Храпов Ю.В.

ФГКУ «413-й военный госпиталь» Минобороны России, Волгоград

Алексеев Д.Е.

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, Санкт-Петербург, Россия

Свистов Д.В.

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург

Новая концепция организации и содержания помощи по профилю «Нейрохирургия» в армии США в ходе вооруженных конфликтов начала ХХI века

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2017;81(1): 108-117

Просмотров : 52

Загрузок : 3

Как цитировать

Храпов Ю. В., Алексеев Д. Е., Свистов Д. В. Новая концепция организации и содержания помощи по профилю «Нейрохирургия» в армии США в ходе вооруженных конфликтов начала ХХI века. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2017;81(1):108-117. https://doi.org/10.17116/neiro2017807108-117

Авторы:

Храпов Ю.В.

ФГКУ «413-й военный госпиталь» Минобороны России, Волгоград

Все авторы (3)

Военные операции «Несокрушимая свобода — Афганистан» и «Иракская свобода», начатые объединенными вооруженными силами НАТО в ответ на террористические акты 11 сентября 2001 г., явились наиболее крупными военными конфликтами начала XXI века. Несмотря на региональный характер боевых действий, их асимметричность и низкую интенсивность прямых боестолкновений противоборствующих сторон [1], за период 2001—2009 гг. из 181 000 военнослужащих армии США 34 000 (19%) получили ранения различной степени тяжести [2].

Несоответствие сил и средств между воюющими сторонами заставило противостоящие силы Ирака и Афганистана выбрать тактику «партизанской войны» с минированием дорог, объектов и подготовкой террористов-смертников, что привело к беспрецедентно частому применению против сил НАТО самодельных взрывных устройств (СВУ). Подрывы СВУ явились причиной гибели и ранений военно-служащих в более чем в 80% случаев, в то время как пулевые и осколочные ранения в результате применения обычного оружия составили не более 15% [3]. В отличие от вооруженных конфликтов конца XX века [4] частота подрывов военнослужащих и гражданского населения Афганистана на СВУ лишь незначительно снизилась после окончания активной фазы боевых действий [5].

Многочисленные террористические акты и проведение тактических операций в населенных пунктах привели к значительному числу жертв среди местного населения [6]. Анализ работы военных госпиталей показал, что до 65% раненых и пострадавших в результате боевых действий составляли военнослужащие национальных воинских формирований Ирака и Афганистана и гражданские лица [7]. В отдельных районах количество мирных граждан, поступивших в госпитали, было еще выше и достигало 81,6% от общего числа госпитализированных [8].

Согласно статистическим данным, в ходе афганской и иракской операций поражения области головы были отмечены в 29,4% случаев [9]. В отдельных подразделениях такие поражения наблюдались у 50% военнослужащих, пострадавших в результате боевых действий [10]. Несмотря на то что тяжелые и проникающие черепно-мозговые повреждения (ЧМП) отмечались лишь в 8% случаев от всех поражений головного мозга [11], в общей структуре боевой летальности повреждения нервной системы составили 33%, лишь незначительно уступив массивному кровотечению, которое явилось причиной летальных исходов в 38% случаев [12].

Анализ характера поражений черепа и головного мозга у 604 военнослужащих позволил DuBose установить, что в 80,5% случаев черепно-мозговая травма (ЧМТ) имела проникающий характер (из них 61,9% — минно-взрывные ранения (МВР), 19,5% — пулевые ранения) и лишь в 18,5% случаев имела место закрытая травма черепа и головного мозга [13].

Таким образом, раненые и пострадавшие в результате МВР центральной нервной системы составили наиболее многочисленную (свыше 60%) и тяжелую группу среди пациентов нейрохирургического профиля, доставленных на этап оказания специализированной помощи. Многие из них поступали в состоянии комы, а при дополнительном исследовании обнаруживались тяжелые морфологические повреждения, такие как переломы костей черепа, внутричерепные кровоизлияния, ранний диффузный отек мозга. В последующем у них отмечалось затяжное и неполное восстановление неврологических функций [14].

Около 45% военнослужащих с тяжелыми повреждениями черепа и головного мозга во время Иракской кампании нуждались в нейрохирургических вмешательствах [15]. Наиболее часто выполнялись: имплантация датчика мониторинга внутричерепного давления (ВЧД) (15,2%), декомпрессивная трепанация (10,1%), костно-пластическая трепанация (7,3%), хирургическая обработка переломов костей черепа (9,4%), хирургическая обработка мозговой раны (8,8%), лобэктомия (2,2%). Послеоперационная летальность составила: при закрытой травме — 9,8%, при огнестрельных ранениях — 6,8%, при МВР — 8,6% [13].

При построении системы организации и определении содержания нейрохирургической помощи, в первые годы ведения операций, надежной методической базой явились «Клинические рекомендации по ведению проникающих черепно-мозговых ранений», опубликованные в 2001 г. [16]. К 2008 г. (через 7 лет от начала боевых действий) на территории Афганистана и Ирака сформировалась эффективная модернизированная система лечебно-эвакуационных мероприятий по оказанию медицинской помощи раненым и пострадавшим по профилю «Нейрохирургия».

Как и в предшествующие годы, сохранялось эшелонирование нейрохирургической помощи с разделением ее на пять уровней. Вместе с тем общая организация и содержание лечебно-эвакуационных мероприятий существенно изменились. Помощь раненым была выделена в отдельную систему (JointTraumaTheaterSystem) [17, 18], основополагающие принципы военно-полевой хирургии были приведены в соответствие с международными стандартами первичной помощи при травмах мирного времени (AdvancedTraumaLifeSupport — ATLS) [19], значительно сократилось время эвакуации раненых и пострадавших на этап окончательного хирургического лечения [20], изменилась система подготовки военных хирургов перед отправкой в район боевых действий [21, 22], полевые госпитали были укомплектованы современным медицинским оборудованием, широко применялись телемедицинские технологии [2].

Изменения в оказании нейрохирургической помощи в первом эшелоне заключались, главным образом, в углубленной военно-медицинской подготовке военнослужащих и медицинского персонала перед отправкой в район боевых действий [23]. Для медицинского персонала войскового звена в рамках разработанного «Руководства по лечению боевых повреждений черепа и головного мозга в полевых условиях» [24] были сформированы рекомендации по сортировке и неотложной помощи при травме головного мозга («Prehospital guidelines for traumatic brain injury») [2]. Учитывая ограниченные ресурсы этого этапа, основной акцент при оказании догоспитальной помощи раненым и пострадавшим нейрохирургического профиля был сделан на мерах по предотвращению гипоксии и артериальной гипотензии — двух основных факторов, значительно ухудшающих исход тяжелых повреждений головного мозга [25]. В качестве основного критерия для определения эвакуационного предназначения военнослужащих с ЧМП использовали оценку по Шкале комы Глазго (ШКГ). Количество баллов по ШКГ менее 13 было показанием к первоочередной эвакуации в госпитали боевого обеспечения, в штате которых находился нейрохирург, что соответствовало основной концепции системы ATLS — «соответствующий пациент в соответствующее место в соответствующее время» [18]. Транспортировка таких раненых и пострадавших осуществлялясь исключительно санитарным авиатранспортом [26].

Несмотря на отдельные сведения об успешном применении на данном этапе новых гемостатических повязок на основе хитозана (HemCon) или цеолита (QuikClot), которые практически в 100% позволяли остановить наружное кровотечение из обширных, в том числе скальпированных, ран головы, в качестве штатных средств для оказания первой помощи они не были приняты [27, 28].

