Гусарова С.Б.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Восстановление сознания: процессуально-ориентированный подход

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2014;78(1): 69-76

Просмотров : 18

Загрузок :

Как цитировать

Гусарова С. Б. Восстановление сознания: процессуально-ориентированный подход. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2014;78(1):69-76.

Авторы:

Гусарова С.Б.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Все авторы (1)

Интерес к проблеме сознания занимает все большее место в современном мире, расширяя разнообразие научных подходов к этой теме. Феномен сознания рассматривается с различных позиций: философии, математики, физики, нейронаук, медицины, психологии. Возможно, это многоголосье создает дополнительную сложность в понимании, в то же время обеспечивая разнообразие описания.

К настоящему времени в науке нет единого, четкого представления о том, что такое сознание, однако есть различные попытки описания этого феномена.

Исследования сознания проводятся в различных направлениях: это и теоретические подходы - нейробиологические, информационные, когнитивные, квантовые теории сознания, и многочисленные практические исследования различных аспектов сознания - нейронных механизмов, восприятия, поведения, измененных состояний сознания, трансперсонального опыта.

Основной проблемой является сама природа сознания и его соотношение с физическим миром, мозгом и телом. Австралийский философ Д. Чалмерс [1, 10, 11] говорит о двух проблемах взаимосвязи сознания-тела (mind-body):

- «легкой» (easy mind-body problem) - изучение и объяснение с помощью методов современной науки различных феноменов: внимания, поведения, произвольного контроля и т.п. Это проблемы, которые непосредственно связаны с сознанием, являются его выражением, но не представляют собой сознание как таковое;

- «трудной» (hard mind-body problem), ставящей вопрос о том, как опыт, возникающий на физической основе и формирующийся по известным механизмам, становится собственно субъективным опытом (квалиа).

Вместе с тем английский математик Р. Пенроуз [7, 8] убедительно показал, что не все мыслительные процессы человека могут быть алгоритмизированы, и привел примеры, как человек может решать задачи, которые не подлежат алгоритмизации (мозаика Пенроуза). Р. Пенроуз строит свои рассуждения на теореме Гёделя о неполноте, а именно: любая сложная система содержит в себе утверждение, которое нельзя ни доказать, ни опровергнуть в рамках этой самой системы. Основываясь на этом, Р. Пенроуз утверждает, что и работа мозга, сознания и мышления не может быть формализована. «Я хочу сказать, что соответствующие процессы в мозге принципиально не поддаются моделированию» [7, c. 103].

Р. Пенроуз говорит о «квантовом сознании», т.е. о связи квантовых эффектов взаимодействия субатомных частиц и мышления. Р. Пенроуз и С. Хамерофф [14, 21] полагают, что сознание возникает в результате перехода квантовой системы в классическую, который происходит с помощью неформализуемой процедуры «объективной редукции» (OR). Квантовая система в свою очередь образуется с помощью большого количества когерентных связей между так называемыми микротрубочками, цитоскелетом нейронов на основе белка тубулина. Многочисленные связи между микротрубочками «оркеструют» квантовые когерентности между ними и последующую OR, что приводит к так называемой «оркестрованной объективной редукции» (Orch OR). По мнению авторов, последовательность редукций квантовых состояний и образует субъективно переживаемый «поток сознания».

С позиций Д. Чалмерса квантовые модели могут быть серьезным шагом на пути понимания сознания, но так же, как и другие подходы, не дают ответа на основной вопрос: каким образом квантовые процессы порождают опыт? Чалмерс полагает, что для объяснения сознания невозможно обойтись без феноменологической составляющей, т.е. его субъективных аспектов: ощущений, эмоций, чувств и т.п. С позиций двухаспектной теории Чалмерса информация содержит два взаимосвязанных между собой аспекта: физическую, или внешнюю, и квалитативную, или внутренний опыт. Вместе с этим Д. Чалмерс утверждает, что пока эта проблема не решаема, сознание остается тайной, к которой мы можем прикоснуться через наблюдаемые феномены.

При изучении нарушенного сознания, особенно связанного с острыми поражениями головного мозга, неизбежно столкновение со специфическими и необычными феноменами. Психологическое взаимодействие с пациентами, находящимися в посткоматозных состояниях, значительно отличается от традиционной психокоррекционной работы. У пациентов в посткоматозном состоянии, особенно в раннем периоде после травмы, значительно нарушается сама способность к коммуникации: человек не пользуется речью, взглядом, мимикой, жестами, не меняет позу, либо его высказывания и действия носят хаотичный характер и не имеют очевидной связи с контекстом актуальной ситуации. На этом этапе реабилитации еще не идет речь о восстановлении высших психических функций. Целью психологической коррекции становится восстановление сознания пациента, его способов взаимодействия с другими людьми, самим собой и окружающим миром. Основные задачи, которые стоят перед психологом на данном этапе, - установление контакта с пациентом, перевод его в состояние «диалога» и последовательное расширение коммуникации.

В последние годы в нейровизуализационных исследованиях с помощью функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ) [9, 19, 20, 22] изучаются различные формы нарушения сознания у людей после тяжелых повреждений головного мозга. Эти исследования связывают интересы нейронаук, медицины и психологии. Несмотря на достаточно большие научные прорывы в этой области в последнее время, проблема все равно сохраняет актуальность и высокую степень дискуссионности. Согласно результатам исследований, признаки сознания могут быть обнаружены, в том числе, и у людей, находящихся в глубоко измененных состояниях сознания (ИСС), которые характеризуются отсутствием внешних привычных для нас способов проявления сознания. Большинство исследований подобного рода построены следующим образом: пациентам, находящимся в различных ИСС, и пациентам в ясном сознании предлагаются одинаковые задания и инструкции, например вспомнить или представить что-то конкретное. В это время состояние мозга пациента регистрируется с помощью фМРТ, ЭЭГ и других инструментальных исследований. В результате показано, в частности, что у пациентов в ясном сознании, с синдромом запертого мозга и с минимальным сознанием при выполнении одинаковых заданий активируются одни и те же зоны головного мозга. Подобные методы исследования постоянно развиваются и совершенствуются. В настоящее время исследователи стали в большей степени переходить от описанной выше активной парадигмы к так называемой пассивной, допускающей невозможность получения ответа от пациента даже при наличии у него сознания. Подобная позиция еще в большей степени закрепляет необходимость формирования инструментария взаимодействия с психическим в человеке, значительно ограниченным в своих проявлениях. Задача психолога - найти возможный «язык», на котором взаимодействие с пациентом, персональное обращение к нему будет возможно.

Со своей стороны психологические подходы и психотерапевтические направления опираются на различные модели взаимодействия сознания и бессознательных процессов. Они используют многочисленный практический инструментарий вербальных и невербальных приемов взаимодействия с содержанием бессознательного и его осознаванием, например анализ вербальных и когнитивных конструктов, телесных проявлений и паттернов человека как воплощения неосознаваемого, а часто и травматического опыта (Reich, Alexander, Lowen, Keleman, Boadella, P. Levin и др.).

Однако лишь в немногих психотерапевтических школах существуют техники непосредственной работы с измененными состояниями сознания. Одним из таких направлений является процессуально-ориентированный подход, разработанный А. Минделлом [2-4, 6, 16-18, 23]. В течение 20 лет в Институте нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН это направление психотерапии применяется в работе с пациентами, находящимися в ИСС в результате поражений головного мозга [12, 13].

Принято считать, что психологическая коррекция и психологическая реабилитация нейрохирургических пациентов проводятся при наличии у них ясного сознания и какой-либо пусть минимальной способности к вербальной коммуникации. Мишенями работы психолога обычно являются когнитивные и эмоциональные нарушения, проблемы социальной адаптации, невротические синдромы.

Использование процессуального подхода позволяет работать с пациентами после тяжелых поражений головного мозга вне зависимости от клинически определяемой способности к контакту. Спектр состояний находится в диапазоне от ясного сознания до комы (вегетативное состояние, состояние минимального сознания, мутизм, спутанность, посттравматический корсаковский синдром). Помимо традиционных психокоррекционных задач этот подход ориентирован и на восстановление сознания.

Центральным звеном работы психолога выступает построение коммуникации с пациентом, неспособным к вербальному контакту, на этапе, когда еще невозможно судить о наличии или отсутствии афазии. Такого рода коммуникация представляет собой невербальный «диалог» с пациентом, формируемый психологом, с постепенным расширением границ «диалога» и включением в него других людей и объектов окружающей среды.

Процессуально-ориентированный подход разработан в конце 70-х годов прошлого века американским психотерапевтом А. Минделлом. Согласно определению, - это «методологический подход к наблюдению сложных и тонких взаимодействий между восприятием и поведением человека, построенный таким образом, что результаты наблюдения сразу же становятся доступными для наблюдаемого» [5, с.149], т.е. становятся частью его опыта и осознаются. Этот подход - феноменологический, трансдисциплинарный, он ориентирован на сложную, поликультурную, многоуровневую практику осознавания [2, 16].

Арнольд Минделл - юнгианский аналитик и физик по первому образованию, что оказало влияние на источники процессуальной психологии, которыми являются:

- юнгианский анализ, в котором существует представление о том, что у любого события есть цель (телеологический подход), процесс становления и развития личности определяется путем интеграции собственного и коллективного бессознательного в повседневную жизнь индивида (индивидуация); содержание бессознательного (тень), влечения, которые могут противоречить основным установкам личности;

- теория информации, согласно которой опыт человека может быть представлен в виде единиц (бит) информации;

- квантовая физика как основа для устранения противоречия между экспериментальными измерениями и непосредственным опытом, внешним наблюдателем, частично маргинализирующим внутренний опыт, и непосредственным переживанием опыта, построения взаимоотношений между наблюдателем и объектом.

Необходимость смены парадигмы, с точки зрения А. Минделла, как для физики, так и для психологии связана с «переходом от позиции наблюдателя к позиции участника» [4, c.43], от описания опыта к непосредственному переживанию опыта. Минделл обогатил традиционные символические методы работы с бессознательным феноменологическим непосредственным взаимодействием с его содержанием через вербальные (убеждения, установки) и невербальные (телесный опыт) проявления человека. Доступ к содержанию бессознательного в процессуальном подходе осуществляется через улавливание сигналов информации, которые проявляются в различных модальностях опыта или каналах восприятия. Выделяются следующие каналы: зрительный, слуховой, кинестетический (канал движений), проприоцептивный (ощущения и чувства), вербальный, канал отношений и так называемый мировой канал (взаимодействия с группами людей, событиями в мире и окружающей среде).

После того как сигналы обнаружены, начинается их разворачивание (unfolding) путем амплификации, усиления, что помогает человеку все больше идентифицироваться со своим бессознательным, осознавать его. Такая коммуникация между терапевтом и пациентом называется процессом.

С точки зрения процессуально-ориентированной психологии, опыт человека может быть разделен на два типа: тот, с которым человек себя идентифицирует, - так называемый первичный процесс, или первичная идентичность, и тот, который человек отрицает, не идентифицируется с ним, называемый вторичным процессом. Возможность интеграции этих двух типов опыта изначально разделена между собой неким барьером, краем, препятствием, который представлен в сознании человека в виде ограничивающих его возможности установок, убеждений, интроектов, тяжелых эмоциональных переживаний, комплексов и т.п.

Таким образом, процесс - это разворачивающийся по различным каналам поток сигналов. Искусство процессуального терапевта заключается в том, чтобы заметить, усилить и развернуть процесс, особенно неосознаваемые сигналы, делая достоянием сознания все большее содержание бессознательного или неосознаваемого, выводя из тени содержания, которые ограничивают индивидуацию человека.

В процессуально-ориентированном подходе существует представление о континууме состояний сознания. Эта классификация отличается от традиционной клинической иерархии. Она не ограничивается состояниями, возникающими в результате дефицита той или иной функции, но включает ясное сознание и легкие ИСС, в том числе и не относящиеся к патологическим формам.

Эта модель имеет важный с психологической точки зрения аспект - способность к метакоммуникации - А (см. рисунок), которая определяется как «способность человека размышлять о своих переживаниях как первичных, так и вторичных, удерживать целостную картину» [6, c. 190], что означает критичное осознание себя и окружающего мира и является важным признаком осознанности.

Рисунок 1. Континуум состояний сознания [6]. Объяснения см. в тексте.
Эта способность позволяет человеку не быть «захваченным» каким-либо одним состоянием, а сохранить возможность наблюдения как бы со стороны при включенности в происходящее. По мере углубления ИСС способность к метакоммуникации постепенно снижается до полного ее отсутствия.

В - так называемая общепринятая реальность и обычное состояние сознания. Как правило, человек, находящийся в таком состоянии, отождествляется с привычными и знакомыми аспектами самого себя. В то же время при недостаточности метакоммуникации это состояние может значительно ограничивать человека в его личностном развитии из-за закрытости индивида новому опыту.

С - легкие ИСС. Это состояния, с которыми человек на какое-то время отождествляется, т.е. погружен лишь в часть своего процесса. В переживании преобладает определенное настроение, метакоммуникация затруднена. Имеются в виду состояния, возникающие при сильных эмоциональных переживаниях, в том числе и травматического характера, когда человек в значительной степени погружен в это переживание, и оно заслоняет собой все остальное.

D - так называемые экстремальные состояния сознания. В этих состояниях человек еще меньше способен к метакоммуникации, содержание его переживаний очень далеко от общепринятых представлений о реальности. Создается впечатление, что человек в таком состоянии не дает обратной связи в привычном смысле и утрачивает способность сообщать о своем опыте. Человек очень сильно погружен в свое состояние и практически не соотносится с общепринятой реальностью, ее правилами и нормами, не способен критично оценивать свое поведение и корректировать его.

E - глубокие ИСС. В этих состояниях человек совсем не вступает в контакт привычным образом, не использует метакоммуникацию, «находится полностью внутри своего опыта и нуждается в ком-то, кто там к нему присоединится» [6, с.195]. Это присоединение возможно с помощью специальных методов, разработанных в процессуальном подходе, когда психолог временно берет на себя функцию метакоммуникатора.

Основные принципы работы в процессуально-ориентированном подходе с ИСС следующие: поиск и выстраивание адекватной коммуникации («диалога») с пациентом, постепенное восстановление его способности к метакоммуникации. В качестве основы построения такого «диалога» выступает система обратной связи между психологом и пациентом. Затем на основе этой связи формируется телесный и эмоциональный резонанс. Эти уровни находятся в постоянном взаимодействии.

Обратная связь (ОС) - это сигналы/реакции в ответ на интервенцию терапевта в конкретный момент времени.

Позитивная ОС: «да», двигательное расширение, согласие, продолжение контакта, углубление дыхания и т.п.

Негативная ОС: «нет», отсутствие реакции, замирание дыхания, прерывание контакта, сжатие и т.п. Если пациент три раза дает негативную обратную связь, то интервенция должна быть изменена.

Смешанная ОС: указанные выше сигналы даются одновременно. Задача психолога - определить, какая часть его интервенции вызвала позитивную, а какая негативную ОС.

При работе с вербальной обратной связью очень важно учитывать культуральный аспект жизни пациента. На ранних этапах невербальной работы этим аспектом частично можно пренебречь.

Как уже говорилось выше, помимо обратной связи важной основой контакта и диалога является резонанс. Если резонанс не достигается, взаимодействие происходит на уровне маски, переноса-контрпереноса. Способность улавливать и следовать телесным импульсам и эмоциональным процессам другого человека называется соматическим резонансом. Как часть резонанса либо самостоятельно выделяется эмпатия - способность эмоционально реагировать на аффективный опыт другого. Обратная связь, соматический резонанс и эмпатия - основа для формирования контакта не только при восстановлении нарушенного сознания, но и в онтогенезе при формировании самоощущения у ребенка до трех лет, и особенно в довербальном периоде, что впоследствии формирует «Я» человека.

Таким образом, при отсутствии у пациента способности к вербальной коммуникации построение невербального «диалога» становится основной формой взаимодействия, а вербальный канал может быть использован лишь в одну сторону - от психолога к пациенту. Цели и задачи «диалога» определяются уровнем сознания пациента и его возможностями проявлять себя в окружающем мире. При разных измененных состояниях сознания пациента психолог использует общий алгоритм работы: улавливает сигналы различных модальностей от пациента, усиливает их, интегрирует между собой, встраивает в «диалог», корректирует их в зависимости от обратной связи от пациента.

Процессуальная методология работы с пациентами, находящимися в ИСС, создавалась А. Минделлом и его коллегами с 1989 г. (дата публикации первой книги А. Минделла на эту тему) и не на нейрохирургических пациентах. Авторы неоднократно подчеркивали, что пациенты, оказавшиеся в глубоких ИСС в результате повреждения головного мозга, являются самой сложной группой пациентов для восстановления сознания. С 1991 г. на базе Института нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко мы формируем особенности этой работы с нейрохирургическими пациентами.

Назовем основные приемы процессуальной терапии при работе с пациентами с различными ИСС:

- легкие ИСС (С, см. рисунок) требуют нахождения поддерживающего ресурсного состояния пациента, которое будет способствовать снижению эмоциональной заряженности, что позволит усилить метакоммуникатор.

- в экстремальных состояниях сознания (D, см. рисунок) необходимо создать специально организованное поле, в котором спонтанные проявления пациента могут использоваться в «диалоге» с ним, сформировать способы эффективной разрядки аффекта, способствуя его завершению, упорядочиванию поведения, повышению уровня осознанности. Помимо этого может быть использована техника под названием «Украсть состояние» («Steal the state»): существует представление, что в одном поле не может быть двух абсолютно одинаковых состояний, и если кто-то в поле воспроизводит какое-либо состояние, то у другого появляется возможность изменить свое состояние.

В качестве примера рассмотрим одну психологическую сессию.

Пациентка Б., 26 лет. Диагноз - тяжелая закрытая черепно-мозговая травма в результате ДТП. Ушиб головного мозга тяжелой степени (диффузное аксональное повреждение головного мозга), внутримозговая гематома в правой гемисфере мозжечка, правосторонний гемипарез, контузия левого глазного яблока. По данным МРТ головного мозга, - внутримозговая гематома правого полушария, субарахноидальная гематома левой височной области, очаги повреждения в мозолистом теле и белом веществе лобных долей. Кома 1-7 сут. Через 3 нед - стойкое двигательное беспокойство, постепенно перешедшее в нецеленаправленное психомоторное возбуждение.

На момент проведения сессии - 2,5 мес после травмы. Реабилитационная программа проводилась в течение всего госпитального периода и включала работу психолога, использовавшего процессуальный подход. Клинически состояние соответствует гиперкинетическому мутизму с отдельными плохо дифференцируемыми эмоциональными реакциями. Продолжительность сессии 1 ч 15 мин.

Пациентка способна фиксировать взгляд на объектах, непродолжительное время удерживает контакт глазами. Постоянно двигается в пределах кровати. Нуждается в строгом надзоре - не оценивает степень опасности, может упасть.

Много хаотичных, незавершенных движений, пациентка с ними не идентифицируется, на вопросы «Что ты сейчас делаешь, что означают твои движения?» не дает ответ ни в какой форме, дыхание частое, ритм дыхания «рваный», часто краснеет кожа на груди и на лице. Пациентка нуждается в довольно большом пространстве - сессия проводилась в зале со специальным покрытием, с тем чтобы дать ей возможность получить максимальную свободу движений. Из-за очень высокой двигательной активности сессия проводится психологом с двумя котерапевтами.

Предоставленная самой себе, пациентка начинает хаотично двигать конечностями, приподнимать голову и плечи. Психолог и котерапевты последовательно, по мере возникновения движений, для начала оказывают мягкую поддержку под конечности, голову и плечи с помощью прикосновений, предоставляя пациентке опору, тем самым давая возможность развернуть начатое движение. Затем, ориентируясь на сигналы обратной связи от пациентки, используются и другие интервенции: амплификация движений (с помощью прикосновений осуществляется продолжение движения, которое было начато пациенткой), установление границ (движения ограничиваются с помощью прикосновений).

Во время сессии постепенно увеличивалась амплитуда движений пациентки, появились повороты туловища в разных плоскостях. Помимо двигательного взаимодействия, на протяжении всей сессии психолог пытается сохранять с пациенткой контакт глазами и все свои действия сопровождает вербализацией, вопросами к пациентке или поощрением («Ты делаешь это замечательно, продолжай. Что ты хочешь сейчас сделать? Прояви себя более отчетливо» и т.п.). Вместе с этим происходит и неречевое, звуковое взаимодействие: когда пациентка издает отдельные звуки (покашливания, стоны, мычание и т.п.), психолог присоединяется к звучанию пациентки, либо повторяя его в точности, либо с незначительной модификацией и модуляцией.

Постепенно движения пациентки приобретают все более направленный характер. Значительно повышается слаженность и согласованность движений различных частей тела. Пациентка дольше удерживает с психологом контакт глазами. С помощью отдельных звуков становится возможен непродолжительный неречевой «диалог» терапевта с пациенткой. Ритм дыхания постепенно выравнивается, пациентка самостоятельно выбирает удобную позу для тела и начинает рассматривать объекты вокруг себя. На лице появляются отчетливые мимические корреляты эмоций: улыбка, удивление, смущение. Контакт с окружающими (психологом и котерапевтами) также становится в большей степени эмоционально окрашенным. Поведение пациентки становится более упорядоченным. Появляется возможность более отчетливо интерпретировать проявления пациентки, назвать их, дать им оценку, что позволяет пациентке соотнестись с этим и проявить свое отношение во взаимодействии с другим человеком, т.е. интегрировать и усвоить этот опыт.

В результате проведенной сессии значительно снизилось двигательное беспокойство пациентки, появилась дифференцировка эмоций, увеличилось время нахождения в контакте, более отчетливо проявились элементы самоосознавания.

Спустя длительное время после черепно-мозговой травмы, когда с пациенткой был возможен полноценный контакт, она сказала, что у нее сохранились частичные воспоминания о проведенной сессии, которые стали первыми отчетливыми воспоминаниями после черепно-мозговой травмы.

- при глубоких ИСС используется техника работы с «минимальными сигналами». Пациенты в таких состояниях практически полностью лишены возможности обычного взаимодействия с другими людьми, окружающим миром и самими собой. Можно обнаружить лишь самые незначительные проявления, такие как физиологические телесные сигналы (например, дыхание), микродвижения (например, микродвижения пальцев, конечностей) и то, что проявляется на лице пациента (face expressions, например мимика, слезы, улыбка и т.п.). Из психотерапевтической теории и практики известно, что рисунок дыхания человека тесно связан с его эмоциями, а через движения и мимику эмоции могут стать заметны для других людей, даже если они не осознаются самим человеком. Выстраивание мостов между такими проявлениями способствует интеграции опыта и его осознаванию. Экспрессия, которую можно наблюдать у пациента, выходящего из комы, минимальна, зачастую почти незаметна. Тем не менее очень важно включение выстраиваемой коммуникации в контекст, когда психолог перестает быть просто сторонним наблюдателем, фиксирующим данные, а становится участником взаимодействия, что в свою очередь позволяет пациенту быть полноправным соучастником «диалога».

В этом случае реализуется один из базовых принципов - субъектное, персональное обращение к человеку, вне зависимости от степени нарушенности его сознания.

Например, используется прием синхронизации ритма дыхания пациента с каким-либо его собственным спонтанным минимальным движением, или с прикосновением к части тела пациента, в которой сохранена чувствительность, в ритме дыхания или кратно ему. Постепенно, опираясь на сигналы обратной связи от пациента, психолог формирует устойчивую взаимосвязь между различными телесными проявлениями самого пациента и сигналами, задаваемыми извне. Это начало «диалога», формируемого на основе невербального взаимодействия. Затем диапазон взаимосоответствующих сигналов постепенно расширяется, «диалог» становится более разнообразным. Такая работа обязательно сопровождается вербальными комментариями и обращениями к пациенту. Например: «Я сейчас возьму тебя за твою правую руку и буду пожимать ее в ритме твоего дыхания». Можно четко называть действия пациента: «Ты сейчас двигаешь большим пальцем левой руки», можно давать открытые инструкции: «Продолжай делать то, что ты делаешь», и т.п.

Интеграция различных сигналов от пациента, персональное обращение к нему и персональный отклик на его проявления является основой невербального взаимодействия, расширение которого приводит к уменьшению хаотичности процессов пациента, повышению саморегуляции и постепенно восстанавливает его самоосознание.

Следует отметить, что помимо процессуально-ориентированной психотерапии в работе с такими пациентами эффективно используются приемы телесно-ориентированной психотерапии, в частности биосинтеза (D. Boadella) и интегрально-соматической психотерапии психической травмы (P. Levin), но более детальное обсуждение этих подходов выходит за рамки данной статьи.

В настоящее время еще не сформирована достоверная доказательная база, подтверждающая эффективность процессуально-ориентированного подхода при работе с нейрохирургическими пациентами, находящимися в ИСС. В некоторой степени это связано с объективной трудностью, с которой сталкивается феноменологический подход в подтверждении доказательств собственной эффективности. Необходимо создавать и развивать возможности мониторинга телесных проявлений и мозговых процессов пациента, отслеживать и фиксировать в режиме реального времени взаимодействие психолога и пациента, сам процесс формирования «диалога», находить доказательные способы для феноменологического подхода. Тем не менее, несмотря на объективные затруднения, уже существуют исследования, направленные на оценку эффективности психотерапевтических воздействий с помощью нейровизуализации [15], правда, пока они касаются только вербальных методов психотерапии. Накопление непротиворечивой доказательной базы и соединение современных методов мониторинга с процессуально-ориентированным подходом позволят повысить эффективность применения психологических методик восстановления сознания.

Таким образом, процессуально-ориентированный подход представляет собой феноменологическое взаимодействие между внешним наблюдателем и непосредственно переживаемым субъективным опытом (собственным или другого человека), что превращает наблюдателя в участника и делает возможным переживать опыт в большем объеме. В отличие от других психотерапевтических подходов, взаимодействующих с бессознательным, процессуально-ориентированный подход - единственное направление с разработанным инструментарием выстраивания контакта с человеком, находящимся в глубоких ИСС. Данный подход может быть использован для восстановления нарушенного сознания и у пациентов с поражениями головного мозга.

Комментарий

Поднятая в статье проблема восстановления сознания - как Д'Артаньян: вызывает на дуэль сразу троих - психотерапевтическую технику, психологическую теорию и методологию междисциплинарных исследований.

Пациент в коме. О какой психотерапии может идти речь? Даже само слово «психотерапия» предполагает обращение к психике больного. Никакая психотерапия немыслима без установления контакта и «рабочего альянса». Коматозное состояние, следовательно, делает психотерапию невозможной. И тем не менее… Автор показывает, что, используя методы процессуальной психотерапии Арнольда Минделла, можно не установить контакт с пациентом, а создать контакт, сформировать, породить его. Обычно контакт - необходимое условие психотерапии, при работе же с пациентом в коме контакт - цель психотерапии. Если эта цель хотя бы частично достигается, случается маленькое клиническое чудо - возрождается сознание пациента.

Для теории культурно-исторической психологии (Л.С. Выготский, А.Р. Лурия, А.Н. Леонтьев) такая странная последовательность «сначала контакт - потом сознание» не является неожиданностью. Л.С. Выготский убедительно доказал, что высшая психическая функция в онтогенезе появляется сначала в интерпсихической, межличностной форме, а лишь затем «сворачивается» в форму интрапсихическую. Данные статьи С.Б. Гусаровой показывают, что эта же закономерность характерна и для ситуации восстановления сознания. Как мать, аккомпанируя, комментируя, подхватывая спонтанные движения и звуки младенца, создает чувственно-коммуникативную среду, из которой рано или поздно рождается его индивидуальное сознание, так клинический психолог с помощью техники процессуальной психотерапии создает «зону ближайшего восстановления» сознания. Рефлексия этой терапевтической ситуации с помощью концепции культурно-исторической психологии не только теоретически продуктивна, но и методически перспективна, так как позволяет обогатить инструментарий психотерапевта, в частности, знаково-символическими средствами.

Психотерапевтическая работа с пациентами в коматозном состоянии, остро ставит вопрос о релевантной психологической теории «среднего уровня», т.е. о конкретных теоретических моделях, способных служить концептуальными картами этой работы. Аналогичные реабилитационные задачи восстановления движений успешно решаются на основе теории уровней построения движений Н.А. Бернштейна. Можно предположить, что для восстановления сознания также нужна многоуровневая теория сознания. Такие стратиграфические модели сознания в отечественной психологии разрабатываются В.П. Зинченко, О.С. Никольской, Ф.Е. Василюком.

В частности, вполне перспективен перенос ряда психотерапевтических техник, развитых О.С. Никольской для работы с детьми-аутистами, на поле психотерапевтической помощи пациентам, находящимся в коматозном состоянии.

Важно не только наличие адекватных теоретических моделей и практических психотерапевтических методов, но и свободное владение этими методами. Коммуникативная компетентность современного отечественного врача значительно отстает от других аспектов его профессиональной подготовки; зачастую врач рассматривает общение с пациентом как досадную, бесполезную и лишь отнимающую время добавку к основной работе, а не необходимый структурный элемент профессиональной деятельности, от которого порой существенно зависит конечный результат лечения. В области же работы с коматозными больными врачу и клиническому психологу требуется дополнительная специальная подготовка, в ходе которой тренируется особая чувствительность, особая наблюдательность и особые навыки коммуникации, прежде всего невербальные.

Однако самый сложный вызов проблеме восстановления сознания лежит в плоскости методологии междисциплинарных исследований. При всей остроумности предложенных рядом авторов, в частности Д. Чалмерсом и Р. Пенроузом, подходов, пока в этой области преобладают метафоры, а не обоснованные клиническим материалом философско-методологические концепции.

Смысл предложенной С.Б. Гусаровой статьи, прежде всего, в постановке проблемы восстановления сознания у больных в коматозных состояниях и указании возможных направлений ее решения.

Ф.Е. Василюк (Москва)

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail