Быканов А.Е.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Пицхелаури Д.И.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Добровольский Г.Ф.

ФГАУ «ННПЦН им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава РФ, Москва, Россия

Шкарубо М.А.

ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко», Москва

Хирургическая анатомия островковой области

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2015;79(4): 48-60

Просмотров : 144

Загрузок : 4

Как цитировать

Быканов А. Е., Пицхелаури Д. И., Добровольский Г. Ф., Шкарубо М. А. Хирургическая анатомия островковой области. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2015;79(4):48-60. https://doi.org/10.17116/neiro201579448-60

Авторы:

Быканов А.Е.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Все авторы (4)

a:2:{s:4:"TEXT";s:66931:"

Доступ к островковой доле является одной из самых частых нейрохирургических манипуляций, которая, помимо собственно островковой доли, открывает М1 и М2 сегменты средней мозговой артерии. До островковой доли можно добраться как через сильвиеву щель, так и транскортикально, удалив одну из покрывающих островок покрышек мозга.

В настоящее время среди нейрохирургов нет единого мнения об оптимальном доступе к островку. Условно можно выделить две методологические школы. Одна из них предпочитает транссильвиевый доступ с широкой препаровкой сильвиевой щели без рассечения прилежащей оперкулярной зоны [1]. Последователи второй школы используют транскортикальный доступ через функционально незначимую оперкулярную зону [2, 3]. Оба варианта доступа требуют детального знания морфологии островковой доли, окружающих ее покрышек и сосудов.

Материал и методы

Исследование проводилось на 18 анатомических препаратах (9 левых и 9 правых гемисфер) головного мозга взрослых в возрасте от 21 года до 79 лет, причиной смерти которых не являлась интракраниальная патология. После выделения мозга из полости черепа в просвет внутренних сонных артерий вводили катетеры до уровня бифуркации. Далее проводили тщательное промывание артериальной системы мозга с помощью физиологического раствора с последующим введением окрашенного в красный цвет латекса (2—3 мл) [4]. После этого катетеры удаляли из просвета сосудов, а на сосуды накладывали лигатуры. Препарат погружали в фиксирующую жидкость (96% спирт и глицерин в соотношении 4:1) на 3 сут. Затем проводилась микродиссекция сильвиевой щели с использованием хирургического микроскопа OPTON OPM6-SDFC-XY (при 4—10-кратном увеличении) в следующей последовательности: диссекция поверхностной части сильвиевой щели, диссекция глубокой части сильвиевой щели, расположенной под височной покрышкой, диссекция глубокой части сильвиевой щели, расположенной под лобной и теменной покрышками. Далее исследовали важнейшие хирургические ориентиры: порог островка, лентикулостриарные артерии, периинсулярные борозды, М2 и М3 сегменты средней мозговой артерии, извилины островка. Последним этапом выполняли исследование морфологии покрышек островковой доли (размеры покрышек, сравнение анатомии над различными отделами островка), моделирование транскортикального доступа путем удаления частей покрышек над 5 отделами островка и измерение размеров периинсулярных борозд.

Результаты

Сильвиева щель

Сильвиева щель — важнейший анатомический ориентир на латеральной и базальной поверхности мозга, расположенный между лобной, теменной и височной долями.

В сильвиевой щели можно выделить базальный (проксимальный) и латеральный (дистальный) сегменты, каждый из которых в свою очередь состоит из поверхностной и глубокой частей.

Границей между базальным и латеральным сегментами является передняя сильвиева точка (расположена под треугольной частью нижней лобной извилины) — место, где базальная поверхность полушария переходит в латеральную.

Поверхностная часть сильвиевой щели состоит из трех основных борозд (рис. 1), которые представлены в латеральном сегменте тремя ветвями: горизонтальной, восходящей и задней. Все 3 борозды начинаются от передней сильвиевой точки. Задняя борозда идет в дистальном направлении, между лобной и теменной долей сверху и височной долей снизу. Горизонтальная и восходящая борозды поднимаются соответственно вперед горизонтально и вверх вертикально от сильвиевой точки, разбивая нижнюю лобную извилину на три части: глазничную, треугольную и покрышечную.