За основу организации медицинской помощи во втором эшелоне был принят другой важный принцип системы ATLS — «правило золотого часа», что было реализовано путем максимального приближения квалифицированной хирургической и реаниматологической помощи к району активных боевых действий. Для этого передовые хирургические бригады (Forward Surgical Team — FST), сформированные на базе каждого из госпиталей боевого обеспечения (Combat Support Hospital — CSH) и состоявшие из 3 хирургов, 1 травматолога и 16 человек среднего медицинского персонала, по требованию осуществляли развертывание в непосредственной близости от района активных боевых действия уже через несколько часов от их начала [29, 30]. Это нововведение оказалось весьма полезным для раненых и пострадавших с ЧМП, так как позволяло в кратчайшие сроки обеспечить надежное обеспечение проходимости дыхательных путей (интубация трахеи, крикотомия или трахеостомия), подачу кислорода и стабилизировать артериальное давление [31]. Оперативное лечение раненых нейрохирургического профиля на данном этапе выполнялось в объеме сокращенной ПХО (initial wound surgery — IWS) или сокращенного временного хирургического контроля (temporary abbreviated surgical control — TASC), которые включали процедуры, направленные на остановку продолжающегося кровотечения и предотвращение дальнейшей контаминации раны [21].

Другая, также позаимствованная из системы ATLS, концепция «беги и играй» (run and play) во втором эшелоне реализовалась в круглосуточной доступности средств воздушной эвакуации, оснащенных медицинским оборудованием [32]. Это позволяло не задерживать пострадавших с тяжелыми повреждениями головного мозга на этапе оказания квалифицированной помощи для «стабилизации» состояния. Необходимые неотложные мероприятия, такие как интубация трахеи, искусственная вентиляция легких, установка внутривенных катетеров и др., осуществлялись уже в процессе аэромедицинской эвакуации. Кроме того, оборудование транспортных бригад позволяло выполнять контроль ранее проведенных мероприятий и мультимодальный мониторинг, например капнометрию, пульсоксиметрию, мониторинг артериального давления, что было особенно важным для профилактики вторичного повреждения головного мозга [33]. Для экипажа транспортного средства и для медицинской бригады сопровождения было разработано руководство («Air Force Instruction 41−307: Aeromedical Evacuation Patient Considerations and Standards of Care»), которое определяло организационные (наличие постоянного радиосообщения между экипажем и медицинским персоналом, снижение высоты полета по требованию медицинского персонала для профилактики гипоксии, внеплановое сокращение маршрута, в случае ухудшения состояния транспортируемого) и медицинские мероприятия (болюсное введение маннитола, гипервентиляцию и др.). Последние выполнялись при критическом повышении ВЧД, которое определялось объективно, если на предыдущем этапе была выполнена вентрикулостомия, либо по клинической картине [32].

На данном этапе помощи широко применялась методика «низкообъемной реанимации», которая предусматривала применение в качестве основной инфузионной среды на этапе «первичной реанимации» 3—23% раствора хлорида натрия [34]. Наиболее эффективной эта методика оказалась в тех случаях, когда тяжелая ЧМТ сочеталась с признаками травматического шока, что позволяло решить две задачи одновременно: с одной стороны, стабилизировать гемодинамику, а с другой — за счет повышения осмолярности плазмы — снизить ВЧД. Дополнительным преимуществом данной концепции была незначительная нагрузка объемом (50—200 мл), что снижало риск развития гипотермии, гиперхлоремии и «дилюции» собственных факторов свертывания [35].

Значительно изменилась концепция оказания нейрохирургической помощи в третьем эшелоне, который включал госпитали боевого обеспечения (Combat Support Hospital — CSH) и их аналоги, действовавшие в составах авиационных баз и соединений морской пехоты. Следует отметить, что многие полевые госпитали в Ираке и Афганистане были оснащены современным медицинским оборудованием. Наличие спирального компьютерного томографа, передвижного рентгеновского аппарата с электронно-оптическим преобразователем обеспечивало достаточные условия для диагностики и полноценного хирургического лечения раненых нейрохирургического профиля [8]. Дополнительная подготовка неврологов в избранных вопросах реаниматологии позволяла в послеоперационном периоде на современном уровне проводить мероприятия интенсивной терапии тяжелых ЧМП, включая мониторинг ВЧД и транскраниальное допплерографическое исследование [36, 37].

На начальных этапах военных операций в Ираке и Афганистане нейрохирургическая помощь оказывалась общими хирургами, травматологами или челюстно-лицевыми хирургами, прошедшими курсы подготовки по нейротравматологии перед отправкой в район боевых действий [38]. С 2007 г. было принято решение ввести в состав полевых госпиталей нейрохирурга [39] из расчета 1 специалист на 15 000 размещенных в данном районе военнослужащих [8].

С 2008 г. на базе наиболее крупных полевых госпиталей были созданы нейрохирургические группы. Так, в ходе операции «Иракская свобода» все раненые и пострадавшие нейрохирургического профиля направлялись в госпиталь авиационной базы Балад, где была сосредоточена группа специалистов в области хирургии головы и шеи [40]. В период активных боевых действий в крупных полевых госпиталях могло быть одномоментно сосредоточено 10—15 нейрохирургов [41].

Хирургическая тактика при тяжелых ЧМП в госпиталях третьего эшелона также существенно изменилась. Неудовлетворительные результаты обширных нейрохирургических вмешательств у раненых и пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, отмеченные многими исследователями в период 1942—1980 гг., привели к постепенному вытеснению концепции «раннего окончательного лечения» физиологически более обоснованной концепцией «контроля повреждений». В ходе многочисленных клинических и экспериментальных исследований было установлено, что выполнение нейрохирургического вмешательства в полном объеме на фоне коагулопатии, гипотермии и ацидоза (так называемой «смертельной триады»), нередко наблюдаемой у пострадавших с сочетанными повреждениями, сопровождалось достоверным увеличением летальности и ухудшением исходов лечения [42, 43]. Другим важным фактором изменения тактики нейрохирургических вмешательств явилось установление важной роли факторов вторичного повреждения головного мозга, связанных с хирургической агрессией, в ухудшении исходов тяжелой ЧМТ [44].

Практическая реализация концепции «контроля повреждений — нейрохирургия» в госпиталях третьего эшелона заключалась в разделении нейрохирургической помощи у раненых в крайне тяжелом состоянии на три стадии.

На первой стадии, в случаях, когда при сочетанной травме тяжелая ЧМТ не являлась ведущим повреждением, нейрохирургическое вмешательство откладывалось, при этом в максимально ранние сроки старались установить вентрикулярный катетер с датчиком мониторинга ВЧД. Имплантация выполнялась под местной анестезией во время первичных реанимационных мероприятий или одновременно с лапаротомией, торакотомией, фиксацией переломов костей конечностей. При выраженных клинических признаках повышения ВЧД через установленный вентрикулярный катетер выводили 10—15 мл ликвора, что в большинстве случаев позволяло хотя и временно, но достаточно эффективно снизить ВЧД [21].

В случаях тяжелой сочетанной травмы, при которой ЧМТ была ведущим повреждением (при критическом повышении ВЧД, быстро нарастающем сдавлении головного мозга, угрожающих нарушениях витальных функций) и наличии факторов «смертельной триады», объем нейрохирургического вмешательства сокращался и варьировал от ограниченной трепанации с эвакуацией гематомы до широкой декомпрессивной трепанации с удалением костных отломков, эвакуацией гематомы, остановкой продолжающегося кровотечения. Во всех случаях стремились к первичной герметизации дефекта твердой мозговой оболочки (ТМО) для минимизации риска интракраниальной инфекции, после чего раненый переводился в палату интенсивной терапии для выполнения мероприятий второй стадии [31]. В качестве материала для пластики ТМО широко применяли официнальный коллагеновый матрикс.

На первой стадии все нейрохирургические вмешательства проводились параллельно с реанимационными мероприятиями. В случаях сочетания тяжелой ЧМТ с массивной кровопотерей большое значение на данном этапе придавалось возмещению кровопотери, профилактике и лечению коагулопатии [45]. Было установлено, что наличие как сочетанной, так и изолированной тяжелой ЧМТ повышает риск развития нарушений гемостаза [46]. В свою очередь, развитие шока и гипокоагуляции на фоне тяжелой ЧМТ значительно ухудшало ее исходы [47]. Эмпирически и позднее в ходе ряда клинических исследований было показано преимущество возмещения кровопотери при продолжающемся массивном кровотечении при помощи трансфузии эритроцитарной массы и плазмы в дозовом соотношении 1:1. Эта концепция получила название «гемостатической реанимации» и обеспечила достоверное снижение госпитальной летальности в остром периоде травмы [48, 49]. В отдельных случаях у пострадавших с ЧМТ и признаками системной коагулопатии применялись препараты активированного VII фактора свертывания крови [50]. Показаниями к введению препарата были дефицит оснований больше 6, температура тела ниже 35,5 °С, МНО выше 1,5 [51], однако эффективность и безопасность его применения у пострадавших с ЧМТ требует дополнительного изучения [52, 53].

На второй стадии «контроля повреждений» проводились мероприятия интенсивной терапии, общего и нейрофизиологического мониторинга в соответствии с адаптированными к полевым условиям международными рекомендациями по лечению тяжелой ЧМТ [24]. Общие мероприятия включали поддержание гемодинамики и адекватного газообмена, коррекцию постгеморрагической анемии и коагулопатии, антибактериальную профилактику, гликемический и температурный контроль. Специальные мероприятия включали постоянный контроль ВЧД и коррекцию внутричерепной гипертензии (ВЧГ), оптимизацию церебрального перфузионного давления, поддержание нормоксемии и нормокапнии, профилактику и лечение судорожных приступов [31, 21].

Третья стадия включала ревизионные вмешательства по жизненным показаниям. Операции, направленные на удаление обширных очагов некротизированных тканей, ранящих снарядов и восстановительные операции на черепе на данном этапе оказания помощи не выполнялись. При стабилизации состояния, раненые транспортировались на следующий этап (обычно в течение 12—24 ч после окончания первичной операции) [54].

На этапе оказания помощи в госпиталях третьего эшелона изменилась не только тактика, но и сама методика хирургического вмешательства при тяжелых ЧМП, что явилось результатом анализа боевого опыта периода Корейской и Вьетнамской войн, где практиковалась обширная хирургическая обработка мозговой раны [55], и Ливийско-Израильского конфликта, где, напротив, применялась «щадящая» тактика. «Агрессивная» хирургическая тактика сопровождалась высокой послеоперационной летальностью, развитием стойкого неврологического дефицита и посттравматической эпилепсии у значительного количества раненых. При использовании «щадящей» тактики летальность оставалась примерно такой же, однако частота развития посттравматической эпилепсии значительно снизилась [56]. «Компромиссным» решением в ходе Афганской и Иракской кампаний стало широкое применение декомпрессивной трепанации черепа в сочетании с минимальной хирургической обработкой мозговой раны и герметичным закрытием дефекта ТМО [57]. Преимущества такой хирургической тактики были настолько очевидны, что позволили Stephens и соавт. [58] охарактеризовать военно-полевую хирургию последнего десятилетия как «эпоху декомпрессивной трепанации». Оптимальным средством герметизации дефектов ТМО стали пластические материалы на основе коллагена, сочетающие гемо- и ликворостатические свойства. Конкурентным преимуществом их использования стала существенная экономия времени, затраченного на пластику дефекта ТМО.

Внедрение декопрессивной трепанации черепа в группе самых тяжелых раненых нейрохирургического профиля позволило снизить послеоперационную летальность до 23% и увеличить частоту благоприятных исходов (4 и 5 баллов по шкале GOS) до 60% [59]. Эффективность декопрессивной трепанации показана в ряде исследований, которые установили достоверную связь применения декопрессивной трепанации с увеличением выживаемости и улучшением неврологического исхода ранений головного мозга [60].

На основании сопоставления исходов лечения и морфологических характеристик ранения была выделена группа раненых, у которых хирургическое лечение было нецелесообразным. Оперативное лечение при диаметральных ранениях «фатальных зон» головного мозга (парабазальные области, таламус и ствол) сопровождалось 100% летальностью и неоправданными затратами времени и ограниченных ресурсов данного этапа помощи. Исключение составили раненые с диаметральными трансвентрикулярными ранениями и частично сохраненным уровнем сознания, у которых оперативное лечение в ряде случаев оказывало положительное действие [60].

Как и в предыдущие годы, у раненых и пострадавших нейрохирургического профиля в третьем эшелоне оказания помощи отмечалось значительное количество как местных, так и системных осложнений. Наиболее частыми среди них были тромбоэмболия легочной артерии (7%), ликворея (8,6%), менингит (9,1%) [61]. В ходе Афганской кампании военные нейрохирурги столкнулись с проблемой лечения посттравматического менингита, вызванного Acinetobactercalcoaceticus и Acinetobacterbaumannii — микроорганизмами с чрезвычайно быстро развивающейся мультирезистентностью к антибиотикам, включая карбопенемы [62].

Среди специфических осложнений тяжелых проникающих ранений головного мозга наиболее часто отмечались вазоспазм и травматические аневризмы крупных мозговых артерий. По данным Armonda и соавт. [63], вазоспазм при МВР головного мозга был подтвержден ангиографически у 47% пациентов. Транскраниальное допплерографическое исследование у пациентов с МВР выявило, что у большинства из них вазоспазм развился в течение первых часов, причем степень его выраженности напрямую зависела от тяжести полученных повреждений. В некоторых случаях ранний вазоспазм развивался даже при отсутствии признаков субарахноидального кровоизлияния (САК). Напротив, отсроченный вазоспазм (после 10 сут с момента травмы) практически всегда отмечался на фоне травматического САК [64]. Оптимальным методом диагностики вазоспазма на данном этапе помощи была транскраниальная допплерография [65]. Для разрешения вазоспазма применялись ЗН терапия, а на следующем этапе помощи — эндоваскулярные методы [66].

Формирование травматических аневризм мозговых артерий было отмечено у 26,2% раненых. Наиболее часто аневризмы выявлялись после проникающих ранений фронто-орбитальной области и множественных МВР [67], в связи с чем ряд исследователей [68] считают наличие таких повреждений абсолютными показаниями к выполнению церебральной ангиографии.

Другим характерным осложнением острого периода МВР головного мозга была ВЧГ, обусловленная отеком и гиперемией мозга. Особенностью ВЧГ при МВТ было повторное повышение ВЧД на 14—21-е сутки после его первоначальной нормализации [63]. В лечении данной группы пациентов достаточно эффективной оказалась осмотерапия малыми объемами гипертонического раствора хлорида натрия [37]. Так, внутривенное болюсное введение 23% раствора хлорида натрия быстро снижало уровень ВЧД до приемлемых значений, а последующая непрерывная инфузия 2% или 3% раствора хлорида натрия позволяла эффективно предотвращать повторный подъем ВЧД. Благоприятный терапевтический эффект на колебания ВЧД при МВР также оказывала легкая (до 34—36 °C) гипотермия и ранняя декомпрессивная трепанация [26].

По мнению ряда авторов [60], декомпрессивная трепанация черепа должна являться операцией выбора у пациентов с МВР. Широкое применение декомпрессивной трепанации при МВР диктовалось невозможностью применения барбитуровой комы, в качестве агрессивного метода коррекции ВЧГ, вследствие отсутствия возможности постоянного ЭЭГ-контроля в полевых условиях. Своевременно выполненная декомпрессивная трепанация не только позволяла эффективно контролировать ВЧД, но и осуществлять полноценную хирургическую обработку с удалением некротизированных тканей и инородных тел, что в последующем значительно снижало частоту инфекционных осложнений [26]. Второй путь, который позволил эффективно снизить количество осложнений после МВР, первичная герметизация ТМО и ран мягких тканей черепа. Это было особенно важно в случаях с инфицированием или колонизацией ран штаммами Acinetobacterbaumannii [69].

В отличие от повреждений черепа и головного мозга, при ранениях позвоночника, напротив, в большинстве случаев применялась менее агрессивная тактика лечения, которая заключалась в щадящей хирургической обработке раны мягких тканей с последующей антибактериальной профилактикой [70] на протяжении 3—14 сут антибиотиками широкого спектра, покрывающими весь спектр возбудителей, включая анаэробные микроорганизмы, особенно при сочетанных ранениях кишечника [71, 72]. Методом выбора в большинстве случаев было внутривенное введение цефазолина в дозе 3 г/сут или цефтриаксона в дозе 2 г/сут в течение 5 дней. При сопутствующих повреждениях кишечника дополнительно назначали внутривенную инфузию метронидазола в дозе 1,5 г/сут [73]. Применение больших доз метилпреднизолона в острейшем периоде ранений спинного мозга не имело эффекта [74, 75].

В случаях нестабильных ранений позвоночника было рекомендовано выполнение стабилизирующих операций на поврежденном сегменте. Так, в исследовании Duz и соавт. [76] при 124 ранениях позвоночника стабилизирующие операции потребовались в 24 случаях, при которых отмечалось двустороннее разрушение дужек и дугоотростчатых суставов ранящими снарядами. В ряде наблюдений [77] показано, что ранняя хирургическая фиксация нестабильных повреждений позвоночника у пациентов со множественными ранениями позволяла снизить частоту летальных исходов в данной группе пациентов.

Таким образом, при изолированных ранениях позвоночника оперативное вмешательство в большинстве случаев на данном этапе не требовалось и раненый переводился в учреждения четвертого эшелона медицинской помощи, который был развернут на базе Ландштульского регионального медицинского центра (г. Ландштуль, Германия). Эвакуация из Ирака и Афганистана осуществлялась авиационным транспортом в сопровождении бригад медицинской поддержки эвакуации (CCATT). Из Ландштульского регионального медицинского центра после продолжения интенсивной терапии, выполнения ревизионных операций и проведения необходимых дополнительных манипуляций в течение 3—4 сут военнослужащие армии США межконтинентальным авиационным транспортом переводились в учреждения следующего эшелона медицинской помощи [78].

Пятый эшелон медицинской помощи для военнослужащих армии США был развернут на базе Армейского медицинского центра имени Уолтера Рида (Вашингтон, США) и Национального военно-морского медицинского центра (Бетезда, США). На данном этапе раненым и пострадавшим нейрохирургического профиля выполнялись реконструктивные, пластические, эндоваскулярные вмешательства, а также мероприятия медицинской, бытовой и социальной реабилитации.

Наиболее часто требовалось выполнение кра-ниопластики, включая реконструкцию обширных дефектов свода черепа с применением компьютерного 3D-моделирования. В большинстве случаев выполнялась отсроченная (в среднем через 6 мес с момента ранения или не ранее 3 мес с момента купирования инфекционного процесса) краниопластика при помощи материалов на основе полиметилметакрилата [58].

Более сложные дефекты тканей черепа и лицевой области требовали мультидисциплинарного подхода с привлечением нейрохирургов, челюстно-лицевых и пластических хирургов, офтальмологов. При этом часто выполнялись многоэтапные вмешательства с применением широкого спектра пластических материалов: аутокости, титановых сеток и полимерных имплантатов, импрегнированных антибиотиком. В послеоперационном периоде после реконструкции комплексных дефектов тканей черепа отмечалось значительное число осложнений, среди которых доминировали: инфекция (12%), судорожный синдром (7,4%), послеоперационные гематомы (7,4%). Удаление имплантатов с последующей повторной пластикой потребовалось у 11% пациентов [58].

Значительную группу, требующую хирургического лечения на данном этапе, составили пациенты с травматическими аневризмами головного мозга. По данным Bell и соавт. [68] травматические аневризмы после боевых ранений головного мозга имели тенденцию к увеличению и разрыву и подлежали оперативному лечению. В подавляющем большинстве случаев эрадикацию аневризм удалось выполнить при помощи эмболизации отделяемыми спиралями, нередко в условиях стент-ассистенции, и лишь в отдельных случаях потребовалось микрохирургическое клипирование.

Несмотря на наличие объективных трудностей, параллельно оказанию практической помощи раненым и пострадавшим на всех этапах непрерывно проводилась учебная и научно-исследовательская работа.

В соответствии с программой руководства медицинской службы армии США в полевых госпиталях проводились еженедельные конференции по анализу летальных исходов и осложнений, лекции и тренинги по неотложной помощи под руководством экспертов, прибывающих из США. Более того, специалистам, прослушавшим данные курсы, начислялись «образовательные кредиты», необходимые для ежегодного подтверждения врачебной лицензии в США [78].

Научно-исследовательская работа охватывала все аспекты системы оказания медицинской помощи в условиях современной войны, начиная от эпидемиологических и статистических исследований до углубленного изучения патофизиологии боевых повреждений на молекулярном уровне. Только в 2009 г. на исследование новых методов диагностики и лечения тяжелых ЧМП правительство США выделило свыше 1 млн долларов [2].

Таким образом, внедрение новых концепций оказания нейрохирургической помощи в ходе боевых действий в Ираке и Афганистане позволило снизить летальность практически в 2 раза: с 16,5% в период Вьетнамской войны [18] до 8,8%. Летальность в самой сложной группе пациентов с тяжелыми проникающими ЧМП снизилась до 35%, что сопоставимо с показателями мирного времени в ведущих травмоцентрах США и Европы [13].

Какие же выводы были сделаны по итогам анализа опыта оказания нейрохирургической помощи, в ходе вооруженных конфликтов начала XXI века?

Во-первых, изменившийся характер боевых действий позволил максимально приблизить стандарты лечения раненых и пострадавших нейрохирургического профиля в полевых условиях к стандартам лечения мирного времени [61]. Для этого потребовалось решить организационные, кадровые вопросы, проблемы материально-технического обеспечения и увеличить финансирование научных исследований в области военной медицины [35]. В частности, была создана четко координированная система лечебно-эвакуационных мероприятий для раненых и пострадавших (JTTS), организована круглосуточная система локальной и межконтинентальной аэромедицинской эвакуации (CCATS), полевые госпитали были оснащены компьютерными томографами, передвижным рентгеновским оборудованием, приборами ультразвуковой диагностики, современными нейрохирургическими инструментами, расходными материалами и препаратами [79]. Кадровые вопросы были решены изменением системы подготовки военных хирургов перед отправкой в район боевых действий, за основу которой были взяты «лучшие практики» системы догоспитальной и госпитальной помощи при тяжелой сочетанной травме мирного времени (ATLS и DSTC) [2]. Увеличение расходов на научные исследования способствовало эффективной реализации в полевых условиях новейших концепций: «контроль повреждений», «низкообъемная и гемостатическая реанимация», «ранняя декомпрессивная трепанация», а также многих других достижений из области современной хирургии повреждений [31].

Все это в конечном итоге обеспечило доступность нейрохирургической помощи современного уровня максимальному числу раненых в минимально возможные сроки и спасло жизнь сотням людей, вовлеченным в крупные военные конфликты начала XXI века.

Конфликт интересов отсутствует.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail