Согласно действующей гистологической классификации опухолей мягких тканей ВОЗ (2003) и классификации опухолей ЦНС ВОЗ (2007) [10], доброкачественные опухоли оболочек периферических нервов включают шванному, нейрофиброму и периневрому. Доброкачественные шванномы тройничного нерва составляют 0,2—0,4% всех первичных интракраниальных опухолей [12]. Злокачественные опухоли оболочек периферических нервов встречаются еще реже: описано 18 случаев MPNST тройничного нерва и единственное наблюдение трансформации доброкачественной опухоли [2, 3]. Мы также приводим случай злокачественной трансформации нейрофибромы первой ветви тройничного нерва в MPNST.

Пациентка К., 65 лет. Из анамнеза: в 1988 г. пациентка отметила снижение зрения слева, двоение предметов перед глазами. Обследована в Московском НИИ глазных болезней (МНИИ ГБ) им. Гельмгольца, выявлено снижение остроты зрения на левый глаз до 0,7; при КТ обнаружена опухоль левой орбиты, произведено оперативное вмешательство — удаление опухоли. Гистологический диагноз (сентябрь 1988 г.): «нехромаффинная параганглиома». После операции зрение восстановилось, глазодвигательные расстройства регрессировали полностью. Около 5 лет больная наблюдалась в МНИИ ГБ им. Гельмгольца, состояние оставалось стабильным, рентгенологически признаков рецидива не определялось. В 1990 г. пациентке проведено комбинированное лечение (хирургическое удаление опухоли с последующей лучевой терапией) опухоли кожи (базалиомы) в области fossa canina слева.

В 2005 г., спустя 17 лет с момента начала заболевания, стало вновь снижаться зрение на левый глаз, и пациентка впервые обратилась в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. При обследовании выявлены зрительные расстройства: острота зрения слева — светоощущение; грубый парез третьего нерва слева (птоз, глазодвигательные нарушения). При КТ — опухоль левой орбиты. Произведено удаление опухоли, которая располагалась в верхушке орбиты и распространялась на верхнюю глазничную щель и зрительный канал. Гистологический диагноз (04.08.05): нейрофиброма. После операции: репозиция глазного яблока при сохраняющемся птозе верхнего века и частичном регрессе глазодвигательных расстройств. В августе 2008 г. вновь госпитализирована в НИИ нейрохирургии в связи с прогрессированием заболевания, развитием клиники объемного поражения левой орбиты в виде экзофтальма 5 мм и нарастания зрительных расстройств до амавроза. Рентгенологически определялась опухоль в области верхушки левой орбиты. Произведено удаление опухоли. На операции в области верхушки глазницы под надкостницей определялась светло-желтого цвета, плотной консистенции опухоль. Опухоль не инфильтрировала окружающие структуры и была удалена узлом. При контрольной КТ с контрастным усилением остатков опухоли не выявлено. Гистологический диагноз: нейрофиброма, индекс лечения Ki-67 составил 5% (см. рисунок, I).

Очередной рецидив заболевания отмечен в начале 2010 г. Ухудшение клинически проявлялось экзофтальмом, отеком век, гиперемией конъюнктивы. При КТ с контрастным усилением верифицирован рецидив опухоли медиальных отделов глазницы.  В апреле 2010 г. в НИИ нейрохирургии произведено удаление опухоли, которая была плотной, кровоточивой, бугристой, серого цвета, заполняла и растягивала мышечную воронку глазницы, смещала глазное яблоко кпереди и медиально. Опухоль была связана с прилежащими мышцами, орбитальной клетчаткой. Опухоль отделена от глазного яблока, прилежащих отделов зрительного нерва и удалена в пределах видимости полностью.

Гистологическое заключение: нейрофиброма со злокачественной трансформацией в злокачественную опухоль оболочек периферического нерва (MPNST). Индекс лечения Ki-67 равен 10% (см. рисунок, II).  При контрольной КТ остатков опухоли не выявлено. Клинически после операции отмечался регресс экзофтальма; сохранялись офтальмоплегия, амавроз, птоз верхнего века. По месту жительства в июле 2010 г. проведена лучевая терапия в СОД 63 Гр. С осени 2012 г. вновь стал нарастать экзофтальм слева, появились боли в левой глазнице. При контрольной КТ (ноябрь 2011 г.) выявлен рецидив опухоли в левой глазнице. Помимо этого развился левосторонний кератоувеит с угрозой перфорации глазного яблока. При УЗИ выявлено образование в орбите, вплотную подходящее к заднему полюсу глаза. Учитывая наличие амавроза, офтальмоплегии, трофических расстройств, а также высокий риск перфорации глазного яблока, было принято решение об удалении опухоли вместе с глазным яблоком, операция выполнена в НИИ нейрохирургии 14.02.12 г. При контрольной КТ остатков опухоли не выявлено.

Гистологическое заключение —  злокачественная опухоль оболочек периферического нерва (MPNST). Индекс лечения Ki-67 равен 30% (см. рисунок, III). Проведена лучевая терапия в СОД 66 Гр. На момент написания статьи клинико-рентгенологических признаков рецидива нет.

Известно, что доброкачественные шванномы, нейрофибромы, периневриномы происходят из различных тканевых компонентов, что отражено в их названии [6]. Опухоли периферических нервов чаще всего встречаются в области конечностей (73,8%). Далее по частоте встречаемости следуют: область головы и шеи, туловище, еще реже — толстая кишка и другие локализации [7]. Несмотря на сравнительно частое обнаружение митозов (до 24% случаев), опухоли периферических нервов малигнизируются крайне редко [7].

Злокачественные формы опухолей нервов представлены злокачественной периневриномой и MPNST [4, 10]. Последние чаще встречаются при нейрофиброматозе I типа (НФ I). Однако корреляции между MPNST тройничного нерва и НФ I не выявлено: НФ I диагностирован только у 1 больного с MPNST тройничного нерва из 18 [2, 12]. По мнению некоторых авторов [3], возникновение MPNST может быть связано с лучевой терапией на соответствующую область, в сроки от 4 лет до 41 года. В нашем случае появлению нейрофибромы (на тот момент доброкачественной) предшествовало лучевое лечение, проведенное за 17 лет до манифестации опухолевого процесса.

Как правило, основными клиническими проявлениями опухолей тройничного нерва являются онемение, парестезии, боли в зоне иннервации, выпадение корнеального рефлекса и слабость жевательной мускулатуры. При локализации опухоли в кавернозном синусе появляется симптоматика со стороны III, IV и VI нервов в виде глазодвигательных нарушений, а при распространении в препонтинную цистерну может появиться недостаточность VII, VIII и IX нервов. По данным литературы [2], среднее время от появления симптомов заболевания до постановки диагноза составляет 2,8 мес. Следует отметить, что в 78% случаев MPNST тройничного нерва развивались у мужчин, средний возраст больных 47 лет (см. таблицу).

Гистологическая верификация MPNST при использовании современных методов диагностики не представляет особых сложностей. Каждый клеточный компонент доброкачественной опухоли нервов можно объективно идентифицировать с помощью иммуногистохимического исследования, реакция на S100-протеин выявляет шванновские клетки, на виментин — фибробласты, а на эпителиальный мембранный антиген — периневральные клетки [6, 7].

Учитывая редкость MPNST тройничного нерва, на настоящий момент не выработано единой тактики ведения таких пациентов. Однако большинство авторов [2, 9, 12] являются сторонниками комбинированного лечения: сочетания радикального хирургического удаления и последующей лучевой терапии. В случае нерадикальной операции при инфильтративном росте опухоли лучевое лечение становится особенно актуальным.

Химиотерапия применялась только у одного пациента после оперативного лечения и лучевой терапии [9]. Метастазирование данных опухолей чаще происходит по периневральным пространствам дистальнее и проксимальнее опухоли. Также возможно метастазирование гематогенным путем в легкие  и кости, что наблюдается в 33% случаев [1, 8, 12]. В нашем наблюдении ближайших и отдаленных метастазов не было. Около 50% MPNST рецидивирует [1]. Пятилетняя выживаемость, по данным разных авторов [5, 11], составляет от 37,6 до 65,7%. В приведенном нами наблюдении периоды рецидивирования составили 3,2 и 2 года.

В доступной литературе мы не нашли сообщений о злокачественной трансформации нейрофибромы тройничного нерва в MPNST, описан лишь единственный случай злокачественного перерождения опухоли тройничного нерва, названной шванномой [3]. В представленном наблюдении обращает на себя внимание то, что возникновению опухоли предшествовало лучевое лечение по поводу другого заболевания. Зона облучения соответствовала топографии опухоли, сроки возникновения — времени появления радиоиндуцированных опухолей. Остаются неясными причины малигнизации доброкачественной нейрофибромы и быстрые темпы развития этого процесса. Возможно, детальное описание этого клинического случая попадет в «копилку» редчайших наблюдений злокачественной трансформации опухолей периферических нервов и в дальнейшем некоторые выявленные особенности, в частности быстрое рецидивирование нейрофибромы, станут настораживать нейрохирургов и расширят показания к проведению адъювантных методов лечения.

Злокачественное перерождение опухолей — нередкое явление. В нейрохирургической практике чаще малигнизируются глиальные опухоли, менингиомы, крайне редко шванномы VIII нерва. В литературе описано всего 18 случаев MPNST тройничного нерва, только одно наблюдение перерождения шванномы тройничного нерва в MPNST.

В настоящей статье представляется наблюдение злокачественного перерождения нейрофибромы, что является уникальным. При разногласии гистологических заключений у одного и того же пациента при одной и той же патологии возникает подозрение о возможной диагностической ошибке. Однако в настоящей статье авторы аргументируют малигнизацию опухоли бесспорными доказательствами в виде увеличения с каждым разом количества митозов и возрастанием индекса пролиферативной активности Ki-67 (5—10—30%).

Одной из причин перерождения опухоли авторы считают лучевую терапию на область щеки за 17 лет до появления доброкачественной опухоли. Однако проведенную лучевую терапию можно рассматривать как причину возникновения доброкачественной нейрофибромы, которая в дальнейшем малигнизировалась. Оба эти утверждения не доказуемы и остаются на уровне предположений.

Во всяком случае опухоль была удалена радикально, проводилась лучевая терапия. В течение 17 лет (1988—2005) опухоль клинически вела себя как доброкачественное образование, и только после ее малигнизации возникали частые рецидивы.

Статья интересна тем, что поднимает ряд вопросов, требующих углубленного изучения причин и механизмов малигнизации доброкачественных опухолей, определения тактики дальнейшего лечения.

А.Х. Бекяшев (Москва)