Рис. 1. Ветви поверхностной части сильвиевой щели. Покрышечная, треугольная и глазничная части нижней лобной извилины — вид сбоку.

В базальном отделе сильвиевой щели глубокая часть (сфеноидальная) образована проксимальной и медиальной частью верхней височной извилины (planum polare) — медиально и латеральной и задней орбитальной извилиной базальной поверхности лобной доли — латерально. Данная часть сильвиевой щели простирается от порога островковой доли до места бифуркации внутренней сонной артерии. В ней находятся М1 сегмент средней мозговой артерии, внепаренхиматозная часть лентикулостриарных артерий и глубокая сильвиева вена.

Глубокая часть дистального сегмента сильвиевой щели представлена пространством, образующимся между соприкасающимися частями (покрышками) лобной, височной, теменной долей и латеральной поверхностью островковой доли.

Нижнюю стенку глубокой части дистального сегмента формирует височная покрышка (верхняя и медиальная поверхность верхней височной извилины). Она (спереди назад), в свою очередь, состоит из следующих компонентов: площадки полюса (planum polare), передней извлины Гешля (передней поперечной височной извилины) и височной площадки (planum temporale) (рис. 2).

Рис. 2. Покрышки мозга и островковая доля — вид сбоку.

Planum polare — самая проксимальная часть височной покрышки, расположенная между извилиной Гешля сзади и крючком височной доли спереди. Передние и задние отделы planum polare имеют различную ось относительно сагиттальной плоскости. Задняя часть (от извилины Гешля до уровня прецентральной извилины) расположена под прямым углом к сагиттальной плоскости, а оставшаяся передняя часть отклоняется в медиальном направлении и образует острый угол с данной плоскостью (рис. 3). Planum polare покрывает нижнюю поверхность передней доли островка и его порог (см. рис. 2).

Рис. 3. Фронтальные срезы на уровне передней (а) и задней (б) трети островковой доли. А — толщина покрышек, В — длина передневерхнего (а) и задневерхнего (б) отделов, расположенных под лобной и теменной покрышками. Стрелка обозначает плоскость сильвиевой щели в передней и задней ее трети.

Planum temporale образует дистальную часть височной покрышки и состоит из средней и задней поперечных височных извилин (плоскость этой части височной покрышки ориентирована перпендикулярно сагиттальной плоскости, т. е. более горизонтально, чем передние отделы данной покрышки (см. рис. 3, б).

Передняя поперечная височная извилина (Гешля) может быть легко определена на височной покрышке благодаря выраженному выбуханию на ее поверхности. Она соответствует задней доле островка и задней трети нижней периинсулярной борозды (см. рис. 2).

Верхнюю стенку глубокой части дистального сегмента образуют лобная и теменная покрышки (см. рис. 2). В состав лобной покрышки входят: глазничная, треугольная и покрышечная части нижней лобной извилины и нижняя часть прецентральной извилины. Следует отметить, что в 7 (38%) препаратах треугольная часть была меньших размеров относительно остальных частей нижней лобной извилины (ретракция кверху), вследствие этого наблюдалось увеличение ширины сильвиевой щели на этом уровне.

Теменная покрышка сформирована нижним отделом постцентральной извилины и верхними отделами надкраевой извилины.

Латеральную стенку глубокой части дистального сегмента сильвиевой щели образует латеральная поверхность островковой доли.

В глубокой части дистального сегмента расположены М2 и М3 сегменты средней мозговой артерии и глубокая сильвиева вена.

Островковая доля

Островок — единственная доля мозга, не имеющая выхода на его поверхность. Она скрыта расположенными сверху и снизу частями лобной, теменной и височной долей, которые образуют соответственно 3 покрышки (оpercula).

Лобная и теменная покрышки покрывают верхнюю часть латеральной поверхности островковой доли (образующееся при этом пространство носит название верхней островково-покрышечной щели). Височная покрышка скрывает нижнюю поверхность островка, в результате образуется нижняя островково-покрышечная щель. Верхняя и нижняя островково-покрышечные щели являются составными частями глубокой части дистального сегмента сильвиевой щели.

Если удалить оперкулярные части лобной, височной и теменной долей, островок предстанет в виде пирамиды (рис. 4 и 5), верхушка которой обращена к основанию мозга. От окружающих покрышек островок отделен тремя бороздами. Передняя периинсулярная борозда отделяет переднюю поверхность доли от лобной покрышки, ее средняя длина в нашем исследовании составила 26 (24—33) мм. Верхняя борозда определяет границу доли с лобно-теменной покрышкой, ее средняя длина составила 56 (52—63) мм. Нижняя периинсулярная борозда отделяет нижнюю поверхность островковой доли от височной доли. Длина этой борозды в среднем была 47 (43—51) мм.

Рис. 4. Островковая доля и периинсулярные борозды; вид снизу и латерально.
Рис. 5. Остовковая доля; вид сбоку и снизу.

Борозды и извилины островка

При морфологическом исследовании наиболее глубокой и присутствующей во всех препаратах была центральная борозда островка, средняя длина которой составила 32 (24—42) мм. Направление и угол наклона центральной борозды островка практически полностью совпадали с направлением роландовой борозды в 14 случаях, а в оставшихся 4 случаях наблюдалось смещение нижнего конца роландовой борозды на 3–4 мм кпереди по отношению к центральной борозде островковой доли.

Центральная борозда островка делит его поверхность на 2 части: большую переднюю и меньшую заднюю. Передняя состоит из 3 коротких извилин: передней, средней, задней (разграниченных передней и прецентральной бороздами островка), а также из не всегда встречающихся добавочной и поперечной извилин. Задняя же часть представлена передней и задней длинными извилинами и находящейся между ними постцентральной бороздой (рис. 6).

Рис. 6. Извилины островка; вид сбоку и снизу.

В 15 гемисферах передняя, средняя и задняя короткие извилины были хорошо выражены, а оставшиеся 3 полушария отличались средней короткой извилиной меньших размеров.

Задняя доля островка во всех препаратах состояла из передней и задней длинных извилин, однако в 13 гемисферах передняя длинная извилина была больше задней, в 3 — обе длинные извилины были одинаковыми и в 2 препаратах наблюдалась большая задняя извилина.

В передней доле островка, в месте ее перехода в заднюю часть лобно-базальной области, в 14 гемисферах имелась поперечная извилина. Добавочная извилина островковой доли, расположенная над поперечной, была обнаружена в 7 гемисферах.

В 2 гемисферах обнаружены дополнительные извилины (не имеющие номенклатурных обозначений) вдоль нижней периинсулярной борозды, отделенные от известных извилин неглубокими бороздами.

На поверхности островковой доли также принято выделять верхушку [5] — наиболее выступающий латерально и, следовательно, близкий к поверхности коры участок доли, обычно расположенный в области средней короткой извилины.

Важнейшим хирургическим ориентиром при транссильвиевом доступе к островку является его порог (limen), образующий передне-базальную часть доли («вход» в островок). Порог островка соединяет полюс височной доли с базальными отделами лобной и по форме напоминает полукольцо. Сразу медиальнее порога островка расположено переднее продырявленное вещество.

Борозды и извилины островковой доли имеют относительно постоянное соотношение с извилинами покрышек. Передняя короткая извилина островка и соответствующая ей часть передней периинсулярной борозды проецируется на глазничную часть лобной покрышки, средняя и задняя короткие извилины соответствуют треугольной и оперкулярной частям. Задние отделы короткой задней извилины и передняя часть длинной передней извилины соответствуют прецентральной извилине. Постцентральная извилина покрывает оставшуюся часть передней длинной извилины и передние отделы задней длинной извилины. Каудальная часть задней длинной извилины соответствует супрамаргинальной извилине. Нижняя периинсулярная борозда приблизительно соответствует верхней височной борозде. Порог островковой доли (и соответственно бифуркация средней мозговой артерии) расположены медиальнее височной покрышки.

Таким образом, передняя доля островка сверху скрыта глазничной, треугольной и покрышечной частью нижней лобной извилины и нижними отделами прецентральной извилины, снизу покрыта planum polare верхней височной извилины.

Задняя доля со стороны сильвиевой щели покрыта постцентральной извилиной и передними отделами супрамаргинальной извилины сверху и извилиной Гешля снизу. Вся островковая доля проецируется на латеральную поверхность мозга от pars opercularis (горизонтальной ветви сильвиевой щели) спереди до передних отделов супрамаргинальной извилины сзади.

Таким образом, извилины и борозды лобной, теменной и височной покрышек соответствуют определенным извилинам и бороздам островка, что может служить ориентиром при транскортикальном доступе к различным отделам островковой доли.

Соотношение покрышек мозга и островковой доли

Расстояние между передней островковой точкой (место пересечения передней и верхней периинсулярных борозд) и латеральной поверхностью коры на уровне pars triangularis составило в среднем 22 (18—26) мм, т. е. толщина лобной покрышки на этом уровне была 22 мм (рис. 7).

Рис. 7. Толщина лобной и теменной покрышек; вид сбоку.

Длина прямой, соединяющей заднюю островковую точку (место пересечения задней и верхней периинсулярных борозд), с точкой на латеральной поверхности супрамаргинальной извилины, составила в среднем 31 (28—35) мм (поперечный размер теменной покрышки).

Толщина височной покрышки (расстояние между задней островковой точкой и латеральной поверхностью коры верхней височной извилины) составила 32 (27—35) мм.

Таким образом, наблюдается увеличение толщины покрышек в направлении спереди назад, что затрудняет доступ к задним отделам (длинным извилинам) островка как транссильвиевым, так и транскортикальным доступом, увеличивая глубину операционной раны.

Расстояние между порогом островка и полюсом височной доли по результатам измерений в среднем составило 20 (15—24) мм.

Лобная и теменная покрышки покрывали верхнюю поверхность островка (длина покрышки) в среднем на 22 (18—24) мм, височная покрышка скрывала нижнюю поверхность островковой доли на расстоянии 15 (11—18) мм. В результате установлено, что при транссильвиевом доступе образования, расположенные под лобной покрышкой, менее доступны чем те, которые локализуются под височной (учитывая также крайне неудобный верхнезадний угол атаки). При транскортикальном доступе не наблюдается данной закономерности и образования под лобной и височной покрышками равнодоступны.

Проекции базальных ганглиев, бокового желудочка и внутренней капсулы относительно островковой доли

Ограда, скорлупа, бледный шар, переднее и заднее бедро внутренней капсулы, таламус расположены медиальнее островковой доли.

Скорлупа и бледный шар (чечевицеобразное ядро) тянутся спереди назад от уровня средней короткой извилины островка до передних отделов задней длинной извилины островковой доли. Таким образом, чечевицеобразное ядро прикрывает со стороны островка только центральную часть внутренней капсулы, а периферические ее отделы (передний, верхний и задний) лишены этого естественного барьера (рис. 8).

Рис. 8. а — горизонтальный разрез на уровне спайки свода; вид сверху. Красные стрелки указывают на незащищенные скорлупой участки внутренней капсулы; синяя стрелка — на участок внутренней капсулы, прикрытый скорлупой; б — извилины островковой доли.

Отверстие Монро находится медиальнее задней короткой извилины, и соответственно колено внутренней капсулы проецируется на уровень средней трети островковой доли (см. рис. 8). Таким образом, пирамидный тракт и таламус локализуются под задней половиной островка — передней и задней длинными извилинами.

На островковую долю проецируются все отделы бокового желудочка. Передние отделы переднего рога бокового желудочка проецируются на переднюю периинсулярную борозду. Верхняя периинсулярная борозда соответствует задним отделам переднего рога, телу и передним отделам преддверия бокового желудочка. Задние 2/3 нижней периинсулярной борозды проецируются на нижний рог и преддверие бокового желудочка.

Кровоснабжение островковой доли

Островок преимущественно кровоснабжается из многочисленных перфорирующих артерий, отходящих от М2 сегмента средней мозговой артерии (рис. 9).

Рис. 9. а — островковая доля и М2 и М3 сегменты средней мозговой артерии. Синие стрелки указывают на многочисленные, небольшого диаметра перфорирующие (инсулярные) артерии; белая стрелка — на длинный перфорант в задневерхнем отделе островковой доли; б — длинный перфорирующий сосуд, отходящий от М2 сегмента средней мозговой артерии (белая стрелка), в задневерхнем отделе островковой доли.

Артерии, составляющие М2 сегмент средней мозговой артерии, идут вдоль борозд островка, за исключением верхней периинсулярной борозды, которую они пересекают под прямым углом (см. рис. 4, синие стрелки).

В 17 гемисферах М1 сегмент на уровне порога островка заканчивался бифуркацией, в одной гемисфере наблюдалась трифуркация. Верхний ствол кровоснабжал переднюю, среднюю и заднюю короткие извилины в 15 гемисферах, а в остальных 3 — к задней короткой извилине подходили перфорирующие артерии как от верхнего, так и от нижнего стволов. Передняя длинная извилина в 14 гемисферах кровоснабжалась из нижнего ствола, в 3 гемисферах — из верхнего и нижнего, в одной — из среднего. Задняя длинная извилина во всех препаратах кровоснабжалась только из нижнего отдела М2 сегмента. В 2 препаратах нами обнаружены также ветви, отходящие от М1 сегмента и кровоснабжающие порог островка.

По результатам нашего исследования, в 5 (27%) гемисферах в верхней части задней доли мы обнаружили перфорирующие артерии М2 сегмента, которые отличались от остальных перфорантов большим диаметром (см. рис. 9). Из этих артерий только в 2 (11%) гемисферах они доходили до лучистого венца.

Лентикулостриарные артерии

Ветви средней мозговой артерии небольшого диаметра, перфорирующие центральную и латеральную части переднего продырявленного вещества, обозначают как лентикулостриарные. Данные артерии принято подразделять на медиальные и латеральные в зависимости от места их отхождения от средней мозговой артерии.

Медиальные артерии кровоснабжают часть головки хвостатого ядра, центрально-медиальную порцию скорлупы, латеральный сегмент бледного шара, частично — переднее бедро внутренней капсулы и передневерхнюю часть заднего бедра [6, 7] (рис. 10, а).

Рис. 10. Ход медиальных (а) и латеральных (б) лентикулостриарных артерий. Фронтальный срез; вид спереди.

Латеральная группа артерий питает верхнюю часть головки хвостатого ядра и переднего бедра внутренней капсулы, большую часть скорлупы, часть латерального сегмента бледного шара и верхнюю часть колена и заднего бедра внутренней капсулы с примыкающей частью лучистого венца [6, 7] (см. рис. 10, б; рис. 11).

Рис. 11. Схематическое изображение артериальной системы островковой области. 1 — длинный перфорант от М2 сегмента средней мозговой артерии; 2 — медиальные лентикулостриарные артерии; 3 — латеральные лентикулостриарные артерии; 4 — короткие перфоранты М2 сегмента средней мозговой артерии.

Несмотря на то что количество лентикулостриарных артерий варьирует от 5 до 24 [8], окклюзия даже одной артерии может приводить к обширному инфаркту в области подкорковых ганглиев и внутренней капсулы [9]. Среднее количество артерий при исследовании 18 гемисфер было 8 (3—20).

От медиальной трети М1 сегмента перфорирующие артерии отходили в 7 гемисферах в количестве от 1 до 3 в каудально-дорсально-латеральном направлении; от средней трети данные артерии отходили в 18 препаратах в количестве от 2 до 5 и шли в каудально-дорсально-медиальном направлении.

Латеральные лентикулостриарные (ЛЛС) артерии отходили от дорсальной (или каудально-дорсальной) части конечной трети М1 (рис. 12) и выявлялись во всех препаратах. Среднее количество этих артерий — 4. От места отхождения эти артерии сначала идут в медиальном направлении позади М1 сегмента, затем поворачивают назад, вверх и, перед входом в переднее продырявленное вещество, латерально.

Рис. 12. а — латеральные лентикулостриарные артерии отходят от М1 и М2 сегментов средней мозговой артерии; б — атеральные лентикулостриарные артерии отходят только от М1 сегмента средней мозговой артерии.

В 5 (28%) гемисферах ЛЛС-артерии отходили от М2 сегмента средней мозговой артерии в непосредственной близости от бифуркации (см. рис. 12, а).

Важно отметить, что в 7 (38%) гемисферах латеральные лентикулостриарные артерии отходили от М1 сегмента в виде единого ствола, который затем распадался на отдельные ветви.

Среднее расстояние между местом входа самой латеральной лентикулостриарной артерии в переднее продырявленное вещество и порогом островка составило 16 мм (см. рис. 12, б), а средняя длина латеральных лентикулостриарных артерий от места возникновения на М1 сегменте до входа в переднее продырявленное вещество равнялась 4 мм.

Анатомические границы резекции глиальных опухолей островка

Знание анатомических особенностей островковой доли и возможных анатомических границ резекции (в первую очередь медиальной) крайне актуально при хирургическом лечении диффузно растущих глиальных опухолей островка.

Возможными границами резекции глиальных опухолей островка, на наш взгляд, являются следующие анатомические образования: верхнемедиальная граница — лучистый венец (интраоперационный ориентир — верхняя периинсулярная борозда); нижнемедиальная — зачечевицеобразная часть внутренней капсулы; заднемедиальная — заднее бедро внутренней капсулы (нет интраоперационных ориентиров); центральномедиальная — крайняя и наружная капсулы или подкорковые ядра (ограда/скорлупа), в зависимости от степени распространения опухоли в медиальном направлении (интраоперационный ориентир — появление вещества базальных ганглиев серого/бежевого цвета); переднемедиальная — передняя часть переднего бедра внутренней капсулы (нет интраоперационных ориентиров); переднебазальная — переднее продырявленное вещество (интраоперационные ориентиры — порог островка, М1 сегмент средней мозговой артерии и самая дистальная лентикулостриарная артерия).

Моделирование доступов

Выполнена имитация транскортикального (на 9 гемисферах) и транссильвиевого (также на 9 гемисферах) доступов. При моделировании транссильвиевого доступа выполнялись следующие этапы: диссекция поверхностной части сильвиевой щели, диссекция глубокой части сильвиевой щели, расположенной под височной покрышкой, диссекция глубокой части сильвиевой щели, расположенной под лобной и теменной покрышками.

При имитации транскортикального доступа удаляли оперкулярные части, расположенные над одной из 5 зон (рис. 13): порог островка, верхние отделы передней доли (под лобной покрышкой), нижние отделы передней доли (под височной покрышкой), верхние отделы задней доли (под теменной покрышкой) и нижние отделы задней доли (под височной покрышкой).

Рис. 13. Отделы островковой доли мозга обозначены различными цветами. 1 — передневерхний; 2 — задневерхний; 3 — задненижний; 4 — передненижний; 5 — порог.

Обсуждение

Несмотря на практическую важность (до 25% всех низкозлокачественных и до 10% всех высокозлокачественных глиом расположены в островковой доле [10]) и функциональную сложность (островковая доля окружена расположенными вокруг сильвиевой щели центрами речи Брока и Вернике, первичной моторной и сенсорной корой зоны лица, а также проводящими путями, соединяющими данные области) островка, в настоящее время доступны лишь несколько публикаций, посвященных изучению анатомии этой области мозга [5, 8, 9, 11, 14]. Помимо этого, в настоящее время показано, что островок играет ключевую роль во многих процессах — от висцеросенсорных и восприятия боли до мотивационных, когнитивного контроля речи и эмоций [15—18]. T. Wager назвал островок ключом, соединяющим мышление и аффективную сферу, а A. Craig считал, что передняя часть островка, получающая богатую интерорецепцию и имеющая мощные связи с лимбическими структурами, ответственна за самосознание [19].

В нашей работе мы делали акцент на морфологических особенностях извилин островка и его покрышек, специфике сосудистой системы островковой области с позиций двух основных доступов, используемых для подхода к островку: транссильвиевого и транскортикального.

В классических работах островок описывается как пятая доля головного мозга, по форме напоминающая пирамиду и отграниченная от окружающих ее лобной, теменной и височной долей периинсулярными бороздами. Большинство авторов [5, 11, 14] выделяют переднюю, верхнюю и заднюю периинсулярные борозды. Несколько иной взгляд изложен в работе A. Afif и соавт. [13], где островок представляется в виде трапеции, а авторы описывают 4 периинсулярные борозды: переднюю, верхнюю, заднюю и нижнюю. Исследуя наш анатомический материал, мы придерживались описания передней, верхней и задней периинсулярных борозд.

Как известно, островковая доля кровоснабжается из многочисленных перфорирующих артерий, отходящих от лежащих на ней сосудов М2 сегмента средней мозговой артерии. Однако возникает важный практический вопрос: можно ли их коагулировать во время удаления опухоли? Насколько глубоко данные артерии распространяются в медиальном направлении и где заканчивается зона их кровоснабжения?

Ряд авторов приводят данные о наличии длинных, отличающихся по диаметру перфорирующих артерий, отходящих от М2 сегмента и встречающихся преимущественно в задней части островковой доли.

Эти артерии до нашего исследования описаны только в трех работах, а впервые их описал G. Varnavas и соавт. [14], который обнаружил перфорирующие артерии большего диаметра в верхних отделах задней доли островка в четверти исследуемых гемисфер. Зона кровоснабжения этих артерий не уточнялась.

N. Tanriover и соавт. [11] описали перфорирующие артерии большего диаметра не только в верхне-задней части островка, но и в нижних отделах задней доли.

U. Ture и соавт. [8] указывают, что приблизительно 85—90% инсулярных (отходящих от М2 сегмента) артерий — короткие и кровоснабжают только кору островковой доли и крайнюю капсулу, 10% артерий имеют среднюю длину и доходят до ограды и наружной капсулы, а 3—5% артерий — длинные (встречаются в задней доле островка), кровоснабжающие лучистый венец. Повреждение последних во время резекции опухолей островковой доли может привести к гемипарезу.

Исследуя наш материал, мы обнаружили перфоранты М2 сегмента большего диаметра только в верхних отделах задних длинных извилин, при этом лишь в 2 (11%) гемисферах они кровоснабжали лучистый венец. Во всех остальных случаях они разветвлялись не далее латеральной части скорлупы. Следовательно, медиальной границей зоны кровоснабжения инсулярных артерий является наружная капсула, за исключением верхнезадних отделов островка, где в небольшом количестве случаев перфорирующие артерии доходят до лучистого венца.

Поскольку глиальные опухоли островковой доли кровоснабжаются из перфорантов М2 сегмента, одним из этапов удаления опухоли [1] является ее деваскуляризация путем коагуляции перфорантов М2. Однако, учитывая результаты анатомического исследования, предполагаем, что в задних отделах островка эта стадия доступа (если будет коагулирован большой перфорирующий сосуд) может приводить к ишемическому повреждению лучистого венца и, как следствие, к неврологическому дефициту.

Сохранение лентикулостриарных артерий является одной из сложнейших задач хирургии островковой доли мозга, а повреждение данных артерий рассматривается как главная причина стойкого неврологического дефицита [1, 20]. В связи с этим самая латеральная лентикулостриарная артерия приобретает важное значение как интраоперационный ориентир [21], доступный только при транссильвиевом доступе и позволяющий определить латеральную границу переднего продырявленного вещества. Не менее важным ориентиром во время удаления глиальных опухолей из островка является и его порог, также хорошо распознаваемый при транссильвиевом доступе. По результатам нашего анатомического исследования, место входа самой латеральной лентикулостриарной артерии в переднее продырявленное вещество расположено на расстоянии 16 мм от средины порога островка (что примерно соответствует результатам, полученным N. Tanriover и соавт. — 15,3 мм [11]), а средняя длина участка латеральных лентикулостриарных артерий от места отхождения от М1 сегмента до входа в переднее продырявленное вещество равняется 4 мм.

Отличительной особенностью островка является отсутствие выхода коры доли на поверхность мозга, что затрудняет прямой хирургический доступ к ней. Островок скрыт расположенными над и под ним частями височной, лобной и теменной долей — покрышками. В литературе встречаются различия в обозначении покрышек островка. Ряд авторов выделяют три покрышки: лобную, теменную и височную [11] (или лобноорбитальную, лобно-теменную и височную [5]), другие описывают всего две — лобно-теменную и височную [12]. На наш взгляд, оптимальным является выделение лобной, теменной и височной покрышек, так как в этом случае название и границы покрышек совпадают с долями, в которых они расположены.

Однако варианты обозначения покрышек не имеют принципиального (практического) значения, в отличие от особенностей их строения в передних/задних и верхних/нижних отделах, что определяет различную доступность участков островковой доли при транскортикальном и транссильвиевом доступе.

Островковую долю, на наш взгляд, естественным образом можно разделить на несколько отделов (см. рис. 13). Центральная борозда делит островок на переднюю и заднюю доли, в каждой из которых верхняя часть располагается под лобной/теменной покрышкой, а нижняя часть — под височной. Таким образом, островок разбивается на 4 отдела: передневерхний, передненижний, задневерхний, задненижний. Мы также считаем целесообразным, в связи с анатомической близостью к переднему продырявленному веществу, выделение в передненижнем отделе порога островка.

Толщина покрышек над передней долей островка меньше, чем над задней, а высота лобной и теменной покрышек больше, чем высота височной. Поэтому глубина операционной раны в передних отделах островка меньше, чем в задних.

Помимо этого, ось planum polare, который покрывает передненижний отдел островка, в отличие от всех остальных покрышек, ориентирована под острым углом к сагиттальной плоскости и отклонена латерально (см. рис. 4), что вместе с ретракцией кверху треугольной части увеличивает свободное пространство сильвиевой щели на этом уровне и облегчает ретракцию при транссильвиевом доступе к передненижним отделам островка.

Поэтому, моделируя на анатомических препаратах транссильвиевый доступ с учетом морфологии покрывающих островок покрышек мозга, мы пришли к выводу, что нижние отделы доли более доступны, чем верхние (по причине крайне неудобного верхнезаднего угла атаки и большей высоты лобной и теменной покрышек в сравнении с височной).

Доступность передневерхнего и задневерхнего отделов также отличается. Несмотря на то что глубина раны при доступе к передневерхним отделам островка меньше, чем к задневерхним (см. рис. 3 и 7), расстояние до верхней периинсулярной борозды (длина передневерхнего и задневерхнего отделов, расположенных под лобной и теменной покрышками (см. рис. 3, расстояние В) больше в передневерхнем отделе доли, что приводит к тому, что при транссильвиевом доступе передневерхние и задневерхние отделы становятся одинаково малодоступными. Меньшую толщину покрышек в передневерхнем отделе нивелирует большее расстояние до верхней периинсулярной борозды (см. рис. 3, расстояние В), что делает данный отдел наименее доступным при транссильвиевом доступе.

Таким образом, наиболее доступными при транссильвиевом доступе являются нижние зоны островка (включая порог), а наименее доступными — верхние отделы. Поэтому при локализации опухоли в данных отделах островковой доли может быть рекомендован транскортикальный доступ, который, в отличие от транссильвиевого, не требует значительной ретракции мозгового вещества и обеспечивает больший хирургический коридор.

При моделировании транскортикального доступа единственным отличием в доступности отделов островка была большая глубина операционной раны в задних отделах в сравнении с передними. Так как при транскортикальном доступе производится резекция части покрышки, проекционно расположенной над пораженным опухолью отделом островка, угол атаки (а следовательно, и доступность) на верхние и нижние отделы доли, в отличие от транссильвиевого доступа, не отличается.

Транскортикальный доступ, вне зависимости от отдела островковой доли, обеспечивает больший хирургический обзор и рабочее пространство в сравнении с транссильвиевым, однако при расположении опухоли в пороге островка он не предоставляет надежного проксимального контроля лентикулостриарных артерий, поэтому при локализации опухоли в данной зоне может быть рекомендован транссильвиевый доступ.

Заключение

Детальное знание хирургической анатомии островковой области обеспечивает правильное интраоперационное определение ряда важнейших анатомических ориентиров (порог островка, периинсулярные борозды, самая дистальная ЛЛС-артерия) и помогает верно выбрать вариант хирургического доступа.

Комментарий

Работа посвящена изучению хирургической анатомии островковой области мозга с позиций транссильвиевого и транскортикального доступов к островку при удалении глиальных опухолей этой зоны. Работа выполнена в академическом стиле. Исследование проведено на 18 анатомических блок-препаратах головного мозга с наливкой сосудов цветным латексом, по принятой в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, методике. Основной акцент в работе сделан на морфологических особенностях извилин островка и его покрышек, специфике сосудистой системы островковой области при провед

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail