Горяйнов С.А.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Гольдберг М.Ф.

ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова», Москва, Россия

Голанов А.В.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Золотова С.В.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Шишкина Л.В.

ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко», Москва, Россия

Рыжова М.В.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Пицхелаури Д.И.

ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России

Жуков В.Ю.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН

Усачев Д.Ю.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Беляев А.Ю.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Кондрашов А.В.

ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова», Москва, Россия

Шурхай В.А.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Потапов А.А.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Феномен длительной выживаемости пациентов с глиобластомами. Часть I: роль клинико-демографических факторов и мутации IDH1 (R 132 H)

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2017;81(3): 5-16

Просмотров : 881

Загрузок : 35

Как цитировать

Горяйнов С. А., Гольдберг М. Ф., Голанов А. В., Золотова С. В., Шишкина Л. В., Рыжова М. В., Пицхелаури Д. И., Жуков В. Ю., Усачев Д. Ю., Беляев А. Ю., Кондрашов А. В., Шурхай В. А., Потапов А. А. Феномен длительной выживаемости пациентов с глиобластомами. Часть I: роль клинико-демографических факторов и мутации IDH1 (R 132 H). Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2017;81(3):5-16. https://doi.org/10.17116/neiro20178135-16

Авторы:

Горяйнов С.А.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Все авторы (13)

Список сокращений:

МРТ — магнитно-резонансная томография

ПЭТ — позитронно-эмиссионная томография

ОФЭКТ — однофотонная эмиссионная компьютерная томография

5-АЛК — 5-аминолевуленовая кислота

Глиобластома является наиболее частой первичной злокачественной опухолью головного мозга с крайне неблагоприятным прогнозом [1]. Встречаемость данной патологии составляет 3,5 случая на 100 000 населения ежегодно [2]. Несмотря на совершенствование методов диагностики и хирургического лечения, химио- и радиотерапии, медиана общей выживаемости пациентов с этим диагнозом составляет около 15 мес [3, 4]. Авторы по-разному определяют критерии длительной относительно средних сроков выживаемости таких пациентов. В большинстве случаев длительной выживаемостью считают 36 мес и более, считая от первой операции. По данным литературы, от 2,2 до 21% пациентов живут 3 года (табл. 1).

Таблица 1. Частота встречаемости пациентов-«долгожителей» с диагнозом глиобластома

Ранее были выделены различные факторы, влияющие на продолжительность жизни пациентов с глиобластомой, включая возраст, пол, состояние на момент операции, первичный или вторичный характер опухоли, объем и локализацию новообразования, степень радикальности удаления, особенности адъювантного лечения, время наступления рецидива, факт повторной операции [14—16].

Среди молекулярных маркеров наиболее обсуждаемыми и включенными ВОЗ [17] в последнюю версию классификации опухолей центральной нервной системы (ЦНС) являются метилирование MGMT [18, 19] и мутации в генах IDH1/IDH2 [20]. IDH1 — ген, кодирующий синтез изоцитрат-дегидрогеназы, который катализирует окислительное декарбоксилирование изоцитрата в альфа-кетоглутарат. Дикий (немутированный) тип белка IDH1 может быть найден в цитоплазме, пероксисомах и эндоплазматической сети. IDH2 — аналогичный IDH1 белок, однако находится только в митохондриях; IDH1 и IDH2 встречаются в соотношении примерно 10:1. Ферменты IDH1/IDH2 являются ключевым элементом цикла Кребса, лимитирующим его общую скорость работы. Любые значительные мутации в IDH1/IDH2 приводят к остановке цикла Кребса и накоплению онкометаболита 2-гидроксиглутарата вместо альфа-кетоглутарата. До конца неизвестно, как именно мутации IDH1/IDH2 влияют на биологию опухоли, поскольку их эффекты плейотропны. Так как функция фермента известна, существует гипотеза, что мутации IDH1/IDH2 снижают количество НАДФ-Н (метаболит пентозофосфатного пути) вследствие массивного расхода глюкозы на анаэробный гликолиз и в конце концов приводят к неспособности клеток нейтрализовать свободные радикалы, что и делает их более чувствительными к радио- и химиотерапии [21]. Точковые мутации гена IDH1 в кодоне 132, возникающие в глиобластомах, являются гетерозиготными и соматическими и характеризуются заменой пары оснований гуанина на аденин в результате замены аминокислоты аргинина ® в позиции 132 на гистидин (H) (R 132 H). Глиобластомы с мутацией гена IDH, как правило, являются вторичными и имеют более благоприятные показатели общей выживаемости [22, 23]. В то же время есть данные о наличии данной мутации и в первичных глиобластомах [24]. Согласно последней классификации опухолей ЦНС ВОЗ, рекомендуется проводить анализ на IDH1/IDH2 в качестве метода диагностики глиальных опухолей [17].

Цель настоящего исследования — изучить феномен длительной выживаемости (>36 мес) у пациентов с глиобластомой, прооперированных в Национальном научно-практическом центре нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко с 2007 по 2012 г.

Задачи:

1) определить частоту встречаемости пациентов-«долгожителей» с впервые выявленной глиобластомой;

2) установить значимость клинико-демографических предикторов благоприятного прогноза;

3) при наличии в глиобластомах мутации IDH1 уточнить ее прогностическую значимость.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ данных 1494 пациентов, оперированных в ННПЦН им. акад. Н.Н. Бурденко с 2007 по 2012 г. по поводу глиобластомы.

Критерии включения в исследование: возраст старше 18 лет, первое хирургическое вмешательство, проведенное в ННПЦН им. Н.Н. Бурденко, период общей выживаемости более 36 мес с момента первой операции, наличие данных о времени наступления рецидива (-ов) и общей продолжительности жизни.

Отсутствие данных о наличии мутантного протеина IDH1 не являлось критерием исключения.

Проанализированы следующие катамнестические данные пациентов:

— возраст на момент первой операции;

— пол;

— локализация опухоли;

— состояние по шкале Карновского на момент операции;

— дата операции, даты повторных операций;

— гистологический диагноз;

— результат иммуногистохимического анализа на мутацию IDH1;

—режим первой линии лечения;

— сведения о второй и последующих линиях химио- и лучевой терапии;

— дата смерти.

Общая выживаемость рассчитывалась с момента первой операции до даты последней консультации или смерти. Безрецидивный период рассчитывался с момента первой операции до верификации прогрессии опухоли с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) и в ряде наблюдений — позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) с аминокислотами.

Гистологический диагноз устанавливался на основе микроскопического исследования в соответствии с патоморфологической классификацией опухолей ЦНС ВОЗ [25] (русский перевод по ссылке [26]). В нашем исследовании все гистологические препараты были пересмотрены двумя опытными нейропатоморфологами независимо от ранее выполненных исследований.

Все операции удаления опухоли проводились с использованием стандартной микрохирургической техники и операционной оптики. При локализации глиобластомы вблизи функционально значимых корковых зон и проводящих путей использовался нейрофизиологический контроль, при необходимости — удаление в условиях пробуждения, в части случаев применялась интраоперационная флуоресцентная диагностика с 5-аминолевуленовой кислотой (5-АЛК).

Для анализа мутантного протеина IDH1 использовалось иимуногистохимическое исследование с антителами Anti-Human IDH1 R 132 H astrocytoma and oligodendroglioma tumor cell marker mouse monoclonal antibody (Dianova clone: H09 разведение 1:20). Иммуногистохимическое исследование проводилось с использованием полуавтоматического иммуностейнера Dako Autostainer Link 48 согласно протоколу, рекомендуемому производителем прибора. Большинство исследований были проведены ретроспективно.

Статистический анализ

Статистическая обработка осуществлялась с помощью IBM SPSS Statistics 23.0. Рассчитывались средние величины, стандартное отклонение (при нормальном распределении), медиана и квартили Me (P25; P75) при ненормальных распределениях. Анализ выживаемости и времени до прогрессии проводился по кривым Каплана—Майера. Общая выживаемость оценивалась как промежуток времени с момента проведения первой операции до смерти или окончания исследования. Время до прогрессии заболевания (рецидив) оценивалось как промежуток от первой проведенной операции до обнаружения прогрессии заболевания при МРТ-контроле или окончании исследования. Для оценки безрецидивного периода и общей выживаемости для пациентов с мутацией и диким типом IDH1 использовался критерий Фишера. Результаты считались статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

Среди 1494 пациентов, оперированных по поводу глиобластом с января 2007 г. по январь 2012 г., 97 (6,5%) к моменту завершения исследования прожили 36 мес и более. Из дальнейшего анализа были исключены 2 пациента с вторичными глиобластомами, а также 11 пациентов, у которых после пересмотра гистологических препаратов диагноз был изменен на анапластическую плеоморфную ксанто-аст-роцитому (6 наблюдений), анапластическую олигоастроцитому (4) и анапластическую астроцитому (табл. 2).

Таблица 2. Гистологические диагнозы после пересмотра

В последующий анализ включены 84 (5,6%) пациента (44 (52%) женщины и 40 (48%) мужчин в возрасте 45 лет (в среднем 19—65 лет) с пересмотренным и подтвержденным двумя опытными нейропатоморфологами диагнозом «глиобластома». Все опухоли были супратенториальной локализации: 42 (50%) левополушарных, 35 (42%) правополушарных, 5 (6%) — оба полушария, 2 (2%) опухоли пинеальной области. Медиана функционального индекса Карновского до первой операции составила 80 (70—100).

Всем пациентам (100%) было проведено микрохирургическое удаление опухоли. Пациентов со стереотаксической биопсией в анализируемой группе не было. 20 (24%) пациентов оперированы 2 раза, 6 пациентов — 3 раза. Комбинированное химиолучевое лечение получили 67 (81%) пациентов. Лучевое лечение после операции проведено в 83 (99%) случаях. Повторная лучевая терапия и радиохирургия при рецидиве была проведена 55 (66%) пациентам. Химиотерапия после лучевой терапии проводилась 80 (95%) пациентам, в том числе, 26 (32,5%) получили более 10 курсов темозоломида. Подробный анализ проведенного химиолучевого лечения и влияния различных опций адъювантной терапии на выживаемость пациентов с глиобластомами будет представлен в последующих публикациях.

Радионуклидные исследования (ПЭТ с аминокислотами и ОФЭКТ с 99mТс-МИБИ) в группе пациентов-«долгожителей» на различных этапах лечения были проведены у 13 больных (21 исследование). Чаще они использовались для дифференциальной диагностики лучевого некроза и продолженного роста опухоли [27]. Более подробно применение ОФЭКТ-КТ с 99mТс-МИБИ будет описано в следующей части данной серии работ, посвященной особенностям химиолучевого лечения у пациентов-«долгожителей» с глиобластомой.

Медиана безрецидивного периода составила 36 мес (5—98 мес). Период безрецидивной выживаемости в 12 мес был достигнут у 72 (86%) пациентов, 24 мес — у 57 (68%), 36 мес — у 45 (54%) пациентов. Медиану общей выживаемости невозможно посчитать в связи с тем, что большая часть пациентов была цензурирована (живы на момент исследования). Уровень общей выживаемости в 48, 60 и 84 мес был достигнут у 23, 15 и 6% пациентов соответственно. Медиана безрецидивного периода для повторно оперированных пациентов составила 23,5 мес (в среднем 5—72 мес) и оказалась менее продолжительной, чем у пациентов с одной операцией, которая составила 42 мес (7—104 мес), (23,5 мес против 42 мес; p=0,0112).

Данные по клинико-демографическим характеристикам материала и анатомической локализации опухолей представлены в табл. 3.

Таблица 3. Характеристики 84 пациентов-«долгожителей» с повторно пересмотренным диагнозом «глиобластома»

В нашей серии выявлены следующие факторы благоприятного прогноза: молодой возраст (медиана 45 лет), супратенториальная локализация (100%), высокий индекс Карновского (медиана 80), микрохирургическое удаление опухоли. Подавляющее большинство больных получили адъювантное химио- и лучевое лечение в различных режимах.

Анализ мутации IDH1

Для иммуногистохимического анализа на мутацию IDH1 оказались доступными 49 образцов. У 14 (28,6%) образцов был обнаружен мутантный протеин IDH1. Согласно последней классификации ВОЗ [17], в данном случае необходим был поиск собственно мутации в гене IDH1 методом секвенирования. Однако данная технология в этой серии не использовалась. Пациенты, имеющие мутантный протеин IDH1, достоверно не имели более длительной безрецидивной выживаемости по сравнению с пациентами, обладавшими диким типом IDH1 (40,8 мес против 44,1 мес; 95% CI; p>0,05) (табл. 4, рис. 1, 2). Медиана общей выживаемости не была достигнута, так как большая часть пациентов с положительной мутацией в гене IDH1 была цензурирована в связи с тем, что многие пациенты были живы на момент исследования.

Таблица 4. Средние значения и медианы времени до рецидива

Рис. 1. График безрецидивной выживаемости по Каплану—Майеру.

Рис. 2. График зависимости рисков рецидива по Каплану—Майеру.

Клинический пример

Пациент С., 54 лет, 28.05.07 был оперирован по поводу глиобластомы теменно-затылочной области правого полушария головного мозга. В анамнезе — в течение 3 мес нарастающая по интенсивности головная боль. На момент операции — удовлетворительное состояние, минимальная неврологическая симптоматика в виде оживления сухожильных рефлексов слева и начальные признаки внутричерепной гипертензии с умеренно полнокровными венами на глазном дне. Статус по шкале Карновского — 90. На рис. 3 представлены данные МРТ головного мозга без контрастного усиления от 27.04, на которой выявляется внутримозговая опухоль правой теменно-затылочной области с кистозным компонентом. Данные гистологического исследования: глиобластома, IDH1 отрицательная по иммуногистохимическому анализу. Послеоперационная МРТ представлена на рис. 4. Несмотря на рекомендации проведения локальной лучевой терапии в режиме классического фракционирования, пациенту по месту жительства провели облучение всего головного мозга и 3 курса химиотерапии темозоломидом. После чего в течение 8 лет больной не проходил обследования в ННПЦН им. Н.Н. Бурденко. В августе 2015 г. у него появился левосторонний умеренно- выраженный гемипарез. При МРТ головного мозга от 08.08.15 выявлено объемное образование в правой височно-затылочной области с выраженным масс-эффектом и накоплением контрастного вещества — локальный рецидив опухоли (рис. 5). Безрецидивный период составил 98 мес. Сохранялось общее удовлетворительное состояние (80 баллов по шкале Карновского). 10.08.15 выполнена повторная операция — субтотальное удаление опухоли в правой теменно-затылочно-височной области с использованием флуоресцентной микроскопии и нейрофизиологическим контролем. Результат повторной биопсии: глиосаркома (IDH1 отрицательная). В послеоперационном периоде отмечался частичный регресс левостороннего гемипареза. С учетом значительного объема остатков опухоли лучевая терапия на момент выписки не была показана, и пациенту было рекомендовано начать лечение с проведения химиотерапии темодалом и карбоплатином. Было проведено 4 курса полихимиотерапии (завершена в апреле 2016 г.), которую пациент самостоятельно прекратил. При МРТ головного мозга от 27.06.16: выраженная прогрессия опухоли с масс-эффектом и распространением на противоположное полушарие. Несмотря на изменение схемы химиотерапии на Авастин, пациент скончался в октябре 2016 г., через 113 мес после постановки диагноза и через 14 мес после удаления рецидива.

Рис. 3. Предоперационные МРТ от 27.04.07. Визуализируется внутримозговая опухоль правой теменно-затылочной области (слева —Т2 аксиальный срез, справа — Т1 коронарный срез).

Рис. 4. Послеоперационные МРТ от 02.10.07. Визуализируются послеоперационные изменения (слева — Т1 аксиальный срез с контрастированием, справа — Т2 аксиальный срез).

Рис. 5. Предоперационные МРТ от 08.08.15. Визуализируется рецидив глиобластомы в зоне предшествующей операции (слева — Т1 аксиальный срез с контрастированием, справа — Т1 сагиттальный срез с контрастированием).

Рис. 6. Послеоперационные МРТ от 11.08.15. Визуализируется полость после повторной операции субтотального удаления рецидивной глиобластомы (слева — Т1 аксиальный срез с контрастированием, справа — аксиальный срез в режиме FLAIR).

Данное наблюдение показывает значимость клинико-демографических факторов: относительно молодой возраст (54 года), высокий индекс функционального состояния и полушарная локализация опухоли. Несмотря на несоблюдение рекомендаций и несоответствие адъювантного лечения существующим стандартам, отмечен длительный безрецидивный период — в течение 98 (!) мес состояние больного оставалось удовлетворительным.

Обсуждение

Глиобластома остается одним из самых неблагоприятных онкологических диагнозов для пациентов. Количество больных с данной опухолью, переживших 36 мес, составляет, как правило, не более 15% (см. табл. 1). Нами было проведено ретроспективное исследование, основанное на базе данных НИИНХ за 2007—2012 гг. Среди 1494 пациентов с первичным диагнозом «глиобластома» у 84 пациентов общая выживаемость составила 36мес и более после первой операции (5,6%).

Многими авторами изучались клинические предикторы благоприятного прогноза для больных с глиобластомами. Нами показано, что более молодой возраст (<55 лет), высокий балл по шкале Карновского до операции, супратенториальная локализация, микрохирургическое удаление опухоли и стандартная химио- и радиотерапия являются характерными для «долгожителей». Использование интраоперационной флуоресцентной диагностики позволяет повысить радикальность операций у пациентов со злокачественными глиомами [28]. Наши данные согласуются с наблюдениями других авторов (табл. 5). Мы не получили достоверной разницы в показателях безрецидивной выживаемости у пациентов мужского и женского пола. Достоверно известно, что наличие олигодендроглиального компонента в структуре глиобластомы является предиктором благоприятного прогноза [29]. В нашей серии количество пациентов с глиобластомой с олигокомпонентом составило всего 7 (8,3%) человек.

Таблица 5. Клинические предикторы благоприятного прогноза для пациентов с глиобластомой

Сведения об эффективности повторных операций у пациентов с глиобластомами, описанные в литературе, являются противоречивыми (табл. 6). В нашей серии повторные операции были проведены у 24% пациентов. Вероятнее всего, это связано с тем, что у пациентов, оперированных повторно, заболевание отличалось более агрессивным течением, о чем свидетельствуют достоверно более короткие сроки безрецидивной выживаемости. Таким образом, можно сделать вывод, что повторные операции в ряде случаев представляются необходимыми, однако показания к ним должны быть строго индивидуальны. Так, по данным А.В. Голанова [33], повторные операции увеличивают среднюю продолжительность жизни больных с глиобластомами, особенно в тех случаях, когда повторное удаление проводится не ранее чем через 6 мес после первичной операции, при этом характерно обнаружение в биоптатах признаков лечебного патоморфоза.

Таблица 6. Эффект от повторной операции в хирургии внутримозговых опухолей

Ориентация хирурга в мозговой ране при повторной операции значительно затруднена вследствие постлучевых изменений мозговой ткани, реактивного глиоза, послеоперационных изменений от предшествующей операции. Для более уверенной ориентации хирурга в ране в таких ситуациях не-оспоримую пользу дает флуоресцентная диагностика с 5-АЛК [28]. В нашем материале флуоресценция при удалении глиобластомы использовалась у 8 больных.

Исследования молекулярных альтераций опухолей у пациентов-«долгожителей» начали проводиться достаточно давно и продолжаются до сих пор. К маркерам благоприятного прогноза относят мутацию IDH1/IDH2, метилирование промотора MGMT и др. (табл. 7). Около четверти наших пациентов имели мутацию IDH1. Однако исследование на IDH1 было выполнено с помощью иммуногистохимического анализа без использования секвенирования.

Таблица 7. Молекулярные предикторы благоприятного прогноза для пациентов с диагнозом «глиобластома»

Опубликовано достаточно много сообщений об отдельных клинических случаях длительной выживаемости больных с глиобластомами. В 1998 г. F. Puzzilli и соавт. описали пациента, прожившего более 11 лет после удаления глиобластомы височно-затылочной области с последующей химиолучевой терапией. Авторы предположили, что агрессивная хирургическая тактика и высокий балл по шкале Карновского явились благоприятными прогностическими факторами. В 2009 г. было опубликовано наблюдение 30-летнего пациента, прожившего более 6 лет после удаления глиобластомы. После химиотерапии темозоломидом (более 6 циклов) была достигнута стойкая ремиссия [53]. Savva-Bordalo и соавт. в 2011 г. описали пациента, прожившего более 8 лет, у которого отсутствовал метилированный промотор MGMT [54]. В одной из последних публикаций приводится наблюдение пациента с неметилированным промотором MGMT, безрецидивный период у которого составил более 26 мес на фоне монотерапии бевацизумабом [55].

Недостатком настоящего исследования является отсутствие определения объема резекции путем сравнительного анализа МР-изображений в до- и послеоперационном периоде. Для проведения иммуногистохимического исследования на мутацию IDH1 были доступны не все парафиновые блоки. При анализе на мутацию IDH1 использовался только иммуногистохимический метод исследования (R 132 Н), в то время как методика секвенирования в настоящее время обязательна для определения IDH-статуса пациента при наличии отрицательного результата по иммуногистохимии. Кроме того, не проводился анализ на мутацию в гене IDH2, которая составляет до 10% от всех мутаций гена IDH.

Заключение

Несмотря на комбинированную химио- и лучевую терапию, прогноз для пациентов с глиобластомой остается крайне неблагоприятным. Однако среди таких пациентов встречаются «долгожители», продолжительность жизни которых составляет 3 года и более после проведения первой операции по удалению опухоли. Среди факторов-предикторов благоприятного прогноза можно выделить: молодой возраст, высокий балл по шкале Карновского до операции, супратенториальное расположение опухоли, микрохирургическое ее удаление и проведение адъювантной химиолучевой терапии. Необходимо продолжение исследования прогностической значимости мутации в гене IDH1 с использованием методов секвенирования. Все большее значение приобретает поиск молекулярных маркеров опухолей с целью изучения чувствительности к терапии и определения прогноза для пациентов. Мы считаем необходимым продолжить изучение факторов длительной выживаемости пациентов с глиобластомой. В дальнейшем планируется продолжение анализа данной серии пациентов, а также проспективная часть работы для изучения влияния различных вариантов адъювантного лечения (режим химио-и лучевой терапии) и хирургического удаления рецидивов на общую и безрецидивную выживаемость больных с глиобластомой. Для определения распространенности опухолевого процесса, оптимизации планирования лучевой терапии и дифференциальной диагностики продолженного роста и лучевого некроза будут использоваться современные методы нейровизуализации: ПЭТ с аминокислотами, ОФЭКТ с опухолетропными препаратами, СКТ- и ASL-перфузия, МР-спектроскопия.

Благодарность

Работа выполнена при поддержке гранта РФФИ № 16−04−01574 А «Прижизненное исследование метаболических особенностей глиобластом методом однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с оценкой их влияния на прогноз заболевания и тактику ведения больных».

Мы благодарим за помощь в выполнении работы В.П. Непомнящего, д.м.н. Г.Л. Кобякова, а также студентов ПМГМУ им. И.М. Сеченова А.С. Геворкяна и Д.Р. Ахмадуллину.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Комментарий

Несмотря на все достижения медицины, прогноз у больных с глиобластомами остается крайне неблагоприятным. Феномен длительной выживаемости пациентов по-прежнему дискуссионный. Многими авторами были описаны предположительные благоприятные прогностические факторы. Частота встречаемости «долгожителей» сильно варьирует в источниках литературы. Данная работа уникальна тем, что исследование полностью проведено на базе одного института.

Авторы собрали подробный катамнез пациентов и провели дополнительный пересмотр гистологических препаратов. Обращает на себя внимание изменение диагноза у 11 пациентов, что говорит о необходимости внедрения дополнительных молекулярных методов диагностики в рутинную практику.

Описаны клинические факторы благоприятного прогноза, такие как молодой возраст, высокий функциональный статус до операции, количество операций, супратенториальная локализация опухоли и др. Авторы сознательно не анализировали детально режимы химио- и лучевой терапии в исследуемой группе, так как настоящая статья — лишь первая часть исследования темы «долгожителей» с глиобластомами. К сожалению, не учтен такой важный показатель, как объем резекции опухоли.

Подсчитана общая и безрецидивная выживаемость для каждого пациента-«долгожителя». Проведен иммуногистохимический анализ на мутацию в гене IDH1. Считаю недостатком исследования отсутствие некоторых исследований на IDH1 и анализа на мутацию в гене IDH2. Авторы также указали на это ограничение. Однако даже серия из 49 пациентов-«долгожителей», доступных для анализа на IDH1, является одной из самых больших среди имеющихся в литературе. Положительными результаты оказались только у четверти пациентов. Не была найдена связь между мутацией в гене IDH1 (определенная методом иммуногистохимии с помощью антител) и длительностью безрецидивного периода. Становится ясно, что для более точного определения IDH1-статуса необходимо использование секвенирования.

Уникален приведенный авторами клинический случай. История пациента заставляет задуматься о пересмотре стандартного лечения и о применении персонифицированного подхода к каждому пациенту. Подобные случаи ранее не имели места в международной литературе.

Авторы представили первые российские данные о встречаемости пациентов-«долгожителей» с глиобластомами. Данная работа, несомненно, представляет большой интерес для специалистов разного профиля. Считаю необходимым продолжение изучения данной проблемы, а также проведение дополнительных молекулярно-генетических исследований для поиска новых маркеров благоприятного прогноза.

В.Л. Пучков (Москва)

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail