Пилипенко Ю.В.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Элиава Ш.Ш.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Шехтман О.Д.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Хейреддин А.С.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Локальный фибринолиз нетравматических внутримозговых и внутрижелудочковых кровоизлияний

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2012;76(6): 3-13

Просмотров : 56

Загрузок : 1

Как цитировать

Пилипенко Ю. В., Элиава Ш. Ш., Шехтман О. Д., Хейреддин А. С. Локальный фибринолиз нетравматических внутримозговых и внутрижелудочковых кровоизлияний. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2012;76(6):3-13.

Авторы:

Пилипенко Ю.В.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Все авторы (4)

a:2:{s:4:"TEXT";s:72405:"

Метод пункционной аспирации и локального фибринолиза внутримозговых гематом (ВМГ) и внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) все чаще используется в стационарах, специализирующихся на лечении острого геморрагического инсульта.

Большинство зарубежных исследований [5, 12, 13] посвящено интрацеребральному лизису гематом с использованием тканевого активатора плазминогена (tPA). Установлено, что введение tPA является эффективным способом устранения масс-эффекта, обусловленного гематомой. О. Teernstra и соавт. [12] в 2003 г. опубликовали результаты мультицентрового рандомизированного исследования с участием 71 пациента из 18 клиник. Авторы показали высокую эффективность в отношении улучшения функциональных исходов у больных с гипертензивными гематомами после фибринолиза tPA.

В последние годы в нашей стране приобретает популярность методика удаления ВМГ с использованием локального фибринолиза препаратом отечественного производства пуролаза, изготовленным на основе рекомбинантной проурокиназы. Наибольшим опытом применения указанной методики обладают две нейрохирургические клиники Москвы, оказывающих экстренную нейрохирургическую помощь (Городская клиническая больница №15 им. О.М. Филатова и НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского). Результаты операций и исследований в отмеченных клиниках были обобщены в монографиях, которые вышли в 2009 г. [1, 3]. При этом, несмотря на общность основных положений об эффективности данной методики, изложенных в указанных работах, окончательный протокол локального фибринолиза при ВМГ не разработан. Существуют разные мнения о выборе фибринолитика, а также сроках, дозах и кратности его введения.

Во многих исследованиях [6, 7, 9, 14] доказана эффективность интратекального фибринолиза ВЖК. Отмечено, что в ранние сроки ВЖК с помощью интравентрикулярного введения фибринолитиков у многих больных удается устранить окклюзию ликворных путей и тем самым уменьшить риск летального исхода. При этом схемы лечения с указанием времени экспозиции фибринолитика в полости желудочка, периода свободного дренирования, а также критериев прекращения фибринолиза встречаются редко и содержат противоречивые данные.

Таким образом, несмотря на доказанную эффективность локального фибринолиза для лечения больных с ВМГ и ВЖК, дальнейшие исследования в этом направлении по-прежнему актуальны.

В настоящей работе проведен анализ накопленного нами опыта хирургического лечения больных с ВМГ и ВЖК с использованием методики локального фибринолиза.

Цель работы — на основании данных литературы и собственного опыта составить и опробовать схему лечения больных с ВМГ и ВЖК с использованием методики локального фибринолиза.

Материал и методы

В исследуемую группу включены 44 пациента (30 — с ВМГ и 14 — с ВЖК), которые проходили лечение в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН с 2007 по 2011 г. Основные характеристики больных представлены в табл. 1.

Как видно из табл. 1, в генезе внутримозговых кровоизлияний ведущая роль принадлежала гипертонической болезни, которая отмечена у 22 пациентов. У всех них наблюдались стойкие, тяжело поддающиеся медикаментозной коррекции подъемы артериального давления более 180 мм рт.ст.

Синдром гиперперфузии, осложнившийся внутримозговым кровоизлиянием, отмечен у 4 больных, в том числе у 3 больных ВМГ образовалась в течение суток после эндартерэктомии, выполненной по поводу атеросклеротического стеноза сонных артерий, и у 1 после эндоваскулярного стентирования внутренней сонной артерии по поводу каротидно-кавернозного соустья V типа.

Коагулопатические факторы в генезе ВМГ отмечены у 3 пациентов: у 2 больных ВМГ подкорковой локализации сформировались на фоне длительного приема варфарина, у третьего больного, длительно находившегося в отделении реанимации после операции по поводу краниофарингиомы, паренхиматозное субкортикальное кровоизлияние в белое вещество головного мозга произошло на фоне септического состояния и ДВС-синдрома.

В одном наблюдении ВМГ путаменальной локализации обнаружена при компьютерной томографии (КТ) в 1-е сутки после операции по поводу удаления нейроцитомы.

Среди наиболее частых причин ВЖК было кровотечение из аневризм — у 8 пациентов (у 7 фибринолиз проводили после хирургического выключения аневризмы). У 3 больных ВЖК было обусловлено разрывом сосудов артерио-венозной мальформации (АВМ). У 2 больных ВЖК являлось осложнением операций на ликворной системе, только у 1 больного с гипертонической болезнью наблюдалось спонтанное гипертензивное ВЖК.

По локализации ВМГ были распределены, согласно отечественной классификации, на: лобарные (субкортикальные) — 4, путаменальные (латеральные) — 21, таламические (медиальные) — 2, смешанные — 2, мозжечковая — 1.

У 8 (27,6%) пациентов формирование ВМГ сопровождалось прорывом крови в желудочковую систему.

У всех пациентов с ВМГ в клинической картине наблюдались различные очаговые неврологические симптомы, характер и выраженность которых соответствовали локализации и объему гематомы.

Большинство больных с изолированными ВЖК на момент начала фибринолиза были в тяжелом бессознательном состоянии — в сопоре или глубокой коме (см. табл. 1).

Объем ВМГ, рассчитанный по формуле А·В·С/2 [8], варьировал от 15 до 92 см3 (средний объем 44,3 см3).

У 7 пациентов объем путаменальных гематом превышал 60 см3. Основанием к проведению малоинвазивного вмешательства, помимо глубинной локализации гематом в функционально значимых зонах и угнетения сознания не глубже сопора (9—10 баллов по Шкале комы Глазго (ШКГ), являлись:

— предшествующий кровоизлиянию прием антикоагулянтов и антиагрегантов и, как следствие, риск кровотечения — 2 пациента;

— высокий риск декомпенсации соматических заболеваний (стойкая, неконтролируемая артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет) — 4;

— возраст старше 70 лет (1).

Для пункции и дренирования ВМГ и ВЖК применяли катетеры из поливинилхлорида или силикона с наружным диаметром 2—3 мм и наличием боковых отверстий в концевой части.

Для расчета места, траектории и глубины пункции использовали данные КТ и краниальные ориентиры. При этом конец катетера старались позиционировать в центре гематомы. В 2 наблюдениях при объемах ВМГ 15 и 22 см3 была использована нейронавигационная система SonoWand Invite, совмещенная с интраоперационным ультразвуковым датчиком.

При лобарных гематомах (4 пациента) точка трефинации выбиралась в проекции соответствующих долей головного мозга (рис. 1).

Рисунок 1. Установка катетера в субкортикальную гематому теменно-затылочной области. Направление хода катетера указано стрелкой.

Для пункции полушарной гематомы мозжечка произведен небольшой парамедианный разрез кожи и шейных мышц. Трефинация выполнена чуть ниже верхней выйной линии (рис. 2).

Рисунок 2. Установка катетера в гематому мозжечка. а — точка трефинации; б — исходный вид гематомы; в — вид гематомы после установки катетера и дренирования.

Точка трефинации и пункции гематом медиальной локализации (2 пациента) находилась выше (4 см) и кзади (1—2 см) от наружного слухового прохода (рис. 3).

Рисунок 3. Установка катетера в медиальную (таламическую) гематому.

Для гематом путаменальной и смешанной локализации (23 пациента) трефинационное отверстие накладывалось на уровне коронарного шва, отступя 2—3 см от срединной линии (рис. 4).

Рисунок 4. Установка катетера в латеральную (путаменальную) гематому.
Ввиду того, что коронарный шов является достаточно постоянным анатомическим ориентиром, предлагаемый доступ является удобным для расчета глубины пункции по данным КТ. Кроме того, пункция гематом из данной точки обеспечивала прохождение катетера к гематоме через премоторную область.

У 4 пациентов, у которых объем гематомы превышал 60 см3, для ускорения процесса лизиса и дренирования гематомы применена техника двойного катетеризирования [(установка двух катетеров из трефинационных отверстий в лобной и задневисочной областях (рис. 5)].

Рисунок 5. Установка двух катетеров в путаменальную гематому. а — вид гематомы до операции; б — после установки двух катетеров (стрелки).

У 3 больных, у которых внутримозговое кровоизлияние сопровождалось прорывом крови в желудочковую систему, помимо дренирования гематомы было выполнено вентрикулярное дренирование (рис. 6).

Рисунок 6. Установка двух катетеров в передний рог левого желудочка и таламическую гематому слева.
У больной с кровоизлиянием в мозжечок наружный вентрикулярный дренаж, наложенный в один этап с дренированием гематомы, был мерой профилактики окклюзионной гидроцефалии вследствие компрессии IV желудочка.

При изолированных ВЖК установка наружного вентрикулярного дренажа производилась в стандартных точках (Кохера) с одной или двух сторон.

В качестве фибринолитиков для локального фибринолиза внутримозговых и внутрижелудочковых кровоизлияний применялись препарат на основе проурокиназы — пуроплазан (36 пациентов) и препарат на основе tPA — актилизе (8).

Оба препарата имеют схожий механизм действия: они переводят неактивный фермент плазминоген в его активную форму — плазмин, который является фибриноразрушающим агентом. Фибринселективность данных препаратов заключается в том, что они действуют только на поверхности тромботического сгустка и не влияют на системные факторы свертывающей-антисвертывающей системы крови.

Во всех случаях с пациентами или их ближайшими родственниками обсуждены риски, связанные с интрацеребральным введением указанных препаратов, и подписаны информированные согласия на участие в клиническом исследовании.

Препарат пуроплазан применялся нами в рамках запланированной программы клинических испытаний.

Результаты

Локальный фибринолиз ВМГ

Пункционная аспирация и локальный фибринолиз при ВМГ применены в 30 случаях.

После пункции гематомы одномоментно удавалось аспирировать от 1 до 20 мл крови, в среднем 8,5 мл.

После контрольной КТ у 5 (16,7%) пациентов произведена переустановка катетера в связи с неадекватным его позиционированием по отношению к ВМГ.

У 24 пациентов остаточная часть гематомы лизирована с помощью пуроплазана (рис. 7).

Рисунок 7. Фибринолиз и дренирование путаменальной гематомы объемом 45 см3 пуроплазаном. а — до операции; б — 1-е сутки после дренирования и начала фибринолиза; в — 3-и сутки с момента начала фибринолиза, дренаж удален (суммарная доза препарата 200 000 МЕ).
При этом суммарная доза на одного пациента варьировала от 25 000 до 800 000 МЕ (в среднем 220 000 МЕ). Сроки локального фибринолиза ВМГ пуроплазаном составили от 1 до 5 сут (в среднем 2,3 дня).

У 6 пациентов лизис ВМГ проводился с помощью актилизе (рис. 8).

Рисунок 8. Фибринолиз и дренирование путаменальной гематомы объемом 40 см3 актилизе. а — до операции; б — 2-е сутки после дренирования и начала фибринолиза (дренаж удален); в — 6-е сутки с момента начала фибринолиза (суммарная доза tPA 8 мг).
Доза tPA на одного пациента варьировала от 4 до 25,5 мг (средняя доза 11,3 мг). Сроки фибринолиза — 2—5 дней (в среднем 2,8 дня).

В большинстве случаев по дренажу в течение суток отмечалось выделение 20—50 мл лизата (продуктов распада крови с ликвором). В 3 случаях наблюдалось увеличение суточного выделения геморрагической жидкости до 50—350 мл, что свидетельствовало о сообщении полости гематомы с желудочковой системой. При этом эффективность локального фибринолиза паренхиматозного компонента гематомы заметно снижалась.

Проведение интенсивной терапии в отделении реанимации потребовалось 19 (63,3%) пациентам с ВМГ, из них 14 вследствие необходимости длительной искусственной вентиляции легких были трахеостомированы.

Для дифференцированной оценки конечных результатов лечения в работе использовались понятия «технологический и клинический результат» [3].

Отличным технологическим результатом пункционной аспирации и локального фибринолиза считалось удаление более 70% объема гематомы. Этого удалось достичь у 17 (56,7%) больных. Удовлетворительные результаты, а именно: удаление большей части (50—70%) гематомы, получены у 10 (33,3%) больных. У 1 (3,3%) пациентки гематома удалена только частично (менее 50% от исходного объема). У 2 (6,7%) больных в результате повторных кровоизлияний объем гематом на фоне локального фибринолиза увеличился, что потребовало проведения прямых хирургических вмешательств.

В результате пункционной аспирации с использованием сеансов локального фибринолиза стабилизации состояния удалось достичь у 27 больных. При этом улучшение неврологических функций наблюдалось у 20 (66,7%) больных, без явного улучшения выписаны 6 (20%), ухудшение отмечалось у 1 (3,3%) с повторным кровоизлиянием, скончались — 3 (10%).

Результаты лечения больных с ВМГ, согласно Шкале исходов Шлазго (ШИГ), представлены в табл. 2.

Местные осложнения локального фибринолиза ВМГ:

— повторное кровоизлияние с увеличением объема гематомы по сравнению с исходным — 2 пациента, у которых использовался актилизе;

— повторное кровоизлияние без увеличения объема гематомы по сравнению с исходным — 1 пациент, которому лизис проводился пуроплазаном;

— пневмоцефалия — 4 больных.

Локальный фибринолиз ВЖК

Локальный фибринолиз при изолированных ВЖК применялся у 14 больных.

У 12 пациентов он проводился пуроплазаном (рис. 9):

Рисунок 9. Локальный фибринолиз ВЖК пуроплазаном. а — день пункции желудочка; б — следующие сутки (суммарная доза пуроплазана 70 000 МЕ).
суммарная доза на 1 пациента варьировала от 25 000 до 250 000 МЕ (средняя 110 000 МЕ); сроки — 1—5 дней (в среднем 1,7 дня).

У 2 больных локальный фибринолиз ВЖК в течение суток проводился актилизе в суммарной дозе 2 и 6 мг соответственно.

Технологический эффект, который выражался в устранении окклюзии ликворных путей сгустками крови и проявлялся уменьшением желудочков мозга, был достигнут в 100% случаев.

В то же время клинического улучшения в результате лечения удалось достичь только у 10 (71,4%) больных, 4 (28,6%) — скончались. Причины летальных исходов: прогрессирование вазоспазма после аневризматического субарахноидально-вентрикулярного кровоизлияния, отек мозга и ишемия (2 больных); повторный разрыв аневризмы через 2 нед после окончания фибринолиза (1) и менинговентрикулит на фоне наружного вентрикулярного дренажа, развившийся через 2 нед после окончания фибринолиза — (1).

В табл. 2 представлены исходы у больных с ВЖК на основании ШИГ.

К местным осложнениям локального фибринолиза ВЖК отнесены:

— имбибиция кровью мягких тканей головы (1 случай);

— пневмовентрикулоцефалия (2);

— отсроченный менингит (2).

Общие результаты лечения

Для более корректной оценки неврологических исходов у пациентов при выписке они разделены на две группы.

К 1-й группе отнесены 29 пациентов (28 — с ВМГ и 1 — с изолированным ВЖК), у которых спонтанное интракраниальное кровоизлияние, как правило, гипертензивное, являлось основным объектом лечения и от успешности его лечения напрямую зависел неврологический исход.

Среди них улучшения неврологических функций после применения локального фибринолиза удалось добиться у 19 (65,5%) больных, без явного улучшения выписаны 7 (24,1%), ухудшение состояния отмечено у 1 (3,5%), 2 (6,9%) — скончались. Причины летальных исходов — повторное внутримозговое кровоизлияние в первом случае и декомпенсированная хроническая почечная недостаточность во втором.

Ко 2-й группе отнесены 15 пациентов, у которых интракраниальное кровоизлияние являлось осложнением основного заболевания, что в свою очередь также оказывало влияние на клиническое состояние пациента. В данную группу включены 8 больных с аневризматическим ВЖК (7 — после операции и 1 — без операции на аневризме), 3 — с ВЖК после хирургического иссечения АВМ, 2 — с гидроцефалией, вентрикулярное кровоизлияние у которых являлось осложнением операции на ликворной системе, 2 — с ВМГ, образовавшимися после удаления внутримозговых опухолей.

Оказалось, что результаты лечения в данной группе были хуже: 5 (33,3%) больных умерли и у 10 (66,7%) произошла стабилизация состояния и улучшение неврологических функций.

Обсуждение

Известно, что любая гематома имеет стадийность течения. Так, S. Takasugi и соавт. [11] на основании нейрорентгенологических и морфологических данных выделили три стадии гематомы: острую (первые 4 дня), подострую (5—14-й день) и хроническую (более 15 дней).

Нами отмечено, что фибринолиз гематом в подострую стадию происходит быстрее и требует гораздо меньших доз препаратов. Так, средняя продолжительность локального фибринолиза гематом в острую стадию (1—4-е сутки) составила 2,7 сут, а в подострую — 1,5 сут, при этом средняя доза проурокиназы была 266 000 МЕ для острых гематом и 75 000 МЕ для подострых. Даже при успешном дренировании подострых гематом регресс неврологической симптоматики проходил более медленно по сравнению с группой, где лизирование гематом проводилось в более ранние сроки. C учетом небольшого количества анализированных случаев (21 ВМГ в острой стадии и 9 ВМГ в подострой) это предположение требует дальнейшего изучения.

На наш взгляд, в случаях острых гематом больших объемов целесообразно проведение фибринолиза высокими дозами фибринолитика с более короткими интервалами экспозиции препарата в полости гематомы. Для обеспечения более скорого дренирования гематом, превышающих 60 см3, целесообразна установка двух катетеров в разные полюсы гематомы.

Предположение о том, что большая доза вводимого фибринолитика сокращает время фибринолиза, верно лишь отчасти. Известно, что действие фибринолитиков из группы активаторов плазминогена зависит от количества самого плазминогена, который располагается в сгустках крови. Соответственно, чем меньше крови остается, тем слабее активность местного фибринолитического процесса. В процессе нашей работы мы пришли к заключению, что доза вводимого в область геморрагии препарата должна быть дифференцированной и зависеть прежде всего от объема остаточной гематомы.

Дифференцированная схема лечения, основанная на снижении дозы рекомбинантной проурокиназы по мере лизиса и дренирования гематомы, применялась нами с февраля 2010 г. Согласно данной схеме, проведено лечение 23 пациентов. Ни в одном случае повторного кровоизлияния не наблюдалось. При этом радикальность операций также не уменьшилась: среди 16 случаев локального фибринолиза ВМГ отличный технологический результат (удаление более 70% гематомы) отмечен у 11 (68,7%) пациентов и удовлетворительный (удаление 50—70% гематомы) — у 5 (31,3%).

Частым осложнением в нашей серии являлась пневмоцефалия у 13,6% больных. Клиническими проявлениями последней служили выраженный цефалгический синдром и в ряде случаев усугубление расстройств сознания. В основном пневмоцефалия была обусловлена разгерметизацией дренирующей системы вследствие психомоторного возбуждения пациентов. Соответственно крайне актуальным является планирование седативной терапии во время наружного дренирования и проведения локального фибринолиза.

Оптимальным, на наш взгляд, является положение резервуара для сбора лизированной крови на уровне головы или чуть выше. Слишком низкое его расположение создает большое отрицательное давление в полости гематомы и гипотетически может стать причиной повторного кровоизлияния. Кроме того, при случайной разгерметизации дренирующей системы выраженная пневмоцефалия будет неизбежной.

Важной составляющей в процессе проведения локального фибринолиза является динамический контроль артериального давления. Критическим значением считается повышение систолического артериального давления более 170—180 мм рт.ст. В этих условиях фибринолитические препараты вводить не рекомендуется ввиду высокого риска повторного кровоизлияния [3]. Мы считаем оправданным во время локального фибринолиза проведение постоянной инфузии гипотензивных препаратов, скорость введения которых зависит от выраженности гипертензии.

Изолированные гипертензивные вентрикулярные кровоизлияния встречаются редко. В нашей группе больных с ВЖК только в одном случае было диагностировано спонтанное гипертензивное вентрикулярное кровоизлияние, которое удалось практически полностью лизировать за несколько сеансов фибринолиза пуроплазаном.

Только в 1 случае в нашей группе локальный фибринолиз ВЖК применен у больной с невыключенной аневризмой. При этом был получен лишь технологический эффект. Больная находилась в состоянии глубокой комы и ввиду неблагоприятного прогноза хирургическое лечение аневризмы не проведено. Данное наблюдение не является показательным в отношении ограничения применения фибринолитиков у больных с невыключенными аневризмами, поскольку повторное фатальное кровоизлияние у пациентки произошло только через 2 нед после локального фибринолиза. В то же время, по данным В.В. Крылова и соавт. [1], частота повторных кровотечений у больных с неклипированными аневризмами составляет 54,5%, что значительно выше таковой при естественном течении болезни. Ориентируясь на эти данные, мы отказались от применения фибринолитиков у больных с неустраненной причиной кровоизлияния.

Большинство пациентов с ВЖК в нашей группе — больные, перенесшие операции на аневризмах, АВМ и гидроцефальных желудочках. У всех больных кровью был плотно обтурирован III желудочек, что сопровождалось затруднением ликворооттока и развитием гидроцефалии. Соответственно, основной целью локального фибринолиза являлось устранение окклюзии на уровне отверстий Монро, III желудочка и водопровода мозга.

Ориентируясь на данные литературы [6], критериями для прекращения фибринолиза ВЖК мы считали признаки лизиса крови во всех желудочках, уменьшение их размера и наличие остатков крови менее чем в двух желудочках. Однако по мере накопления опыта мы пришли к заключению, что одного лишь восстановления оттока ликвора бывает недостаточно. Избавляя больного от риска окклюзии, при наличии сохраняющихся сгустков в желудочковой системе мы не можем гарантировать неразвитие у него хронической арезорбтивной гидроцефалии.

Так, среди 8 выживших пациентов с ВЖК (за исключением 2, у которых исходно был вентрикулоперитонеальный шунт) признаки хронической арезорбтивной гидроцефалии развились у 5 и имплантация шунтирующей системы потребовалась у 3. При этом арезорбтивная гидроцефалия не сформировалась у 3 больных, у которых было достигнуто полное очищение желудочков от крови.

Также следует отметить 2 пациенток, у которых наружное дренирование желудочковой системы осложнилось менинговентрикулитом. Инфекционные осложнения развились у них спустя 10 и 14 дней после завершения локального фибринолиза. Поскольку в ходе фибринолиза желудочки удалось санировать только частично, то, с одной стороны, это способствовало формированию хронической гидроцефалии и невозможности ухода от наружного вентрикулярного дренажа, а с другой — кровяные сгустки могли служить субстратом для развития инфекции. Одна из этих больных скончалась.

Таким образом, в случаях вентрикулярных кровоизлияний, если позволяет состояние пациента, необходимо добиваться максимального лизиса и скорейшей санации желудочков от крови и продуктов ее распада.

Нормальный объем желудочков головного мозга составляет 25—30 мл [2, 4]. В случаях острой окклюзионной гидроцефалии, обусловленной массивным вентрикулярным кровоизлиянием, он может увеличиваться до 40 мл [10]. В этой связи мы считаем, что в большинстве случаев разовая доза 50 000 МЕ рекомбинантной проурокиназы является адекватной. Увеличение разовой дозы до 100 000 МЕ показано в случаях полной гемотампонады желудочковой системы с расчетом на два наружных вертикальных дренажа (по 50 000 МЕ в каждый желудочек).

Сложным является вопрос о времени экспозиции препарата в желудочковой системе. Держать наружный вентрикулярный дренаж закрытым при острой окклюзионной гидроцефалии в течение длительного времени (5—6 ч) опасно, поскольку наружное дренирование является, по сути, единственным путем оттока секретируемого в желудочках ликвора. В то же время непродолжительный срок (1—2 ч) нахождения фибринолитика в зоне геморрагии, особенно при использовании рекомбинантной проурокиназы, является неэффективным с точки зрения фармакокинетики данного препарата. Поэтому до устранения окклюзии путей оттока ликвора целесообразно увеличить кратность введения и дозу фибринолитиков — 50 000 МЕ в каждый желудочек каждые 4 ч (минимальное время экспозиции препарата, рекомендуемое разработчиками и фирмой-производителем).

При анализе свойств применяемых нами для локального фибринолиза препаратов мы отметили достаточно высокую частоту местных геморрагических осложнений при использовании актилизы. Так, несмотря на то что доза, используемая нами для однократного введения (2 мг), соответствовала рекомендациям многих клиницистов [5, 7, 12, 14], среди 8 пациентов, у которых использовали данный препарат, у 3 отмечены повторные кровотечения, причем 2 пациента скончались.

При использовании пуроплазана у 36 пациентов повторное подкравливание без увеличения гематомы сравнительно с исходным объемом наблюдалось только у 1 больной.

Ниже приведена схема локального фибринолиза рекомбинантной проурокиназой при внутримозговых и внутрижелудочковых кровоизлияниях, применяемая в настоящее время в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН.

Внутримозговые кровоизлияния

Показания к локальному фибринолизу ВМГ:

1) внутримозговые кровоизлияния (от 15 до 60 см3), вызывающие выраженные неврологические нарушения;

2) внутримозговые кровоизлияния более 60 см3, прямое удаление которых сопряжено с высоким риском церебральных и соматических осложнений (при наличии тяжелых сопутствующих соматических заболеваний и нарушений свертывающей системы крови).

Противопоказания:

1) неустраненная причина геморрагии (аневризма, АВМ и др.);

2) несопоставимые с жизнью церебральные осложнения (атоническая кома).

Время экспозиции фибринолитика и дренирования при ВМГ, а также доза рекомбинантной проурокиназы в зависимости от объема остаточной части гематомы приведены в табл. 3 и 4.

Фибринолиз прекращают, когда:

1) объем остаточной ВМГ составляет менее 25% от исходного;

2) нет четкой динамики уменьшения гематомы (после нескольких введений препарата);

3) после дренирования части гематомы и спадания ее стенок конец катетера оказался в мозговой паренхиме (решение о переустановке катетера принимается индивидуально в каждом конкретном случае в зависимости от объема остаточной части гематомы и степени регресса неврологических расстройств).

Внутрижелудочковые кровоизлияния

Показания к локальному фибринолизу ВЖК — вентрикулярные кровоизлияния, сопровождающиеся окклюзией ликворных путей.

Противопоказания — те же, что и при ВМГ.

Доза рекомбинантной проурокиназы и время ее экспозиции при ВЖК указаны в табл. 5.

Прекращение фибринолиза ВЖК возможно, когда отмечаются признаки лизиса крови во всех желудочках, происходит уменьшение размера желудочков и остатки крови сохраняются менее чем в двух желудочках. Но, если позволяет состояние пациента, необходимо добиваться скорейшей и полной санации желудочков от крови и продуктов ее распада.

Заключение

Пункционная аспирация и локальный фибринолиз с использованием рекомбинантной проурокиназы являются эффективным малоинвазивным методом лечения больных с первичными и вторичными нетравматическими внутримозговыми и вентрикулярными кровоизлияниями.

Доза вводимого в область кровоизлияния препарата должна быть дифференцированной и зависеть прежде всего от объема остаточной гематомы. Снижение дозы вводимого препарата по мере дренирования и уменьшения объема гематомы оправдано как с клинической точки зрения (снижение риска повторного кровоизлияния), так и с экономической.

Комментарий

Статья является одной из немногочисленных публикаций на данную тему не только в отечественной, но и в зарубежной нейрохирургической литературе. В представленной работе обобщен опыт сосудистого отделения НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко. Анализ результатов хирургического лечения больных с нетравматическими внутримозговыми и внутрижелудочковыми кровоизлияниями проведен на сравнительно небольшом клиническом материале, что не позволяет сделать окончательных статистически достоверных заключений. Тем не менее современный уровень обследования больных и тщательно выполненная методика локального фибринолиза с использованием разных фибринолитиков и оптимизацией их дозировок делают данную работу очень актуальной и полезной для дальнейшего развития обсуждаемой методики. Очевидно, что методика локального фибринолиза гематом не может претендовать на универсальность и должна применяться по определенным показаниям. Эти показания окончательно не приняты нейрохирургическим сообществом, что наряду с отсутствием четких критериев для подбора вида и дозировки фибринолитика, а также экспозиции и длительности фибринолиза в зависимости от вида и объема кровоизлияния, препятствует широкому внедрению данной методики. Материалы, представленные в данной статье, во многом восполняют эти пробелы. В статье также вполне обоснованно указано на преимущества отечественного препарата пуроплазан (полученного на основе рекомбинантной проурокиназы). Мы полностью поддерживаем это мнение авторов, поскольку также располагаем опытом работы с указанным препаратом. Однако необходимо отметить, что данный препарат пока не разрешен Министерством здравоохранения РФ для применения в практике и используется только в учреждениях (включая НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко), участвующих в заключительной фазе проводимых клинических испытаний. Поэтому рекомендовать широкое использование этого препарата в нейрохирургической практике преждевременно. Успешное завершение клинических испытаний препарата и получение официального разрешения на его использование зависит не только от эффективной работы соисполнителей, но также от ряда бюрократических мероприятий, связанных с усложнением правил регистрации новых препаратов. Следует отметить, что известный препарат актилизе (на основе тканевого активатора плазминогена) также официально не разрешен для внутримозгового или внутрижелудочкового введения. Несмотря на это, методика локального фибринолиза безусловно перспективна и может быть широко востребована. При этом необходимо отметить, что эта методика достаточно эффективна в случаях, когда состояние больного позволяет осуществить поэтапное удаление внутримозговой гематомы минимально инвазивным способом. Наш опыт применения этой методики показал, что почти в 75% случаев около 2/3 исходного объема гематомы можно аспирировать пункционным способом через фрезевое отверстие, под внутривенным наркозом (пафол, фентанил, дроперидол) в комбинации с местным обезболиванием. Для удаления остаточной гематомы используется локальный фибринолиз, проводимый в послеоперационном периоде. Однако такой подход неприемлем для больных, находящихся в состоянии комы или сопора с симптоматикой нарастающей дислокации мозга. В этих случаях показана классическая операция одномоментного удаления гематомы. Следует также отметить целесообразность применения методики локального фибринолиза при удалении гематомы по так называемым «функциональным» показаниям, т.е., когда наличие гематомы не угрожает жизни пациента, но может привести к тяжелой инвалидизации. Нам представляется, что в этих случаях малотравматичная методика пункционной аспирации с последующим локальным фибринолизом значительно эффективнее по сравнению с консервативным методом лечения. В комментируемой статье представлена группа больных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями, у которых также проводился фибринолиз. Авторами убедительно показана эффективность этой методики, что позволяет отдавать ей предпочтение перед классическим методом дренирования желудочков. Развитие методики локального фибринолиза при внутримозговых и внутрижелудочковых кровоизлияниях связано с дальнейшим накоплением клинического материала и разработкой оптимальной тактики применения данной методики. Целесообразно также проведение анализа полученных отечественными авторами результатов в формате кооперативного исследования с разработкой в перспективе единого рекомендательного протокола применения обсуждаемой методики.

А.С. Сарибекян (Москва)

Комментарий

Пункционная аспирация в сочетании с локальным фибринолизом является одним из эффективных методов миниинвазивного удаления различных внутричерепных кровоизлияний. Исследования последних лет показали, что метод пункционной аспирации и локального фибринолиза позволяет принципиально видоизменить методику хирургического лечения при рассматриваемой патологии, способствуя наряду с сохранением радикальности оперативного вмешательства значительно уменьшить интраоперационную травму головного мозга, приводя к улучшению функциональных исходов.

В настоящее время на большом клиническом материале, включающем наблюдения внутричерепных кровоизлияний различной этиологии, локализации и объема, установлены показания к использованию метода пункционной аспирации и локального фибринолиза и представлен алгоритм применения данной методики в клинической практике. Результаты клинических исследований подкреплены анализом функциональных морфологических данных, показавших эффективность этого метода.

Авторами представленной статьи, посвященной разработке и опробированию схемы локального фибринолиза внутримозговых и внутрижелудочковых кровоизлияний, выбрано для изучения два наиболее актуальных и малоизученных вопроса, касающ

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail