Максакова О.А.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Командная работа как путь к возвращению сознания

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2014;78(1): 57-68

Просмотров : 38

Загрузок : 1

Как цитировать

Максакова О. А. Командная работа как путь к возвращению сознания. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2014;78(1):57-68.

Авторы:

Максакова О.А.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Все авторы (1)

a:2:{s:4:"TEXT";s:92668:"

В последние годы медицинское сообщество начинает осознавать зависимость исходов тяжелых поражений мозга от качества реабилитационной помощи. Это понимание ведет к организационным и финансовым усилиям, направленным на создание реабилитационной сети в стране. Как правило, нейрохирурги и реаниматологи ориентированы на раннюю физическую реабилитацию больных с тяжелыми острыми поражениями мозга. При длительных грубых нарушениях сознания эта работа сводится к набору пассивных упражнений и воздействий физическими факторами. Это представление укоренено и в среде нейрореабилитологов, что приводит к парадоксальным последствиям. Так, в проекте закона о реабилитации утверждается, что «отсутствие мотивации к восстановлению является противопоказанием» для включения пациента в реабилитационную программу. Этой публикацией мы пытаемся заполнить разрыв между нейронауками и опытом специалистов, занимающихся восстановлением пациентов с нарушениями сознания. С позиции автора, нейрореабилитология обладает уникальной методологией реабилитационной команды, недостаточно осознанной ее агентами. Более глубокое ее понимание может не только существенно повысить эффективность реабилитации, но и дополнить представление о феномене сознания. Статья отражает взгляды автора на междисциплинарность в исследованиях феномена сознания через его нарушения и восстановление. Фокус внимания обращен на работу «правильной реабилитационной команды», механизмы ее воздействия, методы исследования возникающих феноменов.

Озабоченность уровнем сознания пациентов после тяжелой черепно-мозговой травмы со стороны специалистов проявляется на всех этапах посттравматической болезни. Безусловно, в самом остром периоде кома отражает опасное для жизни пациента состояние мозга, которое требует срочных хирургических и реанимационных мероприятий. Однако на менее «горячем» этапе, когда восстановлен самостоятельный контроль жизненно важных функций, желание специалистов увидеть хоть какие-то проблески сознания у пациента становится несколько иррациональным. В отличие от членов семьи, для которых их случай уникален, мы хорошо представляем, как часто поведение пациента, уход и взаимодействие с ним после появления элементарных форм контакта могут на долгие годы делать жизнь семьи мучительной. В реабилитации потребность в «сознании» пациента представляет вполне рациональный аспект работы: здесь очень важно активное участие пациента, что позволяет добиться более высокого результата за более короткие сроки. Реабилитологи Института нейрохирургии имеют большой опыт и возможность для сравнения: в 80-е годы XX века диагноз «апаллический синдром» не являлся противопоказанием к проведению восстановительных мероприятий. С 1992 г. началась работа, направленная на установление контакта с пациентами с нарушениями сознания, неотъемлемой частью которой стали некоторые техники процессуально ориентированной психотерапии [1]. С середины 90-х годов прошлого века, когда в отделении была создана психологическая служба, форма организации работы с пациентами приобрела особое значение, сопоставимое с высоким профессиональным уровнем специалистов, интуитивно начал формироваться командный подход [2, 3]. Командный тренд в западной нейрореабилитации появился примерно в это же время, хотя упоминания о реабилитационной команде появились значительно раньше [4, 5].

1. Некоторые представления о сознании. В конце XIX - начале XX века в научной психологии считалось очевидным, что сознательный опыт представляет собой основной феномен дисциплины. В период бихевиоризма (первые полвека 20-го столетия) исследования и даже упоминание сознания были в значительной мере подавлены. Вместе с возвращением понятия «mind» (вторая половина прошлого века) упоминание сознания стало постепенно возвращаться в когнитологию, в основном в связи с исследованиями внимания и краткосрочной памяти. Тогда было принято считать, что сознание не более чем форма обработки информации, отсекался весь богатый феноменологический опыт. И только в начале 90-х годов XX века появилось понимание того, что методы, используемые для исследования сознания, влияют на представление о нем. Научный интерес к сознанию проснулся, прежде всего, благодаря трудам философов Деннета и Нагеля [6, 7]. Создавались новые журналы («Journal of Consciousness Studies», «Consciousness and Cognition», электронный журнал PSYCHE) и организации (Ассоциация научных исследований сознания, Центр исследований сознания в Аризоне и т.д.), ежегодно публиковались десятки монографий. Возможно, процесс объединения вокруг проблемы был запущен накопившимся технологическим потенциалом. Особенно продуктивно это сотрудничество развернулось с нулевых годов. На конференциях, проводимых центрами изучения сознания, представители квантовой физики и нейронаук, различных духовных практик, творческих профессий, специалисты в области искусственного интеллекта, математики, философы, психологи, антропологи, психотерапевты, клиницисты, художники пытаются достичь общего понимания соотношения «mind-body», чаще сводимого к «mind-brain». Еще в 1994 г. дискуссию взорвал молодой австралийский философ Дэвид Чалмерс [8], ныне считающийся одним из столпов науки о сознании. Он впервые провел различение «легких проблем сознания» (касающихся психологических функций) и «трудной проблемы сознания». Действительно, почему работа мозга сопровождается субъективным опытом? Сознание несводимо к церебральным процессам, существует еще неуловимая qualia (голубизна голубого, болезненность боли и т.д.), соответствующая уникальным содержаниям, не вытекающим из биологических представлений. Субъективный опыт не может порождаться церебральными процессами. Это положение заставило представителей нейронауки избегать упрощений. Неполноту одностороннего поиска сознания в глубинах мозга стали осознавать и нейрохирурги [9].

Д. Чалмерс за 20 лет менял взгляды, рассматривая сознание с позиций разных философских направлений. Отечественный философ В.В. Васильев [10] полагает, что самым точным является положение: «…ментальные состояния есть онтологические предпосылки для реализации физической причинности и даже самого существования физических свойств… Существование ментальных состояний, связанных с некоторыми физическими системами, дает этим системам возможность учитывать в своем поведении собственную индивидуальную историю».

Одно из предложений Д. Чалмерса, подхваченное многими мыслителями, причисляет сознание к базовой природной последовательности:

Пространство - Время - Заряд - Сознание.

Еще с начала 90-х годов XX века математик Роджер Пенроуз пытается построить общую теорию сознания. Синтезировав несколько областей знания, он выдвинул синергетичную физическую концепцию, в которой ведущая роль принадлежит процессам самоорганизации, происходящим на квантовом уровне. Теория Orch OR (оркестрированная объективная редукция), созданная Р. Пенроузом и С. Хамерофф [11], помещает сознание на центральное место в физической природе нашей Вселенной. По мнению Р. Пенроуза [12], сегодня основной помехой для понимания сознания является неполнота квантовой механики. Главный тезис Пенроуза: «Сознание не поддается расчету и функционирует не алгоритмически... Мозг - это не компьютер».

На рис. 1 представлены основные типы взглядов на сознание.

Рисунок 1. Схематическое разделение представлений о сознании по L. Strate [13]. Жизнь - комбинация души и «мяса» - негэнтропийный, кибернетический и когнитивный процесс, нераздельная система «mind-body».

Сознание может проявляться на разных уровнях существования человека: организменном, личностном, социальном. Феномены сознания (состояния) оказывают влияние не только в пределах своего уровня, но и на уровни более высокого (низкого) порядка. Это положение важно для наших последующих умозаключений. При организации эксперимента и анализе результатов также следует различать методологии, обращенные к разным уровням: искусственный интеллект; нейронауки; клиническая наука; психология; философия.

Работы по искусственному интеллекту, начатые в середине XX века, предполагали создание компьютерного аналога человека и раскрытие тайны сознания. Они значительно расширили возможности информационных технологий, но не решили фундаментальной проблемы понимания природы человека. Неудача, по-видимому, была связана с исходно ложной предпосылкой. Стало очевидно, что моделирование отдельных функций мозга не приближает нас к моделированию сознания. В то же время благодаря этому направлению создана интегрированная база знаний о мозге, сформированы методы, используемые информационными теориями сознания (например, [14]).

Каждый научный подход редуцирует особые черты объекта для создания модели. Исследователи в нейронауках, как правило, выбирают редукционизм, сводящий сознание к отдельным функциям [15].

2. Объективный взгляд клинициста. Редукция характерна и для клинической науки, хотя модель клиники наиболее противоречива - это нарушение «сознания» в результате повреждения «субстрата». Ключевые слова работ, посвященных этой тематике, демонстрируют поиск объекта, но не понятия (прогностические факторы, нейрофизиологические механизмы нарушения и т.д.). Классификационный подход, характерный для клиники, сложился еще в XIX веке [16]. Клиническое исследование сознания строится на иерархической основе, нарушения сознания связываются со структурно-функциональной деструкцией головного мозга, тяжесть травмы и текущее состояние экстраполируются, чтобы прогнозировать исход.

Неврологическая парадигма располагает уровень сознания, когнитивные и эмоционально-личностные нарушения на одной шкале, предполагая линейность восстановления психической деятельности. Варианты выделения ведущих признаков нарушенного сознания часто отражают возможности клиники, прагматические цели, специальность клинициста. Вот фрагмент шкалы, определяющей вегетативное состояние (ВС).

- Нет доказательств осознания себя или своего окружения; пациент не способен взаимодействовать с другими.

- Нет доказательств устойчивого, воспроизводимого, целенаправленного или произвольного поведенческого ответа на зрительные, слуховые, тактильные или болевые стимулы.

- Нет доказательств понимания и выражения речи.

Заметим парадоксальность определения состояния сознания через отсутствие доказательств. Тем не менее договоренность о термине ВС привела к согласию о других состояниях. Так, медицинское сообщество приняло термин состояние минимального сознания (СМС) и его критерии [17, 18]: ограниченное, но ясно различимое доказательство самосознания (self-awareness) или осознания окружающего в виде выполнения простых инструкций, жестовых или вербальных ответов «да-нет», внятной вербализации или целенаправленного поведения, пропорционального релевантным внешним стимулам.

Если обобщить разнообразные классификации, сознание для клинициста - это способность пациента наладить контакт с окружающими, отвечать понятным наблюдателю и похожим двигательным поведением на повторяющиеся внешние стимулы, вступать в языковое общение.

Отметим иррациональное, но распространенное в медицинском сообществе представление о необходимости «стимулирующей терапии» при ВС и СМС: показ реальных и графических объектов, вербальная нагрузка, музыка и т.п. рекомендуются пациенту во время бодрствования и зачастую во время сна [19].

Чем выше «уровень контакта» пациента с нарушенным сознанием (разнообразнее формы взаимодействия с миром), тем более размытым видится определение состояния. Акинетический мутизм, впервые описанный еще в 40-е годы прошлого столетия [20], достаточно хорошо распознаваем, хотя также представляет собой континуум, частично перекрывающийся с СМС.

Чем выше пациент продвигается по шкале сознания, тем меньше согласие в определениях. Шкала выхода из комы, предложенная отечественными авторами [21], увеличивает число ступеней восстанавливающегося сознания за счет перечисления разнообразных форм поведения. Классификации сужают или расширяют перечень признаков, разводят понятия сознания (arousal - awareness). Следуя за англоязычной терминологией, мы сталкиваемся еще и с искусственностью заимствования понятий (сознание имеет несколько иной смысл, чем con-sciousness или mind). В то же время хороший клиницист вольно или невольно предпочитает нелинейность, ориентируясь на подробный рассказ о пациенте, читая в истории болезни не только заключения, но и дневники.

3. Нейровизуализационный подход полагает основным недостатком клинических классификаций нарушенного сознания ориентацию только на поведенческие признаки. Функциональная магнитно-резонансная томография (фМРТ) показала, что у некоторых пациентов, чье состояние в течение длительного времени клинически квалифицировалось как ВС, в ответ на вербальную и некоторые другие виды стимуляции мозг активизируется в тех же зонах, что и у людей в ясном сознании. С точки зрения исследователей [22], это служит доказательством присутствия сознания. Однако при накоплении данных стало очевидно, что формулы нейровизуализации не универсальны: в ряде случаев при использовании «активных парадигм» фМРТ не выявляла признаков активации корковых структур у пациентов в сознании. Сомнения возникают и по поводу практической индивидуальной значимости результата нейровизуализации: стремление к универсальности приводит исследователей к ограничению используемых парадигм. Возможно, те 90% пациентов в ВС, которым фМРТ «отказала в сознании», просто не дождались «своего» стимула. Отсутствие церебрального ответа может свидетельствовать не только об отсутствии «сознания», но и о нарушении мотивации, когнитивных дефицитах, психологических защитах и т.д. Примечательно, что бельгийская Coma Science Group, безусловный лидер этого направления, постепенно движется к сочетанию активной и так называемой пассивной парадигм в исследовании пациентов с грубыми нарушениями сознания. Применение пассивной парадигмы требует методического обогащения, что побудило исследователей Coma Science Group обратиться к нелинейным методам анализа ЭЭГ [23]. Сочетание двух и более направлений, безусловно, расширяет наши представления о работе поврежденного мозга, но мало что меняет для конкретного пациента. Даже доступ ко всему набору реакций мозга на случайные внешние и внутренние стимулы оставляет нерешенным вопрос, как преодолеть барьер между пациентом и миром.

В исследованиях мозга ищутся мишени, отвечающие за сознание, будь то локальная зона или звено функциональной цепи [24]. Меняются агенты воздействия, способы их доставки к пораженной зоне, но не концептуальная парадигма: биохимический фактор (лекарства), физическое воздействие (электромагнитные и другие поля), биологический фактор (стволовые клетки, генная инженерия) должны быть направлены в зоны, ответственные за сознание. Однако пока ни одно из исследований по лечению нарушений сознания не стало доказательным. Принципиальным препятствием нам представляется сложность и многоуровневость феномена сознания.

4. О реабилитационной команде. Чем отличается взаимодействие реабилитолога с пациентом от традиционного клинического осмотра? Кроме специфической диагностики, определения ближайших и долгосрочных целей лечения и т.д., в ежедневной работе реабилитолог должен фокусироваться на особом, изменчивом, свойственном только этому пациенту, только настоящему.

Реальность клиники динамична, нелинейна, случайна и часто непредсказуема. Нелинейность - закон, а не нарушение разворачивающегося процесса. Это создает большое напряжение, причем в отличие от других отраслей медицины, в течение длительного времени. В реабилитации, как и в любом обучающем процессе, эффективны только люди, способные совладать с этой неопределенностью. Понимание сложности существования в мире является шагом к пониманию самоорганизации, построения профессиональной деятельности.

В реабилитации за последние 15-20 лет укоренилось представление о необходимости использования командного подхода. К сожалению, часто это представление схематично и сводится к составлению реабилитационной программы и анализу динамики состояния пациента на совместных обсуждениях, не слишком отличающихся от клинических разборов. Мало кто из специалистов реабилитационных центров осознает способы взаимодействия с пациентом и коллегами в рамках команды. Состав команды и реабилитационная программа обычно определяются в соответствии с перечнем функциональных дефицитов пациента. Это ви'дение доминирует в организации реабилитации пациентов после поражений головного мозга. При таком подходе исчезает содержание командной работы, утраченное сознание воспринимается как один из дефектов, наряду с когнитивными нарушениями.

В отсроченном периоде черепно-мозговой травмы есть примеры процедурной оформленности командного подхода. Так, в работах B. Wilson и соавт. [25] рассматриваются необходимые шаги для поэтапного определения целей восстановительного процесса, разделенности этих целей и их достижения. Эти цели, как правило, соотносятся с социально-бытовыми задачами, которые должен освоить пациент, поэтому главные роли отводятся эрготерапевту, социальному работнику и нейропсихологу. Реабилитация на этом этапе - прежде всего процесс обучения. В ранней реабилитации черепно-мозговой травмы дефицитарное и социально-адаптивное представления оказываются недостаточными: неясно, кто именно из специалистов «отвечает» за дефицит сознания, чьи цели и действия должны задавать тон в попытке его восстановления? Весь практический опыт реабилитации свидетельствует, что восстановление нарушенных функций идет быстрее, если используется собственная активность пациента, т.е. он является участником, а не объектом лечения.

Основы представлений о рабочей команде заложил в 50-е годы прошлого века психолог Курт Левин, исследователь групповой динамики, обратившийся к особенностям малых групп. Он показал, как должна развиваться правильная группа людей, собранная для решения определенной задачи. Левин заметил, что группа больше, чем сумма составляющих ее индивидов, предложил алгоритм оценки хорошо функционирующей группы, определил, что лидеры команды должны обладать особыми навыками, и показал, что эффективный групповой процесс можно развивать и ему можно обучать.

Представления о команде долгое время развивались в рамках психологии менеджемента. В 70-е годы минувшего столетия были сформулированы основные положения деятельности команды. Итак, междисциплинарная команда (МДК) - это малая группа специалистов с различающимися навыками, созданная и работающая внутри организации по особым правилам, объединенная общей целью, задачами и подходом, для реализации которых поддерживается взаимная ответственность.

Работа команды наиболее эффективна, когда сбалансированы ее собственные внутренние правила и принципы организации, что обеспечивает благоприятные условия для саморазвития.

Стандарты хорошо сработавшейся команды (high-quality team): взаимное уважение, осознание границ другого, консенсус относительно способа работы и принятия решений, чувствительность к уровню комфорта членов команды при центрированности на объекте, осознание важности групповых процессов, обучение через формальный и неформальный обмен идеями.

Управление командой должно предусматривать творчество сотрудников, их участие в самоорганизации и самоуправлении, ясность общих ценностей и целей, определяющих поведение, взаимный контроль, коллективную ответственность за результаты и эффективность работы, развитие и использование индивидуального и группового потенциалов.

В течение длительного времени работа МДК анализировалась в основном с использованием полуструктурированных интервью и шкал, заимствованных из исследований развития малых групп, которые оценивали активность каждого участника команды, открытость на обсуждениях, комфортность сотрудничества и другие характеристики.

В основном эти исследования проводились с летными и космическими экипажами, где была возможность использования длительных тренировок на симуляторах. Подготовка персонала и сама работа в формате команды требуют не только времени, но и дополнительных затрат. В аэрокосмической области это направление развивалось из соображений безопасности. Крупные компании, ориентированные на развитие управления, также финансировали подобные работы. Это привело к созданию отдельного направления, индустрии team-building. Исследования в области командной работы были ориентированы на создание модели, наиболее эффективной при решении ограниченного класса задач. В этих моделях рассматриваются следующие параметры: вход (структура команды), процесс (командная работа), выход (результат работы команды). Оценке подлежат как индивидуальные показатели, связанные с деятельностью, так и распространенные дефекты команд: отсутствие доверия между членами команды; неэффективное взаимодействие на обсуждениях; неясность ролевого распределения; расфокусирование задачи; плохое распределение времени; несогласованность с принципами и задачами организации.

Не слишком большое число исследований, посвященное командному подходу в медицине, связано с особенностями самого объекта исследования и жесткой иерархичностью клиники. Медицинские исследования команды в основном используют методы корпоративной психологии и развернулись в нулевые годы. Несмотря на ограничения, связанные с особенностью объекта, здесь появилось определенное продвижение. Не вызывает сомнений, что и в этой области командная работа происходит как процесс, в котором участники взаимодействуют и сотрудничают, чтобы достичь желаемых результатов [26]. Наиболее убедительные результаты подобных исследований и обучения, осуществляемого на рабочем месте и на симуляторах, относятся к хирургическим и реанимационным командам [27]. Эти группы действуют в сложной и динамичной среде, характеризующейся многокомпонентными решениями, быстро меняющимися и неопределенными ситуациями, информационной перегрузкой, жесткими временны'ми ограничениями и суровыми последствиями ошибок.

Практика командного подхода в нейрореабилитации появилась в Европе, Америке и России практически одновременно, в начале 90-х годов прошлого века: большее количество больных выживали после тяжелейших церебральных повреждений, усложнилась структура функциональных нарушений, очевидной стала необходимость междисциплинарных контактов. Методы оценки деятельности команды и виды тренировок, разработанные для хирургов, оказались не слишком адекватны из-за специфики объекта и временны`х характеристик процесса. Наш объект, в каком-то смысле, с нашей помощью обязан стремиться к субъектности, что вовсе не учитывается руководствами по team-building.

Уже в 90-е годы XX века в Москве на базе Детской республиканской больницы с помощью английских специалистов по медицинскому менеджменту проводились регулярные обучающие курсы по МДК для социальных работников. Основные положения были адаптированы к отечественной действительности и опубликованы [28]. К сожалению, этот опыт не был воспринят медицинским сообществом и не использовался в организации реабилитационной сети.

Основные типы команд в медицине

Мультидисциплинарная - специалисты работают с пациентом независимо, каждый с объектом, соответствующим его дисциплине. Как правило, это группа независимых экспертов из различных дисциплин, руководствующихся отдельными планами и определенными заданиями (клиника неотложных состояний; дефект-центрированная нейрореабилитация).

Междисциплинарная - специалисты имеют представление о других объектах (проблемах пациента) и темпах изменения, но жестко ограничены рамками профессии (комплексное лечение нейрохирургических заболеваний, болезнь-центрированная реабилитация). Основой совместной работы является обмен информацией о заболевании и лечении, разработка программы.

Трансдисциплинарная - специалисты не ограничиваются рамками своей дисциплины, но координируют действия в соответствии с нуждами пациента. Для этого типа характерна автономия, разделение рабочих задач, гибкая смена лидера, совместное принятие решений.

Западные мультицентровые исследования показали, что в реабилитации междисциплинарная модель более эффективна, чем мультидисциплинарная. Прежде всего это означает, что координированное, горизонтальное управление предпочтительнее иерархической вертикали [29]. Деятельность команды обычно анализируют по навыкам и отношениям, формирующим командное мышление. Развитие командной работы может строиться по следующим направлениям:

- тренинг исполнительных навыков;

- коммуникативный тренинг;

- изменение отношения к командной работе;

- развитие проблемно-ориентированной команды;

- социоинтегративное развитие команды.

Исследования проводятся в форме частично стандартизированных интервью для участников команд и опросников, заполняемых руководителями клиник [30]. База данных формируется за счет мультицентровых исследований, однако результаты, в отличие от нейрохирургических исследований, не позволяют выйти на уровень строгих доказательств: препятствуют разные системы подготовки специалистов, разные представления о команде, разные уровни мотивации и т.д. [31]. Этот подход полезен для создания эффективных логистических схем, но в нем утрачиваются уникальные черты содержания реабилитационного процесса.

Особенности отечественного здравоохранения и задачи ранней реабилитации заставили нас искать иной путь. Применительно к реабилитации наиболее тяжелого контингента нейрохирургических пациентов удачной представляется модель трансдисциплинарной команды (ТДК), которая предполагает, прежде всего, свободный поток информации в группе. Практическая работа строится на основе обратных связей с пациентом и внутри команды, что позволяет оперативно выделять феномены в жизни пациента и совместно принимать решения о последующих шагах [32]. Еще в начале нашего пути мы сформулировали основные задачи, которые должна решать ТДК в ранней реабилитации: динамический поиск ресурсного поля; выбор оптимальной тактики преодоления проблем пациента; взаимообучение; взаимопомощь при синдроме «выгорания».

Разбор ТДК отличается от традиционного клинического: помимо формальных описаний на языке каждой специальности полезными являются метафоры и ассоциации в интерпретации событий; на разборе может происходить смена лидера; приветствуются конкурентные отношения или поляризация мнений, которые подталкивают команду к изменениям.

У пациентов с грубо нарушенным сознанием не столь важны поиски причин того или иного события. Понимание того, зачем оно появилось, приходит после деятельного ответа на событие. Для продвигающей работы с человеком нужно ухватить его существование на уровне, отличном от фактического знания о нем.

Методология команды в ранней реабилитации практически отсутствует, несмотря на то что задачи для отдельных ее участников может формулировать реаниматолог или нейрохирург: перевести пациента на самостоятельное дыхание, предотвратить контрактуры, восстановить глотание, т.е. активизировать. Нарушение сознания при постановке задачи используется как критерий оценки состояния, и только для реабилитолога оно является существенным препятствием: обучение требует активного участия пациента.

Неопределенность, неуловимость сознания для нас является вызовом: к чему должны быть обращены совместные действия команды, в каком виде должны представать доказательства достижения? Заменим слабо категоризуемое понятие «контакт» на содержательное «живое движение», предложенное почитаемым не только физиологами, но и психологами Н.А. Бернштейном. Такие движения внутренне связаны с поиском, ориентированы на будущее. Живое движение - это не только и не столько перемещение тела в пространстве и времени, сколько овладение пространством и временем.

Команда имеет дело в основном с экспрессиями пациента, она может служить и орудием доступа к нарушенному сознанию, и нетривиальным инструментом для изучения этого феномена. Она взаимодействует не только с дефицитами и ресурсами пациента, но и с феноменами. По нашему мнению, полезно рассматривать команду как динамическую систему, существующую в реальном времени, которая, чтобы оставаться эффективной, должна непрерывно адаптироваться к изменениям задачи и непредсказуемым пертурбациям.

Сложная система - это комплекс элементов и их свойств, находящихся в динамических отношениях друг с другом. Целое больше, чем сумма его частей. Система первична по отношению к элементу. Все части и процессы целого взаимообусловлены и взаимно влияют друг на друга. Система «пациент-команда» - это полуоткрытая самоорганизующаяся система, поведение которой целесообразно, источник изменений находится в ней самой. Информационный обмен с пациентом осуществляется на доступном для него языке. Развитие этой системы можно описать энергетическими и информационными параметрами.

В ранней нейрореабилитации можно выделить следующие особенности взаимодействия:

Пациент

Стремится к поддержанию Status Quo и самоизоляции. «Выполнение инструкций» - неизвестный пациенту контекст. Семья - часть системы.

Команда

Если правильно присоединиться, ответ всегда будет получен. Преобладание комплиментарных отношений. Парадоксальный фрейм игры.

На рис. 2 представлен фрагмент командной работы, в которой участвуют три специалиста.

Рисунок 2. Командная работа с больной М. 5 мес после тяжелой черепно-мозговой травмы. Мутизм с попытками понимания речи. Два психолога и методист ЛФК работают с пациенткой в течение 1,5 ч. Среди прочих способов взаимодействия используются игровые элементы, которые расширяют возможности диалога.

Задача реабилитолога - уловить знак живого движения, дать обратную связь пациенту и разделить эту информацию с другими участниками команды.

Мы предположили, что методологически правильно использовать параметры, характеризующие сложную нелинейную систему: энергия, энтропия (информация), сложность в описании динамического состояния команды. Оказалось, что участники команды достаточно легко приняли эти понятия и включили их в собственное видение реабилитационного процесса. Цикл системной командной работы представлен на рис. 3.

Рисунок 3. Цикл командной работы с повторяющимися сеансами специалистов, сбором информации о текущем состоянии пациента, обменом этой информацией и гипотезами о происходящих событиях реабилитационного процесса. Во время обсуждений происходит коррекция гипотез и выбор возможных способов действий команды.

Способы командной работы в ранней реабилитации. В отечественных реабилитационных центрах наиболее распространена последовательная работа специалистов. Регламент строго определен, рабочая нагрузка пациента - 4 и более занятий в день, все более широко используется робототехника. В западных клиниках специалисты часто работают парами, как правило, в раннем периоде так проводятся занятия физической реабилитации с пациентами с грубым двигательным дефицитом и нарушениями сознания. На рис. 4 представлена работа команды в отделении интенсивной терапии.

Рисунок 4. Командная работа с пациентом И. 2 года после внутримозгового кровоизлияния, клипирования аневризмы, краниопластики. ВС, зависимость от ИВЛ. На разных этапах лечения этого пациента перед реабилитационной командой возникали разные задачи. Перед последним нейрохирургическом вмешательством он достигал выполнения отдельных инструкций. На данном этапе основная задача - перевод на самостоятельное дыхание.

Программы отсроченной амбулаторной реабилитации часто проводятся совместно группой специалистов. По нашим представлениям, чем более статично состояние (вне зависимости от выраженности функциональных дефицитов), тем больше разнообразия необходимо вносить в состав команды. Используются различные комбинации постоянных участников команды, места занятий, типы задач.

Формирование задачи для специалиста проводится на командном разборе и может отличаться от прямой работы в рамках дисциплины. На рис. 5 представлен сеанс, который проводит методист ЛФК, проверяющий гипотезу психолога.

Рисунок 5. Сеанс работы методиста ЛФК с больной Л. 3,5 мес после тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмы. Жертва Бесланской трагедии. Гиперкинетический мутизм. Задачи методиста: усилить стереотипное движение, трансформировать его в целенаправленное, определив цель (психотравма), обогатить кинестезию, улучшить позный контроль. В результате сеанса появились движения в правой паретичной руке (живое движение), прекратились насильственные движения в левой половине тела.

Если пациент надолго «застревает» в состоянии ВС, минимального сознания или мутизма, проводится совместная работа всей команды. Такое занятие продолжается обычно от 1 до 1,5 ч. Лидерами, как правило, являются психологи со специальной подготовкой. В качестве котерапевтов могут выступать также методист ЛФК, врач-реабилитолог, массажист. Тем самым решается проблема расширения поля обратной связи с пациентом.

На рис. 6 представлена совместная работа психолога и методиста ЛФК.

Рисунок 6. Совместная работа психолога и методиста ЛФК с больным Д. 3-й месяц после тяжелой черепно-мозговой травмы. Минимальное сознание. Работа с котерапевтом усложняет систему, повышает энергию. Возрастает самоорганизация, которая проявляется не только в живом движении пациента, но и в появлении свежих идей у членов команды.

Сопротивления и напряжения возникают в процессе работы как в пациенте, так и в участниках команды: команда должна меняться и структурно, и функционально в соответствии с требованием момента.

Директивное взаимодействие повышает сложность системы, энергия вначале возрастает, но затем может снижаться, энтропия чаще падает. Сужается пространство пациента. Присоединение, подстройка повышает сложность системы, увеличивает энтропию, что приводит к перераспределению энергии. Повышенный мышечный тонус снижается, появляется живое движение. На рис. 7 представлен фрагмент совместной работы психолога и методиста ЛФК, которая в основном направлена на повышение энергетики пациента и возможность ее контроля.

Рисунок 7. Фрагмент совместной работы психолога и методиста ЛФК с больным Н. 4-й месяц после тяжелой черепно-мозговой травмы. Эпизоды формально ясного сознания. Основным тормозящим фактором является быстрое истощение по всем модальностям. Истощение энергетического ресурса проявляется каждые 7 мин занятий. В результате нескольких сеансов время «ясного сознания» увеличилось до получаса.

В результате изменения параметров системы у пациентов появляются признаки включенности в происходящее: эти поведенческие признаки выделяются участниками процесса, соответствующим образом обрабатываются и возвращаются пациенту.

Команда может начинать работу с пациентом на самом раннем этапе, когда пациент находится на аппаратном дыхании. В то же время у нас есть опыт отсроченного начала, когда пациент поступал из другого лечебного учреждения или из дома, длительно находясь в состоянии, близком к ВС. При первом осмотре, как правило, невозможно определить реабилитационный потенц

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail