Кобяков Г.Л.

ГБУ НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко

Лубнин А.Ю.

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии», Москва, Россия, ФГБНУ НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко (дир. — акад. РАН А.А. Потапов), Москва, Россия, Кафедра акушерства и гинекологии ФУВ ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия

Куликов А.C.

ФГАУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия

Гаврилов А.Г.

ФГАУ «Научно-исследовательский институт нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава РФ, Москва, Россия

Горяйнов С.А.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Поддубский А.А.

ФГАУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия

Лодыгина К.С.

ФГАУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия

Краниотомия в сознании

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2016;80(1): 107-116

Просмотров : 140

Загрузок : 6

Как цитировать

Кобяков Г. Л., Лубнин А. Ю., Куликов А. C., Гаврилов А. Г., Горяйнов С. А., Поддубский А. А., Лодыгина К. С. Краниотомия в сознании. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2016;80(1):107-116. https://doi.org/10.17116/neiro2016801107-116

Авторы:

Кобяков Г.Л.

ГБУ НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко

Все авторы (7)

a:2:{s:4:"TEXT";s:71417:"

Под достаточно устоявшимся в научной литературе термином «краниотомия в сознании» (англ. awake craniotomy) подразумевают нейрохирургические вмешательства, которые осуществляются с использованием пробуждения пациента из наркозного сна с целью контроля сохранности тех или иных функций (речевые, двигательные, зрение, счет, письмо и др.), обычно с использованием электрофизиологических методов стимуляции мозга. Методику интраоперационной электростимуляции в современной нейрохирургии впервые опубликовал W. Penfield [1] в 1937 г., который применил ее во время вмешательств по поводу эпилепсии вблизи речевых зон коры. Н. Whitaker и G. Ojemann [2, 3] в 70-х годах XX века усовершенствовали методику, использовав пульсовые бифазные импульсы, и оптимизировали интраоперационные тесты. В 1990-е годы M. Berger [4, 5] применил методику краниотомии в сознании в хирургии опухолей головного мозга вблизи речевых зон коры. Наконец, Н. Duffau [6] указал на важность протекции не только корковых центров, но и аксональных путей, соединяющих центры речи с моторными зонами и другими участками коры. В последующие два десятилетия методика получила достаточно широкое распространение в нейрохирургических клиниках по всему миру. В нашей стране пионерами применения краниотомии в сознании стали В.А. Лошаков, А.Ю. Лубнин, Г.А. Щекутьев, которые внедрили данную методику в хирургическую практику в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко на рубеже XX-XXI вв.еков [7, 8].

Показаниями к использованию технологии операций с интраоперационным пробуждением и определением речевых зон являются объемные образования, локализующиеся в проекции или в непосредственной близости от корковых центров речи (включая опухоли, артериовенозные мальформации), а также хирургия эпилепсии, например височная лобэктомия в доминантном полушарии.

Ограничениями (противопоказаниями) для данной технологии являются главным образом невозможность выполнения пациентом необходимых тестов вследствие грубых речевых нарушений, или других причин - страха перед пробуждением во время операции, выраженных психических нарушений, не позволяющих осуществить необходимое взаимодействие в ходе операции. Относительными противопоказаниями являются анатомические особенности диффузного роста опухоли прямо в проекции функционально важных зон левого полушария. В таком случае фактически характер операции ограничивается открытой биопсией опухоли.

Нейроанатомия речевых зон коры

В контексте современных тенденций микронейрохирургии с использованием для доступа к патологическим образованиям борозд, цистерн мозга, или же проекционного локального рассечения определенных извилин, знание анатомии и функциональной значимости тех или иных борозд и извилин является совершенно необходимым. Поскольку мы говорим о нейрохирургии в сознании при объемных образованиях, локализующихся вблизи центров речи, то коротко остановимся на типичных анатомических структурах мозга, связанных с речевыми функциями.

У большинства людей моторный (Брока) и сенсорный (Вернике) центры речи локализуются на латеральной поверхности коры доминантного полушария (чаще - левого) вблизи cильвиевой щели [9, 10]. Важнейшими анатомическими ориентирами при этом являются (рис. 1):

Рис. 1. Анатомические ориентиры речевых зон доминантного полушария. 1 - нижняя лобная извилина (треугольная часть); 2 - стык нижней лобной извилины (покрышечная часть) и прецентральной извилины; 3 - стык прецентральной и постцентральной извилин; 4 - стык постцентральной и супрамаргинальной извилин; 5 - надкраевая извилина; SF - cильвиева щель; SulPrC - sulcus precentralis (прецентральная борозда); SulC - sulcus centralis (центральная борозда); SulPoC - sulcus postcentralis (постцентральная борозда); AHR - anterior horizontal ramus (передняя горизонтальная ветвь); AAR - anterior ascending ramus (передняя восходящая ветвь); IFS - inferior frontal sulcus (нижняя лобная борозда); RP - ramus posterior (задняя ветвь).

- cильвиева борозда (на рисунке - SF);

- роландова борозда, в своей нижней части проекционно «делящая» первую на две примерно равные части (SulC);

- находящиеся кпереди и кзади от нее прецентральная (SulPrС) и постцентральная извилины (SulPoC);

- нижняя лобная извилина (на ее строении мы остановимся чуть подробнее).

Cтроение нижней лобной извилины вариабельно, но типичным является ее разделение конечной развилкой сильвиевой борозды с образованием триангулярной и оперкулярной части, так что в ней выделяют (спереди назад) орбитальную, триангулярную и оперкулярную части. Кпереди нижняя лобная извилина заканчивается слиянием с передней порцией средней лобной извилины, кзади соединяется с нижней частью прецентральной извилины. Горизонтальная и восходящая передние ветви сильвиевой борозды, исходящие из одной точки, образуют триангулярную часть нижней лобной извилины, которая обычно более анатомически выделена, чем оперкулярная и орбитальная части. Оперкулярная часть имеет U-образную форму. Точку разделения сильвиевой щели на восходящую и горизонтальную ветви называют передней сильвиевой точкой. Следовательно, передняя сильвиева точка расположена ниже триангулярной части и кпереди от основания оперкулярной части нижней лобной борозды.

В доминантном полушарии оперкулярная и триангулярная части нижней лобной извилины обычно формируют зону Брока - моторный центр речи. U-образная часть оперкулярной зоны кзади сливается с нижней частью прецентральной извилины, что соответствует важнейшим аксональным связям с моторными зонами коры. В некоторых анатомических вариантах передняя нижняя часть оперкулярной зоны нижней лобной извилины бывает достаточно выраженной за счет разделения оперкулярной зоны дополнительной веточкой сильвиевой щели. Эта дополнительная ветвь идет спереди назад - так называемая диагональная щель Эбершталера, - разделяя оперкулярную зону на два треугольника.

Триангулярная и оперкулярная части нижней лобной извилины, которые соединяются с прецентральной и постцентральными извилинами, прикрывают верхнюю часть островка и образуют фронто-париетальный (лобно-теменной) оперкулюм (покрышку). Соответственно фронто-париетальный оперкулюм располагается между горизонтальной и задней восходящей частями сильвиевой борозды [12, 13].

Кпереди лобные извилины отграничены фронто-маргинальной щелью, отделяющей верхнелатеральную и орбитальную поверхности лобной доли.

Книзу от сильвиевой борозды располагается височная доля, отграниченная кзади воображаемой линией, идущей от верхнемедиальной части теменно-затылочной извилины к преокципитальной извилине. Латеральная поверхность височной доли представлена верхней, средней и нижней височными извилинами, которые разделены верхней и нижней височными щелями (идут параллельно сильвиевой борозде). Кпереди средняя височная извилина заканчивается раньше верхней и нижней, которые, сливаясь, формируют полюс височной доли. Поскольку обычно сильвиева борозда завершается восходящей ветвью, «врезающейся» в супрамаргинальную извилину, верхняя височная извилина всегда заканчивается у задней сильвиевой точки - конца сильвиевой борозды. Верхняя височная извилина прикрывает нижнюю поверхность островка и образует, таким образом, височный оперкулюм (покрышку). Височный оперкулюм и задняя часть верхней височной извилины в доминантном полушарии - представительство зоны Вернике - сенсорного центра речи. Однако вариантов функционального коркового представительства сенсорного центра речи очень много, так как в этом компоненте речевой функции участвует много других отделов коры - слуховое восприятие, корковые и подкорковые центры памяти, тесные аксональные связи с центром Брока и с частью моторной коры, «управляющей» мышцами лица и языка. Точная анатомо-функциональная локализация сенсорного представительства речи, таким образом, очень сложна (рис. 2). Считается, что нередко в восприятии речи участвуют височные доли обоих полушарий (особенно у лиц с доминантным левым полушарием) [14, 15].

Рис. 2. МР-анатомические ориентиры речевых зон доминантного полушария. 1 - нижняя лобная извилина (треугольная часть); 2 - стык нижней лобной извилины (покрышечная часть) и прецентральной извилины; 3 - стык прецентральной и постцентральной извилин; 4 - стык постцентральной и надкраевой извилин; 5 - надкраевая извилина.

Мы коснулись только самых общих вопросов анатомии коры большого мозга, соответствующих современным знаниям об анатомо-функциональных участках речевой коры. Между тем до настоящего времени проводятся дополнительные анатомические, нейровизуализационные, нейропсихологические исследования, изучаются интраоперационные данные во время операций с пробуждением, с целью дальнейшего изучения всей сложности речевых процессов человека. Позволим себе порекомендовать читателю недавно опубликованный обзор по анатомии проводящих путей [16].

Дооперационная нейровизуализация

МРТ головного мозга в обычных режимах дает практически реальную дооперационную картину индивидуальной анатомии мозга пациента [17]. В последние два десятилетия разработана и применяется функциональная магнитно-резонансная томография (фМРТ) головного мозга - неинвазивная методика выявления функционально важных зон коры головного мозга - двигательных, речевых, зрительных, а в последние годы и более тонких функций - счета, памяти и т. п. Технически эти методы базируются на определении изменения уровня оксигенации крови (blood oxygenation level dependent - BOLD) в зонах мозга, возбуждающихся при тех или иных функциях – двигательной, речевой и др. Конечно, сама методика достаточно непроста, требует ряда технических средств - специального программного обеспечения, обученного персонала для точного анализа получаемых данных с их привязкой к нейроанатомии извилин и борозд, с учетом возможности их смещения при наличии патологического процесса. Результатом такого обследования становится совмещение создающихся с помощью фМРТ цветных карт активации речи и трехмерной МР-анатомии мозга, которые позволяют существенно улучшить дооперационное планирование (рис. 3). Несмотря на бурное развитие фМРТ, некоторые особенности физических и биофизических процессов создают существенные ограничения. Так, в настоящее время не удается достичь более высокой анатомической точности определения речевых зон, чем 10 мм от центра получаемого сигнала. Существенные особенности появляются у людей-левшей, переученных в правшей, у амбидекстров, полиглотов. Так что фМРТ с определением центров Брока или Вернике не может служить однозначно точным ориентиром в интраоперационных навигационных системах [17].

Рис. 3. Функциональная МРТ у больной с глиомой височной доли и островка (1); выделена зона Брока (2) (двигательный центр речи) в покрышке островка над объемным образованием.

В последние годы все большее распространение получает методика магнитоэнцефалографии (МЭГ). Физически метод основан на измерении магнитных полей: движение заряженных ионов внутри клеток и в межклеточном пространстве, в кровеносных сосудах приводит к генерации магнитных полей вокруг нейронов - своего рода элементарных магнитных генераторов. Электрический ток, возникающий вследствие разницы потенциалов между синаптическим окончанием и проксимальной частью нейрона, приводит к появлению магнитных полей, которые суммируются в величины, достаточно высокие для их экстракраниального измерения [18].

Магнитный энцефалограф - прибор для получения данных магнитной энцефалографии состоит из 3-5 датчиков для измерения магнитных полей, компьютерной системы, привязывающей геометрию этих сигналов к данным МРТ, наподобие систем для нейронавигации, а также, нередко, и электроэнцефалографа для одновременной регистрации ЭЭГ. В результате измерений получаются воксельные магнитные поля вокруг всей поверхности скальпа. Обработка данных об изменении этих полей при выполнении пациентом тех или иных инструкций позволяет регистрировать и локализовать сигналы от моторной коры, центров речи и т. п. В последние годы эта технология конкурирует в достоверности и точности получаемых данных с функциональной МРТ [19].

Помимо фМРТ и МЭГ, большое значение имеет МР-трактография, которая помогает сориентироваться в анатомии аксональных связей корковых центров речи между собой и с другими функциональными областями коры, прежде всего с моторными трактами.

Клиническое и нейропсихологическое обследование

Не меньшее значение в дооперационном обследовании пациентов при операциях с пробуждением, чем инструментальные методики, имеют клинические методы - оценка неврологического дефицита, нейропсихологическое исследование, а также беседа с больным, объясняющая цели и методики интраоперационного картирования мозга в сознании, подготавливающая больного к сотрудничеству во время операции [8].

Нейропсихологическое обследование - наименее унифицированная часть такого клинического комплекса обследований. Однако и в этом направлении в мировой науке есть тенденция к упорядочению анализа данных до операции с целью более точной оценки непосредственных и отдаленных послеоперационных изменений в нейропсихологических функциях у пациента [20]. Довольно простым тестом является так называемый минимальный тест оценки ментальных функций (mini-mental state examination - MMSE): при своей относительной примитивности он является чувствительным для оценки прогрессии злокачественной глиомы [21].

При разработке, подборе конкретных систем тестирования и их проведении учитываются следующие дополнительные параметры [22]:

• демографические особенности (возраст, пол, правшество/левшество, образование и род занятий, культурное развитие);

• медицинский анамнез, включая предшествовавшее лечение;

• данные клинических и инструментальных методов обследования (неврологический осмотр, КТ/МРТ, ЭЭГ, МЭГ и др.);

• результаты предшествовавших нейропсихологических обследований;

• предполагаемый взгляд пациента на нейропсихологические тесты с учетом осознования (полного или частичного) собственного дефицита и его представлений (опыта) о целях тестирования.

В клинических исследованиях под эгидой EORTC1᠎, NCCTG2᠎, RTOG3᠎ и некоторых других организаций используется представленная в табл. 1 «батарея» нейропсихологических тестов как на предоперационном этапе, так и в течение самой операции и в послеоперационном периоде.

Таблица 1. Контрольная «батарея» тестов при awake краниотомии Примечания. Trail-making Test - тест с построением маршрута (тестовое задание, направленное на оценку внимания и скорости мышления); WAIS-III - первоначально Weschler Adult Intelligence Scale (WAIS) - предложенная D. Wechsler в 1935-1939 гг. система тестов и шкала для оценки уровня интеллекта, в 1989 г. усовершенствована под названием WAIS-R - «revised» (пересмотренная), в 1997 г. была еще раз пересмотрена и получила название WAIS-III; Grooved Pegboard Test (от англ. peg board) коммутационная доска, штекерная панель - специальная панель с различными отверстиями для приложенного набора штекеров, задача - подобрать соответствия.

Но наиболее распространенными интраоперационными тестами остаются счет (чисел), называние дней недели, месяцев, и т. п., а также тест на называние предметов, которые (в виде картинок) нейропсихолог показывает больному при электростимуляции мозга во время операции [21, 22].

Интраоперационное картирование мозга

Интраоперационная функциональная нейровизуализация

Интеграция мультимодальных изображений при безрамной навигации широко используется в последнее десятилетие и получила название «функциональная нейронавигация».

Однако единственное рандомизированное исследование не продемонстрировало преимущество использования навигации при анализе послеоперационных результатов [23]. Это можно объяснить ограниченностью предоперационной навигации на основе фМРТ, а также интраоперационным смещением анатомических структур мозга (brain shift), послеоперационной дислокацией мозга (масс-эффект), тяжестью и обширностью операции (особенно при больших опухолях).

С целью уменьшения последствий интраоперационной дислокации структур мозга было предложено использование некоторых технических новшеств, надежность которых до сих пор совершенствуется: трехмерное интраоперационное УЗИ в режиме реального времени, использование математических моделей на основе данных УЗИ и цифровых исследований, позволяющих отслеживать корковое смещение, интраоперационная МРТ. Тем не менее их фактическое значение в совершенствовании методов оптимального объема резекции опухоли и сохранении качества жизни пациента еще предстоит уточнить.

В настоящее время «золотым стандартом» при операциях на функционально важных зонах мозга являются инвазивные электрофизиологические методы исследования.

Вызванные потенциалы и электрокортикография

Методика вызванных потенциалов с целью соматосенсорного и моторного картирования широко используется в последнее десятилетие. Однако надежность этого метода относительно локализации роландовой борозды не является оптимальным, точность данного исследования составляет от 91 до 94%. Оценка общей чувствительности и негативных последствий составляет примерно 79 и 96% соответственно [24]. Кроме того, методика регистрации реверсии фазы помогает в определении локализации роландовой борозды, но не дает информации о распределении моторных функций на соседних участках, подвергающихся оперативному вмешательству. И хотя методика моторных вызванных потенциалов была усовершенствована, она дает возможность регистрировать вызванные потенциалы только с контролируемых мышц, но не позволяет выявить и предотвратить возможный дефицит в мышцах, не подвергающихся мониторингу. Мониторинг моторных вызванных потенциалов не включает оценку сложных движений и намеренных движений, которые являются для пациента конечной целью двигательной активности. Также недостатком данной методики является невозможность ее использования с целью контроля функций речи, памяти и других высших мозговых функций, которые имеют решающее значение для качества жизни пациента.

Последние достижения в интерпретации электрофизиологического сигнала, например спектрального анализа электрокортикографии, оценивающего синхронизацию процессов, позволили лучше понять организацию функционально важных зон коры и изучить их взаимодействие. Однако при экстраоперативном электрофизиологическом мониторинге используются сетки, на которых электроды расположены на расстоянии 1 см друг от друга, что ограничивает точность исследования. Также к неудобствам данного метода относится необходимость проведения двух оперативных вмешательств: одно - для имплантации сетки и второе - для удаления опухоли. В связи с тем что субдуральная сетка устанавливается на несколько дней, существует риск развития инфекционных осложнений [24, 25].

Эта методика хорошо подходит для хирургического лечения эпилепсии, так как позволяет обнаружить эпилептогенный очаг. Электрокортикография дает информацию о процессах, происходящих в коре головного мозга, но не дает информации об аксональных связях, поэтому нет возможности судить о подкорковых структурах - это ограничивает использование данной методики в нейрохирургии, так как глиомы обладают способностью мигрировать вдоль пучков белого вещества [25].

Электростимуляционное картирование корковых полей и проводниковых путей

Учитывая ограниченность перечисленных методик, большинство нейрохирургов в настоящее время предлагают дополнительное использование интраоперационного электростимуляционного картирования функционально важных зон, проведение которого возможно под наркозом и под местной анестезией [26-31]. У пациентов с опухолями, поражающими моторные зоны, оперативное вмешательство проводится с картированием корковых полей под местной анестезией. Однако поскольку движение является более сложным процессом, чем отдельные мышечные сокращения, в настоящее время рекомендуется проводить интраоперационное электростимуляционное картирование при активном участии пациента у больных с опухолями, затрагивающими не только моторные зоны [32].

Принцип этого метода заключается в использовании электростимуляционного картирования для получения индивидуальной карты кортикального и субкортикального уровней, чтобы выяснить какие структуры, вовлеченные в процесс, действительно важны для функционирования (в 15-20% случаев при глиомах низкой степени злокачественности наблюдается снижение функциональной значимости таких зон).

Полученные таким образом данные позволяют планировать объем хирургического вмешательства в соответствии с функциональными границами.

Методика выглядит следующим образом. Биполярные электроды, через которые поступает двухфазный ток, разнесены на 5 мм друг от друга и прикладываются к мозговому веществу. Сила тока подбирается индивидуально для каждого пациента. Исходный уровень составляет 2 мА, с последующим прибавлением 1 мА до появления ответа. Максимальной силой тока при использовании местной анестезии является 6 мА, при использовании наркоза - 16 мА, при более высоких значениях возможно развитие судорог. Пациента не информируют о том, когда происходит стимуляция. Один и тот же участок не стимулируется 2 раза подряд, чтобы избежать развития судорог. Каждый участок коры головного мозга, доступный исследованию, стимулируется 3 раза [26].

Интересно, что, как показало недавнее исследование, оперативное вмешательство может быть упрощено при отказе от применения интраоперационной электрокортикографии, так как электрическое картирование эквивалентно надежно и не увеличивает частоту развития судорог. Тем не менее при возникновении индуцированных стимуляцией судорог рекомендуется применение холодного раствора Рингера для купирования судорожной активности [27, 28].

Некоторые авторы [29, 30] подчеркивают роль «негативного картирования» (без идентификации функционально важных зон). Такой подход приемлем в отношении глиом высокой степени злокачественности (целью хирургического вмешательства является удаление объемной части опухоли), однако при операциях на диффузных глиомах низкой степени злокачественности, особенно в неспециализированных учреждениях, «негативное картирование» может быть опасным. Поскольку глиомы низкой степени злокачественности часто не имеют четкой границы, объем резекции во многом зависит от функциональных критериев. Кроме того, метод «негативного картирования» может дать ложноотрицательный результат, следовательно, не гарантирует вполне отсутствие функционально важных зон. Так, например, по сообщению N. Sanai и соавт. [30], все 4 пациента с развившимся постоянным послеоперационным неврологическим дефицитом не имели выявленных до проведения резекции функционально важных зон. Поэтому другие авторы продолжают рекомендовать делать доступы с более обширными костными лоскутами, чтобы провести более точное систематическое картирование перед началом резекции [27, 33, 34]. Важно отметить, что «позитивное картирование» позволяет расширить границы резекции, и резекция может выполняться до тех пор, пока не встретятся функционально важные зоны, т. е. без сохранения ткани вокруг этих зон. Недавнее исследование, включившее 115 пациентов с глиомами низкой степени злокачественности, располагающихся в левом доминантном полушарии, показало, что частота развития стойкого неврологического дефицита не превысила 2%, притом что резекция выполнялась вплотную к речевым зонам [27]. Действительно, S. Gil Robles и Н. Duffau [35] показали, что можно не отступать на 5-10 мм от функционально важных зон, как это рекомендуется в классической литературе. Те же авторы утверждают, что нелогично оставлять небольшую область коры, пораженную опухолью, если резекция выполняется на подкорковом уровне с затрагиванием проводящих путей этой зоны, потому что, хотя кора и остается интактной, происходит ее выключение и в дальнейшем физиологические процессы в ней не восстанавливаются.

Интраоперационное электростимуляционное картирование моторных функций (под общей анестезией оно вызывает неконтролируемые движения, а при операциях в сознании - нарушение движений), соматосенсорных функций (выявление дизестезий, описываемых самим пациентом во время операции в сознании), зрительной функции (появление дефицита поля зрения), слухо-вестибулярной функции (возникновение головокружения), речевой функции (спонтанная речь, счет, называние предметов, понимание речи, письмо, чтение, переключение с одного языка на другой), а также картирование высших психических функций, таких как решение математических задач, память, ориентация в пространстве, эмоции. Очень важно присутствие в операционной логопеда, невролога или нейропсихолога, чтобы точно интерпретировать выявленное нарушение, вызванное интраоперационной электростимуляцией, например задержку речи, анартрию, оральную апраксию, нарушение звукопроизношения, семантическую парафазию, аномию, синтаксические ошибки [6, 36, 37]. Таким образом, интраоперационное электростимуляционное картирование выявляет в реальном времени расположение функционально важных зон до начала операции и помогает определить наилучшую хирургическую тактику резекции опухоли в пределах этих зон.

Другой важной задачей является картирование подкорковых структур в дополнение к исследованию коры до начала резекции. Исследования повреждений мозга показывают, что повреждения проводящих путей сопровождаются развитием более тяжелого неврологического дефицита, чем повреждения коры. Следовательно, проводящие пути, обеспечивающие моторную, соматосенсорную, зрительную, слухо-вестибулярную, речевую и когнитивную функции, необходимо идентифицировать до начала операции и проводить резекцию с сохранением целостности этих трактов [27, 32, 38, 39]. Интраоперационное электростимуляционное картирование субкортикальных структур проводится по тому же принципу, что и картирование корковых зон. Стимуляция проводящих путей позволяет изучить анатомо-функциональное взаимодействие во всей зоне оперативного вмешательства по получению функционального ответа от глубоко расположенных ассоциативных волокон. Кроме того, интраоперационное электростимуляционное картирование позволяет лучше понять взаимодействия различных функциональных областей мозга, а также выявляет динамические церебральные процессы в распределяющих и обрабатывающих нейронных сетях (так называемое hodotopy) [40]. Также такие интраоперационные исследования помогают изучать возможности пластичности мозга, которая особенно важна в хирургии глиом низкой степени злокачественности.

Одно из преимуществ интраоперационного электростимуляционного картирования (ИЭК) у взрослых заключается в том, что при корректном использовании этой методики не бывает ложно-негативных результатов. Действительно, ИЭК является высокочувствительной методикой для выявления важных корковых и аксональных структур, а также дает уникальную возможность изучения связей мозга, так как каждая область, реагирующая на воздействие, является частью большой сети, а не отдельно функционирующей структурой. Однако применение ИЭК тем не менее не является оптимальным решением. Это обусловлено возможным обратным распространением электрического стимула или функциональной компенсацией благодаря пластичности мозга, что может приводить к ложноположительным результатам.

Хотя ИЭК считается «золотым стандартом» картирования мозга, но из-за риска получения ложноположительных результатов необходимо его сочетание с новыми методами, такими как периоперационная функциональная нейровизуализация и биоматематическое моделирование, чтобы иметь четкое представление о том, какие зоны мозга являются функционально значимыми, а какие могут быть компенсированы.

Стратегия и тактика операций с интраоперационным картированием мозга в сознании

Предоперационное планирование и интраоперационная нейрохирургическая стратегия

Хирургия объемных образований вблизи или в проекции речевых центров головного мозга, а также проводящих путей этих важнейших функциональных зон мозга требует наряду с описанным выше подробным и тщательным предоперационным обследованием строгого планирования нейрохирургической операции - уточнения объема транскраниального доступа, определения корковых анатомических ориентиров (основных борозд и извилин, крупных конвекситальных вен и т. п.). Так, один из лидеров этого направления в нейрохирургии Н. Duffau [41] отмечает следующие важные цели при использовании интраоперационной электростимуляции коры головного мозга:

• изучить индивидуальную функциональную корковую организацию перед началом резекции;

• разобраться в патофизиологии участков мозга, в проекции которых расположена опухоль;

• сопоставить подкорковые структуры в проекции резекции с изучением анатомо-функциональных связей;

• анализировать механизмы on-line (интраоперационной) пластичности мозга, используя повторную электростимуляцию на всех этапах резекции опухоли;

• выполнять резекцию с учетом индивидуальных нарушений корково-подкорковых функциональных границ, с главной целью - оптимизировать соотношение радикальности операции и риска нарастания неврологического дефицита.

При использовании нейронавигационных систем данные нейронавигации применяются как для планирования трепанации, так и для предварительной оценки соотношения расположения речевых корковых центров после вскрытия твердой мозговой оболочки. Кроме того, важно сопоставление данных интраоперационной электростимуляции с периоперационной функциональной нейровизуализацией (до и после операции) для подтверждения этих неинвазивных методов, и для того, чтобы лучше понять краткосрочные и долгосрочные механизмы пластичности мозга на основе функциональной корковой перестройки и изменения «сетевого» подключения [42]. Следует помнить, что в силу виртуальной технологии нейронавигации, по мере удаления объемного образования точность данных нейронавигации существенно снижается за счет смещения мозгового вещества.

Вскрытие твердой мозговой оболочки при выполнении операций в условиях пробуждения осуществляется так, чтобы обнажить всю поверхность мозга в проекции трепанационного окна с целью как можно более полного интраоперационного электрофизиологического картирования [43].

Техника интраоперационной электростимуляции

После вскрытия твердой мозговой оболочки устанавливается мультиполярный электрод для прямой кортикографии (с целью интраоперационного контроля судорожной активности коры мозга) с таким расчетом, чтобы он не препятствовал хирургическим манипуляциям (устанавливается обычно субдурально за пределы трепанационного окна).

Электрофизиологическое картирование осуществляется с участием врача-анестезиолога, врача-электрофизиолога, нейропсихолога и оперирующего нейрохирурга.

К моменту начала электростимуляции мозга с целью прямого определения корковых речевых центров пациент должен быть пробужден из наркозного сна и с ним должен быть установлен устойчивый речевой и психоэмоциональный контакт.

Для подбора силы тока для электростимуляции необходимо выбрать удаленный от ориентировочных зон Брока и/или Вернике участок коры мозга. После подбора силы тока приступают непосредственно к картированию.

Последовательно исследуется вся обнаженная поверхность коры головного мозга от предположительно «немых» участков к функционально значимым зонам. На фоне интраоперационного нейропсихологического тестирования (см. соответствующие разделы) при выявлении ошибок в выполнении тестов следует сделать паузу, затем повторить стимуляцию в определенной как корковый центр речи зоне еще 1-2 раза. Определенные прямой электростимуляцией корковые зоны речи маркируются стерильными бумажными (целлюлозными) табличками с цифрами (рис. 4) [7, 8].

Рис. 4. 1 и 2 - зоны, при стимуляции которых вызваны нарушения речи моторного характера; 4 и 5 - зоны, при стимуляции которых вызваны нарушения речи сенсорного характера; 3 - зона, при стимуляции которой вызваны движения в пальцах правой руки. Красные дуги - границы речевых зон, белая дуга - место инцизии коры.

В течение всей процедуры электростимуляции необходим контроль судорожной активности коры головного мозга. При возникновении судорожной готовности электростимуляцию мозга прекращают и орошают операционную рану заранее заготовленным охлажденным физиологическим раствором, а при необходимости вводят внутривенно противосудорожные препараты (не барбитураты, за исключением резвившегося судорожного припадка, угрожающего жизни больного): вальпроат натрия и/или леветирацетам [8].

Электростимуляция моторных зон коры мозга осуществляется или в процессе поиска корковых зон речи, или дополнительно - моторных корковых центров в случае анатомического распространения объемного образования в направлении моторных извилин головного мозга. Найденные участки моторной коры также маркируются целлюлозными фрагментами с цифрами (см. рис. 4).

Послеоперационное обследование

Для исключения интраоперационных геморрагических осложнений и осложнений в раннем послеоперационном периоде в течение суток после операции выполняют КТ головного мозга и в первые 24 ч после операции - МРТ головного мозга с использованием контрастного усиления, если объемное образование накапливало контрастное вещество и без использования такового, если по дооперационным данным опухоль не контрастировалась. Цель этого послеоперционного исследования - определить степень радикальности удаления опухоли (желательно - с волюметрическим сравнением). В первые несколько суток после операции производится повторное нейропсихологическое исследование, которое в последующем желательно проводить вновь при контрольном обследовании через 3, 6 мес и в отдаленном периоде наблюдения.

Исходы операций с интраоперационным пробуждением

Если в целом сравнивать результаты операций с интраоперационным пробуждением и без такового в схожих по анатомическому расположению опухолей ситуациях, то следует признать, что в научной литературе нет однозначных данных ни в пользу использования данной методики, ни против нее. Дело обстоит так, что в одних крупных нейрохирургических центрах практически все операции по поводу опухолей вблизи речевых зон выполняются с пробуждением, в других же, напротив, краниотомия в сознании практически не применяется. И наконец, в третьей группе клиник чередуют оба подхода, не отдавая заметного предпочтения ни одному из них.

Чтобы завершить представленный нами подробный обзор методических подходов к использованию т

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail