Крылов В.В.

ФГБУ МРНЦ Минздрава России, Обнинск

Элиава Ш.Ш.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Яковлев С.Б.

ФГАУ «Научный медицинский исследовательский центр им. академика Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия

Хейреддин А.С.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Белоусова О.Б.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Полунина Н.А.

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Клинические рекомендации по лечению неразорвавшихся бессимптомных аневризм головного мозга

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2016;80(5): 124-135

Просмотров : 299

Загрузок : 28

Как цитировать

Крылов В. В., Элиава Ш. Ш., Яковлев С. Б., Хейреддин А. С., Белоусова О. Б., Полунина Н. А. Клинические рекомендации по лечению неразорвавшихся бессимптомных аневризм головного мозга. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2016;80(5):124-135. https://doi.org/10.17116/neiro2016805124-135

Авторы:

Крылов В.В.

ФГБУ МРНЦ Минздрава России, Обнинск

Все авторы (6)

a:2:{s:4:"TEXT";s:70734:"

Определение понятий

Стандарт

Общепринятые принципы диагностики и лечения, которые могут рассматриваться в качестве обязательной лечебной тактики (эффективность подтверждена несколькими рандомизированными исследованиями, метаанализами или когортными клиническими исследованиями).

Рекомендация

Лечебные и диагностические мероприятия, рекомендованные к использованию большинством экспертов по данным вопросам. Могут рассматриваться как варианты выбора лечения в конкретных клинических ситуациях (эффективность подтверждена отдельными рандомизированными исследованиями или когортными клиническими исследованиями).

Опция

Лечебные и диагностические мероприятия, которые могут быть полезны (эффективность подтверждена мнением отдельных экспертов, в отдельных клинических случаях).

Не рекомендуется

Лечебные и диагностические мероприятия, не имеющие положительного эффекта или могущие принести вред (любой уровень подтверждения).

Неразорвавшимися бессимптомными аневризмами (НБА) церебральных сосудов следует считать случайно выявленные аневризмы, не имеющие типичных для этой патологии клинических проявлений, а именно: эпизодов внезапной интенсивной головной боли (по типу удара); эпизодов внезапного развития очаговых неврологических симптомов; эпизодов по типу ишемических или геморрагических нарушений мозгового кровообращения, соответствующих бассейну обнаруженной аневризмы. Такие аневризмы в литературе чаще всего обозначаются как случайные (случайно обнаруженные аневризмы, incidental aneurysms) [1-3]. Необходимо отметить, что в ряде опубликованных исследований НБА обсуждаются вместе с неразорвавшимися аневризмами (НА, unruptered aneurysms), которые проявились какими-либо объективно диагностируемыми неврологическими симптомами. Чаще всего в эту категорию попадают крупные и гигантские аневризмы, для которых характерно псевдотуморозное течение или течение по типу преходящих ишемических нарушений мозгового кровообращения (НМК). Очевидно, что естественное течение заболевания при таких аневризмах характеризуется существенно более высоким риском различных осложнений, в том числе риском разрыва, превышающим риск разрыва при НБА в несколько раз [4], что определяет выбор тактики лечения таких больных. Настоящий протокол касается, прежде всего, проблемы лечения НБА, хотя мы допускаем, что провести четкую границу между НБА и НА не всегда возможно.

В последние годы число обращений пациентов с НБА в нейрохирургические учреждения существенно увеличилось, что связано с повсеместной доступностью неинвазивных методов ангиографических обследований. Учитывая, что неразорвавшиеся аневризмы могут быть источником внутричерепного кровоизлияния, необходимо определение тактики ведения и лечения больных с этой патологией. Основная дискуссия по данной проблеме связана с выбором между хирургическим лечением и консервативным ведением больного. Этот выбор основывается на сопоставлении потенциального риска разрыва аневризмы и риска, связанного с хирургическим вмешательством. Единой точки зрения в мировой нейрохирургической практике относительно показаний к операции до настоящего времени не существует, хотя в последние годы рекомендации различных клиник все более совпадают по различным позициям.

Существенное увеличение пациентов с диагностированными НА в нашей стране и накопление опыта хирургического лечения этой патологии [5] послужили обоснованием для создания российского рекомендательного протокола по ведению и лечению больных с НБА.

Часть I. Общие сведения

I. 1. Этиология и патогенез

В настоящее время этиология и патогенез НБА рассматриваются в рамках этиологии и патогенеза аневризм в целом. Факторы, лежащие в основе заболевания, принято делить на немодифицируемые и модифицируемые. К первым относят: генетические факторы [6-8]; ряд наследственных заболеваний (см. далее) [9-18]; возраст и пол [1, 2, 19-29]. Модифицируемыми факторами являются различные заболевания сердечно-сосудистой системы (в первую очередь артериальная гипертония и атеросклероз), ряд факторов, влияющих на общее состояние здоровья (курение, алкоголь), а также длительный прием лекарств и других веществ с симпатомиметическим действием [20, 28, 30-34]. Доказательность степени влияния этих факторов на формирование аневризм, в том числе неразорвавшихся, различна.

I . 2. Эпидемиология

Многие десятилетия основным показателем распространенности аневризм в популяции служило количество клинически проявившихся аневризм. Эта цифра составляла, с учетом всех типов проявления, около 10-15 человек (0,015%) на 100 000 населения в год.

Появление и повсеместное распространение неинвазивных методов исследования мозга, особенно неинвазивной ангиографии, привело к выявлению аневризм, не проявившихся клинически, что существенно изменило представление о распространенности патологии.

По результатам метаанализа, наиболее крупных исследований, анализировавших распространенность НА (68 исследований, 1931-2008 гг.) [35], носителями аневризм в популяции в целом являются в среднем 2,8% человек. Установлено, что аневризмы чаще встречаются у женщин, а также в возрастной группе старше 30 лет. Так, для людей без сопутствующей патологии и средним возрастом 50 лет эта цифра составляет 3,2% [36]. Данные о распространенности НА колеблются в зависимости от года исследования и его дизайна (метод обследования, возрастная группа, пол, сопутствующие заболевания и т. д.) [3, 27, 37-39]. Эти различия позволилиавторам Американского протокола по неразорвавшимся аневризмам, опубликованного в 2015 г. (Guidelines for the Management of Patients With Unruptured Intracranial Aneurysms: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association), сделать заключение о том, что распространенность НА неизвестна и требует дальнейшего проспективного изучения [36].

Множественные (2 и более) аневризмы обнаруживают у 15-30% пациентов с НА [40-45], что соответствует доле больных с множественными аневризмами в группе больных, перенесших аневризматическое кровоизлияние. К факторам риска выявления множественных аневризм относят женский пол, курение, наличие артериальной гипертензии, семейный анамнез аневризм и других цереброваскулярных заболеваний и применение гормональной заместительной терапии в период постменопаузы [31, 33].

Таким образом, несмотря на некоторые различия ряда данных, сведения о распространенности НА в исследованиях последних лет в целом схожи и можно ориентироваться на цифру около 3%. Экстраполяция полученных данных на население РФ позволяет предположить, что около 4 млн человек в нашей стране являются носителями НА.

I . 3. Группы повышенного риска образования НБА

1. Пол и возраст

Частота выявления НА увеличивается с возрастом, достигая максимума в возрастной группе от 50 до 60 лет. Аневризмы чаще выявляются у женщин независимо от возрастной группы [1, 2, 19-29].

2. Сопутствующие заболевания

Пациенты с перечисленными ниже заболеваниями входят в группу повышенного риска обнаружения неразорвавшихся аневризм [9-18]:

- аутосомно-доминантный поликистоз почек (частота обнаружения аневризм в 3-14 раз выше по сравнению с общей популяцией);

- синдром Элерса-Данло IV типа;

- синдром Марфана;

- коарктация аорты;

- двустворчатый аортальный клапан;

- эластическая псевдоксантома;

- наследственная геморрагическая телеангиэктазия;

- нейрофиброматоз I типа;

- недостаточность α1-антитрипсина;

- фиброзно-мышечная дисплазия;

- феохромоцитома;

- сидром Кляйнфельтера;

- туберозный склероз;

- синдром Нунан (наследственное сочетание стеноза клапанов легочной артерии, гипертелоризма, оттопыренных ушных раковин и других нарушений);

- недостаточность α-глюкозидазы;

- первичная карликовость с микроцефалией и остеодисплазией;

- внутричерепные артериовенозные мальформации.

3. «Семейные» аневризмы

По данным различных исследований [10, 46-53], частота встречаемости «семейных» аневризм составляет от 7 до 20%. Неразорвавшиеся аневризмы чаще выявляют среди родственников первого поколения пациента с разрывом аневризмы - около 4% [53, 54], с большей встречаемостью среди сибсов. Эти данные в настоящее время позволяют говорить о семейной предрасположенности к формированию аневризм, хотя существуют редкие случаи передачи заболевания по наследству. К факторам, повышающим вероятность выявления аневризмы среди родственников больного, перенесшего субарахноидальное кровоизлияние (САК), относят: возраст (прямая зависимость), женский пол, курение, гипертоническая болезнь в анамнезе, гиперхолестеринемия, семейный анамнез поликистозной болезни почек, семейный анамнез САК или аневризмы у 2 и более родственников [54]. По данным отдельных исследований, выполненных в ограниченных популяциях, частота выявления неразорвавшихся аневризм у родственников первой степени родства при наличии в анамнезе аневризм и/или САК у 2 и более членов их семей составляет от 8,7% [48] до 19,1% (старше 30 лет, наличие таких отягощающих факторов, как курение и гипертоническая болезнь) [10].

Часть II. Риск разрыва аневризмы

Определение риска разрыва аневризмы служит основополагающим в решении вопроса о необходимости и сроке проведения операции. По имеющимся данным, риск разрыва впервые выявленной НБА в целом низкий - около 0,25%. Это означает, что разорвется только 1 из 200-400 выявленных НБА [55, 56]. При оценке риска разрыва следует учитывать также кумулятивный фактор - увеличение риска разрыва на протяжении жизни человека. В многочисленных исследованиях проанализирован ряд других факторов, которые могут приводить к разрыву аневризмы, и выполнена оценка их значимости в развитии этого грозного осложнения. Тем не менее прогнозирование риска разрыва аневризмы в каждом конкретном случае все еще невозможно. Имеющиеся данные позволяют оценить этот риск лишь с определенной долей вероятности.

I 1. Данные рандомизированных исследований

В настоящее время доступны данные двух крупных рандомизированных мультицентровых проспективных исследований, в которых оценивали риск разрыва случайно выявленной НБА - UCAS (The Unruptured Cerebral Aneurysms Study) [26] и ISUIA (The International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms) [28].

По данным ISUIA, факторами риска разрыва НА являлись: размер 7 мм и более, локализация в вертебробазилярном бассейне или в области задней соединительной артерии (ЗСА), наличие в анамнезе САК из другой аневризмы (разница значима для аневризм размером менее 7 мм) (см. таблицу).

Риск разрыва НА в зависимости от их размеров и локализации (по данным ISUIA), % [28] Примечание. ПСА - передняя соединительная артерия, ПМА - передняя мозговая артерия, СМА - средняя мозговая артерия, ВСА - внутренняя сонная артерия, ВББ - вертебробазилярный бассейн, ЗМА - задняя мозговая артерия, ЗСА - задняя соединительная артерия.

По данным исследования UCAS [26], проведенного в Японии, ежегодный риск разрыва аневризмы существенно варьировал в зависимости от размера аневризмы: 0,36% для аневризм размером 3-4 мм, 0,50% - 5-6 мм, 1,69% - 7-9 мм, 4,37% - 10-24 мм и 33,4% - для гигантских аневризм (размером 25 мм и более). Риск разрыва увеличивался при расположении аневризмы в области передней соединительной артерии (ПСА) или ЗСА и при наличии дивертикулов. Авторы отметили, что данные, полученные в ходе этого исследования, отражают более высокий риск разрыва аневризм в японской популяции по сравнению с европейской и североамериканской и потому не могут быть перенесены на другие популяции.

1-я группа - пациенты без САК.

2-я группа - пациенты с САК в анамнезе вследствие разрыва другой аневризмы.

II . 3. Отдельные предрасполагающие факторы разрыва аневризмы

1. Морфологические параметры и локализация

Наибольшая частота кровоизлияний характерна для аневризм вертебробазилярного бассейна, области ПМА и ПСА и перикаллезной артерии [4, 57]. Аневризмы СМА менее подвержены разрыву.

Вероятность разрыва аневризмы находится в прямой зависимости от ее размера [22, 58]. Показано, что разорвавшиеся аневризмы имеют большие размеры по сравнению с неразорвавшимися [28, 59]. При этом единых представлений о критическом размере нет. По одним данным, повышенный риск разрыва имеют аневризмы более 10 мм в диаметре [28, 59, 60], по другим - большинство САК происходят из аневризм менее 10 мм [61-63]и даже менее 5 мм в диаметре [63]. В исследовании W. Sang и соавт. (627 разорвавшихся аневризм) 71,8% составляли аневризмы менее 7 мм в диаметре и 87,9% - менее 10 мм в диаметре. Среди них аневризмы ПМА и ПСА наиболее часто имели размеры менее 10 и 7 мм соответственно. Считается, что минимальный риск кровоизлияния имеют больные с аневризмами менее 5 мм.

Более высокий риск разрыва аневризмы отмечают при следующих морфологических параметрах: неправильная форма и/или наличие дивертикулов, узкая шейка аневризмы, соотношение максимального размера аневризмы к диаметру несущей артерии более 2, соотношение высоты аневризмы к диаметру шейки более 1,6 [4, 57, 64, 65].

2. Рост (увеличение размера) аневризмы

Этот показатель признается фактором риска разрыва во всех исследованиях. Факт увеличения аневризм с течением времени зафиксирован многими исследователями, однако соотношение увеличивающихся аневризм и аневризм, остающихся неизменными, а также скорость увеличения аневризм неизвестны. К причинам, способствующим увеличению размера аневризм, относят повышенное АД, гемодинамический стресс в зависимости от формы аневризмы и ее расположения, изначальный размер аневризмы, воспалительный процесс в стенке аневризмы, женский пол, курение, молодой возраст, избыточное употребление алкоголя. Отмечается повышенный риск роста аневризм у пациентов с инсультом или транзиторной ишемической атакой (ТИА) в анамнезе, а также при множественных аневризмах [66-69].

Проспективное исследование, проведенное в США и включавшее пациентов с аневризмами диаметром менее 7 мм без САК в анамнезе (всего 319 аневризм) не зафиксировало ни одного разрыва аневризмы за период наблюдения в течение 2,4 года. Однако было отмечено увеличение размера аневризмы как минимум на 0,75 мм у 5,4% пациентов в течение года [70].

Отмечено, что ежегодный риск разрыва растущих аневризм может превышать данный показатель у аневризм без увеличения размера в 12 раз [25, 68, 71].

3. Другие факторы

Среди факторов риска разрыва НА называют также молодой возраст, курение, артериальную гипертензию, женский пол, наличие в анамнезе САК из другой аневризмы, САК в семейном анамнезе [70, 72].

Часть III. Клинические проявления неразорвавшихся аневризм

По определению, при НБА типичные для церебральных аневризм клинические проявления отсутствуют. Тем не менее очевидно, что человек, у которого нет какого-либо беспокоящего его нарушения здоровья, не будет обращаться к врачам и проводить сложные виды обследования. Анализ поводов для обследования людей со случайными аневризмами позволил установить основные причины, которые приводят к выявлению бессимптомных аневризм. К ним в первую очередь относятся головные боли различного типа: частые эпизодические головные боли, хроническая головная боль, внезапная первичная головная боль, мигренозная головная боль, изменение характера имевшейся ранее головной боли - до 50% больных [73]. НБА часто определяются при обследовании больных после кровоизлияния из другой аневризмы. Поводом для обследования могут быть также различные неврологические нарушения - пароксизмальные состояния по типу преходящих НМК, судорожные приступы, появление стойких или преходящих очаговых неврологических симптомов, обусловленных другим заболеванием. При сопоставлении частоты причин обследования необходимо обращать внимание на категории включенных в исследование больных, так как в некоторых сериях учитываются не только бессимптомные, но и симптоматические аневризмы без кровоизлияния. Например, в исследовании ISUIA была выявлена НА в ходе обследования по поводу кровоизлияния из другой аневризмы (в 30,4% случаев), головной боли (23,7%), ТИА или острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу (10,5 и 10,6% соответственно), поражения черепных нервов (8,0%), судорожных припадков (2,9%), появления симптомов, характерных для объемного образования головного мозга (2,7%), субдуральной или внутримозговой гематомы (1,2%), опухоли головного мозга (0,8%), демиелинизирующих заболеваний (0,4%) и неопределенных «приступов» (7,1%).

Часть IV. Диагностика

IV . 1. Методы обследования

Методами выявления НБА служат дигитальная субтракционная ангиография (ДСА), МРТ и МР-ангиография (МР-АГ) и спиральная компьютерная томографическая ангиография (СКТ-АГ). Технические возможности этих инструментальных методов существенно расширились в последние два десятилетия. Это касается как ДСА, при которой появилась возможность получения изображений в режиме 3D, так и МР-АГ и СКТ-АГ.

При выявлении неразорвавшейся аневризмы необходимо оценить ее анатомические особенности (и, что, возможно, будет доступно в широкой практике в будущем, гемодинамические параметры) как при первичном исследовании, так и при обследовании в динамике для определения дальнейшей тактики лечения [74-76].

При любом виде исследования могут возникнуть противопоказания к применению контраста у больных с почечной и печеночной недостаточностью и аллергическими реакциями.

Магнитно-резонансная ангиография (МР-АГ)

Для выявления аневризм используют времяпролетную (TOF) МР-АГ и/или контрастные методы. Исследование необходимо проводить на аппаратах с напряжением магнитного поля не менее 1,5 Тсл. Чувствительность МРТ составляет от 74 до 98% [77]. Чувствительность повышается при размере аневризм 3 мм и более [78-80]. Недавно проведенный анализ результатов диагностики аневризм размером 5 мм и менее с использованием TOF МР-АГ с напряжением поля 3 Тсл и с объемной визуализацией показал высокую точность данного метода - 96,4-97,3% [81].

Преимуществами МРТ служат неинвазивность и отсутствие рентгеновского облучения. Благодаря этому ее можно использовать как метод выбора для скрининга по выявлению НБА [рекомендация].

Компьютерная томография в ангиографическом режиме (СКТ-АГ)

Чувствительность, специфичность и точность СКТ-АГ в диагностике аневризм составляют 96,3, 100 и 94,6% соответственно. При аневризмах размером менее 3 мм эти показатели составляют 81,8, 100 и 93,3% соответственно [82]. При проведенном в 2003 г. метаанализе 21 исследования (1251 пациент) выявлено, что чувствительность и специфичность СКТ-АГ составляют 93,3 и 87,8% соответственно в сравнении с цифровой церебральной ангиографией [83]. СКТ-АГ позволяет оценить наличие кальцификатов в стенке аневризмы и тромбов в ее полости [84]. По некоторым данным, 3D-реконструкция может не совсем точно отражать истинную анатомию и размеры шейки/тела/несущего сосуда, особенно при аневризмах малых размеров (менее 5 мм) [85].

В настоящее время в подавляющем большинстве случаев СКТ-АГ является достаточной для обоснования тактики ведения больного и определения особенностей хирургического вмешательства.

Дигитальная субтракционная ангиография (ДСА)

ДСА остается «золотым стандартом» в диагностике аневризм (особенно с введением в рутинную практику 3D-ротационной ангиографии), в особенности для выявления аневризм менее 3 мм и на сосудах малого диаметра (в том числе перфорирующих артериях) [45, 85-90, 91, 92].

Тем не менее ДСА не может быть использована как скрининговое исследование ввиду необходимости госпитализации пациентов и риском осложнений при проведении манипуляции, таких как ОНМК по ишемическому типу, разрыв аневризмы, повреждение артерии, гематома в области пункции артерии, аллергическая реакция на контраст [93, 94]. В целом частота таких осложнений не превышает 0,07% [95].

Проведение ДСА нецелесообразно у пациентов с аутосомно-доминантным поликистозом почек, почечной недостаточностью, синдромом Элерса-Данло [рекомендация].

В настоящее время ДСА применяется главным образом для уточнения анатомических особенностей аневризм при недостаточной информативности СКТ-АГ.

Анализ изображений [рекомендации]

При выявлении аневризмы, независимо от того, какой метод использовался, необходимо определить ряд параметров для уточнения тактики лечения и проведения динамического наблюдения. Необходимо оценить размеры шейки аневризмы, соотношение диаметра тела и диаметра шейки, угол расположения аневризмы относительно несущего сосуда (для латеральных аневризм - располагающихся на боковой поверхности несущего сосуда, чаще всего в области его изгиба (на внешнем его радиусе) в отличие от бифуркационных аневризм, выявляемых в области деления артерий или в зоне отхождения магистральных или перфорирующих ветвей [96]), соотношение максимального размера тела и диаметра несущего сосуда, размеры аневризмы в трех плоскостях [75].

IV . 2. Скрининг

Определенные группы в популяции, имеющие повышенный риск наличия аневризм головного мозга, подлежат скрининговому обследованию. Перед обследованием пациент должен быть информирован о возможных последствиях самого исследования, о различных видах лечения при выявлении патологии, а также о возможности возникновения в случае выявления аневризмы таких функциональных расстройств, как стресс и тревога.

Учитывая данные эпидемиологических исследований, можно рекомендовать неинвазивные методы обследования человеку, имеющему хотя бы один фактор риска образования аневризмы, начиная с 30-летнего возраста. Если при первом обследовании данных за аневризму не обнаружено, повторное обследование можно рекомендовать по достижении 50 лет [опция].

Людям с наиболее значимыми факторами риска (см. также «немодифицируемые факторы») обследование можно проводить и в более ранние сроки.

Проведение скрининга показано [рекомендации]:

• кровным родственникам в семьях с одним человеком и более, имеющими церебральные аневризмы;

• пациентам с семейным анамнезом САК или геморрагического инсульта неуточненной этиологии у одного и более членов семьи. У больных с САК - родственников первой линии частота обнаружения НБА достигает 4-19%, с некоторым преобладанием среди сибсов в сравнении с детьми пациентов [97-100];

• пациентам с аутосомно-доминантным поликистозом почек с семейным анамнезом аневризмы/геморрагического инсульта и без такового (у 6−11% выявляется церебральная аневризма [101, 102]);

• пациентам с синдромом Элерса-Данло IV типа (частота обнаружения НА достигает 6−23% [101, 102]);

• пациентам с первичной карликовостью с микроцефалией и остеодисплазией (НА обнаруживаютсяу 52% [103]);

• пациентам с коарктацией аорты (выявляемость НА достигает 10,3% [104]) или с двустворчатым аортальным клапаном [102, 104, 105].

К факторам, повышающим риск обнаружения аневризм у всех популяционных групп, перечисленных выше, относят женский пол, курение, артериальную гипертензию [10, 106].

Часть V. Хирургическое лечение неразорвавшихся аневризм

V . 1. Показания к операции [рекомендации]

Единственным обоснованием операции при НБА служит риск возможного кровоизлияния. Чем он выше, тем более обоснованно хирургическое вмешательство. При низком риске разрыва необходимо тщательно проанализировать возможность выключения аневризмы и все возможные осложнения при операции у данного пациента, как связанные с интракраниальным вмешательством, так и с общим хирургическим риском, обусловленным патологией других органов и систем.

При оценке риска разрыва аневризмы учитывают все факторы, изложенные выше. В некоторых исследованиях эти факторы расположены в соответствии с их значимостью, в других предлагается учитывать совокупность факторов. Суммируя сказанное, при определении показаний к операции по поводу НБА сосудов головного мозга рекомендуется учитывать наличие одного и/или нескольких факторов риска разрыва аневризмы:

• размер аневризмы 7 мм и более;

• типичная аневризма менее 7 мм при неправильной форме и наличии дивертикулов;

• латеральное расположение аневризмы;

• коэффициент соотношения высоты тела аневризмы к диаметру шейки более 1,6;

• коэффициент соотношения максимального размера аневризмы к диаметру несущего сосуда более 2,0;

• угол отклонения латеральной аневризмы от несущей артерии более 112° (этот угол измеряется между осью, совпадающей с максимальной длиной аневризмы (расстояние между точкой на середине линии, проведенной через шейку аневризмы и максимально выступающей точкой купола аневризмы), и осью, совпадающей с линией, проведенной через середины двух диаметров несущего сосуда (D1 - диаметр несущего сосуда возле проксимального края шейки аневризмы и D2 - диаметр несущего сосуда проксимальнее аневризмы на расстоянии 1,5×D1[107]);

• увеличение размера аневризмы на 0,75 мм и более за 6 мес;

• появление характерных клинических симптомов поражения черепных нервов, появление и/или изменение характера головных болей, ишемические нарушения в бассейне несущей аневризму артерии;

• незамкнутость артериального круга большого мозга;

• «перианевризматическое» окружение - контакт аневризмы с твердой мозговой оболочкой, костями основания черепа, черепными нервами, артериями и венами;

• множественные аневризмы;

• наличие в анамнезе кровоизлияния из другой аневризмы;

• САК или аневризмы в семейном анамнезе;

• курение;

• артериальная гипертензия.

При выявлении у больного НБА размером 3 мм и менее хирургическое лечение не показано.

При выявлении аневризм размером от 3 до 7 мм необходимо измерение морфологических параметров аневризмы. Вопрос о проведении хирургического лечения решается с учетом факторов риска (возраст, пол, САК из другой аневризмы в анамнезе, наличие в анамнезе курения, гипертонической болезни, САК или аневризмы в семейном анамнезе, наличие генетических заболеваний) [рекомендация].

Больной с НБА должен быть информирован о характере болезни, возможных вариантах течения, возможных осложнениях хирургического вмешательства [стандарт].

V . 2. Госпитализация больных в нейрохирургический стационар [стандарт]

Больного с неразорвавшейся аневризмой сосудов головного мозга, при наличии показаний к хирургическому лечению, необходимо госпитализировать в плановом порядке в стационар, где имеются:

- нейрохирургическое отделение;

- специалисты, владеющие опытом прямых микрохирургических операций по поводу церебральных аневризм (исходы операций в целом лучше в клиниках, где выполняется не менее 20 операций в год);

- специалисты, владеющие опытом эндоваскулярного выключения аневризм;

- отделение лучевой диагностики, оснащенное аппаратурой для проведения КТ или МРТ, СКТ-АГ, МР-АГ; ангиографическая операционная для проведения ДСА и выполнения эндовазальных операций;

- операционная, оснащенная оборудованием для микрохирургии церебральных аневризм (операционный микроскоп, микрохирургический инструментарий, съемные и постоянные немагнитные клипсы);

- отделение нейрореанимации.

V . 3. Обследование в нейрохирургическом стационаре [рекомендации]

После поступления больного в специализированный нейрохирургический стационар, помимо общих клинических исследований, необходимо провести:

- неврологический осмотр;

- КТ-АГ или МР-АГ головного мозга при поступлении в том случае, если: 1) с момента предыдущего исследования прошло более 6 мес; 2) отмечено изменение в неврологическом статусе больного за время с момента выявления аневризмы до госпитализации; 3) качество ранее выполненных КТ и/или МРТ низкое;

- ДСА (в 2D- и 3D-режиме) в случаях: 1) сложных аневризм для оценки их морфологических особенностей и выбора тактики хирургического лечения; 2) аневризмам размером менее 7 мм - для оценки морфологических параметров и уточнения рисков разрыва.

V . 4. Хирургические вмешательства у пациентов с неразорвавшимися церебральными аневризмами [рекомендации]

Выбор метода выключения НБА основан на общих принципах хирургического лечения аневризм. Во всех случаях предпочтительным служит метод, при котором можно полностью выключить аневризму из кровотока при минимальном риске осложнений. В этой связи эндоваскулярное лечение предпочтительно при аневризмах вертебробазилярного бассейна и параклиноидного сегмента ВСА, а также у пожилых. В случаях когда возможны оба типа операции, выбор метода зависит от других факторов (возраст, сопутствующая патология и др.).

Сопоставление исходов прямых и эндоваскулярных вмешательств показывает, что в целом частота полного выключения аневризмы выше при прямых операциях (91-93% против 55-70%). Соответственно после эндоваскулярных вмешательств выше риск повторных кровоизлияний. Неблагоприятные клинические исходы (летальность + инвалидность) чаще наблюдаются после прямых вмешательств [36].

1. Показания к микрохирургическому лечению:

- пациенты в возрасте до 60 лет;

- аневризмы доступной локализации;

- аневризмы большого и гигантского размера, оказывающие объемное воздействие на окружающие структуры;

- частично тромбированные аневризмы;

- при необходимости выполнения комбинированных операций (микрохирургическое выключение аневризмы из кровотока и реваскуляризирующие вмешательства).

2. Показания к эндоваскулярному лечению:

- возраст старше 60 лет;

- локализация аневризм в вертебробазилярном бассейне, аневризмы кавернозного отдела ВСА или офтальмического сегмента ВСА;

- наличие декомпенсированных соматических заболеваний.

V . 5. Интраоперационный контроль эффективности прямого хирургического вмешательства [рекомендации]

Для подтверждения радикальности клипирования аневризмы и состоятельности кровотока по несущей артерии и функционально значимым ветвям выполняют следующие манипуляции:

- пункция аневризмы и/или вскрытие просвета аневризмы;

- визуальная оценка области клипирования (через микроскоп и/или эндоскоп);

- контактная интраоперационная допплерография/флоуметрия;

- интраоперационная ангиография с использованием индоцианина зеленого.

V . 6. Оценка результатов операции и исходов лечения больных

Динамическое наблюдение за пациентами после выключения аневризмы из кровотока

Окончательную оценку клинических исходов операции проводят в сроки не ранее 6 мес после нее. Более раннюю оценку (при выписке больного) выполняют как промежуточный этап. Оценку исходов лечения проводят по шкале исходов Глазго или модифицированной шкале Ренкина. В большинстве опубликованных серий летальность при операциях на НА и НБА варьирует в пределах 1,0-2,6%, стойкая инвалидность - в пределах 4,1-12,1% [108-111].

Пациентам с оперированными церебральными аневризмами, вне зависимости от типа хирургического вмешательства, необходимо проведение контрольных ангиографических обследований для выявления и оценки резидуальной части аневризмы, а также для выявления аневризм de novo [75].

Для проведения динамического наблюдения после операции возможно выполнение МР-АГ, КТ-АГ или ДСА.

Несмотря на то что применение МР-АГ и КТ-АГ ограничивается наличием возможных артефактов от металлических имплантатов, таких как клипсы, стенты и спирали, эти методы остаются достаточно эффективными для послеоперационного контроля [112-116].

Напряженность поля при выполнении контрольной МР-АГ должна быть равна 1,5 Тсл [опция].

Применение КТ-АГ для динамического наблюдения может быть ограничено в связи с нежелательностью рентгеновского облучения у ряда пациентов [84, 117-119].

Использование ДСА в качестве контрольного обследования у пациентов с оперированными аневризмами ограничено в связи с инвазивностью обследования и наличием радиационной нагрузки [48, 120].

После прямых операций контрольное обследование в ближайшем послеоперационном периоде проводят при сомнительности полного выключения по данным интраоперационных методов контроля (см. раздел V. 5), или при подозрении на миграцию наложенного клипса. В отдаленном периоде контрольные об

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail