Наблюдение больной-правши с двусторонним выявлением речевых зон

Больная Р., 46 лет, диагноз: олигоастроцитома (индекс лечения пролиферативного маркера Ki-67 до 5%, Grade II) левой лобно-височной области.

В ноябре 2009 г. за 5 мес до поступления у больной развился приступ клонических судорог в правой руке без утраты сознания. Приступ сопровождался головокружением, тошнотой, купировался самостоятельно. При МРТ выявлено объемное образование левой лобно-височной области, с четким неровным контуром 4×5 см, с умеренным масс-эффектом, вероятно, олигоастроцитома.

В неврологическом и нейропсихологическом статусе при поступлении симптомов нет. Больная правша, телефон прикладывает и к правому, и к левому уху, родственники правши. КПУ равен +86%. Все говорило о доминантности левого полушария по речи. Однако при фМРТ выявлены две практически симметричные речевые зоны (рис. 2).

Проведена операция: удаление глиальной опухоли в области левых островковой и лобной долей головного мозга с интраоперационной идентификацией речевых зон. Выполнено картирование коры и определение зоны Брока, располагавшейся рядом с задним полюсом опухоли в задних отделах левой нижней лобной извилины. Опухоль удалена в пределах видимого мозгового вещества.

После операции заметного нарастания речевых расстройств не отмечено.

Не выявлена совсем зона Брока у 4 больных. Все они имели очень большие злокачественные опухоли (глиобластомы и метастаз рака легкого) с большим перифокальным отеком. У 3 больных была опухоль левого полушария и все они были правшами, однако у 2 из них КПУ, по данным дихотического прослушивания, имел отрицательное значение. Из них одна больная имела акустико-мнестическую афазию, что подтверждало наличие у нее речевых зон в «больном» левом полушарии, не выявленных при фМРТ. Четвертая больная имела опухоль правого полушария, была переученной левшой, КПУ был –44% (что говорило о доминантности по речи правого полушария), а при интраоперационной электростимуляции зона Брока обнаружена именно в правом полушарии.

Еще один больной с очень большой злокачественной опухолью правой лобно-височной области не удерживал хорошо программу задания, что сделало недостоверными полученные результаты.

Обсуждение

Наши результаты показали, что выявление зоны Брока у больных с большими опухолями полушарий может представлять значительные трудности. Зона Брока слева выявлена только у 7 правшей, у 6 активация мозга оказалась двусторонней, у 3 зона Брока обнаружена справа и у 4 речевая зона не выявлена совсем.

Возникают два вопроса: почему совсем не выявлена зона Брока у части больных, и что означает выявление двусторонней активации мозга в зонах, соответствующих зоне Брока и гомологичной ей в правом полушарии?

По мнению многих авторов [13, 18, 22], выявление, латерализация речевой зоны и степень достоверности зависят от использования тех или иных речевых нагрузочных тестов и особенностей программ статистической обработки на фМРТ. Показано, что использование разных тестов может приводить к выявлению речевых зон в разных полушариях, даже лобные и височные речевые поля могут иметь разную латерализацию у одного и того же больного [10]. Поэтому рекомендуют использовать совокупность тестов [18], что в дальнейшем мы и планируем сделать. Однако вне зависимости от тестов обращает на себя внимание однородность опухолей по степени злокачественности у больных выделенных нами групп: не выявлена зона Брока только у пациентов с большими злокачественными опухолями с перифокальным отеком, двустороннее представительство отмечено у больных с доброкачественными опухолями, длительно растущими. Логично предположить, что на результаты исследования в первую очередь повлиял именно сам фактор опухоли, особенно ее гистология и биология, обусловливающие скорость роста, наличие отека, особенности неоангиогенеза и метаболизма опухоли.

Аналогичные сложности выявления речевых зон при наличии глиом описаны и другими авторами. F. Roux и соавт. [18] при сопоставлении данных фМРТ, интраоперационной электростимуляции, до- и послеоперационного речевого статуса выявили соответствие по всем этим методам только у 3 из 8 больных с глиомами. Авторы сделали вывод, что фМРТ у больных с опухолями всегда должна дополняться интраоперационной электростимуляцией.

J. Ulner и соавт. [25], обследовав 50 больных с помощью фМРТ, из которых у 31 были глиомы, обнаружили у 7 пациентов расхождение по латерализации речи с инвазивными методами, а у 27% больных ими отмечена, по их выражению, «очагиндуцированная псевдодоминантность» с выявлением активности и противоположного полушария.

фМРТ основана на способности BOLD (blood oxygen level-dependent)-сигнала при соответствующих нагрузках выявлять работающие зоны мозга. По данным литературы [19, 21, 25], невыявление зон речевой активности у больных с глиомами может быть связано с уменьшением BOLD-активности в опухолевом полушарии по сравнению со здоровым. В полушарии на стороне опухоли разница кровотока работающей и неработающей области мозга при нагрузках плохо или совсем не выявляется при соответствующей статистической обработке, причем не только в зоне самой опухоли, но и на отдалении. Снижение BOLD-активности в свою очередь зависит от нарушения ауторегуляции сосудов в опухоли, особенно вновь образующихся сосудов, имеющих патологическое строение [15, 16]. J. Pillai и D. Zaca [16] показали, что глиомы высокой степени злокачественности (Grade IV) имеют относительно повышенный объем кровотока по сравнению с глиомами низкой степени злокачественности вследствие неоангиогенеза, но при этом отмечена сниженная васкулярная реактивность не только в самой опухоли, но и в полушарии на стороне опухоли. Авторы пишут об «очагиндуцированном нейроваскулярном разобщении» (lesion-induced neurovascular uncoupling), обусловливающим ложные результаты при фМРТ.

Также играет роль и масс-эффект опухоли, особенно злокачественной, с наличием у нее обширного перифокального отека. Масса опухоли и отек не только затрудняют артериальную перфузию, но и приводят к сдавлению вен, в связи с этим оксигенированная кровь при функциональных нагрузках дренируется из активированного поля быстрее, снижая интенсивность BOLD-сигнала [18]. Все эти обстоятельства и могут приводить к затруднениям при выявлении речевых зон у больных с относительно быстрорастущими злокачественными опухолями. Следует подчеркнуть, что у 2 больных со злокачественными опухолями области речевых зон левого полушария до операции отмечены элементы афазии, что свидетельствовало о представительстве речевых полей именно слева. Однако у одной больной при фМРТ зона Брока не была выявлена совсем, а у другой — выявлена справа (возможно, речевая зона слева также не была выявлена).

Второй вопрос, который нуждается в обсуждении: чем обусловлено появление двусторонних очагов активности мозга при речевых нагрузках у больных-правшей? Двусторонние очаги активности при нашем исследовании были выявлены только у больных с относительно доброкачественными опухолями, т.е. медленно растущими. Логично было бы предположить, что двусторонние очаги активации мозга являются отражением компенсации функций пострадавших отделов мозга.

Вопросы функциональной основы компенсации нарушенных функций сейчас активно обсуждаются в литературе. С появлением очагов активации в недоминантном полушарии связывают хорошую и длительную компенсацию речевых функций у больных с инсультами [24]. Часто обнаруживают симметричные речевые зоны в обоих полушариях у больных с эпилепсией, особенно при левостороннем эпилептогенном очаге и раннем начале приступов [17], а также при наличии артериовенозной мальформации (АВМ) в левом полушарии [11, 26]. Описывают даже изолированное перемещение представительства экспрессивной речи при эпилепсии [2] и импрессивной речи при глиоме левых островка и височно-теменной области [10, 14] в противоположное полушарие, выявленное совместным применением фМРТ и интраоперационной электростимуляцией. Показано смещение речевых зон и в пределах левого полушария на фоне патологии последнего. Так, при электростимуляции у больных с височной эпилепсией и низким IQ было выявлено нетипичное расположение зоны Вернике — в передней височной коре либо в нижней височной извилине левого полушария [6].

Однако в противовес господствующей точке зрения относительно перехода речевых зон в противоположное полушарие у больных с ранним (чаще внутриутробным или перинатальным) поражением левого полушария F. Liegeois и соавт. [12] приводят парадоксальные данные, полученные при обследовании детей и подростков с АВМ. При фМРТ из 5 детей, имеющих АВМ вблизи или внутри речевых зон левого полушария, у 4 доминировало по речи левое полушарие, а из 5 детей с АВМ левого полушария, но расположенными вдали от речевых зон, у 4 доминировало правое полушарие. Что, впрочем, можно отнести за счет особенностей кровоснабжения АВМ в каждом конкретном случае.

Касательно появления двусторонних очагов активности существует и другая точка зрения. J. Ulner и соавт. [25] считают, что повышение активности в гомологичных речевым зонам областях правого полушария может отражать лишь особенности статистической обработки при фМРТ, когда BOLD-эффект опухолевого полушария относительно снижается, но при этом относительно же повышается активность в другом полушарии.

A. Thiel и соaвт. [24] обследовали с помощью позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) 61 больного-правшу с полушарными опухолями и 12 здоровых добровольцев. Авторы показали, что у больных часто дополнительно активизируются зоны лобной доли, прилежащие к речевой. Но только у больных с фронтальными или задневисочными очагами в 63% случаев отмечена двусторонняя активация мозга, а в 18% — имелась реверсия активности на речевую нагрузку в правое полушарие. Соответственно выделено два типа компенсации функций: 1) межполушарный с появлением зон активации в гомологичных речевым зонам областях противоположного полушария и 2) внутриполушарный, когда активизируются зоны, прилежащие к речевым.

Несмотря на небольшое количество наблюдений, нам представляется, что двусторонняя активация при выполнении речевых нагрузок свидетельствует все-таки о проявлении пластичности мозга и некоторой компенсации функций, так как она обнаруживалась либо при наличии относительно доброкачественных, более медленно растущих опухолей (по нашим данным), либо при их локализации непосредственно в или вблизи речевых зон [24].

В связи с обсуждением вопроса о пластичности мозга при повреждении речевых зон большой интерес представляет работа S. Bonelli и соавт. [4]. Эти авторы исследовали активацию речевых зон до и после передней височной лобэктомии у 44 больных с фармакорезистентной эпилепсией. До операции у больных правшей была отмечена активация левосторонней зоны Брока. Однако при проведении фМРТ через 4 мес после операции у части больных (после височной лобэктомии!) была обнаружена двусторонняя активация зоны Брока и гомологичной области правой лобной доли. Причем именно у этой группы пациентов речевые расстройства (нарушения называния по височному типу) были менее выраженными. Но компенсация речевых функций не могла быть полной за счет правого полушария, так как в обеспечении речи его роль особая, поэтому и при двусторонней активации могла развиваться афазия. Но этот вопрос еще нуждается в дальнейшем изучении и путь к этому — обследование больных с разными афазиями и без них, а также с разными локализациями опухолей.

В нашем исследовании мы не выявили достоверной связи между профилем функциональной асимметрии и результатами фМРТ, что опять же на первый план при трактовке данных фМРТ выдвигает фактор опухоли. Однако сразу обращало на себя внимание частое обнаружение (преимущественно у больных с опухолями левого полушария) отрицательных величин КПУ при дихотическом прослушивании. При этом выявлено статистически достоверное (p<0,05) отсутствие связи между самооценкой (больные считали себя правшами) и данными дихотического прослушивания (отрицательное значение КПУ в классических представлениях свидетельствует о доминантности по речи правого полушария). Подобный результат заставлял также думать, что и при дихотическом прослушивании, особенно больных с левосторонними очагами, на результат значительно влияет фактор опухоли. Частое обнаружение у больных правшей с полушарными опухолями отрицательных величин КПУ требует дальнейших исследований, особенно в сопоставлении с данными клиники, фМРТ и интраоперационной электростимуляции.