Коновалов Н.А.

ООО Клиника спинальной нейрохирургии «Аксис»; НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Назаренко А.Г.

ООО Клиника спинальной нейрохирургии «Аксис»; НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Асютин Д.С.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Зеленков П.В.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН

Оноприенко Р.А.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва; Отделение нейрохирургии Нижегородского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии

Королишин В.А.

ООО Клиника спинальной нейрохирургии «Аксис»; НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Черкиев И.У.

ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко», Москва, Россия

Мартынова М.А.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Закиров Б.А.

ФГБНУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко", РАМН, Москва

Тимонин С.Ю.

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва

Косырькова А.В.

ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко», Москва, Россия

Пименова Л.Ф.

ФГАУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия

Погосян А.Л.

ФГАУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия

Батыров А.А.

ФГАУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия

Современные методы лечения дегенеративных заболеваний межпозвонкового диска. Обзор литературы

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2016;80(4): 102-108

Просмотров : 46

Загрузок : 3

Как цитировать

Коновалов Н. А., Назаренко А. Г., Асютин Д. С., Зеленков П. В., Оноприенко Р. А., Королишин В. А., Черкиев И. У., Мартынова М. А., Закиров Б. А., Тимонин С. Ю., Косырькова А. В., Пименова Л. Ф., Погосян А. Л., Батыров А. А. Современные методы лечения дегенеративных заболеваний межпозвонкового диска. Обзор литературы. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2016;80(4):102-108. https://doi.org/10.17116/neiro2016804102-108

Авторы:

Коновалов Н.А.

ООО Клиника спинальной нейрохирургии «Аксис»; НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Все авторы (14)

История применения эндоскопической техники удаления грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника

Первое сообщение о возможности эндоскопии в спинальной хирургии сделано M. Burman [1], использовавшим эндоскоп диаметром 9,5 мм для осмотра конского хвоста на трупах. Автор пришел к выводу, что техническое несовершенство оборудования не позволяет использовать эндоскопию в клинике, но прогнозировал возможность применения данного метода с целью уточнения диагноза.

L. Pool [2] использовал модифицированный отоскоп с освещением для обследования корешков при грыже диска и при некоторых других видах патологии позвоночного канала. Впервые эндоскопическую биопсию ткани межпозвонкового диска из заднелатерального доступа выполнили C. Ottolenhi и соавт. [3].

P. Kambin [4] разработал метод заднелатеральной пункционной нуклеотомии. Операция выполнялась под рентгеноскопическим контролем без использования эндоскопической поддержки. Автор детально обосновал уменьшение риска повреждения спинномозгового нерва при подходе к межпозвонковому диску в поясничной области сбоку на расстоянии около 9-10 см от средней линии параллельно замыкательным пластинкам диска. Перфорация фиброзного кольца проводилась на 10 или 2 ч по циферблату. Этот безопасный оперативный доступ к межпозвонковому диску получил название «треугольник Камбина». Со временем новая концепция стала модифицированным артроскопическим доступом для выполнения поясничной дискэктомии.

В 1983 г. B. Hausmann [5] использовал артроскоп для осмотра содержимого межпозвонкового пространства после дискэктомии из ламинэктомического доступа. A. Schreiber [6] применил технику эндоскопической ассистенции при обычной микродискэктомии. При доступе рабочие инструменты располагались с одной стороны, а эндоскоп - с другой. Во время операции хирург удалял диск, а ассистент отслеживал процесс с помощью эндоскопа.

D. Ditsworth [7] предложил трансфораминальный (фораминоскопический) чрескожный доступ. Он использовал унипортальный доступ с небольшим фиброоптическим эндоскопом и 6-миллиметровым рабочим каналом.

В 1997 г. A. Yeung [8] предложил коммерческий вариант оборудования для заднелатеральной эндоскопической дискэктомии YESS (Yeung endoscopic spinal system), а T. Hoogland - аналогичную систему TESSYS (transforamonal endoscopic surgical system).

В 1995 г. J. Destandau [9] сообщил об используемой им эндоскопической методике дискэктомии задним доступом и представил специальный набор инструментов для этого вмешательства. В 2007 г. компанией «Karl Storz» (Германия) был выпущен коммерческий вариант инструментария Destandau (см. таблицу).

Современные эндоскопические спинальные системы для поясничной дискэктомии Примечание. УО - угол обзора, РК - диаметр рабочего канала, d - наружный диаметр, 1 - длина эндоскопа.

В 2009 г. «Karl Storz» выпустила разработанную J. Oertel и соавт. [10] эндоскопическую систему для выполнения дискэктомии задним доступом Easy-Go (см. таблицу).

Таким образом, бурный прогресс эндоскопии в хирургии грыж межпозвонковых дисков произошел в последние десятилетия, когда был разработан основной спектр современных эндоскопических спинальных систем.

Эндоскопические вмешательства менее травматичны и сопровождаются меньшей интенсивностью болевого синдрома после операции. Явных преимуществ микрохирургическая операция в отношении объема декомпрессии нервных структур не имеет, и, кроме того, в сравнении с эндоскопическим более продолжительное.

Современные эндоскопические спинальные системы

На рынке нейрохирургических инструментов, используемых для эндоскопической дискэктомии, представлены ретракторы и инструменты фирм «Destandau», «Easy-Go», «Smart», а также более современные системы фирм «SpineTIP TESSYS» (Германия), YESS и «Vertebris» (см. таблицу).

Система METRx представляет собой тубулярный ретрактор, который имеет угловой обзор и подвижен во вставке, что позволяет использовать все пространство, создаваемое тубулярным ретрактором, для манипуляций с использованием операционного микроскопа.

Набор инструментов по Destandau включает овальный конусовидный тубус, обтуратор, рабочую вставку с каналами для эндоскопа, отсоса, ретрактора нервного корешка и рабочим каналом, специальный набор кусачек Керрисона и др. С этой системой используется 18-сантиметровый ригидный эндоскоп диаметром 4 мм и с торцевой оптикой. Система является полностью эндоскопической и исключает возможность применения операционного микроскопа.

Системы Smart и Easy-Go сходны по конструктивным особенностям и состоят из набора дилататоров, рабочего тубуса с подсоединяемым к нему угловым (30°) эндоскопом и держателя эндоскопа. В системе Smart эндоскоп вводится по отдельному каналу под углом к операционному тубусу, а в системе Easy-Go - по специальному каналу в самом тубусе. Последняя система получила наиболее широкое распространение, и ее название отражает идею создания набора инструментария, который позволил легко перейти от микрохирургической дискэктомии к эндоскопической. Использование этих двух систем возможно и в эндоскопических вмешательствах, и при применении операционного микроскопа.

Системы для эндоскопической трансфораминальной дискэктомии YESS, Vertebris и TESSYS принципиально отличаются по своей философии от вышеперечисленных. Операция выполняется через прокол кожи под рентгеновским и эндоскопическим контролем. С помощью последовательного использования направляющей иглы и тубусов устанавливается фораминоскоп с рабочим каналом для щипцов и выполняется дискэктомия. Возможно использование специальных римеров и боров для выполнения фораминопластики, лазера Trigger Flex для выполнения гемостаза, рассечения рубцов и термодископластики. Система Vertebris может быть использована и для интерламинарной дискэктомии.

SpineTIP (Transforamonal Interlaminar Posterolateral) является системой для перкутанной эндоскопической дискэктомии и близка к вышеуказанной группе систем, но по своим конструктивным особенностям имеет несколько отличий: операционные тубусы с внутренним диаметром от 6,2 до 6,8 мм обеспечивают возможность выполнения дискэктомии как из трансфораминального, так и из интерламинарного доступа с использованием эндоскопа системы Hopkins.

Следует отметить, что производители постоянно модернизируют существующие системы, выпуская новые версии, более удобные в использовании. Отмечаются и некоторые новые тенденции в выборе метода эндоскопической дискэктомии.

Метод эндоскопической дискэктомии по Destandau пользовался большой популярностью, о чем свидетельствует большое количество публикаций в 2004-2010 гг. [11-16]. В последующем количество таких работ явно снижается, отражая утрату интереса к данной методике.

В клинической практике широко применяются наборы для портальной эндоскопической дискэктомии. Обучение технике портальной спинальной хирургии входит в стандарт симуляционного обучения резидентов-нейрохирургов в США [17]. В последние годы особенно активно внедряются в клинику системы для перкутанной эндоскопической дискэктомии, снижающие степень инвазивности вмешательства [18].

Эффективность метода эндоскопической дискэктомии

Все малоинвазивные операции на позвоночнике можно разделить на три типа: микрохирургическая дискэктомия, тубулярная дискэктомия (микроэндоскопическая дискэктомия) и перкутанная эндоскопическая дискэктомия (полностью эндоскопическая дискэктомия).

С.К. Акшулаков и соавт. [19] указывают следующие положительные отличия эндоскопической дискэктомии от микроскопической дискэктомии: меньший разрез кожи, меньшая травма мягких тканей при доступе, меньшая интенсивность болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде, возможность более ранней выписки из стационара и полноценная реабилитация в короткий срок.

Магнитно-резонансная томография не показала достоверных различий в объеме декомпрессии после эндоскопической дискэктомии и после микродискэктомии [20]. При этом результаты сравнительного анализа маркеров воспаления и маркеров болевого синдрома, полученные L. Pan и соавт. [21], подтверждают значительные преимущества перкутанного эндоскопического метода по сравнению с микрохирургическим методом.

C. Schizas [22] среди недостатков эндоскопических методов отмечает низкое качество изображения, которое, в сравнении с микроскопическим, не передает объема и глубины. При этом авторы отмечают и тот факт, что современные системы, совместимые с операционным микроскопом, были разработаны специально, чтобы нивелировать слабое место эндоскопии. Эндоскоп позволяет визуализировать анатомические образования за пределами границ тубулярного ретрактора, а во время операции тубус можно использовать как ретрактор, что позволяет осматривать операционное поле под разными углами зрения, наклоняя его в противоположную от угла зрения сторону, чтобы обеспечить доступ к значительной части междужкового промежутка. При наклоне тубуса происходит содружественный наклон всех инструментов, что позволяет манипулировать инструментами под контролем зрения и менять угол обзора без риска потери ориентации.

U. Schick и соавт. [23] исследовали нейрофизиологическим методом степень раздражения нервного корешка во время эндоскопической дискэктомии и во время традиционной открытой дискэктомии. Исследование показало, что при эндоскопической методике механически вызванных потенциалов зарегистрировано статистически меньше как на этапе доступа, так и в процессе мобилизации корешка, т. е. эндоскопическая дискэктомия вызывала меньшее раздражение нервного корешка, чем традиционная открытая дискэктомия. D. Shi и соавт. [24] отметили также меньший кожный разрез и меньшую травматизацию тканей в процессе операции микроэндоскопической дискэктомии. М. Brock [25] показал, что пациентам, оперированным с использованием эндоскопической методики, требовалось назначение меньшего количества опиоидных анальгетиков.

Современные публикации включают несколько исследований, посвященных сравнению результатов эндоскопической и микрохирургической дискэктомии.

М. Arts и соавт. [26, 27] представили результаты мультицентрового рандомизированного исследования, включавшего 167 пациентов, перенесших тубулярную микродискэктомию, и 161 больного, перенесшего микрохирургическую дискэктомию. Авторы установили, что продолжительность операции при тубулярной дискэктомии в среднем на 11 мин меньше, чем при стандартной микрохирургической технике. Достоверной разницы по продолжительности послеоперационного пребывания в стационаре, частоте послеоперационных осложнений, а также в отношении изменений интенсивности боли по различным шкалам не выявлено.

В. Garg и соавт. [28] провели анализ результатов лечения 55 пациентов, оперированных микроэндоскопическим методом с использованием системы EASY-GO, и 57 пациентов, оперированных классическим способом. Авторами отмечены достоверные отличия между группами по следующим показателям: продолжительность операции (84±36 мин против 56±33 мин), объем интраоперационной кровопотери (41±12 мл против 306±120 мл), длительность послеоперационного пребывания в стационаре (3±1 койко-день против 12±3 койко-дня). Статистически значимых различий между группами в отношении изменений интенсивности болевого синдрома или качества жизни по шкале Освестри в послеоперационном периоде не выявлено.

J. German и соавт. [29], оценив результаты лечения 172 больных (45 оперированны эндоскопическим методом, 123 - классическим методом), не выявили статистически достоверных отличий между группами по таким параметрам, как продолжительность операции и частота послеоперационной ликвореи. Отмечено уменьшение продолжительности послеоперационного пребывания в стационаре, интраоперационной кровопотери, потребности в наркотических анальгетиках в послеоперационном периоде при использовании микроэндоскопической техники дискэктомии.

J. Harrington и соавт. [30] провели анализ результатов 31 эндоскопической и 35 стандартных поясничных дискэктомий. Авторы не выявили различий между группами по продолжительности операции, кровопотере, частоте осложнений и исходам, но отметили статистически достоверное снижение доз обезболивающих в послеоперационном периоде после малоинвазивной операции.

О. Righesso и соавт. [31] показали преимущество портальной эндоскопической дискэктомии по сравнению с микрохирургической методикой в отношении степени выраженности болевого синдрома в области операции, количества проведенных пациентом дней в стационаре, продолжительности операции.

Y. Ryang и соавт. [32] выполнили дискэктомию в двух группах больных: у 30 пациентов с использованием тубулярного ретрактора и у 30 - по стандартной методике. Статистически достоверной разницы по таким параметрам, как увеличение мышечной силы, снижение интенсивности боли и изменение качества жизни при использовании визуальной аналоговой шкалы, шкал Освестри и SF-36, выявлено не было. Интраоперационная кровопотеря и частота послеоперационных осложнений были меньше в группе больных, оперированных с использованием тубулярного ретрактора.

В работе M. Arts и соавт. [33] среднее значение качества жизни по шкале Освестри до операции составляло 65%, а после микроэндоскопической дискэктомии - 22,3% против 15% в группе пациентов, оперированных традиционным методом.

M. Arts и соавт. [34] сравнили экономическую эффективность методов микрохирургической и эндоскопической дискэктомии и пришли к однозначному выводу о том, что экономически более выгодным является использование микроэндоскопической дискэктомии. К противоположному выводу пришли M. Van den Akker и соавт. [34], проанализировавшие результаты лечения 325 пациентов и не нашедшие статистически достоверных различий в стоимости лечения с использованием микроэндоскопической и микрохирургической методик дискэктомии.

В доступной литературе обнаружено 8 работ, посвященных сравнению результатов перкутанной эндоскопической дискэктомии и микрохирургической дискэктомии.

В.А. Бывальцев и соавт. [35, 36] провели сравнительный анализ результатов лечения 748 пациентов, оперированных микрохирургическим и микроэндоскопическим методом. Значимых различий по шкале Освестри спустя 3 мес после дискэктомии не выявлено. При оценке интенсивности болевого синдрома, связанного с операцией, статистически менее выраженный болевой синдром к моменту выписки был у пациентов, которые перенесли эндоскопическую дискэтомию, чем у пациентов после микрохирургической операции.

А.Е. Симонович и соавт. [12] на основании анализа результатов лечения 330 пациентов, оперированных эндоскопическим методом по Дестандо, и 964 пациентов, оперированных классическим методом, не выявили значимых отличий в продолжительности операций (38,8±10,8 мин и 45,5±30,9 мин), длительности послеоперационного пребывания в стационаре (7,2±2,1 койко-дня и 9,2±3,2 койко-дня), а также частоте послеоперационных осложнений и полноте регресса болевого синдрома по ВАШ и индексу Освестри в послеоперационном периоде.

И.Н. Шевелев и соавт. [14] выявили преимущества эндоскопической дискэктомии по Дестандо (31 пациент) по сравнению с микрохирургическим вмешательством (37): качество жизни пациентов после операции в первой группе было лучше, а сроки нахождения в стационаре - меньше (4,54±0,27 койко-дня против 6,3±0,19 койко-дня).

H. Chen и соавт. [18] сравнили результаты лечения 18 пациентов, перенесших перкутанную эндоскопическую дискэктомию, и 25 больных, оперированных микрохирургическим методом. В результате были выявлены преимущества эндоскопической дискэктомии, которая была менее продолжительной по времени, кроме того, авторы отметили более быстрый регресс боли.

M. Kim и соавт. [37] оценили результаты хирургического лечения 915 больных (301 перенесли перкутанную эндоскопическую дискэктомию, 614 - микрохирургичекую дискэктомию). Авторы сочли эндоскопическое вмешательство разумной альтернативой открытому методу операции, кроме случаев с выраженной каудальной миграцией секвестра и грыж диска LV-SI у пациентов с высоким стоянием крыла подвздошной кости.

D. Lee и соавт. [38] проанализировали результаты лечения 30 пациентов, перенесших перкутанную эндоскопическую дискэктомию, и 30 больных, оперированных открытым способом, и пришли к выводу о сходных клинических результатах, но меньшей травматичности эндоскопической методики.

S. Ruetten и соавт. [39] cравнили результаты лечения 178 больных, перенесших либо полностью эндоскопическую интерламинарную или трансфораминальную дискэктомию, либо открытое микрохирургическое вмешательство. При схожих клинических исходах операции авторы отметили такие преимущества эндоскопических вмешательств, как сокращение длительности операции (в среднем 22 мин при эндоскопической операции против 43 мин при микрохирургическом вмешательстве), сокращение периода нетрудоспособности (25 дней после эндоскопической операции против 49 дней после микрохирургической).

Сравнительному анализу только эндоскопических методов дискэктомии посвящено исследование W. Liu и соавт. [40]. Авторы сравнили отдаленные результаты хирургического лечения 104 пациентов, перенесших перкутанную эндоскопическую дискэктомию, и 82 пациентов, которым была выполнена микроэндоскопическая дискэктомия, с оценкой по шкале Освестри, SF-36 и JOA. В результате было показано, что при использовании перкутанной эндоскопической методики продолжительность госпитализации, частота осложнений и стоимость лечения меньше, чем при микроэндоскопической дискэктомии.

Сравнительный анализ технически различных операций, выполняемых при помощи методик перкутанной эндоскопической дискэктомии, был выполнен K. Choi и соавт. [41]. Проводилось сравнение методов интраламинарной и трансфораминальной перкутанной эндоскопической дискэктомии при грыже межпозвонкового диска LV-SI. Авторы выявили, что при фораминальной, центральной и рецидивной типах грыжевого выпячивания предпочтителен трансфораминальный подход, а при парацентральных и секвестрированных грыжах с миграцией секвестра – интраламинарный. M. Kim и соавт. [37] при изучении факторов, влияющих на частоту рецидива грыжи межпозвонкового диска, обнаружили, что коагуляция краев дефекта фиброзного кольца во время эндоскопической дискэктомии снижает вероятность рецидива.

Анализ результатов лечения пациентов с рецидивом грыжи диска методами открытой и полностью эндоскопической дискэктомии после ранее перенесенной микрохирургической дискэктомии представили D. Lee и соавт. [38]. В исследование были включены 100 больных, ранее перенесших микрохирургическое вмешательство и оперированных повторно методом микрохирургической дискэктомии или полностью эндоскопическим методом. В результате было отмечено преимущество перкутанного метода перед открытым, выразившееся в сокращении продолжительности операции и времени нахождения пациента в стационаре. Статистических различий в отношении выраженности болевого синдрома, объема декомпрессии у пациентов различных групп не выявлено.

При схожих отдаленных результатах и отсутствии статистически достоверных различий относительно объема декомпрессии нервных структур и качества жизни пациентов полностью эндоскопическая дискэктомия выигрывает за счет меньшей продолжительности операции и лучшей переносимости пациентами по сравнению с микрохирургической дискэктомией.

Выводы

Таким образом, метод перкутанной эндоскопической дискэктомии применим в рутинной практике нейрохирургов и ортопедов. Данный метод в значительной мере превосходит классический вариант удаления грыжи диска, поскольку позволяет уменьшить затраты времени на операцию и не требует восстановительного периода после вмешательства. Несмотря на необходимость обучения технике эндоскопической дискэктомии, данная методика повсеместно внедряется в практику ортопедов и нейрохирургов по всему миру и, возможно, в будущем станет методом выбора при дискэктомии.

Конфликт интересов отсутствует.

Комментарий

Статья посвящена несомненно актуальной проблеме - хирургическому лечению грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника. Бурное развитие эндоскопических технологий за последнее десятилетие ставит нейрохирурга в непростую ситуацию выбора наиболее оптимального метода для каждой конкретной ситуации, у каждого пациента. Необходимость снижения операционной травмы опорных структур позвоночника делает предпочтительным выбор именно эндоскопической операции. В данной статье приведен подробный литературный обзор всех имеющихся минимально инвазивных технологий с указанием авторов и их опыта.

Заслуживает особого внимания скрупулезная сравнительная оценка существующих методов. Все данные по техническим и методологическим различиям собраны и классифицированы в таблице, наглядно и кратко отражающей эту колоссальную информацию. Такое изложение может послужить серьезным фундаментом для дальнейшей разработки новых методов и усовершенствования существующих.

Авторы тщательно исследуют мировой опыт применения в хирургии позвоночника эндоскопических методов. Проведен сравнительный анализ многообразия методов при помощи различных критериев оценки, таких как шкалы оценки болевого синдрома, качества жизни и качества проведенного лечения, рентгенологические методы исследования, оценка объема кровопотери и продолжительности хирургического вмешательства. Необходимо отметить, что авторы ссылаются на опыт основоположников или бесспорных лидеров в каждой конкретной технологии.

В целом надо отметить, что статья представляет несомненный научный и практический интерес для спинальных нейрохирургов.

С.О. Арестов (Москва)

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail