Микеладзе К.Г.

ФГАУ «Научный медицинский исследовательский центр им. академика Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия

Быканов А.Е.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Виноградов Е.В.

ФГАУ «Научный медицинский исследовательский центр им. академика Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия

Окишев Д.Н.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Пицхелаури Д.И.

ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России

Кобяков Г.Л.

ГБУ НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко

Абрамов И.Т.

ФГАУ «Национальный научно-производственный центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия

Яковлев С.Б.

ФГАУ «Научный медицинский исследовательский центр им. академика Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия

Лечение послеоперационного вазоспазма после удаления опухоли островковой доли с помощью интраартериального введения верапамила (анализ двух клинических наблюдений и обзор литературы)

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2018;82(2): 88-94

Просмотров : 90

Загрузок : 4

Как цитировать

Микеладзе К. Г., Быканов А. Е., Виноградов Е. В., Окишев Д. Н., Пицхелаури Д. И., Кобяков Г. Л., Абрамов И. Т., Яковлев С. Б. Лечение послеоперационного вазоспазма после удаления опухоли островковой доли с помощью интраартериального введения верапамила (анализ двух клинических наблюдений и обзор литературы). Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2018;82(2):88-94. https://doi.org/10.17116/oftalma201882288-94

Авторы:

Микеладзе К.Г.

ФГАУ «Научный медицинский исследовательский центр им. академика Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия

Все авторы (8)

Список сокращений

ВСА — внутренняя сонная артерия

ЛСК — линейная скорость кровотока

МРТ — магнитно-резонансная томография

САК — субарахноидальное кровоизлияние

СМА — средняя мозговая артерия

ТК УЗДГ — транскраниальная ультразвуковая допплерография

Grade — cтепень злокачественности опухоли

Глиальные опухоли составляют 40—50% всех первичных опухолей головного мозга, при этом значительная их часть (25% всех низкозлокачественных и 10% высокозлокачественных) вовлекает островковую долю или непосредственно локализуется в ней [1, 2].

Хирургическое лечение опухолей островко́вой доли представляет определенные технические сложности, обусловленные высокой функциональной значимостью прилежащих анатомических образований (СМА и ее ветви, лентикулостриарные артерии, внутренняя капсула и базальные ганглии), что требует хирургической техники, обеспечивающей деликатную диссекцию опухоли и хорошую ориентацию в ране. Кора островковой доли не выходит на латеральную поверхность мозга, поэтому доступ к ней возможен либо через широко распрепарированную сильвиеву щель (транссильвиевый доступ), либо после частичного удаления оперкулярной коры (транскортикальный доступ). Оба подхода широко используются в практике. Выбор доступа осуществляется на основе анализа размеров и характера роста опухоли, возможности адекватного обзора для максимальной резекции и предпочтений хирурга.

Одним из осложнений операций по удалению опухолей островка является развитие сосудистого спазма в послеоперационном периоде вследствие механической травмы стенок артерий и их реакции на продукты распада крови [1, 3—5]. Развитие вазоспазма сопровождается общемозговой и очаговой неврологической симптоматикой, которая может быть достаточно выраженной и рефрактерной к стандартным методам лечения.

В данной работе мы представляем наш успешный опыт использования методики интраартериального введения верапамила для разрешения вазоспазма у 2 пациентов, оперированных по поводу глиальных опухолей островка.

Материал и методы

Выраженный вазоспазм (повышение систолической ЛСК по М1 СМА более 250 см/с, индекс Линдегарда — 4,1) наблюдался у 2 (3,2%) из 62 больных в раннем послеоперационном периоде (на 3-и сутки) после удаления внутримозговых опухолей островка. В обоих случаях вазоспазм подтвержден данными ангиографии, был клинически значимым и проявлялся развитием пирамидного гемисиндрома. Для исключения операционных осложнений больным в 1-е сутки после вмешательства выполняли контрольное МРТ/КТ-исследование с контрастом. Исследование кровотока осуществляли путем измерения ЛСК с помощью ТК УЗДГ до и после введения верапамила. Процедура введения верапамила включала пункцию правой бедренной артерии, селективную катетеризацию правой и левой ВСА и левой ПА, ангиографию для оценки ангиоспазма. Затем в диагностический катетер, установленный выше бифуркации ВСА, вводили 20—25 мг верапамила. Степень вазоспазма определяли по данным ангиографии в процентах от нормального калибра артерий, который у СМА составляет в среднем 3,2 мм.

Клиническое наблюдение № 1

Больная А., 33 года. Диагноз: диффузная астроцитома левой островковой доли (Grade II). При поступлении: больная в сознании, контактна, очаговой неврологической симптоматики не выявлено. На МРТ головы: картина типичной диффузной глиальной опухоли островка слева (рис. 1, а).

Рис. 1. Наблюдение № 1. а — МРТ головного мозга до операции в режиме Т2: определяется внутримозговая опухоль левой островковой доли; б, в — МРТ головного мозга с контрастированием в 1-е сутки после операции в режиме Т2 (б) и DWI (в): по медиальному краю зоны резекции визуализируется небольшое скопление крови; г — интраоперационное фото: визуализируются спазмированные артерии М2 сегмента левой СМА после удаления опухоли.
09.03.16 проведена операция по удалению опухоли. Во время операции проводились стимуляция проводящих путей, а также мониторинг транскраниальных моторных вызванных потенциалов с мышц руки и ноги справа. Вызванные потенциалы оставались стабильными, без существенной динамики в ходе удаления опухоли.

В раннем послеоперационном периоде, начиная с 3-х суток, у больной отмечено появление очаговой симптоматики в виде выраженной кондуктивной афазии и правостороннего гемипареза до 2—3 баллов. На послеоперационной МРТ головного мозга выявлено незначительное скопление крови в ложе удаленной опухоли, не требующее удаления (см. рис. 1, б, в).

С учетом картины спазма артерий в бассейне левой СМА, зафиксированного во время операции (см. рис. 1, г), и данных МРТ головного мозга без следов повреждения внутренней капсулы, высказано предположение о том, что причиной развития симптоматики послужил вазоспазм. Это предположение подтверждено при ТК УЗДГ: на 3-и сутки после операции ЛСК в М1 СМА составила справа и слева 300 и 100 см/с соответственно. Больная подготовлена к эндоваскулярной операции селективного введения верапамила в ВСА слева. При ангиографии выявлено диффузное сужение ветвей 2—3-го порядка левой СМА (до 70%) (рис. 2).

Рис. 2. Наблюдение № 1. Динамика вазоспазма до и после повторного введения верапамила. а, б — левосторонняя каротидная АГ на 3-и (а) и 6-е (б) сутки после операции, до введения верапамила. Выраженный спазм М1 СМА (указано стрелками); в — контрольная ангиография после повторного введения верапамила: видно увеличение диаметра М1 СМА.
Селективно в СМА введено 25 мг верапамила, что вызвало уменьшение ЛСК по М1 СМА и отчетливый регресс неврологической симптоматики на следующий день. На 6-е сутки в связи с сохраняющейся высокой ЛСК и сужением артерий до 70% выполнено повторное селективное введение в СМА 25 мг верапамила. Динамика данных допплерографии и неврологический статус больной представлены в табл. 1.
Таблица 1. Динамика вазоспазма, дозы верапамила и динамика неврологического состояния больной

На фоне проведенного лечения афатические расстройства регрессировали полностью, движения в правых конечностях восстановились до 4—4,5 баллов.

Клиническое наблюдение № 2

Больной Б., 40 лет. Диагноз: олигодендроглиома левой островковой и височной доли (Grade II) (рис. 3, а).

Рис. 3. Наблюдение № 2. а — МРТ головного мозга до операции в режиме Т2 ВИ: определяется внутримозговая опухоль левой островковой доли; б — КТ головного мозга в 1-е сутки после операции: определяется гематома в ложе удаленной опухоли.
10.10.16 выполнена операция по удалению опухоли островка слева с УЗ-навигацией и интраоперационным электрофизиологическим картированием моторных трактов правого полушария. По данным электрофизиологического мониторинга, амплитуда М-ответов после резекции сохранена. В 1-е сутки после операции КТ головы больного показала скопление крови в ложе удаленной опухоли, не требующее повторной операции (см. рис. 3, б). Начиная со 2-х суток отмечено постепенное ухудшение состояния: головная боль, дезориентация, снижение уровня сознания до оглушенности. Далее присоединилось снижение силы в правых конечностях до 3 баллов. При Т.К. УЗДГ выявлено постепенное нарастание значений ЛСК, свидетельствующее о нарастании вазоспазма (табл. 2).
Таблица 2. Динамика вазоспазма, дозы верапамила и динамика неврологического состояния больного

На 4-е сутки после удаления опухоли выполнено эндоваскулярное вмешательство по поводу вазоспазма. При селективном контрастировании левой ВСА обнаружен выраженный сегментарный спазм дистального отдела М1 левой СМА более 70% (рис. 4, а).

Рис. 4. Наблюдение № 2. Ангиография до введения верапамила (а) и контрольная ангиография после введения верапамила (б).
В диагностический катетер, установленный в левую ВСА выше бифуркации, введено 20 мг верапамила, зафиксировано расширение дистальных отделов М1 СМА (см. рис. 4, б). После процедуры отмечена явная положительная динамика клинической картины: постепенно повысился уровень бодрствования, уменьшился гемипарез. При Т.К. УЗДГ в динамике отмечено постепенное снижение ЛСК. Больной выписан с полным регрессом неврологической симптоматики.

Обсуждение

Традиционным доступом к островковой доле, описанным впервые М. Yaşargil [2], является транссильвиевый [3, 4]. Преимуществом данного, наиболее атравматического подхода является использование естественных анатомических пространств (боковой щели), что позволяет избежать излишнего повреждения коры. Резекция опухоли островка относится к числу сложных операций, успех которой определяется многими факторами [3, 5, 6]. Удаление опухоли производится с применением нейрофизиологического мониторинга, который дает возможность идентифицировать близость важных функциональных проводящих путей. Техника операции подразумевает деликатное удаление опухоли с сохранением ветвей бассейна СМА (М1—М3 сегментов), что позволяет добиться хорошего функционального результата. Однако манипуляции при выделении указанных артерий, тракционная травма микроинструментами, кровь в ложе удаленной опухоли и пр. являются факторами, провоцирующими развитие вазоспазма в послеоперационном периоде. В литературе [7—9] описаны случаи применения папаверина в качестве средства локального расширения артерий при спазме. Описания случаев отсроченного вазоспазма после удаления глиальных опухолей островка и использования интраартериального введения верапамила в качестве лечения этого осложнения нами в литературе не найдено.

Теме вазоспазма, который развивается в результате САК из аневризмы или черепно-мозговой травмы, посвящено большое количество публикаций. Известно, что церебральный вазоспазм — одна из главных причин ишемии головного мозга и инвалидизации после аневризматического САК. По данным ангиографии, вазоспазм в остром периоде разрыва аневризмы выявляется в 50—70% случаев, а риск развития отсроченной ишемии на его фоне составляет 19—46%. Известно также, что признаки церебральной ишемии выявляются, как правило, начиная с 3—4-х суток после кровоизлияния [7, 9, 10].

Отсроченный церебральный вазоспазм, как в представленных нами случаях, может наблюдаться через 3—4 дня после удаления опухоли и сопровождаться развитием стойкого неврологического дефицита [11—13]. Вопрос, какой из факторов — механическое раздражение стенок артерий, продукты распада крови, нарушение вазомоторной регуляции, изменение объемных соотношений после удаления опухоли или их сочетание приводит к развитию вазоспазма, остается открытым. Эндоваскулярные процедуры (ангиопластика и интраартериальное введение блокаторов кальциевых каналов) являются апробированными перспективными современными методами профилактики ишемии, обусловленной вазоспазмом. Накопленные данные позволяют отнести их к эффективным и безопасным [14—16].

Для разрешения вазоспазма как в нейрохирургии, так и в кардиохирургии многие специалисты используют верапамил [9, 10, 14—17]. По данным многих авторов, этот блокатор кальциевых каналов является наиболее безопасным и эффективным в отношении разрешения рефрактерного вазоспазма. В литературе имеются сообщения о применении таких β-блокаторов, как никардипин, дилтиазем, а также папаверин, но все они обладают более высоким уровнем осложнений.

Стоит отметить, что характер развития вазоспазма у больных после удаления опухолей островка во многом напоминает таковой после кровоизлияния из аневризмы. Нарастание ЛСК и соответствующая неврологическая симптоматика появляются отсроченно и сохраняются около 2 нед после операции. Значения ЛСК также схожи с показателями у больных после САК и достигают 250—300 см/с. Следует заметить, что очаговая симптоматика (гемипарез) после операции по удалению опухоли островка может наблюдаться вследствие повреждения структур внутренней капсулы или артерий бассейна СМА, особенно перфорантов. Эти случаи требуют тщательной дифференциальной диагностики с помощью сопоставления данных МРТ головного мозга, ТК УЗДГ и неврологического статуса пациента.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: kmikeladze@gmail.com

Комментарий

В работе представлены два клинических примера интраартериального введения верапамила для лечения вазоспазма после удаления внутримозговых опухолей островковой доли мозга.

Авторы работы использовали широко применяемый в клинической практике ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» метод лечения вазоспазма, однако в представленных клинических примерах причиной вазоспазма было не САК после разрыва аневризмы, а удаление внутримозговых опухолей островковой доли мозга, что, несомненно, является новым и еще не описанным в литературе вариантом применения этого метода в лечении вазоспазма.

В представленных случаях авторы не отметили серьезных осложнений после выполнения интраартериального введения верапамила, а очаговые симптомы, вызванные вазоспазмом, быстро регрессировали.

Конечно, не все аспекты проблемы развития вазоспазма после удаления внутримозговых опухолей островковой доли мозга нашли отражение в данной статье. Так, например, не совсем понятна основная причина его появления в послеоперационном периоде (хирургические манипуляции на артериях? Гематома в ложе удаленной опухоли?).

Однако данная статья является только клиническим наблюдением, а не подведением итогов лечения значительной серии больных.

Важно, что не только в российской, но и в зарубежной литературе нет подобных работ, поэтому, безусловно, данная работа является актуальной и практически значимой.

Хотелось бы поздравить авторов с хорошими результатами и пожелать им успехов в дальнейшей работе в данном направлении для лучшего понимания генеза и тактики лечения вазоспазма после удаления внутримозговых опухолей островковой доли мозга.

В.А. Лазарев (Москва)

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail