Потапов А.А.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Горяйнов С.А.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Данилов Г.В.

ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, 125047, Москва, Россия

Чёлушкин Д.М.

ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, ул. 4-я Тверская-Ямская, д. 16, Москва, Россия, 125047

Охлопков В.А.

ГБОУ "Омская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Шиманский В.Н.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Бешплав Ш.Т.

ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, ул. 4-я Тверская-Ямская, д. 16, Москва, Россия, 125047

Пошатаев В.К.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Шишкина Л.В.

ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко», Москва, Россия

Захарова Н.Е.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Spallone A.

Отдел нейрохирургии Института нейронаук, Рим, Италия

Савельева Т.А.

Институт общей физики им. А.М. Прохорова РАН

Лощенов В.Б.

Институт общей физики им. А.М. Прохорова РАН

Интраоперационная флуоресцентная диагностика в хирургии интракраниальных менингиом: анализ 101 наблюдения

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2018;82(2): 17-29

Просмотров : 12

Загрузок :

Как цитировать

Потапов А. А., Горяйнов С. А., Данилов Г. В., Чёлушкин Д. М., Охлопков В. А., Шиманский В. Н., Бешплав Ш. Т., Пошатаев В. К., Шишкина Л. В., Захарова Н. Е., Spallone A., Савельева Т. А., Лощенов В. Б. Интраоперационная флуоресцентная диагностика в хирургии интракраниальных менингиом: анализ 101 наблюдения. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2018;82(2):17-29. https://doi.org/10.17116/oftalma201882217-29

Авторы:

Потапов А.А.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Все авторы (13)

Список сокращений

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

ПП IX — протопорфирин IX

СД — сахарный диабет

ТМО — твердая мозговая оболочка

ФД — флуоресцентная диагностика

5-АЛК — 5-аминолевулиновая кислота

В настоящее время флуоресцентная диагностика (ФД) нашла широкое применение в хирургии злокачественных глиом головного мозга [1—11], появились сообщения о применении этого метода в хирургии опухолей детского возраста [12—14], метастазов [8, 15, 16], новообразований спинного мозга [17—19] и др. [20—22]. Однако чувствительность и специфичность флуоресценции, а также показания к ее применению в хирургии интракраниальных менингиом, остаются предметом исследований [23—28].

Вместе с тем хорошо известно, что такие факторы, как радикальность удаления менингиом по шкале Simpson, наличие инвазии в венозные синусы, гистологический тип и степень злокачественности по классификации ВОЗ опухоли существенно влияют на частоту рецидивов и продолжительность жизни пациентов после оперативного вмешательства. Так, согласно T. Winther и соавт. [29], частота рецидивов в течение 5 лет после оперативного вмешательства у пациентов с менингиомой Grade I при I типе радикальности удаления по классификации Simpson составила 2,9%, при II типе — 8,3%, при III и IV типах — 12,5 и 42,9% соответственно.

Одна из возможных причин рецидива интракраниальных менингиом — это наличие остаточных фрагментов опухоли (в ТМО, костной ткани, измененной мозговой ткани, крупных венозных синусах, артериальных и венозных сосудах, оболочках черепных нервов), которые не были обнаружены во время операции или их удаление, было сопряжено с риском интраоперационных и послеоперационных осложнений [30]. Прилежащая паутинная оболочка может быть также источником рецидива, несмотря на макроскопически полную резекцию, особенно злокачественных менингиом, инфильтрирующих оболочки и кору мозга [23].

Как показал специальный метаанализ работ по оценке флуоресцентного метода в хирургии менингиом [25], флуоресцентный эффект наблюдается в 95% случаев всех менингиом независимо от их гистологического типа, степени злокачественности и локализации (95% ДИ 91,8—97,7%). Однако, по данным публикаций [24], посвященных анализу двух крупных серий операций с использованием флуоресценции, не вошедших в этот метаанализ, чувствительность флуоресценции при менигиомах составляла соответственно 77 и 91% [8]. Кроме того, некоторыми авторами [23] показано, что интенсивность флуоресценции менингиом зависит от степени их злокачественности. Остаются предметом дискуссии особенности флуоресценции гиперостатических конвекситальных и краниобазальных менингиом, гипертрофированной ТМО по периметру матрикса опухоли, оболочек и мозговой ткани в ложе удаленной опухоли и др. Эти неясности указывают на необходимость дальнейшего поиска возможных причин, оказывающих влияние на флуоресцентный эффект или его отсутствие, что позволит повысить чувствительность этого метода и уточнить показания к его применению в хирургии менингиом.

Цель исследования — оценить чувствительность метода интраоперационой флуоресцентной диагностики с использованием 5-АЛК в хирургии менингиом головного мозга и уточнить факторы, влияющие на флуоресцентный эффект.

Материал и методы

В анализ включен 101 пациент с менингиомами, прооперированный в Центре нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко с 2011 по 2017 г. Они вошли в анализ последовательно, без исключений, при соответствии критериям включения: возраст 18 лет и старше, предполагаемый диагноз — «интракраниальная менингиома», индекс Карновского не менее 70, отсутствие противопоказаний к приему 5-АЛК (тяжелые заболевания печени и почек или увеличение концентрации ферментов печени в 2 раза и выше, беременность, лактация).

Критерии исключения: наличие порфирии, отказ пациента от применения препарата 5-АЛК.

Исходные характеристики исследуемой когорты пациентов представлены в табл. 1 и 2.

Таблица 2. Распределение пациентов по степени флуоресценции интракраниальных менингиом с учетом их гистологии, степени злокачественности (Grade) и локализации
Таблица 1. Данные об исследуемых пациентах нашей серии (n=101)

Как видно из табл. 1, в исследуемой выборке пациентов преобладали впервые выявленные менингиомы конвекситальной и парасагиттальной локализации, в большинстве случаев — опухоли WHO Grade I. Только 11 (10,9%) пациентов имели множественные узлы опухоли. Из анализируемой группы у 13 (12,9%) пациентов имелись заболевания ЖКТ и у 6 (5,9%) — СД.

При информированном согласии пациента и отсутствии противопоказаний все исследуемые получили 5-АЛК в дозе 20 мг/кг массы тела за 2 ч до анестезии. Операции проводили под операционным микроскопом OPMI Pentero 900 Carl Zeiss, оснащенным флуоресцентным модулем. Интенсивность свечения оценивалась как слабая, умеренная, выраженная. Для количественной оценки флуоресцентного эффекта у 24 пациентов использована лазерная биоспектроскопия на аппарате ЛЭСА-01 Биоспек [31]. Для одновременной регистрации спектров диффузного отражения и лазерно-индуцированной флуоресценции ПП IX была использована спектроскопическая система, включающая собственно спектроанализатор (ЛЭСА-01-Биоспек), два источника излучения (гелий-неоновый лазер с длиной волны 632,8 нм и галогенная лампа), оптоволоконное устройство доставки излучения к ткани и от нее, а также персональный компьютер со специальным программным обеспечением для регистрации и анализа спектров в режиме реального времени. На входе в спектроанализатор был установлен полосовой запирающий фильтр (разработан в ФГУП ГНЦ НИОПИК), подавляющий рассеянное назад лазерное излучение на три порядка, что позволило регистрировать последнее в одном динамическом диапазоне с лазерно-индуцированным флуоресцентным излучением. Излучение галогенной лампы также подвергалось фильтрации в диапазоне 500—600 нм (полосовой интерференционный фильтр FF01−550/88−25, «Semrock»), что позволило обеспечить разделение видимого диапазона оптического спектра на области, в которых производилась одновременная регистрация спектров диффузного отражения и флуоресценции критически важных для предлагаемой методики хромофоров и флуорофоров, присутствующих в нервных тканях (гемоглобин в оксигенированной и дезоксигенированной форме и 5-АЛК-индуциро-ванного ПП IX).

При проведении измерений дистальный конец оптоволоконного жгута приводили в мягкий контакт с исследуемой биологической тканью так, чтобы между торцом оптоволокна и тканью не было воздушного зазора, но при этом жгут не оказывал давления на ткань, поскольку это приводит к изменению ее физиологических и оптических свойств. В результате измерения на вход спектрометра поступает диффузно отраженное тканью широкополосное излучение в диапазоне длин волн 500—600 нм, диффузно отраженное тканью и ослабленное на три порядка режекторным фильтром, расположенным на входе спектрометра, лазерное излучение, а также индуцированное лазерным флуоресцентное излучение. Регистрируемые спектральные зависимости подвергались математической обработке в реальном масштабе времени, в результате которой хирургу предоставлялась информация о концентрации и степени оксигенации гемоглобина и накоплении 5-АЛК-индуцированного ПП IX в исследуемой области.

При локализации менингиом вблизи функционально значимых зон головного мозга использовали метод оценки транскраниальных моторных вызванных потенциалов и прямую электрическую стимуляцию мозга, а при удалении петрокливальных менингиом применили прямую стимуляцию лицевого и тройничного нервов.

Степень радикальности удаления опухоли оценивали по критериям Simpson. Учитывали индекс Карновского до и после оперативного вмешательства как показатель клинического исхода операции. При анализе морфологических препаратов использовали классификацию опухолей центральной нервной системы WHO 2016.

Статистическая обработка осуществлялась с помощью программного пакета и языка и программной среды для статистического анализа R в IDE RStudio с подключением пакетов dplyr и ggplot2 (версия языка 3.3.2, 2016 г., www. r-project.org). Для оценки статистической взаимосвязи между номинальными параметрами использовали критерий χ2 и точный критерий Фишера. Взаимосвязь между порядковыми ранговыми и непрерывными численными параметрами оценивали с помощью расчета коэффициента корреляции Спирмена. Результаты тестирования статистических гипотез признавали значимыми при p<0,05.

Результаты

Общая характеристика флуоресцентного эффекта в хирургии интракраниальных менингиом. Из 101 (100%) у 95 (94,05%) пациентов наблюдалась интраоперационная флуоресценция опухоли. При визуальной оценке видимой флуоресценции через операционный микроскоп яркая флуоресценция отмечалась у 60 (63,15%) пациентов, умеренная — у 23 (24,2%) и слабая — у 12 (12,63%). Медиана возраста больных для флуоропозитивных опухолей составила 56 лет (от 25 лет до 79 лет, n=95), для нефлуоресцирующих менингиом — 41,5 (от 38 лет до 59 лет, n=6), различия между группами по возрасту были статистически значимыми (р=0,02).

Подробные данные с учетом локализации и гистологических подтипов исследуемых опухолей представлены в табл. 2.

Лазерная спектроскопия, выполненная у 24 пациентов, показала, что индекс накопления ПП IX варьировал от 6 до 60 условных единиц (у.е.), в среднем 20,5±17,1 у.е. Индекс накопления в интактном мозге не превышал 2 у.е. Выявлена достоверная корреляционная зависимость между интенсивностью флуоресценции, оцененной через операционный микроскоп, и показателями количественного накопления ПП IX, полученными с помощью спектроскопии (корреляция по Спирмену, r=0,75; p=0,0052).

Анализ факторов, влияющих и не влияющих на флуоресцентный эффект в хирургии интракраниальных менингиом. Взаимосвязи возраста и пола пациентов с частотой и выраженностью флуоресценции не выявлено (p=0,64 и p=0,09 соответственно). Взаимосвязи между локализацией опухолей (конвекситальные/базальные менингиомы (n=77/22) и фактом свечения, а также степенью свечения также не выявлено. Статистически значимых различий в частоте эффекта флуоресценции и ее степенью у пациентов с типом опухоли Grade I и Grade II—III вв. этой серии не обнаружено. Проведенный метаанализ шансов флуоресценции в группах менингиом Grade I и Grade II—III вв. 10 ранее опубликованных работах и в настоящей серии показал, что шансы флуоресценции в группах доброкачественных (Grade I) и злокачественных менингиом статистически не отличаются. Обобщенный показатель шансов флуоресценции в этих группах ОШ 1,14 (95% ДИ 0,59—2,19) (рис. 1).

Рис. 1. Отношение шансов флуоресценции в подгруппах менингиом Grade I и Grade II—III.

Статистически значимых различий между гистологическим подтипом опухоли (менинготелиоматозная/фибропластическая) и фактом свечения, а также степенью его выраженности не выявлено (p>0,05). При сравнении менинготелиоматозных менингиом и всех остальных менингиом по частоте и выраженности свечения получены аналогичные результаты. Статистически значимых различий между характером оперативного вмешательства (первичная операция/продолженный рост опухоли) и фактом свечения, а также степенью его выраженности, не установлено.

В нашей серии гиперостоз отмечался у 26 (25,7%) пациентов, при этом флуоресценция кости наблюдалась в 11 (42,3%) случаях — у 9 из 22 пациентов с менингиомами конвекситальной локализации и у 2 из 4 пациентов с опухолями краниобазальной локализации. Статистически значимых различий в интенсивности флуоресценции мягкотканной части опухоли при инвазии кости (n=26) и при ее отсутствии (n=75) не выявлено. Во всех случаях при инвазии кости и ее флуоресценции (n=11) солидная часть опухоли также флуоресцировала.

При сравнении групп пациентов, получавших до операции противосудорожные препараты (n=17), предупреждающих эпилептические приступы, и не получавших их (n=84), по частоте свечения опухоли выявлена тенденция несколько более высокой частоты у пациентов без эпилептических приступов и без противосудорожного лечения (р=0,058). Этот факт требует дальнейшего анализа влияния конкретных противосудорожных препаратов, доз и длительности их применения на способность ПП IX оказывать флуоресцирующий эффект при интракраниальных менингиомах.

Назначение дексаметазона (n=35), независимо от дозы, не имело статистически значимой связи с появлением свечения и его интенсивностью (p>0,05). При анализе дозы принимаемого до операции дексаметазона и факта флуоресценции, а также степени ее выраженности, достоверной связи также не установлено. Наличие С.Д. и заболеваний ЖКТ также не имело статистически значимой взаимосвязи с частотой свечения и его степенью (p>0,05).

Выраженное интраоперационное кровотечение при удалении опухоли наблюдалось у 15 пациентов, незначительное — у 25. Более яркое свечение достоверно чаще наблюдалось при отсутствии кровотечения (р=0,02).

По данным нашей серии, радикальность I типа по Simpson (Simpson I) достигнута у 26 (25,7%), II типа — у 67 (66,3%), III—IV типа — у 8 (7,9%) пациентов. Статистически значимой зависимости между фактом флуоресценции, степенью ее выраженности и радикальностью удаления по Simpson не выявлено (p>0,05).

У нескольких пациентов наблюдались преходящие легкие явления фотосенсибилизации после операции, не требовавшие дополнительного лечения и регрессировавшие в течение 2 сут.

Клинические наблюдения

Клиническое наблюдение № 1

Пациентка С., 66 лет, с крупной менингиомой (Grade I) лобно-височной локализации с вовлечением наружных отделов крыла основной кости и небольшим узлом в заднелобной области слева (рис. 2, а,

Рис. 2. Пациентка С. (клиническое наблюдение № 1). Крупная менингиома лобно-височной локализации с вовлечением наружных отделов крыла основной кости и небольшим узлом в заднелобной области слева. а, б — предоперационная магнитно-резонансная томограмма; в — послеоперационная компьютерная томограмма; г, ж — интраоперационная картина в белом свете; д, з — интраоперационная картина в режиме флуоресценции: определяется свечение крупного опухолевого узла и мелких фрагментов опухоли в ТМО над опухолью (указано белой стрелкой на рис. д) и яркая флуоресценция сателлитного опухолевого узла (з); е — вид патоморфологического препарата опухоли (большего узла менингиомы); и — вид патоморфологического препарата ТМО над опухолью, демонстрирующий инвазию клеток опухоли в ТМО.
б). Во время операции визуализировалась яркая гомогенная флуоресценция опухоли (см. рис. 2, д, з) и небольших фрагментов опухоли на ТМО. Обращал на себя внимание небольшой ярко флуоресцирующий второй узел, расположенный по заднему контуру трепанационного окна (см. рис. 2, ж, з). Лазерная спектроскопия выявила высокие индексы накопления ПП IX в различных участках как основного, так и сателлитного опухолевого узла. При этом в ложе удаленных опухолей не наблюдалось видимой флуоресценции, спектральные характеристики не превышали 2 у.е. Произведена костно-пластическая трепанация с резекцией наружных отделов крыла основной кости в области матрикса основного узла опухоли, удаление основного и сателлитного узлов опухоли, резекция измененной ТМО в области матрикса в проекции большого узла, а также коагуляция прилежащей ТМО в области сателлитного узла. Радикальность операции — Simpson II. Заживление раны — первичным натяжением. Течение послеоперационного периода — без особенностей.

Клиническое наблюдение № 2

Пациент Б., 54 лет, с менингиомой средней трети верхнего сагиттального синуса слева (Grade I). В клинике отмечалась общемозговая симптоматика. Во время операции наблюдалась флуоресценция основного опухолевого узла, внутренней и наружной кортикальных пластинок в зоне гиперостоза (рис. 3).

Рис. 3. Пациент Б. (клиническое наблюдение № 2). а, б — предоперационная магнитно-резонансная томография; в — послеоперационная компьютерная томография; г — интраоперационная картина в белом свете; д — интраоперационный вид пораженной наружной кортикальной пластинки; е — интраоперационный вид пораженной внутренней кортикальной пластинки; ж, з, и — интраоперационная картина во флуоресцентном режиме.
Произведена резекция кости (включая ее гипер-остотический участок), ТМО с матриксом и опухоли. Боковая стенка верхнего сагиттального синуса коагулирована. Выполнена пластика ТМО надкостничным лоскутом и дефекта кости — полиметилметакрилатом (Simpson II). Заживление раны — первичным натяжением. Течение послеоперационного периода — без особенностей.

Клиническое наблюдение № 3

Пациентка С., 37 лет, с конвекситальной менингиомой (Grade I) правой теменной области. В клинике отмечалась общемозговая симптоматика. Произведена костно-пластическая трепанация, удаление менингиомы и пораженной ТМО. При вклю-чении флуоресцентного режима отмечалась яркая флуоресценция участков ТМО по краям матрикса и участки флуоресценции на адвентиции сосудов в ложе удаленной менингиомы (рис. 4, д).

Рис. 4. Пациентка С. (клиническое наблюдение № 3). а, б — предоперационная магнитно-резонансная томограмма; в — гистологический препарат опухоли; г, д — интраоперационная картина в белом свете и флуоресцентном режиме микроскопа BLUE 400 соответственно, стрелками указаны участки инвазии опухолевыми клетками интимы сосудов (стрелка 1) и ТМО (стрелки 2 и 3); е — послеоперационная компьютерная томограмма.
Произведена дополнительная резекция ТМО с участками ее флуоресценции, пластика ТМО свободным надкостничным лоскутом. Биопсия флуоресцирующей адвентиции корковых сосудов не производилась из-за риска нарушения локального коркового кровотока. Заживление раны — первичным натяжением. Течение послеоперационного периода — без особенностей. Радикальность операции — Simpson II.

Клиническое наблюдение № 4

Пациентка Б., 44 лет, с менинготелиоматозной менингиомой (Grade I) задней поверхности пирамиды височной кости слева. В клинической картине отмечались легкие нарушения статики и координации. Выполнен ретросигмовидный доступ слева. Во время операции в режиме флуоресцен-ции опухоль светилась ярко-розовым цветом. При стимуляции лицевого и тройничного нервов стиму-лятором NIM 3.0 они давали стойкий положительный ответ. Во время операции отмечалась яркая флуоресценция основного опухолевого узла (рис. 5, е),

Рис. 5. Пациентка Б. (клиническое наблюдение № 4). Менингиома задней поверхности пирамиды височной кости слева. а — предоперационная магнитно-резонансная томография, на которой определяется менингиома задней поверхности пирамиды височной кости слева; б, в, г — интраоперационная картина в белом свете; е — гомогенное свечение крупного опухолевого узла; ж, з — яркая флуоресценция мелких остаточных фрагментов после удаления основного узла; д — послеоперационная компьютерная томография, демонстрирующая тотальное удаление опухоли.
в конце операции в режиме флуоресценции идентифицированы несколько мелких фрагментов опухоли (см. рис. 5, ж, з) на стволе и в области пирамиды височной кости, которые были удалены и показали идентичную качественную и количественную флуоресценцию (см. рис. 5). Матрикс опухоли коагулирован (Simpson II). В послеоперационном периоде отмечались нарушения статики и походки, которые частично регрессировали к моменту выписки. Заживление раны — первичным натяжением (см. рис. 6).
Рис. 6. Пациентка Б. (клиническое наблюдение № 4). Лазерная спектроскопия: выявляются показатели накопления ПП IX в различных участках измерений в операционной ране: максимальные уровни (красный пик) внутри опухоли; на ее матриксе (оранжевый пик), средние уровни накопления ПП IX на матриксе опухоли после его коагуляции (фиолетовый пик), в остаточных фрагментах опухоли в области ствола мозга (зеленый пик), фоновые значения на коре мозжечка (голубой пик).

Клиническое наблюдение № 5

Пациентка М., 68 лет, со смешанной менингиомой (Grade I) основания передней черепной ямки. В клинической картине отмчались общемозговая симптоматика и аносмия с двух сторон. На МРТ выявлена менингиома передней черепной ямки (рис. 7, а,

Рис. 7. Пациентка М. (клиническое наблюдение № 5). Менингиома передней черепной ямки. а, б, в — предоперационная магнитно-резонансная томография, на которой определяется менингиома передней черепной ямки с латерализацией вправо; г, ж — интраоперационная картина в белом свете; д, з — интраоперационная картина в режиме флуоресценции отмечается яркое свечение основного опухолевого узла микроскопа BLUE 400; е — гистологический препарат опухоли; и — послеоперационная компьютерная томограмма.
б, в). Выполнен правосторонний субфронтальный доступ, удаление основного узла опухоли, который ярко флуоресцировал (см. рис. 7, д). После удаления основного узла опухоли во флуоресцентном режиме обнаружены мелкие остаточные флуоресцирующие фрагменты опухоли (см. рис. 7, ж) в ложе удаленного узла и участки пораженной ТМО, которые были также удалены. Нефлуоресцирующий матрикс ТМО в области передней черепной ямки коагулирован. Радикальность операции — Simpson II. Течение послеоперационного периода — без особенностей. Неврологическая симптоматика — на дооперационном уровне.

Дискуссия

Впервые флуоресцентную навигацию при удалении менингиомы с высоким риском рецидива применили Y. Kajimoto и соавт. [32] в 2007 г., описав 24 случая супратенториальных интракраниальных менингиом, 20 из которых флуоресцировали. Последующие публикации серий наблюдений были включены N. Foster и соавт. [25] в метаанализ, обобщающий результаты применения интраоперационной ФД у 206 пациентов с менингиомами различной локализации. Данный метаанализ показал, что чувствительность метода ФД составила 95% (95% ДИ 91,8—97,7). В нашей работе в метаанализ были включены последние крупные серии публикаций S. Marbacher и соавт. [8] и M. Millesi и соавт. [24], а также собственные наблюдения, что позволило собрать воедино данные 581 пациента с менингиомами различной локализации. Согласно этому метаанализу, чувствительность ФД в хирургии интракраниальных менингиом составила 89,2%, причем обобщенный показатель отношения шансов флуоресценции менингиом в группе Grade I и Grade II—III составил 1,14 (95% ДИ 0,59—2,19), в результате чего не были подтверждены различия в частоте флуоресценции менингиом разной степени злокачественности. В работе J. Cornelius и соавт. [23] была выявлена статистически значимая зависимость флуоресцентного эффекта от степени злокачественности менингиом на небольшой группе (n=31) наблюдений.

Данные литературы и собственных наблюдений показывают, что интракраниальные менингиомы являются хорошо флуоресцирующими опухолями [33—35]. В литературе [15, 16] имеются отдельные публикации, показывающие высокую чувствительность ФД и при менингиомах спинальной локализации. В нашей серии наблюдений флуоресценция наблюдалась у 95 (94,1%) из 101 пациента с интракраниальными менингиомами, причем только у 12 (11,9%) из них отмечалось слабое свечение. Слабая флуоресценция (8,3%) обнаружена также в последней серии [24].

Для выяснения причин отсутствия или слабого эффекта флуоресценции мы провели анализ влияния на эффект флуоресценции различных факторов. Как показал анализ, такие факторы, как пол, возраст, локализация (конвекситальная/краниобазальная), гистологический подтип опухоли (менинготелиоматозная/фибропластическая) и ее Grade (I—III), прием противосудорожных препаратов и дексаметазона, заболевания ЖКТ и наличие СД не оказывали влияния на флуоресцентный эффект (ни на его наличие или отсутствие, ни на степень выраженности). При раздельном анализе подгрупп сильной и средней степени флуоресценции (83 пациента) и слабой или отсутствующей флуоресценции (18) получены аналогичные результаты.

Анализ взаимосвязи между приемом дексаметазона и флуоресцентным эффектом у пациентов с интракраниальными менингиомами был проведен ранее только в работе D. Coluccia и соавт. [36] у 33 пациентов, при этом не было выявлено достоверной связи между данными факторами, что согласуется с нашими результатами.

По данным M. Hefti и соавт. [37], фенитоин может ослаблять флуоресцентный эффект в культуре клеток злокачественных глиом. J. Lawrence и соавт. [38] показали, что дексаметазон (как сам по себе, так и в сочетании с фенитоином и вальпроатами) снижает накопление ПП IX в клетках культуры глиомы. Это послужило основанием для изучения влияния противосудорожных препаратов на флуоресцирующий эффект в нашей когорте пациентов с менингиомами. В результате было установлено, что в группе пациентов, принимающих противосудорожные препараты, флуоресценция наблюдалась несколько чаще, но статистически недостоверно (р=0,058). Эти данные свидетельствуют о необходимости дальнейших исследований влияния конкретных противосудорожных препаратов (в том числе в сочетании с дексаметазоном) на вероятность и интенсивность флуоресценции менингиом. В отдельных публикациях отмечены сравнительно низкие показатели флуоресценции менингиом (в 85 (77%) из 110 наблюдений [8] и в 12 (80%) из 15 наблюдений [9—12, 14, 25, 33]. Причиной разного флуоресцирующего эффекта или его отсутствия в менингиомах, помимо указанных выше причин, может быть изменение активности внутриклеточного фермента феррохелатазы, конвертирующий флуоресцирующий ПП IХ в нефлуоресцирующий гем [37], а также некоторые генeтические особенности, как, например, потеря гетерозиготности гена на хромосоме 22 или активация теломеразы [24, 40].

Следует отметить, что в нашей серии у 40 (39,6%) пациентов во время операции отмечалось умеренное или интенсивное кровотечение. При анализе влияния данного фактора на флуоресцентный эф-фект выявлена статистически значимая связь между кровотечением и интенсивностью флуоресценции. Эти данные показывают, что во время удаления хорошо кровоснабжаемой опухоли не следует переключать микроскоп на флуоресцентный режим, поскольку это усложняет работу хирурга и обеспечение гемостаза, а также уменьшает степень флуоресценции. Поэтому переключение микроскопа на флуоресцентный режим целесообразно только после восстановления гемостаза. Для уточнения взаимосвязи степени кровоснабжения опухоли и ее флуоресценции необходимо проведение специального исследования для сопоставления данных КТ- или МР-перфузии опухоли и ее флуоресценции.

В 2011 г. было описано первое использование лазерной спектроскопии при удалении менингиомы основания черепа [41]. В данной работе [27] мы выявили значимую корреляцию между выраженностью флуоресценции, оцениваемой хирургом с помощью операционного микроскопа, и показателями лазерной спектроскопии, установленной нами ранее в первой серии наблюдений. В работе J. Knipps и соавт. [42] были изучены 104 биоптата из 13 менингиом, флуоресценция которых оценивалась с помощью микроскопа, а также миниспектрометра ех vivo. Исследования показали, что чувствительность и специфичность метода с применением микроскопа составили 96 и 53%, а с применением миниспектрометра — 95 и 93% соответственно. В небольших сериях других авторов [43, 44] имеются сходные данные о высокой чувствительности метода лазерной спектроскопии в хирургии менингиом.

По нашему мнению, количественная биоспектроскопия может быть полезной в тех ситуациях, когда хирург не располагает микроскопом или эндоскопом с соответствующими фильтрами для ФД либо требуется количественная верификация слабого флуоресцирующего эффекта подлежащей мозговой ткани, оболочек мозга, стенок крупных венозных синусов и измененной кости. Эта возможность особенно актуальна, когда забор материала для биопсии из этих структур нежелателен и может приводить к интраоперационным или послеоперационным осложнениям. Ограничение обзора микроскопа для верификации остатков опухоли может быть компенсировано использованием эндоскопа с угловой оптикой и флуоресцентным модулем для ассистенции при микрохирургическом удалении опухоли [45].

По мнению ряда авторов [24, 32, 46], ФД эффективна в хирургии менингиом основания черепа, при высоком риске рецидива опухоли, инфильтрации сосудов и подлежащей кости. Вместе с тем известно, что наличие гиперостоза не всегда означает инвазию кости опухолью [47]. A. Della Puppa и соавт. [48] в серии из 12 пациентов с интракраниальными менингиомами (10 из которых были с гиперостозом) выполнили анализ 98 костных биопсий из светящихся и несветящихся участков кости. В результате работы было установлено, что чувствительность и специфичность 5-АЛК в выявлении инвазии кости опухолевыми клетками в хирургии интракраниальных менингиом составляют 89 и 100% соответственно. В 7 (13%) из 41 биоптата нефлуоресцирующей кости автор обнаружил опухолевые клетки [48]. Вероятно, степень флуоресценции может зависеть от количества опухолевых клеток в единице объема ткани. Интересно отметить, что, по данным этого же автора, может наблюдаться свечение кости без признаков гиперостоза, что указывает на ее опухолевое поражение. По нашим данным, частота свечения гиперостозов существенно меньше, чем солидной части опухоли, и составляет 42,3%.

В нашей работе при анализе отдельных клинических наблюдений было установлено, что после удаления основного узла включение флуоресцентного режима позволило идентифицировать мелкие остаточные фрагменты опухоли (см. рис. 2, 4, 7), что согласуется с данными E. Wilbers и соавт. [49]. По нашему мнению, выявление мелких остаточных опухолевых фрагментов в оболочках мозга, черепных нервов, в ложе удаленной опухоли, подлежащей кости после переключения микроскопа на флуоресцентный режим, может объяснять причины локальных рецидивов доброкачественных менингиом (Grade I) даже при условии их радикального удаления [29]. Следует отметить, что градация степени радикальности удаления менингиом, предложенная в 1957 г. D. Simpson [50], была основана на опыте автора, накопленном в период с 1938 по 1954 г., а также серий Cairnes (1928—1938), H. Cushing [51] и H. Olivercrona [52], когда применялась макроскопическая оценка степени радикальности операций [50]. Использование современных методов нейровизуализации и нейрохирургических технологий (микроскоп, эндоскоп, ФД, биоспектроскопия и др.) требует нового подхода к оценке степени радикальности удаления менингиом и понимания причин их рецидивирования.

Заключение

Менингиома является хорошо флуоресцирующей опухолью с чувствительностью метода 94,1% для солидной части опухоли и 42,3% для гиперостоза.

Применение флуоресцентной диагностики в хирургии интракраниальных менингиом позволяет в ряде случаев улучшить выявление остаточных фрагментов опухоли и изменить тактику хирургического вмешательства. Для оценки влияния интраоперационной флуоресцентной диагностики на частоту рецидивов и длительность безрецидивного периода необходимо продолжить исследования с анализом более длительного периода катамнеза.

Ограничения исследования

В нашей серии не у всех пациентов была использована лазерная биоспектроскопия. Отсутствуют данные об отдаленном катамнезе (более 5 лет) в связи с тем, что большинство включенных в исследование больных оперированы после 2013 г. Исследование дополнительных биоптатов в зонах наличия флуоресценции в ложе удаленной опухоли, адвентиции прилежащих корковых сосудов из-за риска послеоперационных осложнений в данной серии не производилось. Эти обстоятельства ограничивают определение специфичности флуоресцентной диагностики при интракраниальных менингиомах.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: sergey255@yandex.ru

Комментарий

Авторами выполнено исследование на серии, включающей 101 пациента с интракраниальными менингиомами с применением 5-АЛК.

Показано, что флуоресцентная диагностика в хирургии интракраниальных менингиом является высокочувствительным методом интраоперационной навигации. Были исследованы различные предоперационные и интраоперационные факторы (пол, возраст пациентов, локализация, гистологический анализ опухоли, наличие интраоперационного кровотечения, прием противосудорожных и противоотечных препаратов и др.), которые могут влиять на флуоресцентный эффект.

Применение интраоперационной флуоресцентной диагностики в хирургии интракраниальных менингиом может быть полезным для выявления мелких остаточных фрагментов опухоли после удаления основного узла.

Бесспорно, интересным представляется изучение отдаленного катамнеза прооперированных пациентов, эту задачу и выполняют авторы в настоящий момент.

Статья представляет интерес для практических нейрохирургов.

В.Л. Пучков (Москва)

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail