Кафтанов А.Н.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Хейреддин А.С.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Яковлев С.Б.

ФГАУ «Научный медицинский исследовательский центр им. академика Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия

Неразорвавшиеся церебральные аневризмы

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2016;80(5): 136-143

Просмотров : 13

Загрузок : 1

Как цитировать

Кафтанов А. Н., Хейреддин А. С., Яковлев С. Б. Неразорвавшиеся церебральные аневризмы. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2016;80(5):136-143. https://doi.org/10.17116/neiro2016805136-142

Авторы:

Кафтанов А.Н.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Все авторы (3)

В последние годы повсеместное использование неинвазивных методов исследования головного мозга привело к тому, что все чаще стали выявляться аневризмы сосудов мозга до их разрыва. В связи с этим встал вопрос о тактике ведения таких пациентов. По данным мировой литературы, однозначных рекомендаций по данному вопросу нет. Очевидно, что риск кровоизлияния из аневризмы, высокая инвалидизация и смертность после него требуют поиска способов его профилактики.

В странах Западной Европы, Японии и США хирургическое лечение неразорвавшихся аневризм (НА) уже многие годы рассматривается в качестве способа профилактики субарахноидальных кровоизлияний. В этих странах количество операций по поводу НА постоянно увеличивается. По данным японских авторов, заблаговременное лечение НА позволило уменьшить количество САК. Тем не менее до настоящего времени нет общепризнанных рекомендаций по тактике ведения пациентов с Н.А. Крупные нейрохирургические клиники, занимающиеся изучением этого вопроса, при определении тактики ведения пациентов опираются, главным образом, на собственный опыт.

Введение так называемой хирургической профилактики САК в России является крайне актуальной задачей и требует определения принципов отбора пациентов и выбора метода лечения неразорвавшихся церебральных аневризм.

Цель данного обзора - освещение современных подходов к лечению бессимптомных НА сосудов головного мозга, исходя из представлений об их эпидемиологии и естественном течении.

Распространенность интракраниальных аневризм

В мировой литературе существует множество публикаций, посвященных изучению частоты возникновения интракраниальных аневризм (ИА). По разным данным, распространенность ИА в популяции составляет от 0,2 до 9,0% (в среднем 2,8%) [1-3]. Частота патологии при изучении по результатам аутопсий, как правило, не превышает 2%. Так, в крупном исследовании J. Fox [4] на основании 20 патологоанатомических серий (более 160 тыс. случаев) было сделано заключение, что частота ИА составляет 0,8%. К похожим выводам пришли J. Rosenørn [5] и M. Romy и соавт. [6] (11 696 аутопсий): по их данным, распространенность аневризм составляет 0,6 и 1,2% соответственно. W. McCormick и J. Nofzinger [7] на основании серии из 7650 аутопсий сделали заключение, что распространенность НА составляет 2%. Исключением служит работа W. Stehbens [8], в которой сообщается о частоте аневризм 5,6% на 1364 аутопсий.

По данным исследований, основанных на изучении церебральных ангиограмм, частота ИА выше. Так, японские авторы при изучении ангиограмм, выполненных у пациентов с различными заболеваниями головы, показали, что распространенность ИА составляет от 2,5 до 3,0% [9, 10].

G. Rinkel и соавт. [11] на основании обзора статей по данной тематике показали, что частота выявления ИА существенно зависит от дизайна исследования. Так, в ретроспективных исследованиях средняя частота обнаружения ИА при 43 тыс. аутопсий составляла 0,4%, а при анализе 2934 ангиограмм - 3,7%, в то время как в проспективных исследованиях - 3,6% (5500 аутопсий) и 6% (3751 ангиограмма) соответственно. Исходя из этих данных, авторы делают вывод, что средняя распространенность ИА составляет 2%.

R. Komotar и соавт. [3], обобщив все вышеуказанные данные, пришли к выводу, что распространенность НА составляет в среднем 1% среди взрослого населения (от 1% у молодых до 4% у пожилых людей).

Естественное течение неразорвавшихся интракраниальных аневризм

При рассмотрении проблемы НА возникает очень важный вопрос: насколько значителен риск для жизни и здоровья человека, у которого была выявлена ИА? Для ответа на него необходимо в первую очередь выяснить, каков риск разрыва аневризм сосудов головного мозга. Обобщение результатов многих исследований показало, что риск разрыва аневризм составляет от 0,5 до 2,5% в год [2]. По данным проспективной части крупного мультицентрового исследования (США, Канада, ЕС), посвященного изучению проблемы неразорвавшихся ИА (ISUIA) (1692 пациента), риск разрыва аневризмы передних отделов виллизиева круга в течение 5 лет составляет 0% для аневризм меньше 7 мм, 2,6% для аневризм от 7 до 12 мм, 14,5% для аневризм от 13 до 24 мм, 40% для аневризм более 25 мм. Для аневризм задних отделов виллизиева круга, включая заднюю соединительную артерию (ЗСА), риск составляет 2,5% для аневризм меньше 7 мм, 14,5% для аневризм от 7 до 12 мм, 18,4% для аневризм от 13 до 24 мм, 50% для аневризм более 25 мм. По данным ретроспективной части ISUIA, общая частота САК из аневризм менее 10 мм составляет 0,05% в год и 0,5% в год, если имелось предшествующее САК из другой аневризмы; для аневризм более 10 мм - 1% в год для обеих групп [12, 13]. Однако многие авторы отмечают, что это исследование имеет большое число недостатков в дизайне, и в частности в рандомизации пациентов [3]. Другие авторы считают, что риск разрыва неразорвавшейся аневризмы существенно выше. H. Winn и соавт. [14] приводят цифры 1-2% в год. По данным финских исследователей [15] (142 пациента с 181 аневризмой; срок наблюдения – 19,7 года), риск разрыва НА составляет 1% в год и 1,3% в год, если в анамнезе было САК из другой аневризмы. Общая частота кровоизлияний в течение 10 лет составляет 10,5%, в течение 20 лет - 23%, в течение 30 лет - 30,3%. По данным других 19 исследований [16], 4705 пациентов с 6556 аневризмами, риск кровоизлияния составляет от 0,6 до 1,3% в год [16]. Японские исследователи [17] обратили внимание на то, что существует много случаев разрыва аневризм размерами меньше 5 мм, что противоречит данным ISUIA. На основании своего исследования (374 пациента) авторы пришли к выводу, что риск разрыва аневризм меньше 5 мм составляет 0,34% в год при единственной аневризме и 0,95% при множественных аневризмах (в среднем - 0,54%).

Таким образом, данные мировой литературы свидетельствуют о сравнительно низком уровне ежегодного разрыва НА, но, с учетом роста продолжительности жизни, этот риск постоянно повышается до существенного. Кроме того, показана зависимость частоты разрыва от целого ряда факторов, о которых будет сказано далее.

Факторы риска образования, роста и разрыва аневризм

По данным метаанализа, включающего 19 исследований [16], выделены следующие факторы, связанные с высоким риском разрыва аневризм: возраст старше 60 лет, размер аневризмы более 5 мм, женский пол, расположение в задних отделах виллизиева круга, наличие симптоматики. По данным другого метаанализа [18], включающего 68 исследований (всего 94 912 человек из 21 страны, 1450 из которых имели ИА), к факторам риска развития аневризм относятся женский пол, пожилой возраст, семейная история ИА и аутосомно-доминантный поликистоз почек. Помимо пола и возраста - факторов, на которые указывают практически все исследования [16, 19, 20], многие авторы также называют в числе факторов риска возникновения, роста и разрыва аневризм их размер [12, 13, 16, 21], конфигурацию [1, 22] и локализацию [13], а также курение [19, 21], артериальную гипертензию в анамнезе [1, 19], аутосомно-доминантный поликистоз почек [23, 24], синдром Элерса-Данло IV типа [25], акромегалию [26], серповидно-клеточную анемию [27], коарктацию аорты [28, 29], двустворчатый аортальный клапан [30], употребление алкоголя [19]. Большинство авторов считают, что неблагоприятное естественное течение более характерно для аневризм задних отделов виллизиева круга [12, 13, 16], а также случаев, когда у пациента есть родственники I степени родства с выявленными аневризмами [1, 12, 13, 18, 24, 31-33] или аневризматическими САК в анамнезе [12, 13].

Размер аневризмы

Многие авторы считают, что размер аневризмы является одним из важнейших факторов, позволяющих предсказать ее разрыв [2, 21]. Некоторые исследования показывают, что разорвавшиеся аневризмы имеют большие размеры по сравнению с неразорвавшимися [12, 13]. Так, W. McCormick и J. Nofzinger [7] на основании серии из 7650 аутопсий отметили, что, по сравнению с разорвавшимися аневризмами, НА имели меньшие размеры (в среднем 3,9 мм против 9,9 мм).

По данным ISUIA и StrokeCounciloftheAmericanHeartAssociation, повышенный риск разрыва имеют аневризмы более 10 мм в диаметре [12, 13, 34]. По другим данным, большинство САК происходит из аневризм менее 10 мм в диаметре (80% - по данным H. Winn [14], 85,6% - по данным T. Forget и соавт. [34]) и из аневризм менее 5 мм в диаметре (65%, по данным H. Lai и соавт.[35]). В исследовании S. Joo и соавт. [2] (627 разорвавшихся аневризм) 71,8% составляли аневризмы меньше 7 мм в диаметре и 87,9% - меньше 10 мм в диаметре. Среди них аневризмы передней мозговой - передней соединительной артерии (ПМА-ПСА) наиболее часто, по сравнению с аневризмами других локализаций, имели размеры меньше 10 и 7 мм [2]. Маленькие аневризмы могут иметь более высокий риск разрыва – это зависит от локализации и величины относительно несущего сосуда [37].

Исследования показали, что размер аневризм не является постоянным, они могут увеличиваться с течением времени [3, 21, 38]. Так, S. Juvela и соавт. [37] обнаружили, что из 87 пациентов с НА у 31 (36%), которые лечились консервативно в течение 18,9 года, аневризмы увеличились в среднем на 3 мм.

Таким образом, при оценке риска разрыва аневризм необходимо иметь в виду, что маленькие аневризмы также небезопасны, и необходимо рассматривать варианты их выключения [2].

Отношение размера аневризмы к диаметру несущего сосуда (size ratio - SR)

Многие авторы [39] обратили внимание на то, что риск разрыва аневризмы зависит от диаметра несущей артерии: чем диаметр несущей артерии меньше, тем меньше размеры разорвавшейся аневризмы.

M. Rahman и соавт. [39] оценили риск разрыва аневризмы в зависимости от отношения размера аневризмы к среднему диаметру несущего сосуда. Результаты исследования показали, что средний размер аневризм был значительно меньше в группе Н.А. Средний диаметр несущих сосудов значительно не различался в группах разорвавшихся и неразорвавшихся аневризм. В группе неразорвавшихся аневризм показатель SR был значительно меньше. На основании своих исследований авторы пришли к выводу, что повышенный риск разрыва имеют аневризмы при SR>3. Авторы считают, что SR является информативным параметром для оценки риска разрыва аневризм.

Локализация аневризмы

По данным ISUIA, при равных размерах аневризм передних и задних отделов виллизиева круга риск разрыва последних существенно выше. Так, риск разрыва аневризм передних отделов виллизиева круга в течение 5 лет составляет 0% для аневризм меньше 7 мм, 2,6% для аневризм от 7 до 12 мм, 14,5% для аневризм от 13 до 24 мм, 40% для аневризм больше 25 мм. Для аневризм задних отделов виллизиева круга, включая ЗСА, риск составляет 2,5% для аневризм меньше 7 мм, 14,5% для аневризм от 7 до 12 мм, 18,4% для аневризм от 13 до 24 мм, 50% для аневризм больше 25 мм [12, 13]. M. Wermer и соавт. [16] в метаанализе, включающем 19 исследований, также показали, что аневризмы задних отделов виллизиева круга имеют повышенный риск разрыва.

B. Weir и соавт. [40] на основании обследования 945 пациентов приводят данные о том, что 40,3% разорвавшихся аневризм располагались на ПМА или ПСА, а среди НА эта локализация была только в 13% случаев. С ним согласны S. Joo и соавт. [2]: по их данным, из 627 разорвавшихся аневризм наибольшее количество составляли аневризмы ПМА-ПСА - 36,4% и средней мозговой артерии - 27,4%. T. Forget и соавт. [34] отмечают, что 94,4% разорвавшихся аневризм ПСА были маленькими, а 44% из них были меньше 5 мм. Таким образом, аневризмы, расположенные в передних отделах виллизиева круга, могут разрываться до того, как достигнут больших размеров [39].

Некоторые исследования показывают, что аневризмы задних отделов виллизиева круга, ПСА и ЗСА имеют повышенный риск разрыва, в то время как аневризмы кавернозного сегмента внутренней сонной артерии имеют очень низкий риск разрыва [3, 13]. A. Molyneux и соавт. [41] и T. Nguyen и соавт. [42] также отмечают, что маленькие параклиноидные аневризмы имеют более благоприятное естественное течение, чем аневризмы более дистальных участков артерий головного мозга.

Семейный анамнез

Распространенность аневризм у людей, у которых родственники I степени родства имели выявленные аневризмы или аневризматические САК в анамнезе, составляет 8-10%, что в 4-5 раз выше, чем в популяции [27]. По данным некоторых авторов, частота возникновения ИА у людей, у которых 1 родственник I степени родства имел выявленные аневризмы или аневризматические САК в анамнезе, составляет 4%, если было 2 таких родственника - 8% [11]. A. Bor и соавт. [30] оценили риск САК у 130 373 родственников 5282 пациентов с САК и установили, что риск САК у лиц с одним родственником, перенесшим САК, выше в 2,15 раза, а у лиц с двумя родственниками - в 51 раз. В серии, представленной I. Loumiotis и соавт. (212 пациентов) [43], 23% пациентов имели родственников, у которых была выявлена аневризма. У таких людей риск САК в 3–7 раз выше, чем в популяции [33]. По данным J. Broderick и соавт. [31], риск разрыва семейных аневризм - 1,2% в год. По данным некоторых авторов [33, 45], разрывы семейных аневризм составляют 10% всех САК. У лиц с семейным анамнезом чаще, чем в популяции, образуются множественные аневризмы, а кровоизлияния происходят в более молодом возрасте [45, 46]. По данным J. Bromberg [32], при кровоизлиянии семейные аневризмы имеют более неблагоприятный исход (52% против 37% в общей популяции). По данным R. Brown [46], у людей старше 30 лет с семейным анамнезом аневризм, курящих и страдающих артериальной гипертензией, в 19% случаев будет выявлена ИА.

Диагностика неразорвавшихся аневризм

Широкое распространение неинвазивных методов исследования головного мозга привело к случайному выявлению НА сосудов мозга. В странах Западной Европы, Японии и США, где хирургическое лечение НА рассматривается как способ профилактики САК, встал вопрос о необходимости создания рекомендаций по выявлению больных с НА на основании факторов риска образования аневризм. До настоящего времени нет общепризнанных критериев для отбора пациентов, которым могло бы быть рекомендовано скрининговое обследование, однако этот вопрос обсуждается в литературе, и некоторые авторы предлагают обследовать следующие группы пациентов:

1) родственники (I степени родства) пациентов с разорвавшимися аневризмами;

2) молодые курящие пациенты (особенно женщины) с гипертонической болезнью и неспецифической неврологической симптоматикой (головная боль, боль в глазах, в шейной области, транзиторные ишемические атаки и т. д.);

3) пациенты с наследственной патологией соединительной ткани (аутосомно-доминантный поликистоз почек, синдром Марфана, синдром Элерса-Данло IV типа, коарктация аорты) [18, 48].

Тактика обследования при семейном анамнезе аневризм

По вопросу обследования людей с семейным анамнезом аневризм в мировой практике консенсуса нет. N. Chalouhi и соавт. [26] предлагают следующую тактику. Если в семье есть больной с аневризмой/аневризматическим САК, то однократное обследование родственников I степени родства следует проводить только при наличии не менее 3 из следующих признаков: женский пол, зрелый возраст, артериальная гипертензия, активное курение, больной является братом или сестрой рассматриваемого пациента, у больного выявлены множественные аневризмы в молодом возрасте. В случае если родственник младше 18 лет, старше 70 лет или имеет короткую ожидаемую продолжительность жизни, то вопрос об обследовании необходимо решать в индивидуальном порядке. Если в семье есть 2 больных с выявленными аневризмами, то обследование родственников проводится каждые 5 лет независимо от наличия других факторов риска, за исключением случаев, когда пациент младше 18 лет, старше 70 лет или имеет короткую ожидаемую продолжительность жизни. В этих случаях обследование не рекомендуется.

Некоторые авторы рекомендуют проводить обследование родственников за несколько лет до достижения возраста, в котором аневризмы были выявлены в семье, так как есть данные, что у братьев и сестер аневризмы развиваются примерно в одном возрасте [49], а у детей аневризмы развиваются раньше, чем у родителей [27]. A. Bor и соавт. [49] оценили отношение стоимость-эффективность обследования людей с двумя и более родственниками с САК. По его расчетам, оптимальным является обследование лиц от 20 до 80 лет каждые 7 лет. Однако существуют данные, что аневризмы могут формироваться и приводить к САК в течение 5-летнего интервала между исследованиями [51], поэтому вопрос об оптимальных интервалах между исследованиями остается открытым.

Большинство авторов солидарны в том, что необходимо обследовать членов семей больных с аневризмами [20, 27, 52], однако по поводу обследования людей, имеющих одного больного родственника, мнения разделились. По данным крупного американского исследования, для предотвращения одного САК необходимо обследовать 149 родственников, а чтобы предотвратить одно фатальное САК - 298 родственников. Авторы считают, что обследование родственников людей, перенесших спорадические САК, неоправданно [53]. На основании этого исследования AmericanHeartAssociation (Американская ассоциация сердца) не рекомендует обследование людей только с 1 больным родственником [20, 34]. Однако это утверждение, на наш взгляд, является спорным, так как до обследования родственников пациента, перенесшего САК, невозможно утверждать, образовалась ли аневризма спорадически или вследствие семейной предрасположенности.

Тактика лечения

Тактика лечения пациентов с НА до настоящего времени остается противоречивой [2, 20, 52].

На основе данных исследования, посвященного изучению проблемы неразорвавшихся ИА (ISUIA), Stroke Council of the American Heart Association (Американская ассоциация инсульта и Американская ассоциация сердца) выпустила рекомендации, в которых отдается предпочтение выжидательной тактике при ведении пациентов с аневризмами меньше 10 мм в диаметре. Указывается, что особому рассмотрению должны подвергаться аневризмы меньше 10 мм, если пациент имеет родственников I степени родства с выявленными аневризмами или аневризматическими САК в анамнезе, если аневризма имеет многокамерное строение, а также если возникают изменения в размере и конфигурации аневризмы с течением времени [12, 13, 20, 34]. I. Loumiotis и соавт. [53] и R. Solomon [54] считают оправданной наблюдательную тактику при ведении неразорвавшихся аневризм меньше 10 мм в диаметре. По данным I. Loumiotis и соавт., наблюдательная тактика предпочтительна, так как НА выявляются в большинстве случаев в пожилом возрасте, когда риск разрыва аневризмы очень низок, предполагаемая продолжительность жизни мала и имеются различные сопутствующие заболевания. P. Mitchell и соавт. [55] считают, что если ожидаемая продолжительность жизни пациента меньше 20 лет, то риск операции превышает пользу. Таким образом, авторы рекомендуют наблюдение при пожилом возрасте пациента, наличии сопутствующих заболеваний, отсутствии факторов риска разрыва аневризмы. Кроме того, необходимо учитывать особенности локализации аневризмы и отношение больного к операции [54]. По мнению I. Loumiotis и соавт. [53], R. Solomon [54], а также R. Brown [51], эндоваскулярное или хирургическое лечение показано в молодом возрасте при наличии семейного анамнеза, локализации аневризмы в задних отделах виллизиева круга, наличии факторов риска разрыва аневризмы (артериальная гипертензия, активное курение), с учетом желания пациента. Большинство авторов отдают предпочтение эндоваскулярному лечению. Хирургическое лечение показано только в случае, если эндоваскулярное лечение невозможно или связано с большим риском осложнений [54]. Однако, по мнению R. Solomon [54], у молодых пациентов следует отдавать предпочтение микрохирургическому лечению, так как долгосрочная облитерация аневризмы при использовании этого метода надежнее.

R. Komotar и соавт. [3] предложили следующую тактику ведения пациентов с НА.

1. За редким исключением, все симптоматические НА нужно лечить. Тяжелые сопутствующие заболевания, преклонный возраст и сложные анатомические характеристики аневризмы могут явиться противопоказанием для операции, если риски смерти и инвалидизации после лечения достигают в совокупности 25%.

2. Маленькие бессимптомные аневризмы менее 5 мм в диаметре должны оставаться под наблюдением практически во всех случаях. Исключением являются молодые пациенты с тяжелыми психическими расстройствами, вызванными имеющимися у них НА.

3. Пациентам моложе 60 лет с аневризмами более 5 мм должно быть предложено лечение, если нет серьезных противопоказаний. У пациентов старше 60 лет тактика лечения менее ясна. В этих случаях важную роль играет локализация аневризм. При этом следует учитывать, что аневризмы передней соединительной артерии, задней соединительной артерии и бифуркации основной артерии имеют более высокий риск разрыва, чем при других локализациях. В этих случаях лечение оправдано, если нет серьезной сопутствующей патологии.

4. Бессимптомные аневризмы более 10 мм должны подвергаться лечению у всех пациентов моложе 70 лет. Показания у более пожилых пациентов менее убедительны.

5. Микрохирургическое клипирование является методом выбора у молодых пациентов с маленькими аневризмами передних отделов виллизиева круга. В случаях крупных и гигантских аневризм и аневризм с высоким показателем соотношения размера шейки и тела, как правило, результаты лучше при микрохирургическом лечении, чем при эндоваскулярном (однако с появлением потокоперенаправляющих стентов это утверждение становится спорным. – Прим. авт.). В случаях сложных аневризм актуальны комбинированные операции, как, например, наложение обходных артериальных анастомозов с последующей проксимальной эндоваскулярной окклюзией несущего сосуда.

Эндоваскулярное вмешательство представляет собой разумную альтернативу в случаях, когда хирургическое вмешательство имеет высокий риск, например, у пожилых пациентов с тяжелой сопутствующей патологией и в анатомически неблагоприятных для прямого вмешательства случаях (аневризмы вертебробазилярного бассейна).

Улучшение эндоваскулярных технологий расширяет спектр показаний для применения эндоваскулярной методики, даже в случаях аневризм с широкой шейкой и неблагоприятным отношением размера шейки к размеру тела аневризмы.

N. Chalouhi и соавт. [1] предлагают тактику ведения пациентов, основанную на определении размеров аневризмы и наличии факторов риска. Факторы риска разделены на две группы. Группа А: активное курение, артериальная гипертензия, локализация в задних отделах виллизиева круга, предшествующее САК из другой аневризмы, семейный анамнез аневризм, отношение размеров аневризмы к ширине шейки >3. Группа Б: молодой возраст, наличие симптомов, изменение размеров или строения аневризмы с течением времени, многокамерные аневризмы, множественные аневризмы. При аневризмах меньше 5 мм лечение показано при наличии не менее 2 факторов группы, А или любого фактора группы Б. При аневризмах 5-7 мм лечение показано при наличии хотя бы одного фактора риска любой группы. При аневризмах больше 7 мм в любом случае показано хирургическое лечение.

При определении тактики лечения необходимо учитывать психосоциальные факторы. По данным M. Wermer [56], 44% пациентов, у которых была выявлена НА, прекратили трудовую деятельность, а 66% изменили планы на будущее, отношение к себе и отношения с окружающими. У таких пациентов снижается качество жизни. J. Broderick и соавт. [31] отмечают, что пациенты с семейным анамнезом аневризм более склонны к выбору хирургического лечения из-за того, что видели последствия кровоизлияния у своих родственников, а также из-за осознания факта более неблагоприятного естественного течения заболевания.

Заключение

В мировой литературе существует множество рекомендаций по ведению больных с неразорвавшимися бессимптомными аневризмами, однако до настоящего времени общепризнанных стандартов нет, в связи с чем в каждом конкретном случае необходим индивидуальный подход.

При выборе тактики лечения НА нейрохирурги в первую очередь опираются на анатомо-топографические особенности аневризмы, такие как размер, наличие нескольких камер и дивертикулов, локализация аневризмы. Общепризнанно, что чем больше размер аневризмы, тем выше риск ее разрыва. Многокамерное строение аневризмы, наличие дивертикулов, расположение по средней линии, а также расположение в вертебробазилярном бассейне также ассоциированы с повышенным риском кровоизлияния и говорят в пользу хирургического лечения. Дополнительными факторами, которые обосновывают хирургическое лечение, являются молодой возраст, отягощенный анамнез (семейный анамнез аневризм, курение, артериальная гипертензия), множественный характер аневризм, отсутствие тяжелой соматической патологии, а также положительное отношение к операции самого пациента.

Решение о проведении хирургического вмешательства в каждом конкретном случае должно приниматься с учетом полного информирования больного о характере и естественном течении его заболевания, возможных осложнениях и последствиях операции.

Существенное значение имеет опыт хирургов, доступность различных методов выключения аневризм и материально-техническая оснащенность учреждения, в котором предполагается проведение операции.

Конфликт интересов отсутствует.

Комментарий

Осуществление в России Федеральной программы по оказанию медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями привело к организации региональных сосудистых центров (РСЦ) практически во всех областных или республиканских больницах. Улучшение уровня неинвазивных методов диагностики головного мозга увеличило число больных с церебральными аневризмами до их разрыва. Появилось много вопросов по тактике ведения таких пациентов. Авторы статьи представляют обзор мирового опыта по данной проблеме.

В странах Западной Европы, Японии, Финляндии уже давно рассматривают лечение неразорвавшихся аневризм в качестве способа профилактики субарахноидальных кровоизлияний. В этих странах количество операций по поводу неразорвавшихся аневризм постоянно увеличивается. Тем не менее до настоящего времени нет общепризнанных рекомендаций по тактике ведения пациентов с неразорвавшимися аневризмами.

Введение так называемой хирургической профилактики САК в России является крайне актуальной задачей и требует определения принципов отбора пациентов и выбора метода лечения неразорвавшихся аневризм (микрохирургия, эндоваскулярная нейрохирургия).

Статья несомненно нужная и важная. В последующем необходимы обсуждение и подготовка рекомендательного протокола лечения подобных больных в рамках Ассоциации нейрохирургов России.

В.А. Лазарев (Москва)

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail