Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Алексеев А.Г.

Казанский государственный медицинский университет, Казань, Россия;
ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр», Казань, Россия

Пичугин А.А.

Казанский государственный медицинский университет, Казань, Россия;
ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр», Казань, Россия

Данилов В.И.

Kazan

Супраорбитальный трансбровный доступ в хирургии опухолей хиазмально-селлярной области и передней черепной ямки

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2017;81(5): 36‑45

Просмотров : 1417

Загрузок : 35

Как цитировать

Алексеев А.Г., Пичугин А.А., Данилов В.И. Супраорбитальный трансбровный доступ в хирургии опухолей хиазмально-селлярной области и передней черепной ямки. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2017;81(5):36‑45.
Alekseev AG, Pichugin AA, Danilov VI. A supraorbital trans-eyebrow approach in surgery of chiasmatic-sellar and anterior cranial fossa tumors. Zhurnal Voprosy Neirokhirurgii Imeni N.N. Burdenko. 2017;81(5):36‑45. (In Russ., In Engl.).
https://doi.org/10.17116/neiro201781536-45

Авторы:

Алексеев А.Г.

Казанский государственный медицинский университет, Казань, Россия;
ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр», Казань, Россия

Все авторы (3)

В нейрохирургии последних трех десятилетий, когда широко стали внедряться современные методы нейродиагностики: рентгеновская компьютерная томография (РКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), микроскопы, микроинструменты и нейронавигация, небольшие доступы по типу keyhole («замочной скважины») стали приобретать популярность [1—12]. Все это время сторонники и противники супраорбитального трансбровного keyhole доступа обсуждают целесообразность его использования, его преимущества и недостатки [13—17].

Супраорбитальный трансбровный доступ (СТД) — минимально травматичный доступ, который дает хороший обзор анатомических структур хиазмально-селлярной области (ХСО) и передней черепной ямки (ПЧЯ) и позволяет адекватно выполнять хирургические манипуляции в этих областях. Он является аналогом стандартного супраорбитального доступа, отличаясь от последнего меньшим размером трепанационного окна и меньшей травмой мягких тканей [18—22].

Цель настоящего исследования — анализ результатов лечения 31 пациента с опухолями ХСО и ПЧЯ с использованием супраорбитального трансбровного доступа и определение его преимуществ и недостатков.

Материал и методы

Исследование проведено на основании ретроспективного анализа историй болезни и видеозаписей операций 31 пациента (26 женщин и 5 мужчин) с опухолями ПЧЯ и ХСО, оперированных с использованием СТД в период с 30.10.13 по 06.04.17 в отделении нейрохирургии ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр» (Казань).

Перед операцией всем пациентам выполнялась МРТ с контрастным усилением и ангиография (магнитно-резонансная ангиография, мультиспиральная компьютерная томография или церебральная ангиография). Вопрос о выборе доступа решался консилиумом в составе нескольких нейрохирургов и невролога только после внимательного изучения результатов обследования.

В первые 24 ч после операции всем пациентам выполнялась РКТ головного мозга, а также сравнивались неврологический и офтальмологический статусы до и после операции.

Анализу подвергались возраст и пол пациентов, размер и локализация опухоли, наличие неврологического дефицита, состояние функции зрения и обоняния до и после операции, длительность операции, объем интраоперационной кровопотери, частота вскрытия лобной пазухи и развития назальной ликвореи, наличие геморрагических и ишемических осложнений после операции, степень резекции опухоли по шкале Simpson, состояние пациента по шкале исходов Глазго и шкале Карновского до и после операции, степень удовлетворенности пациента косметическим результатом операции (по ВАШ от 0—10). Спустя 3 мес после операции всем пациентам выполнялась МРТ головного мозга. Большинство пациентов проходили повторный осмотр нейрохирурга, некоторые пациенты опрашивались по телефону. Срок наблюдения составил 16,2±13,5 мес (от 2 до 38 мес).

Удалено 26 менингиом (20 — площадки, бугорки и диафрагмы основной кости, 3 — малого крыла, 2 —крыши орбиты, 1 — переднего наклоненного отростка), 3 глиомы лобной доли и 2 аденомы гипофиза (табл. 1).

Таблица 1. Пациенты с опухолями передней черепной ямки и хиазмально-селлярной области, оперированные с использованием СТД

1. Пациенты с менингиомами (n=26): средний возраст пациентов составил 57,1±8,4 года (от 41 года до 75 лет). Средний размер менингиом составил 24,5±7,9 мм и варьировал от 8 до 40 мм.

До операции 6 (23,1%) пациентов не имели неврологического дефицита, у 20 (76,9%) пациентов был неврологический дефицит, у большинства из которых (у 16 (61,5%) пациентов) он выражался в наличии хиазмального синдрома. У 1 (3,8%) пациента отсутствовало обоняние, у 3 (11,5%) был правосторонний гемипарез до 4,5 балла, не связанный с опухолью.

21 (80,7%) пациент предъявлял жалобы на снижение зрения, 15 (57,7%) пациентов — на головную боль и 1 (3,8%) пациент — на наличие эпилептических приступов. У 1 (3,8%) пациента опухоль не вызывала симптомов (табл. 2).

Таблица 2. Жалобы пациентов с менингиомами передней черепной ямки и хиазмально-селлярной области, оперированные с использованием СТД

Индекс Карновского 70 баллов наблюдался у 3 пациентов, 80 баллов — у 11, 90 баллов — у 12. Медиана индекса Карновского до операции составила 80±7 баллов.

24 пациента были оперированы односторонним супраорбитальным трансбровным доступом, а 2 пациента с менингиомами бугорка и диафрагмы основной кости — двусторонним супраорбитальным трансбровным доступом. Решение об использовании двустороннего доступа было принято на этапе планирования операции. Связано это с тем, что на МР-томограммах обе внутренние сонные артерии и зрительные нервы были включены в строму опухоли. Двусторонний доступ обеспечивал разные углы обзора и траектории для подхода к опухоли, что уменьшало риск повреждения сонных артерий и зрительных нервов и увеличивало радикальность операции.

Пациенты с глиомами (n=3): 2 женщины (46 и 47 лет) и 1 мужчина (70 лет) имели глиомы (Grade I—II) базальных отделов лобной доли. Максимальные размеры опухолей были 54, 47 и 78 мм соответственно. Двух пациентов беспокоили эпилептические приступы. Индекс Карновского у 2 пациентов был равен 90 баллам и у 1 пациента — 100 баллам. Неврологический дефицит не наблюдался.

Пациенты с аденомами гипофиза (n=2): 1 женщина (46 лет) и 1 мужчина (57 лет) имели эндосупрапараселлярные гормонально-неактивные аденомы гипофиза размером до 20 мм. В обоих случаях выявлялся хиазмальный синдром, индекс Карновского был равен 90 и 80 баллам.

Хирургическая техника

Операции выполнялись под общим эндотрахеальным наркозом. Всем пациентам перед операцией проводилась антибактериальная профилактика цефалоспоринами III поколения за 1 ч до операции, а пациентам с аденомой гипофиза и менингиомой бугорка и диафрагмы основной кости — профилактика острой надпочечниковой недостаточности ввиду потенциальной опасности повреждения гипоталамической области и ножки гипофиза (введение 75 мг гидрокортизона за 9 ч до операции и 100 мг — за 1 ч до операции).

Положение пациента — на спине, голова жестко фиксирована в скобе Мэйфилда. Голова должна быть приподнята над уровнем грудной клетки на 15°. Поворот головы в здоровую сторону на 10—15° для опухолей крыши орбиты и малого крыла, 30—45° для опухолей ХСО (рис. 1).

Рис. 1. Укладка пациента и планирование супраорбитального трансбровного доступа.

Разрез кожи длиной около 4—5 см проводится по линии брови латеральнее супраорбитальной вырезки. Фрезевое отверстие накладывается латеральнее височной линии в области фронтосфеноидального шва. Затем из этого фрезевого отверстия краниотомом выполняется два пропила: один — прямой в медиальном направлении и второй — дуго-образный. Трепанационное окно получается в среднем 3,5×2,5 см. Твердая мозговая оболочка (ТМО) вскрывается дугообразно основанием к верхнему краю глазницы (рис. 2).

Рис. 2. Этапы супраорбитального трансбровного доступа.

Дальнейшие манипуляции проводятся с использованием микроскопа. Мобилизуется лобная доля. Вскрываются ликворные цистерны внутренней сонной артерии, зрительной хиазмы и при необходимости сильвиевой щели. Далее выполняется удаление опухоли.

После удаления опухоли ТМО ушивается герметичным швом. При вскрытии лобной пазухи проводится иссечение слизистой оболочки, пазуха тампонируется фрагментом мышцы или жира с использованием биологического клея, и в конце операции дефект укрывается надкостницей. Костный лоскут фиксируется к костям черепа. Мягкие ткани послойно ушиваются. Накладывается внутрикожный косметический шов (рис. 3).

Рис. 3. Этапы ушивания послеоперационной раны при супраорбитальном трансбровном доступе.

После операции все пациенты переводились в палату интенсивной терапии с целью мониторинга состояния.

Результаты

Во всех 31 операции доступ был адекватным и позволил удалить опухоль без летальных исходов (рис. 4).

Рис. 4. МРТ пациента с менингиомой бугорка и площадки основной кости.

Средняя продолжительность оперативного вмешательства составила 174,6±64,4 мин (в диапазоне от 100 до 375 мин). Средняя кровопотеря составила 190±96,6 мл (50—380 мл). Кровопотеря на этапе доступа составила 10±6,2 мл (5—20 мл).

Степень резекции менингиом представлена в табл. 3. Глиомы удалены макроскопически полностью. Одна аденома гипофиза удалена тотально, вторая — субтотально.

Таблица 3. Тотальность удаления менингиом по шкале Simpson

Лобная пазуха была вскрыта в 5 (16,1%) операциях. Случаев послеоперационной назальной ликвореи не отмечено.

Нарастание неврологического дефицита наблюдалось у 8 (25,8%) пациентов. К нарастанию неврологического дефицита относилось ухудшение зрения и развитие психических нарушений. Ни у одного пациента после операции не появилось двигательного дефицита и вновь возникших эпилептических приступов.

По данным осмотра офтальмолога, после операции зрение ухудшилось у 4 (13%) пациентов, у 6 (19,3%) зрение улучшилось и у 21 (67,7%) зрение осталось на прежнем уровне (табл. 4).

Таблица 4. Динамика зрительных функций после операции в группах СТД и ПД

В 4 (12,9%) наблюдениях в раннем послеоперационном периоде развились психические нарушения, регрессировавшие к концу 1-го месяца терапии. Все пациенты оперированы со стороны доминантного левого полушария. В первом наблюдении была пациентка после удаления менингиомы бугорка турецкого седла, у которой, по данным послеоперационной РКТ, была верифицирована небольшая зона ишемии в бассейне артерии Гюбнера. Во втором наблюдении — пациентка с менингиомой крыши орбиты, у которой после операции сформировался отек лобной доли на стороне вмешательства. В третьем — после удаления глиомы базальных отделов лобной доли и в четвертом — после субтотального удаления аденомы гипофиза.

У 3 (9,6%) пациентов после операции развился эндокринологический дефицит в виде частичного гипопитуитаризма (недостаточность адренокортикотропного гормона) и транзиторного несахарного диабета, потребовавших медикаментозной коррекции. В первом наблюдении это была пациентка с аденомой гипофиза, в двух других — пациенты с менингиомой диафрагмы и бугорка основной кости. Эндокринологический дефицит регрессировал в течение 7—10 дней. В 1 (3,2%) случае развилась транзиторная нейропатия глазодвигательного нерва, полностью регрессировавшая в течение 3 мес.

В послеоперационном периоде у 2 (6,4%) пациентов были диагностированы небольшие эпидуральные гематомы, не требовавшие хирургического лечения. Внутримозговых и субарахноидальных кровоизлияний не отмечено.

Послеоперационная рана зажила первичным натяжением без инфекционных осложнений и раневой ликвореи у 31 (100%) пациента (примеры на рис. 5). У 2 (6,4%) пациентов после операции сформировалось подкожное ликворное скопление, вылеченное консервативно.

Рис. 5. Косметический результат пациентов спустя 3 мес после операции с применением супраорбитального трансбровного доступа.

По шкале исходов Глазго наблюдались только хорошие исходы (4 и 5 баллов): 8 (25,8%) пациентов были выписаны из стационара с 4 баллами и 23 (74,2%) пациента — c 5 баллами. К моменту выписки по шкале Карновского 60 баллам соответствовал 1 (3,2%) пациент, 70 баллам — 4 (12,9%) пациента, 80 баллам — 9 (29,1%), 90 баллам — 17 (54,8%) пациентов. У 3 (11,1%) пациентов отмечалось ухудшение по шкале Карновского (появление эндокринологического дефицита, нейропатия глазодвигательного нерва и психические нарушения: дезориентированность в пространстве и времени, ретроградная амнезия, конфабуляции). У 1 (3,7%) пациента индекс Карновского увеличился (улучшилось зрение). Медиана индекса Карновского после операции в группе СТД составила 90±7 баллов (табл. 5).

Таблица 5. Исходы лечения пациентов по шкале исходов Глазго и шкале Карновского

Средняя длительность наблюдения составила 16,2±13,5 мес (от 2 до 38 мес). Доступны для наблюдения были 25 (80%) пациентов. Умерли 2 пациента: одна пациентка спустя 14 мес после операции от почечно-печеночной недостаточности, вторая — спустя 31 мес после операции от сердечной недостаточности.

Рецидив опухоли развился у 1 (3,2%) пациента с менингиомой бугорка основной кости. Пациенту было проведено радиохирургическое лечение в объеме области опухоли.

Три (9,6%) пациента отметили полное отсутствие обоняния после операции (2 пациента с менингиомой бугорка и диафрагмы и 1 — с аденомой гипофиза), у 1 (3,2%) пациента с менингиомой диафрагмы и бугорка основной кости развилась односторонняя аносмия (табл. 6).

Таблица 6. Частота развития нарушений обоняния

У 1 (4%) пациента развилось обездвижение брови, у 3 (12%) пациентов — гипестезия в супраорбитальной области.

Девять (36%) пациентов отмечают появление небольшой ямки в области латерального края орбиты (дефект от наложения фрезевого отверстия), не доставляющей большинству пациентов дискомфорта и, с их слов, не заметной окружающим.

Все пациенты были опрошены по ВАШ относительно удовлетворенности косметическим результатом операции: оценка 6 баллов отмечена у 1 (4%) пациента, 7 баллов — у 1 (4%), 8 баллов — у 3 (32%), 9 баллов — у 3 (32%), 10 баллов — у 17 (68%) пациентов. Средний балл по ВАШ 9,36. Медиана оценки по ВАШ составила 10±1.

Выводы

Хирургия основания ПЧЯ и ХСО всегда считалась сложной областью нейрохирургии. Тесная связь патологических процессов ПЧЯ с крупными магистральными сосудами и черепными нервами требовала хорошей визуализации этой области за счет широких лобно-височных доступов [23—27]. В течение последних десятилетий разработано множество доступов к ПЧЯ, самыми популярными из которых являются птериональный, субфронтальный и супраорбитальный [28—30]. В конце XX — начале XXI века в литературе появились публикации об использовании супраорбитального трансбровного доступа. Популяризаторами этого доступа были нейрохирурги A. Perneczky и R. Reisch [8, 9], супраорбитальный трансбровный доступ относится к «keyhole»-доступам. Суть «keyhole»-хирургии заключается в выполнении операции через небольшое трепанационное окно. Обзор структур основания черепа при такой технике не меньше, чем при классических доступах, что доказано в ряде исследований [32]. Важным условием при этом является правильный выбор расположения доступа, из которого будет хорошо открываться анатомия интересующей области и формироваться удобный хирургический коридор [33, 34].

СТД имеет переднелатеральное расположение, что обеспечивает адекватную и короткую траекторию к патологическим образованиям ХСО и ПЧЯ [32]. К преимуществам СТД относится отсутствие необходимости в тракции височной доли и раскрывании сильвиевой щели, что сводит к минимуму развитие неврологических осложнений и эпилептических приступов. По данным мировой литературы, частота эпилептических приступов после транскраниальных операций достигает 8—12%. В нашем исследовании ни у одного пациента после операции эпилептических приступов не наблюдалось. СТД демонстрирует еще одно важное преимущество — малокровность. При выполнении доступа потеря крови составляет не более 15 мл.

При хорошем освоении техники выполнения СТД он вполне может стать рутинным доступом к небольшим (менее 5 см) менингиомам площадки, бугорка и диафрагмы основной кости, обеспечивающим хороший контроль за удалением опухоли на всех этапах операции. Менингиомы крыши орбиты вследствие их расположения в непосредственной близости от супраорбитальной области являются прямым показанием для использования СТД. Ольфакторные менингиомы также доступны для удаления через СТД, однако в некоторых случаях небольшой размер трепанационного окна может не позволить радикально удалить опухоль в области ее матрикса, в глубине ольфакторной ямки [35]. СТД также может выступать альтернативой трансназальным доступам в хирургии аденом гипофиза с супра- и параселлярным ростом, особенно в нейрохирургических клиниках, в которых не освоена трансназальная хирургия. Глиомы лобной доли более вариабельны по своей форме, размерам, гистологической структуре, чем менингиомы и аденомы гипофиза. Но в некоторых случаях, когда глиома локализована в базальных отделах лобной доли с распространением ее к подкорковым ганглиям, СТД может быть более выигрышным, с точки зрения траектории и меньшей травматичности, чем классические доступы.

Тем не менее СТД не является универсальным доступом к ХСО и ПЧЯ. Из-за небольшой краниотомии, несмотря на хороший обзор, он ограничивает пространство для манипуляций, и в некоторых ситуациях может быть неудобен. Поэтому критично применение этого доступа для удаления больших опухолей (более 5 см), опухолей с распространением в среднюю черепную ямку, прорастающих в решетчатую кость, с кальцинированными участками, по данным РКТ и МРТ, и с выраженным отеком лобной доли. Но тщательный предоперационный анализ ситуации и микрохирургического этапа операции, планирование расположения доступа, использование специальных микроинструментов, раннее вскрытие базальных цистерн с целью ранней релаксации мозга и, в некоторых случаях, использование эндоскопа позволяют и здесь достигать успеха. Кроме того, хирург должен иметь достаточный опыт удаления подобных опухолей через классические доступы перед тем, как начать осваивать «keyhole»-хирургию.

Перед операцией каждому пациенту необходимо выполнить рентгенографию или компьютерную томографию черепа, чтобы иметь информацию о размерах и конфигурации лобных пазух и вывести проекцию их границ на кожу лба [36]. Полезно использование нейронавигации. Если лобная пазуха большая и распространяется на область планируемого доступа, то это является противопоказанием к СТД. Иногда, несмотря на использование вспомогательных приемов, происходит вскрытие пазухи, что может стать причиной назальной ликвореи и инфекционных осложнений. При вскрытии лобной пазухи необходима тщательная ее герметизация. Предварительно нужно удалить слизистую оболочку, выстилающую пазуху, затем тампонировать пазуху фрагментом мышцы или жира с использованием биологического клея и укрыть дефект либо надкостницей, либо фасцией. В нашем исследовании осложнений, связанных со вскрытием лобной пазухи, не было. Все пациенты после операции должны быть оценены на наличие назальной ликвореи и возможных эндокринных нарушений [37].

Поскольку большинство пациентов перед операций предъявляют жалобы на ухудшение зрения, то сохранение или даже улучшение его выступает одной из главных задач операции. В мировой литературе отмечено, что в 59,19% (25—80%) наблюдений у пациентов зрение улучшается, в 29,5% — не меняется и в 13% — ухудшается. Под улучшением, как правило, понимают расширение полей зрения [38]. По данным наших интраоперационных наблюдений, ухудшилось зрение у пациентов с грубой компрессией зрительных нервов опухолью, сильной адгезией опухоли и зрительных нервов и атрофией зрительных нервов.

Выбор стороны доступа зависит от многих факторов. Если опухоль латерализована, то доступ желательно выполнять с ипсилатеральной стороны. Если же опухоль располагается преимущественно в области одного зрительного нерва, но медиальнее его, то в некоторых случаях удобнее работать с контралатеральной стороны, так как это позволяет удалять опухоль из-под нерва без сильного его травмирования. Если же у пациента отсутствует зрение с одной стороны, то целесообразно выполнять доступ с этой же стороны, чтобы максимально сохранить здоровый нерв. В 2 операциях мы намеренно использовали двусторонний доступ, чтобы иметь контроль за опухолью с двух сторон и минимизировать травму зрительных нервов и сонных артерий, плотно охваченных опухолью. В данном случае использование двустороннего СТД позволило избежать выполнения большого травматичного доступа и добиться хорошего контроля в процессе удаления опухоли.

Аносмия была зарегистрирована у 3 (11%) пациентов после операции. В серии наблюдений А. Perneczky и R. Reish [8, 9] односторонняя аносмия развилась у 6% пациентов, а двусторонняя с нарушением чувства вкуса — у 2%. В серии наблюдений S. Czirjak [1] аносмия развилась у 10% пациентов. Аносмия очень часто может возникaть даже при небольшой тракции лобной доли. Чтобы минимизировать повреждение обонятельных нервов, следует устанавливать ретракторы как можно латеральнее от срединной линии. В настоящее время обеспокоенность нейрохирургов этим осложнением невелика, хотя отсутствие обоняния снижает качество жизни как самого пациента, так и его близких.

Нельзя не отметить хороший косметический результат данного доступа. Несмотря на то что доступ выполняется на видимой части лица, что смущает многих нейрохирургов, в большинстве наблюдений, спустя 3 мес, на лице пациента не остается следа от перенесенной операции [34].

Имея в виду, что каждый пациент требует индивидуального подхода, СТД тем не менее в целом обеспечивает адекватный доступ к следующим опухолям: менингиомы переднего наклоненного отростка, бугорка турецкого седла и крыши орбиты; глиомы базальных отделов лобной доли; аденомы гипофиза и краниофарингиомы.

Кроме общих осложнений, случающихся при любой нейрохирургической операции, есть ряд осложнений, характерных только для СТД: 1) онемение кожи лба при повреждении супраорбитального нерва; 2) паралич мышцы, поднимающей бровь (лобного брюшка надчерепной мышцы) при повреждении лобной ветви лицевого нерва; 3) назальная ликворея при вскрытии лобной пазухи и неадекватной ее герметизации; 4) плохой косметический результат при индивидуальных особенностях кожи пациента, при плохо наложенных швах, ожогах, вызванных длительным интенсивным освещением микроскопа, персистирующем псевдоменингоцеле.

Заключение

СТД является адекватным для удаления опухолей ХСО и ПЧЯ. Он обеспечивает необходимый обзор анатомических структур и позволяет успешно удалить опухоль. Это полезный метод лечения пациентов с опухолями ХСО и ПЧЯ, соответствующим критериям отбора.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Комментарий

Статья посвящена «модной» в последние годы краниотомии.

Накопленный опыт хирургического лечения опухолей ПЧС и ХСО у 31 больного позволяет авторам делиться собственным опытом и делать определенные выводы по поводу указанного доступа.

Однако некоторые утверждения дискутабельны. В частности, выбор доступа не может быть самоцелью и должен исходить из соображений безопасности пациента, поэтому нельзя согласиться с тем, что двусторонний СТД может быть предпочтительнее одностороннего птерионального доступа при удалении менингиом бугорка турецкого седла.

В статье не обосновывается целесообразность выбора СТД для удаления относительно небольших аденом гипофиза (диаметр 20 мм). Спорным является утверждение авторов о том, что «СТД может использоваться как адекватная замена трансназальному доступу». Возможности обсуждаемого доступа ограничены для удаления интра- и параселлярного компонентов аденом гипофиза.

Работа интересная, авторы уделяют большое внимание деталям планирования хирургического доступа, его преимуществам и недостаткам. Статья проиллюстрирована до- и после-операционными снимками, показывающими радикальность удаления образований. Фотографии лиц пациентов демонстрируют хороший послеоперационный косметический результат.

М.А. Степанян (Москва)

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail