Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.
Рекомендации по диагностике и лечению тяжелой черепно-мозговой травмы. Часть 3. Хирургическое лечение (опции)
Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2016;80(2): 93‑101
Прочитано: 10980 раз
Как цитировать:
Наиболее грозным осложнением черепно-мозговой травмы (ЧМТ), встречающимся у 3-50% пострадавших (в зависимости от тяжести травмы), является развитие внутричерепных кровоизлияний [1, 2]. Без эффективного хирургического лечения внутричерепных объемных кровоизлияний ухудшают прогноз от благоприятного до инвалидизации и даже летального исхода. Кроме того, несвоевременные и/или малоэффективные диагностические процедуры приводят к аналогичному ухудшению исходов травмы [3-28].
Эпидуральная гематома объемом более 30 см³ требует оперативного вмешательства, независимо от степени угнетения бодрствования по шкале комы Глазго (ШКГ) (в отдельных случаях при незначительном превышении указанного объема эпидуральной гематомы и полностью компенсированном состоянии пострадавшего с отсутствием симптоматики допустима консервативная тактика с динамическим КТ-контролем в нейрохирургическом стационаре - мнение авторов статьи).
Эпидуральная гематома объемом менее 30 см³, толщиной менее 15 мм, при смещении срединных структур менее 5 мм у больных с уровнем бодрствования более 8 баллов по ШКГ и при отсутствии очаговой неврологической симптоматики может подлежать консервативному лечению (при тщательном неврологическом контроле в нейрохирургическом стационаре).
У пострадавших с острыми эпидуральными гематомами при наличии показаний должна быть выполнена экстренная операция.
В отношении методов хирургического вмешательства нет единого мнения, однако считается, что краниотомия обеспечивает более полную эвакуацию гематомы.
Острая эпидуральная гематома - очаговое, внемозговое кровоизлияние, гиперденсивное при КТ, располагающееся интракраниально между твердой мозговой оболочкой (ТМО) и костью черепа.
Обзор литературы и основные положения [13, 14, 23, 26, 29-63].
В источниках, использующих данные КТ как основной метод диагностики, описана встречаемость эпидуральных гематом в пределах от 2 до 5%. С нарастанием тяжести ЧМТ встречаемость эпидуральных гематом также увеличивается (вплоть до 10%). Пик встречаемости эпидуральных гематом приходится на пострадавших с ЧМТ в возрасте от 20 до 40 лет. Эпидуральные гематомы редки у пациентов пожилого и детского возраста.
Эпидуральные гематомы наиболее часто располагаются в височных и височно-теменных областях. Частота встречаемости двусторонних эпидуральных гематом не превышает 5%.
У 50% пострадавших с эпидуральными гематомами при поступлении уровень бодрствования снижен до комы. У остальных 50% пациентов наблюдается светлый промежуток. Анизокория и/или угнетение фотореакции развиваются у 45% пострадавших, очаговая неврологическая симптоматика (гемипарез, эпилептический приступ и пр.) - у 30%. Сопутствующие внутричерепные кровоизлияния отмечают у 30-50% пострадавших.
Проспективные рандомизированные исследования относительно выбора хирургического или консервативного метода лечения в научной литературе не найдены. Также не найдены исследования, описывающие консервативное лечение эпидуральных гематом объемом более 30 см³. У пациентов с толщиной гематомы более 15 мм и смещением срединных структур более 5 мм достоверно чаще развиваются клинические симптомы дислокации и вклинения. Положительные результаты консервативной терапии эпидуральных гематом описаны только у пострадавших со снижением бодрствования до 10-15 баллов по ШКГ, средним объемом гематомы 26,8 см³, смещением срединных структур менее 10 мм и толщиной гематомы не более 12 мм.
Сроки хирургического вмешательства основаны на клинических симптомах дислокации и вклинения. Длительность этих симптомов более 30 мин значительно ухудшает исходы, а длительность более 1 ч может привести к летальному исходу.
Послеоперационная летальность при эпидуральных гематомах составляет 10-30%.
Возраст, угнетение бодрствования, наличие анизокории или двустороннего мидриаза, внутричерепная гипертензия, объем гематомы более 30 см³, смещение срединных структур более 10 мм являются неблагоприятными прогностическими факторами. Объем гематомы более 50 см³ влияет на увеличение послеоперационной летальности.
При острой субдуральной гематоме толщиной более 10 мм или смещении срединных структур более 5 мм необходимо хирургическое удаление гематомы независимо от степени бодрствования.
У всех пострадавших с острой субдуральной гематомой при снижении степени бодрствования до комы следует контролировать внутричерепное давление.
Хирургическое вмешательство показано также пострадавшим с субдуральной гематомой толщиной менее 10 мм и смещением срединных структур менее 5 мм, если наблюдаются снижение бодрствования по ШКГ на 2 балла и более с момента получения травмы; асимметрия зрачков или отсутствие фотореакции; повышение внутричерепного давления более 20 мм рт.ст.
У пострадавших с острой субдуральной гематомой, при наличии показаний к операции, хирургическое вмешательство должно быть выполнено в экстренном порядке.
Удаление острой субдуральной гематомы осуществляется путем краниотомии с сохранением или удалением костного лоскута и пластикой ТМО.
Острая субдуральная гематома - очаговое, внемозговое кровоизлияние, гиперденсивное при КТ, располагающееся между поверхностью мозга и ТМО.
Обзор литературы и основные положения [13, 14, 23, 29-37, 43, 44, 55, 57-59, 63-79].
В источниках, использующих данные КТ как основной метод диагностики, описана встречаемость субдуральных гематом в пределах от 10 до 30%. Субдуральные гематомы при легкой ЧМТ и ЧМТ средней степени тяжести встречаются реже, чем при тяжелой травме. Пик встречаемости субдуральных гематом приходится на пострадавших с ЧМТ в возрасте от 30 до 50 лет. Причиной травмы у большинства пациентов молодого возраста с субдуральной гематомой является дорожно-транспортное происшествие (ДТП), а у пациентов пожилого возраста - падение. У 70% пациентов с субдуральной гематомой, у которых отмечено снижение бодрствования до комы, причиной ЧМТ служит ДТП.
У 50-70% пострадавших с острыми субдуральными гематомами степень бодрствования снижена до комы, у 40% пациентов наблюдается светлый промежуток. Симптомы дислокации мозга в виде анизокории и/или угнетения фотореакции отмечаются у 50% пострадавших. У 60% пострадавших острые субдуральные гематомы сочетаются с другими внутричерепными травматическими повреждениями, из которых наиболее часто встречаются травматические внутримозговые гематомы и очаги ушиба мозга (в 60% всех наблюдений и у 80% пострадавших при снижении бодрствования до комы). У 25% пострадавших выявляют травматическое субарахноидальное кровоизлияние, у 15% - сопутствующие эпидуральные гематомы.
Проспективные рандомизированные исследования относительно выбора хирургического или консервативного лечения в научной литературе не найдены. У 25% пациентов с острыми субдуральными гематомами с сохраненным бодрствованием и отсутствием симптомов дислокации мозга при смещении срединных структур более 5 мм, возможно отсроченное развитие клиники дислокационного синдрома, что требует выполнения хирургического вмешательства. При удалении острых субдуральных гематом не выявлены преимущества декомпрессивной трепанации перед костно-пластической.
Послеоперационная летальность увеличивается при длительности снижения бодрствования до комы более 2 ч. При удалении гематомы в сроки до 4 ч у пострадавших со снижением уровня сознания до комы послеоперационная летальность составляет 30%, в более поздний срок - 90%. При развитии анизокории или двустороннего мидриаза и длительности симптомов более 3 ч перед операцией послеоперационная летальность составляет 60%.
Послеоперационная летальность у пострадавших с субдуральными гематомами с симптомами дислокации мозга составляет 40-60%. Послеоперационная летальность у больных в коматозном состоянии составляет 60-70%. При толщине гематомы менее 10 мм послеоперационная летальность не превышает 10%, при толщине гематомы свыше 30 мм - достигает 90%.
Возраст более 60 лет, снижение бодрствования до комы, наличие анизокории или двустороннего мидриаза, внутричерепная гипертензия более 20 мм рт. ст, смещение срединных структур более 10 мм являются неблагоприятными прогностическими факторами исхода хирургического лечения пострадавших с острыми субдуральными гематомами.
При очаговых размозжениях мозга, вызывающих прогрессивное ухудшение неврологического статуса, стойкую внутричерепную гипертензию, рефрактерную к консервативному лечению, или с признаками масс-эффекта на КТ - требуется оперативное лечение.
У пострадавших со снижением бодрствования до комы хирургическое лечение проводят при объеме ушибов в лобных долях более 30 см³ и височных долях - более 20 см³, при смещении срединных структур 5 мм и более или если имеются признаки сдавления цистерн на КТ, а также если общий объем очага ушиба превышает 50 см³.
У пострадавших с травматическими внутримозговыми гематомами и очагами ушиба головного мозга при наличии показаний должна быть выполнена экстренная операция.
Консервативное лечение у пострадавших с травматическими внутримозговыми гематомами и очагами ушиба головного мозга возможно, если отсутствуют нарастание неврологической симптоматики, повышение внутричерепного давления, компрессии базальных цистерн и, если лечение проводится в условиях нейрохирургического отделения с осуществлением клинического контроля, и КТ в динамике.
Декомпрессивные операции, включающие подвисочную декомпрессию, височную лобэктомию на стороне недоминантного полушария, гемикраниоэктомию, также могут быть показаны при выраженной латеральной дислокации, стойкой внутричерепной гипертензии у пострадавших с клиническими и КТ-признаками тенториального вклинения.
Бифронтальная декомпрессивная трепанация в первые 48 ч после травмы является методом выбора лечения пострадавших с диффузным отеком мозга и внутричерепной гипертензией без масс-эффекта, рефрактерных к консервативному лечению.
Очаги ушиба/размозжения мозга и внутримозговые гематомы - очаговое, внутримозговое кровоизлияние, гетероденсивное при К.Т. Отсроченное внутримозговое кровоизлияние - феномен развития внутримозговых кровоизлияний в области интактной при первичной КТ паренхимы мозга либо увеличение выраженности и объема кровоизлияния с течением времени.
Обзор литературы и основные положения [2, 12-15, 23, 27, 31-37, 43, 45, 47, 55, 57, 59-65, 80-114].
В источниках, использующих данные КТ как основной метод диагностики, описана встречаемость внутримозговых кровоизлияний в пределах от 10 до 30% среди всех пострадавших с ЧМТ. Встречаемость при тяжелой травме значительно выше, чем при травме другой, более легкой степени тяжести. Отсроченные кровоизлияния в области интактной при первичном КТ паренхимы мозга встречаются в 3-8% наблюдений у пострадавших с уровнем бодрствования менее 13 баллов по ШКГ. Увеличение объема и/или степени выраженности внутримозговых кровоизлияний в ближайшие сроки (от 3 до 12 ч) после травмы отмечено более чем у 50% пострадавших. Возникновение отсроченных кровоизлияний возможно в течение 48 ч после травмы. У 70% пострадавших с любой патологией травматического характера, выявленной при первичной КТ, развиваются отсроченные кровоизлияния. Наиболее часто отсроченные кровоизлияния возникают после декомпрессивных операций, а также при наличии системных нарушений (гипо/гиперкоагуляция, артериальная гипертония и пр.).
При объеме внутримозгового кровоизлияния более 50 см³ у 90% пострадавших возникают нарушения бодрствования и развиваются признаки дислокации и вклинения ствола головного мозга. У большинства пострадавших с очагами ушибов/размозжения мозга и внутримозговыми гематомами в случае образования также и оболочечных гематом внутричерепное давление превышает 30 мм рт.ст.
Пострадавшим с очагами ушибов/размозжения мозга и внутримозговыми гематомами в большинстве случаев предпочтительнее выполнять костно-пластическую трепанацию черепа и удаление очага ушиба/размозжения мозга и травматической внутримозговой гематомы. Удаление очага кровоизлияния уменьшает степень выраженности смещения срединных структур и внутричерепное давление. Возможно выполнение обширной декомпрессивной трепанации с пластикой ТМО и/или наружного дренирования ликвора. Выбор метода хирургического вмешательства зависит от типа (очаг ушиба/размозжения мозга или внутримозговая гематома), расположения (высокофункциональные зоны мозга), объема кровоизлияния, выраженности отека мозга и уровня внутричерепного давления. Декомпрессивные операции (наружные и внутренние) достоверно снижают внутричерепное давление и применяются в случае неэффективности консервативных методов терапии. Доказанных преимуществ декомпрессивной трепанации по сравнению с консервативной терапией у пострадавших с ушибами мозга нет.
Сроки хирургического вмешательства основаны на клинических симптомах дислокации и вклинения. При внутричерепном давлении выше 30 мм рт.ст. достоверно возрастает послеоперационная летальность. Достоверно лучше исход хирургического лечения, если оно выполнено до развития, даже кратковременного, симптомов дислокации. Исходы хирургического лечения достоверно лучше при выполнении декомпрессивной трепанации в течение первых 2 сут после травмы.
Летальность у пострадавших с внутримозговыми кровоизлияниями колеблется от 16 до 72%, в основном за счет развития отсроченных кровоизлияний.
Факторами риска неблагоприятного исхода у пострадавших с ушибами/размозжением головного мозга и травматическими внутримозговыми гематомами являются: возраст старше 60 лет, степень бодрствования 8 баллов и менее по ШКГ, внутричерепная гипертензия, нарушения фотореакции, анизокория, объем кровоизлияния более 30 см³, артериальная гипоксия и гипоксемия, множественные внутричерепные гематомы. Тип ушиба/размозжения мозга, равно как и его расположение, не является самостоятельным прогностическим фактором.
Абсолютными показаниями к хирургическому лечению при повреждениях задней черепной ямки являются эпидуральные гематомы объемом более 25 см³, повреждения мозжечка объемом более 20 см³, окклюзионная гидроцефалия, латеральная дислокация IV желудочка.
Консервативное лечение больных с повреждениями структур задней черепной ямки можно проводить при эпидуральных гематомах объемом менее 10 см³, латеральных повреждениях мозжечка менее 10 см³, отсутствии смещения IV желудочка и стволовой симптоматики.
Выжидательная тактика у больных с повреждениями структур задней черепной ямки возможна при эпидуральных гематомах объемом от 10 до 20 см³, повреждениях мозжечка объемом от 10 до 20 см³. При определении тактики лечения необходимо учитывать степень бодрствования, состояние глазного дна, данные акустических стволовых вызванных потенциалов. Таким больным необходимы динамические КТ-исследования с учетом риска возникновения отсроченных гематом, быстрого развития окклюзии ликворных путей и декомпенсации больного.
При вдавленных переломах черепа на глубину больше толщины кости необходимо оперативное вмешательство.
Больные с открытым вдавленным переломом черепа могут лечиться консервативно, если отсутствуют: признаки повреждения ТМО, значительная внутричерепная гематома, вдавление больше 1 см, вовлечение воздухоносных пазух, косметический дефект, раневая инфекция, пневмоцефалия, сильное загрязнение раны.
Консервативное лечение закрытого вдавленного перелома в каждом случае решается индивидуально.
Для снижения риска инфицирования рекомендуется раннее хирургическое вмешательство.
Устранение вдавления и хирургическая обработка раны являются основными элементами операции.
При отсутствии инфицирования раны возможна первичная костная пластика.
Лечебные мероприятия при открытых вдавленных переломах должны включать антибиотики.
Обзор литературы и основные положения [9, 10, 13, 14, 35, 36, 87, 91, 116-129].
В источниках, использующих данные КТ как основной метод диагностики, описана встречаемость переломов костей свода черепа среди всех пострадавших с ЧМТ, равная 6%. Частота встречаемости вдавленных переломов костей свода черепа составляет 20-25% от всех наблюдений пациентов с переломом свода черепа.
У 40-70% пострадавших с переломом костей свода черепа выявляются различные внутричерепные кровоизлияния. Частота встречаемости интракраниальных гнойных осложнений при переломах костей свода черепа варьирует от 2 до 10%. Частота развития эпилептических приступов в отдаленном периоде травмы достигает 15%. Наиболее высокий риск развития посттравматической эпилепсии у пациентов с повреждением ТМО обломками вдавленного перелома. Вероятность повреждения ТМО при вдавлении на глубину более толщины кости составляет около 90%.
Проспективные рандомизированные исследования относительно выбора хирургического или консервативного лечения не найдены. Не все вдавленные переломы подлежат хирургическому лечению. В большинстве случаев методом выбора в лечении вдавленных переломов является первичная хирургическая обработка раны (при ее наличии) и устранение вдавления с использованием имеющихся отломков кости. Необходимость хирургического лечения напрямую зависит от рисков развития эпилепсии и гнойных осложнений; деформация также играет важную роль при расположении перелома в косметически значимой зоне. При наличии открытой и особенно проникающей травмы в области вдавленного перелома хирургическое лечение снижает риск развития гнойных осложнений до 5%. Преимущества резекционной трепанации перед костно-пластической отсутствуют. Первичная костная пластика аутокостным трансплантатом (отломками кости) не увеличивает риск гнойных осложнений. В случае закрытой ЧМТ и расположения отломков вдавленного перелома вне придаточных пазух носа, венозных синусов риск развития инфекционных осложнений и посттравматической эпилепсии при консервативной терапии не превышает уровня риска при хирургическом лечении.
Хирургическое лечение вдавленного перелома при открытой ЧМТ, выполненное после 36 ч, увеличивает количество гнойных осложнений до 37%. При закрытой ЧМТ риск развития гнойных осложнений минимальный и не зависит от сроков выполнения операции.
Исходы у пострадавших с вдавленными переломами в основном определяются наличием сопутствующей интракраниальной патологии - внутричерепными кровоизлияниями и внутричерепной гипертензией, а также риском развития внутричерепных гнойных осложнений вследствие открытой ЧМТ и раневой ликвореи. Летальность у пострадавших с ЧМТ и вдавленными переломами составляет от 1 до 20%.
Тактика лечения при внутрижелудочковых кровоизлияниях, переломах основания черепа, базальной ликворее, а также краниофациальной травме будут описаны в части 4 настоящих Рекомендаций.
Конфликт интересов отсутствует.
Подтверждение e-mail
На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.
Подтверждение e-mail
Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.
