Список сокращений
CM - cavernous malformation
EEG - electroencephalography
MRI - magnetic resonance imaging
АМГЭ - амигдалогиппокампэктомия
CT - computed tomography
ЭКоГ - электрокортикография
КТ - компьютерная томография
МРТ - магнитно-резонансная томография
ЭЭГ - электроэнцефалография
Удаление каверном, а также удаление каверном в сочетании с дополнительной резекцией окружающего измененного мозгового вещества либо с резекцией очагов эпилептической активности под контролем электрокортикографии (ЭКоГ) хорошо зарекомендовало себя при лечении больных, у которых заболевание проявляется эпилептическими припадками [1, 2]. По нашим данным [3], улучшение в течении эпилепсии после таких вмешательств наблюдается почти в 80% случаев. В то же время существует группа пациентов, у которых эти операции не приводят к исчезновению эпилептических припадков, а в ряде случаев наблюдаются учащение и усложнение последних, а также формирование фармакорезистентности.
В последние годы появились публикации, в которых показано, что в случае локализации каверном в височной доле (как в медиальных, так и в неокортикальных отделах) результаты лечения могут быть значительно улучшены за счет удаления ее медиальных отделов [4-7]. Эти данные, а также опыт по лечению больных с височной эпилепсией различной этиологии, накопленный в НИИ нейрохирургии, позволили начать выполнение таких операций у больных с прогнозируемой малой эффективностью стандартной каверномэктомии, которая определялась на основании таких признаков, как высокая частота приступов, длительность заболевания, неэффективность или низкая эффективность противосудорожной терапии.
Цель настоящей работы - оценка эффективности и безопасности амигдалогиппокампэктомии при лечении тяжелых форм эпилепсии у больных с каверномами височной доли.
Материал и методы
Проанализированы результаты лечения 14 пациентов, госпитализированных в НИИ нейрохирургии с 2006 по 2014 г., которым выполнено удаление каверномы височной доли и резекция медиальных отделов височной доли (амигдалогиппокампэктомия - АМГЭ). В исследуемую группу вошли 7 мужчин и 7 женщин; средний возраст пациентов составил 25,4±17,3 года (от 2 до 60 лет). Всем пациентам на дооперационном этапе выполнена МРТ, при которой выявлены типичные каверномы височной доли. Локализация каверном была следующей: передние отделы височной доли (полюс височной доли) - 3 случая, гиппокамп - 3, крючок парагиппокампальной извилины - 8. Таким образом, в 11 случаях каверномы располагались вне гиппокампа. Отсутствие структурных изменений гиппокампа в этих наблюдениях было подтверждено данными МРТ и в ходе хирургического вмешательства. У 9 больных каверномы располагались справа, у 5 - слева. Размеры мальформаций варьировались от 7 мм до 3 см в диаметре. У всех больных заболевание манифестировало эпилептическими припадками в возрасте от 1,5 года до 35 лет (медиана 15 лет). Длительность заболевания составила от 2 мес до 28 лет (медиана 5 лет).
При анализе эпилептического синдрома оценивали характер приступов, их частоту, динамику, применявшуюся противосудорожную терапию и ее эффективность. Характер приступов оценивали по общепринятой классификации: простые фокальные; фокальные с изменением сознания (сложные приступы); приступы с генерализацией; полиморфные приступы [8, 9]. Частоту припадков оценивали как очень редкие (1-2 в год и реже), редкие (3-11 в год), средней частоты (1-3 в мес), частые (4-14 в мес), очень частые (15 и более в мес) либо ациклические [10]. К фармакорезистентным относили припадки в случае, если они сохранялись при последовательной смене как минимум двух противоэпилептических препаратов 1-го ряда, принимаемых в дозе не менее средней терапевтической для соответствующего возраста и массы тела [11].
Наличие «типичных» височных приступов (абсансы; типичные сложные, с изменением сознания приступы, часто - с висцеровегетативными реакциями, страхом, состояниями по типу déjà vu/jamais vu, обонятельными и вкусовыми галлюцинациями, иллюзиями, дереализацией, деперсонализацией, переходом в диалептический, аутомоторный или генерализованный припадок [12]) было установлено во всех случаях. У 5 больных наблюдались генерализованные клонико-тонические приступы; у 2 приступы были очень частыми, у 6 - частыми, у 3 - средней частоты, у 3 - редкими. Постоянно принимали антиконвульсанты 10 пациентов. Эпилептические приступы у 7 больных удовлетворяли критериям фармакорезистентности. Все они болели длительно, не менее 4 лет.
При анализе ЭЭГ, которая до операции выполнена всем больным, учитывали все варианты эпилептической или эпилептиформной активности, ее распространенность и латерализацию, наличие активности, характерной для поражения медиальных структур. Во всех случаях регистрировалась схожая эпилептиформная активность, для которой было характерно билатеральное присутствие в лобной и теменной областях. Акцент на ипсилатеральной стороне выявлен в 11 случаях. Согласно заключению нейрофизиолога, во всех случаях зарегистрирована активность, указывающая на вовлечение медиальных отделов височной доли. У 3 больных в ходе суточного видео-ЭЭГ-мониторинга зарегистрирован приступ с началом на ипсилатеральной стороне.
В 12 случаях АМГЭ выполнена одномоментно с удалением каверномы, в 2 - спустя 1 год после удаления каверномы в связи с неэффективностью первой операции. Всего выполнено 9 правосторонних и 5 левосторонних операций. 10 больным выполнена селективная амигдалогиппокампэктомия через латеральную щель (6 правосторонних и 4 левосторонних операции), 4 больным - переднемедиальная лобэктомия (3 правосторонние и 1 левосторонняя операция).
У всех больных прослежен катамнез сроком не менее 1 года. Средний срок наблюдения составил 3,3 года (от 1 года до 5 лет). Исход лечения эпилепсии оценивали по общепринятой шкале Engel [13]. Для упрощенной оценки исхода лечения эпилепсии использовали следующие категории: отсутствие припадков после операции, улучшение состояния больного (урежение приступов, либо уменьшение их тяжести).
Выполнена оценка исходов в зависимости от различных параметров: пол, возраст, длительность болезни, локализация, частота и характер приступов, фармакорезистентность, характер выполненной операции, полнота удаления гиппокампа.
Для статистической обработки материала использовались непараметрические критерии: U-test, F-test, Spearman rank correlation.
Результаты
Основные исходные данные и результаты операций по всем больным представлены в таблице.
Катамнестические данные показали, что у всех больных после операции отмечалась положительная динамика в течение эпилептического синдрома. Приступов не наблюдалось у 7 больных (Engel IA). Из них в 3 случаях прекращен прием антиконвульсантов (в 1 из этих 3 случаев стаж болезни превышал 10 лет).
Контрольные послеоперационные КТ/МРТ были доступны для анализа у 10 больных. Считается, что тело гиппокампа и подлежащие структуры должны быть удалены до уровня крыши среднего мозга [14]. Полное удаление ножки гиппокампа, подлежащих отделов парагиппокампальной извилины, миндалины и крючка выполнено в 8 случаях.
Послеоперационные осложнения в виде появления новых клинических симптомов отмечены у 3 больных. Одна больная (№ 12) после переднемедиальной лобэктомии предъявляла жалобы на значительное снижение памяти на текущие события, что, однако, не влияло на уровень бытовой адаптации. В 1 случае (№ 6) после операции наблюдался умеренный гемипарез с частичным регрессом к моменту катамнестической оценки. Еще в 1 случае (№ 13) появилась гомонимная гемианопсия. Таким образом, появление новой неврологической симптоматики отмечено в 21,4% случаев.
В 1 случае (№ 7) на послеоперационных КТ выявлена бессимптомная гематома в ложе удаленного гиппокампа, не потребовавшая повторного хирургического вмешательства.
Исход лечения эпилепсии в нашей небольшой серии недостоверно зависел от длительности заболевания: средний срок болезни до операции у пациентов с полным выздоровлением составил 6,7 года, а у больных, у которых после операции наблюдались приступы, - 12,4 года (p=0,1). Из 7 больных с фармакорезистентными приступами лишь в 2 случаях наступило полное излечение. Полнота удаления гиппокампа, как и прочие оцениваемые параметры, не влияли на исход лечения эпилепсии.
Приводим наблюдения одноэтапного и двухэтапного хирургического лечения.
Клиническое наблюдение № 1 (одномоментная АМГЭ)
Больной Л.Н. (№ 9), 19 лет. Более года беспокоили полиморфные приступы со значительным учащением. К моменту поступления в НИИ нейрохирургии развились генерализованные клонико-тонические припадки до 4 раз в неделю, ежедневные приступы по типу замирания. К этому времени больной принимал 800 мг пролонгированного карбамазепина в сутки. При обследовании обнаружилось: на ЭЭГ - эпилептиформная активность в левой височной области с характерными для медиальной височной эпилепсии особенностями; на МРТ - типичная кавернома, расположенная в uncus (рис. 1, а). При совместном обсуждении по совокупности факторов принято решение о необходимости удаления каверномы с одномоментной селективной АМГЭ. Операция выполнена в 2012 г. Контрольная МРТ демонстрирует область резекции: кавернома и медиальные структуры удалены (см. рис. 1, б). Через 6 мес после выписки развился однократный генерализованный судорожный припадок. К настоящему времени приступы не повторялись. Продолжает принимать антиконвульсанты в прежней дозе. Исход интерпретирован как Engel IC - улучшение.
Клиническое наблюдение № 2 (двухэтапное хирургическое лечение)
Больной Е.И. (№ 13), 40 лет. К моменту первичного поступления более 10 лет беспокоили полиморфные приступы: сложные парциальные с автоматизмами и редкие с генерализацией. Типичный для больного приступ: аутомоторный с дистонией в левой руке и манипуляционными автоматизмами слева, оральные жевательные автоматизмы в начале приступа. Генерализованному приступу предшествует поворот головы влево. Частота припадков на момент поступления - до нескольких в неделю. Пробовал принимать различные препараты и их комбинации, но практически без эффекта. При осмотре: личностно-мнестические изменения, вязкость, неспособность принять решение, многословность. На МРТ: кавернома медиобазальных отделов правой височной доли (рис. 2, а). На ЭЭГ: регионарная эпилептиформная активность в правой нижнелобной области и под правым скуловым электродом. Семейная форма заболевания (у матери больного - кавернома головного мозга).
Операция I (2013 г.). Выполнено удаление каверномы с прилежащим измененным мозговым веществом, включая некоторую часть гиппокампа (см. рис. 2). Наблюдение в течение года после операции: усиление выраженности эписиндрома в виде учащения припадков (Engel IV). На видео-ЭЭГ зафиксирован приступ с ритмической эпилептиформной активностью в правой височной области.
Операция II (2014 г.). Выполнена переднемедиальная височная лобэктомия. Гистологическое исследование биоптата: картина по типу фокальной кортикальной дисплазии IIIc. После операции развилась левосторонняя гомонимная гемианопсия. Консультирован в динамике нейропсихологом: существенных изменений памяти после операции не наблюдалось. Исход - редкие малые приступы, улучшение - Engel Ib.
Обсуждение
Методы лечения эпилепсии при каверномах больших полушарий
Лечение эпилепсии, обусловленной наличием объемного образования, путем его удаления (lesionectomy), широко используется в нейрохирургии. При каверномах больших полушарий головного мозга простое удаление мальформаций избавляет больных от эпилептических припадков в 50-70% случаев и облегчает течение заболевания в 60-90% [2, 3]. С целью улучшения результатов лечения эпилепсии при удалении каверном предложены расширенные операции: иссечение визуально измененной перифокальной зоны, иссечение эпилептогенной зоны по данным ЭКоГ, каверномэктомия в сочетании с различными вариантами амигдалогиппокампэктомии.
Идея иссечения макроскопически измененного мозгового вещества, окружающего каверному (lesionectomy including hemosiderin rim), основана на том, что отложения продуктов распада крови способствуют вторичному эпилептогенезу и нейрогенезу [15-17]. При этом удаляются наиболее функционально измененные нейроны, непосредственно контактировавшие с гемосидерином. В связи с этим некоторые авторы подчеркивают необходимость удаления именно измененного серого вещества [7]. Результаты использования методики, представленные в разных публикациях, либо статистически недостоверны, либо противоречивы [18-21]. Наши данные, основанные на анализе исходов 253 операций по удалению каверном, также не подтверждают достоверного улучшения в послеоперационном течении эпилепсии после удаления перифокальных участков измененной мозговой ткани [22]. Тем не менее большинство специалистов, занимающихся этой проблемой, считают, что по возможности полное иссечение зоны перифокальных изменений при удалении каверномы - необходимый «противоэпилептический минимум». Во многих работах сообщается также об улучшении результатов лечения при иссечении эпилептогенной зоны на основании данных ЭКоГ (ECoG-tailored resection) [6, 23, 24]. Следует отметить, что этим методом обычно оценивается активность конвекситальной коры, прилежащей к каверноме или находящейся в проекции ее расположения. Между тем область эпилептической активности может находиться как в глубине извилины, так и на отдалении - вне зоны, доступной для установки электродов. Наш опыт интраоперационного использования ЭКоГ при удалении каверном не позволил выявить какого-либо влияния на исходы лечения эпилепсии [22].
Принятие решения о расширенной противоэпилептической операции нередко вызывает затруднения. Это обусловлено тем, что эффективная резекционная противоэпилептическая операция требует удаления дополнительного объема мозгового вещества, что связано с повышенным риском развития неврологического дефицита. В связи с этим при отсутствии факторов неудовлетворительного исхода в отношении припадков многие нейрохирурги предпочитают удаление каверномы с последующей противоэпилептической операцией в случае продолжения припадков [25]. Тем не менее в ряде публикаций последних лет показано, что при каверномах височного расположения одномоментная АМГЭ эффективна в отношении приступов и не сопровождается повышением риска осложнений по сравнению с обычным удалением мальформаций [7, 26].
К амигдалогиппокампэктомии прибегают в случае тяжелой височной эпилепсии и наличии при соответствующей МРТ и клинико-электрофизиологической картины, причем клинические симптомы часто играют ведущую роль.
Особенности выполнения противоэпилептических операций и вспомогательные интраоперационные методики
Амигдалогиппокампэктомия предполагает удаление подверженных вторичной эпилептизации медиальных отделов височной доли: гиппокампа, амигдалы, крючка, парагиппокампальной извилины и некоторых других структур. Стандартизированной методики выполнения операции не существует. Принципиально возможны изолированная (селективная) амигдалогиппокампэктомия и переднемедиальная височная лобэктомия. Наиболее часто применяются следующие варианты операции: переднемедиальная височная лобэктомия (включая удаление полюса височной доли) [27], селективная амигдалогиппокампэктомия через латеральную щель [28, 29], амигдалогиппокампэктомия через среднюю височную извилину (транскортикальная амигдалогиппокампэктомия) [14, 30]. Сведения об эффективности методики в зависимости от объема резекции противоречивы. В ряде исследований [7, 31, 32] показана более высокая эффективность наиболее радикальной операции - переднемедиальной височной лобэктомии. Некоторые авторы [29, 33-35] утверждают, что для лечения эпилепсии выполнение селективной амигдалогиппокампэктомии дает эффект, эквивалентный лобэктомии. Более того, сообщается о достаточности выполнения транссекций гиппокампа для удовлетворительного контроля приступов [36]. Также неоднозначны данные о возможных негативных последствиях той или иной методики в отношении нейропсихологического статуса больного [32, 34]. С учетом различных точек зрения на данную проблему каждый хирург выбирает методику, исходя из своего опыта и опыта клиники. В НИИ нейрохирургии ранее чаще прибегали к селективной амигдалогиппокампэктомии. В последнее время при медиальной височной эпилепсии, независимо от этиологии припадков, предпочтение отдается переднемедиальной височной лобэктомии с резекцией до 3-4 см передних отделов средней и нижней височных извилин, амигдалы, гиппокампа (кзади до уровня крыши среднего мозга). Такая тактика была выбрана в связи с имеющимися сведениями о большей эффективности этого варианта операции по сравнению с селективной АМГЭ, удобстве удаления медиальных височных образований через образовавшееся окно, с возможностью избежать избыточной тракции лобной доли на доступе. Следует упомянуть, что при выполнении переднемедиальной височной лобэктомии ряд авторов [27] рекомендуют сохранять верхнюю височную извилину.
Из вспомогательных методов в ходе операции широко используется ЭКоГ. Это единственная методика, позволяющая проводить оценку активности мозговой коры во время операции. Метод имеет ограничения: запись кратковременна и часто не выявляет типичных изменений (низкая чувствительность метода, сложность интерпретации полученных данных). В нашей серии ЭКоГ была выполнена в 5 случаях, при этом в 1 (№ 1) - она повлияла на план операции: была зарегистрирована активность с неокортикальных отделов височной доли с их последующей резекцией (иссечение до регистрации не планировалось). При наличии постоянной интериктальной эпилептической активности возможна также интраоперационная запись скальповой ЭЭГ с оценкой изменений в динамике. «Нормализация» скальповой ЭЭГ в процессе операции зафиксирована у больной № 2.
В 2 случаях нашей серии (№ 12 и № 13) переднемедиальная лобэктомия выполнена вторым этапом - спустя более года после удаления каверномы в связи с неэффективностью операции. У обоих больных ввиду фармакорезистентности и значительной продолжительности болезни можно было запланировать расширенную операцию изначально. Однако в ряде случаев концепция второго хирургического этапа с целью лечения эпилепсии оправдана. Авторы [25], придерживающиеся такой тактики, приводят следующие доводы для ее обоснования: 1) простая каверномэктомия зарекомендовала себя как безопасный и предельно эффективный метод лечения эпилепсии, связанной с наличием каверномы головного мозга, даже в случаях тяжелых фармакорезистентных приступов; 2) положительный эффект от использования ЭКоГ и резекции дополнительного объема мозгового вещества подтверждается далеко не всеми исследованиями, при этом различие минимально; 3) резекция мозгового вещества потенциально может привести к развитию неврологического дефицита; 4) длительное обследование, использование дополнительной интраоперационной техники и специалистов приводят к существенному увеличению общей продолжительности госпитализации и затраченных на лечение средств. Следует, однако, заметить, что повторная операция часто технически сложнее и в ряде случаев крайне вероятна уже при первичном обследовании больного.
Осложнения противоэпилептических операций
Амигдалогиппокампэктомию следует относить к операциям с повышенным риском осложнений. Осложнения с формированием стойкого инвалидизирующего неврологического дефекта, как правило, возникают в единичных случаях, вероятность их развития во многом зависит от опыта хирурга. Потенциально возможны геморрагические и ишемические осложнения при повреждении сосудов и небольших перфорирующих ветвей, а также осложнения, обусловленные непосредственным повреждением определенных структур мозга: дефекты поля зрения за счет повреждения петли Мейера, нарушения памяти, поведения, эмоциональных реакций вследствие вмешательств на амигдало-гиппокампальном комплексе. Достаточно характерным является появление гемианопсии (наблюдение № 2). Показана большая вероятность появления зрительного дефекта при переднемедиальной височной лобэктомии [37, 38]. Нарушения высших корковых функций, обнаруживаемые при специальных нейропсихологических исследованиях, выявлены во многих сериях, и чаще всего проявляются в виде нарушений памяти, преимущественно слухоречевой модальности [34, 39, 40]. Дефект может обнаруживаться после операции как со стороны доминантного, так и со стороны субдоминантного полушария. Выраженность дефекта, как правило, больше после левосторонней АМГЭ. Некоторые авторы указывают, что симптомокомплекс этих расстройств часто сложнее и включает также различные изменения эмоционального фона, вплоть до тяжелых депрессий [41]. При оценке послеоперационных нейропсихологических расстройств необходимо учитывать предоперационные особенности больных, психоэмоциональный статус которых часто изначально изменен в результате длительно существующих эпилептических приступов. В ряде работ [29, 42] показано несколько меньшее количество осложнений при выполнении селективной АМГЭ, другие авторы [32] оспаривают достоверность подобных выводов. В нашей серии расстройства памяти возникли у больной после переднемедиальной лобэктомии.
Роль различных факторов в исходе противоэпилептических операций
Зависимость вероятности хорошего исхода лечения от некоторых факторов проанализирована в ряде работ. Надежными предикторами хорошего исхода являются: короткий анамнез приступов (до 1-2 лет у разных авторов) и эффективность назначения антиконвульсантов [3, 21, 25, 43]. Соответственно плохие результаты лечения чаще наблюдаются у больных с длительным анамнезом заболевания, большим количеством приступов в анамнезе, фармакорезистентными приступами. Достоверных сведений по большей эффективности того или иного варианта операции при каверномах нет. В нашей серии исход также не зависел от полноты удаления гиппокампа, однако необходимо всегда максимально придерживаться выбранной методики.
Заключение
Хорошие и отличные результаты у всех больных нашей серии подтверждают высокую эффективность АМГЭ в лечении эпилепсии у больных с каверномами височной доли. Рекомендацией к АМГЭ при этой патологии, по нашему мнению, служит сочетание следующих факторов: типичная височная эпилепсия с длительностью анамнеза более двух лет и частыми или очень частыми фармакорезистентными приступами. В этих случаях АМГЭ следует выполнять одномоментно с удалением каверномы. В прочих случаях при решении вопроса об АМГЭ в дополнение к клиническим данным необходимо использовать электрофизиологические предоперационные и интраоперационные методы исследования с целью выявления и установления локализации источника эпилептической активности. В случаях отказа от АМГЭ допустимо удаление каверномы с полной резекцией макроскопически измененного мозгового вещества с целью удаления продуктов распада крови и обеспечения определенной степени дисконнекции возможных патологических путей циклического возбуждения. АМГЭ может быть выполнена в отдаленные сроки после удаления каверномы в случае отсутствия противоэпилептического эффекта удаления каверномы и окружающего мозгового вещества.
Конфликт интересов отсутствует .
Комментарий
Лечение эпилепсии как взрослой, так и детской, является сложной задачей. В случаях симптоматической эпилепсии, обусловленной структурными дефектами головного мозга, удаление хирургического субстрата эпилептогенеза при соблюдении грамотного подхода в прехирургическом обследовании и выборе оптимальной хирургической тактики дает хорошие результаты. Это позволяет избавить пациента от приступов и необходимости постоянного длительного приема антиэпилептических препаратов. Однако следует учитывать, что во многих случаях удаление исключительно анатомически пораженного субстрата является недостаточным для полного излечения пациентов от эпилепсии. В связи с этим важное значение имеет прехирургическое нейрофизиологическое обследование пациентов и интраоперационная электрокортикография. Следует отметить, что необходимость дополнительного обследования с целью определения показаний к противоэпилептической операции и целесообразность расширения объема резекции за счет эпилептогенных структур нередко не рассматриваются нейрохирургами, занимающимися нейроонкологией и сосудистой нейрохирургией.
Работа построена по классической схеме, содержит таблицу и две иллюстрации. Дан анализ актуальной литературы, понятно изложено мнение авторов о проблеме. Проанализированы результаты лечения небольшой серии из 14 больных. Важно, что для всех пациентов прослежен катамнез. Приведено два клинических наблюдения, одно из которых демонстрирует одномоментное удаление каверномы и гиппокампа, второе - двухэтапное хирургическое лечение. В работе наглядно продемонстрировано, что методика эффективна, но риск осложнений существует. В связи с этим показания для одномоментного удаления каверномы и медиальных структур височной доли должны выставляться с достаточной осторожностью.
Статья полезна для нейрохирургов и неврологов-эпилептологов, а также для широкого круга медицинских специалистов.
А.А. Холин (Москва)