкретная область имплантации обсуждается заранее с родителями оперируемого ребенка для максимального удобства процедуры работы с нейростимулятором.

При оценке отдаленных результатов ХСН у детей с недержанием мочи в возрасте от 6 до 15 лет, по данным M. Humphreys и соавт. [15], в 16% случаев было отмечено полное восстановление. В 68% случаев отмечалось значительное улучшение, и только в 16% случаев клиническая динамика отсутствовала. У больных с ночным энурезом на фоне ХСН в 13% случаев была достигнута полная ремиссия, а в 56% случаев — значительное улучшение. У больных с задержкой мочеиспускания при ХСН корешка S3 было отмечено нарастание объема самостоятельного мочеиспускания в 60% случаев, а 33% больных полностью отказались от интермиттирующей катетеризации.

При клиническом исследовании у 105 детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря, по данным M. Dwyer и соавт. [16], тестовый период ХСН оказался эффективным в 94% случаев. Уменьшение недержания мочи отмечалось в 88% случаев, уменьшение запоров — в 79%, уменьшение ночного энуреза — в 66% случаев. Полное исчезновение этих симптомов отмечалось в 41, 40 и 28% случаев соответственно. Период катамнестического наблюдения составлял 3 года. В 35% случаев система была удалена: в 24% — в связи с полным регрессом симптоматики, в 11% — по причине неэффективности.

По данным L. Groen и соавт. [17, 18], ХСН у детей с тяжелым недержанием мочи приводила к существенному регрессу частоты эпизодов недержания — с 23,2±12,4 до 1,3±0,26 (p<0,05) раза в сутки. У больных с задержкой мочи снижалась потребность в периодической катетеризации с 5,2±1,6 до 2,0±1,9 (p<0,05) раза в сутки. В общей сложности полный или частичный клинический эффект отмечался в 73% случаев, в то время как отсутствие эффекта наблюдалось лишь в 27%.

По данным М. Haddad и соавт. [19, 20], в результате применения ХСН у детей с миелодисплазией и недержанием мочи и стула положительные результаты превысили 75%: в 81% случаев отмечено уменьшение недержания мочи, в 78% — уменьшение недержания стула. По данным цистометрии отмечено увеличение объема мочевого пузыря в среднем на 37 мл (p=0,01). По результатам сравнения с контрольной группой больных, ХСН оказалась более эффективна, чем консервативная терапия (p=0,001).

Осложнения ХСН подразделяются на осложнения, развивающиеся во время тестового периода и постимплантационные. По данным S. Siegel и соавт. [21—23], осложнения встречались в 18—20% случаев. Большинство осложнений (около 12%) было связано с миграцией электрода и исчезновением клинического эффекта. Технические проблемы с системой отмечались в 2,6% случаев, послеоперационный болевой синдром в проекции нейростимулятора — в 2,1% случаев. В 3% случаев отмечались инфекционные осложнения, потребовавшие удаления системы.

В случае миграции электрода коррекция положения требовалась не во всех случаях, иногда для восстановления эффекта было достаточно проведения коррекции программы нейростимуляции [24]. В некоторых случаях на фоне ХСН отмечалось исчезновение клинического эффекта без миграции электрода, что объяснялось эффектом привыкания. В этих случаях для восстановления клинического эффекта применялась имплантация электрода на противоположную сторону [25].

При возникновении инфекционных осложнений оптимальной тактикой является удаление всей системы. В некоторых случаях возможно удаление только нейростимулятора с сохранением электрода. Повторная имплантация системы проводилась спустя 8—10 нед после заживления раны [24].

Таким образом, имеющийся опыт применения ХСН у детей с патологией спинного мозга указыва-ет на перспективность дальнейшего изучения возможностей метода в коррекции нарушений функций тазовых органов. К преимуществам метода относится его малая инвазивность при достаточно высокой эффективности, составляющей не менее 50% случаев. Среди недостатков метода следует отметить недостаточную изученность возможных исходов длительного, многолетнего применения электростимулятора, особенно у больных в возрасте младше 15 лет.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail:ADekopov@nsi.ru

Литература

Комментарий

В литературном обзоре авторы осветили очень интересную тему применения электростимуляции крестцовых корешков у детей с нейрогенным мочевым пузырем. Первые работы по стимуляции спинного мозга и сакральных корешков у пациентов с нарушением резервуарной и эвакуаторной функций мочевого пузыря датируются серединой 60-х —началом 70-х годов XX века [1—3]. В 1982 г. E. Tanagho и R. Schmidt [4] впервые имплантировали устройство для хронической стимуляции крестцовых корешков. В педиатрической практике данная методика нашла применение спустя 20 лет. В наши дни появились работы, в которых анализируются серии в несколько десятков пациентов с довольно длительными периодами катамнеза, около 10—15 лет [5]. В ряде работ авторы [5] отмечают значимое улучшение качества жизни пациентов детского возраста, связанное с налаживанием процесса самостоятельного эффективного мочеиспускания. В России, насколько мне известно, данный метод лечения у детей пока не применялся, за исключением, может быть, единичных неопубликованных случаев.

В 2012 г. Международным обществом по изучению мочевой дисфункции у детей были опубликованы рекомендации по лечению заболеваний нейрогенного мочевого пузыря, где применение метода сакральной стимуляции получило одобрение на основании многолетних наблюдений. В то же время авторы рекомендаций отмечают, что необходимы дальнейшие исследования и накопление дополнительных данных для понимания безопасности и эффективности сакральной нейромодуляции у детей [6].

Также хотелось бы отметить несколько вопросов, которые остались неосвещенными. Например, что происходит с расположением электродов в корешковых отверстиях при росте ребенка? Что делать с пациентами с открытыми формами spinabifida, у которых нарушена нормальная анатомия крестца, а таких пациентов с миелодисплазиями немало? В доступных мне литературных источниках в основном приводятся клинические примеры применения сакральной стимуляции у детей 10—12 лет и старше. С какого минимального возраста возможно применение стимуляции крестцовых корешков у детей?

Уверен, что в следующих работах авторы ответят на эти вопросы, опираясь на собственный первоначальный опыт.

А.Ю. Белкин ( Екатеринбург )

Литература/References

1. Tanagho EA, Schmidt RA. Bladder pacemaker: scientific basis and clinical future. Urology. 1982;20(6):614-619.

2. Caldwell KP. The electrical control of sphincter incompetence. Lancet. 1963;2:174-175.

3. Dees JE. Contraction of the urinary bladder produced by electric stimulation. Preliminary report. Invest Urol. 1965;2:539-547.

4. Nashold BSJr, Friedman H, Glenn JF, Grimes JH, Barry WF, Avery R. Electromicturition in paraplegia. Implantation of a spinal neuroprosthesis. Arch Surg. 1972;104:195-202.

5. Quinn Kerr Lippmann, Geller EJ. Successful use of sacral neuromodulation in a 12-year-old with cerebral palsy and neurogenic bladder. Neuromodulation. 2014;17:396-398.

6. Rawashdeh YF, Austin P, Siggaard C, et al. International Children’s Continence Society’s recommendations for therapeutic intervention in congenital neuropathic bladder and bowel dysfunction in children. Neurourol Urodyn. 2012;31:615-620.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail