Дистальные аневризмы (ДА) мозжечковых артерий являются редкой сосудистой патологией. ДА задней нижней мозжечковой артерии (ЗНМА) составляют до 1,5% всех случаев церебральных аневризм, ДА верхней мозжечковой артерии (ВМА) — не более 0,2% [2, 9]. О выявлении ДА передней нижней мозжечковой артерии имеются единичные упоминания [4, 6]. Артериовенозные мальформации (АВМ) мозжечка составляют 10—15% всех церебральных АВМ [8, 10]. Принято считать, что сочетание АВМ с гемодинамическими аневризмами встречается менее чем у 11% пациентов с АВМ [8, 10]. Представляем клинический случай сочетания разорвавшейся дистальной аневризмы ВМА с дистальной аневризмой ЗНМА и АВМ мозжечка.

Больная М., 54 лет, поступила в Краснодарскую краевую клиническую больницу (ККБ) №1 14.01.11. Заболела остро 13.01.11, когда во время приема ванны развилась резкая головная боль, тошнота, рвота. Госпитализирована в неврологическое отделение одной из центральных районных больниц Краснодарского края с диагнозом острого нарушения мозгового кровотока. После верификации при люмбальной пункции субарахноидального кровоизлияния переведена в ККБ.

При поступлении: общее состояние средней степени тяжести. В соматическом статусе: пациентка повышенного питания, в остальном отклонений от нормы не выявлено. В неврологическом статусе: сознание ясное, грубый менингеальный синдром, очаговой симптоматики нет. По шкале Hunt—Hess — II.

При КТ головного мозга имелись сомнительные признаки базального субарахноидального кровоизлияния. При церебральной ангиографии выявлена АВМ правого полушария мозжечка до 2 см в диаметре, афферентами которой являются корковые ветви правой ВМА и ЗНМА, а эфферентом — верхняя вена червя мозжечка, по классификации SM — II. В кортикальном сегменте правой ВМА и теловелотонзиллярном сегменте правой ЗНМА визуализируются гемодинамические аневризмы (рис. 1).

От предложенного экстренного оперативного вмешательства больная сначала воздержалась. Проводилось консервативное лечение. После получения официального согласия на проведение операции 20.01.11 (на 7-й день от эпизода кровоизлияния) в рентгеноперационной под эндотрахеальным наркозом ей выполнена попытка эндоваскулярной эмболизации АВМ, которая закончилась неудачей в связи с невозможностью селективно катетеризировать афференты мальформации. Пациентка транспортирована в нейрохирургическую операционную и была оперирована открытым способом.

В положении пациентки на правом боку выполнена срединная субокципитальная краниотомия с латерализацией вправо. Путем выведения ликвора из большой затылочной цистерны достигнута необходимая степень релаксации мозгового вещества.

Сначала супрацеребеллярным подходом осуществлен доступ к тенториальной поверхности правого полушария мозжечка. Идентифицированы эфференты и афференты мальформации. АВМ выделена целиком, начиная с приводящих артерий.

Вторым этапом выделена мешотчатая аневризма корковой ветви ВМА, имеющая признаки разрыва. После наложения временного клипса на несущую артерию на 7 мин аневризма клипирована с сохранением просвета приводящей артерии и отводящих ветвей.

Третьим этапом выделен теловелотонзиллярный сегмент правой ЗНМА. Обнаружена мешотчатая аневризма без признаков разрыва. Аневризма клипирована с сохранением просвета приводящей артерии и отводящих ветвей.

По окончании операции отмечено значительное западение вещества мозга, при ревизии IV желудочка отмечается свободное поступление ликвора из сильвиевого водопровода.

В послеоперационном периоде после пробуждения от наркоза у больной отмечалось легкое оглушение сознания, появление легкой правосторонней пирамидной недостаточности. 21.01.11 переведена на самостоятельное дыхание через респиратор; от экстубации пациентки решено воздержаться до проведения КТ головного мозга. На контрольной КТ определялись ишемические изменения в зоне иссечения АВМ правого полушария мозжечка, признаков внутренней гидроцефалии не выявлено (рис. 2).

В ходе динамического наблюдения за больной отмечена отрицательная динамика в неврологическом статусе в виде угнетения уровня сознания до сопора. При контрольной КТ головного мозга 24.02.11 выявлены признаки нарастающей внутренней гидроцефалии (рис. 3).

После проведения ликворошунтирующей операции отмечено восстановление сознания пациентки до ясного. На контрольной КТ головного мозга выявлен регресс внутренней гидроцефалии (рис. 4).

Учитывая наличие у больной легочных осложнений, принято решение о проведении продленной вспомогательной искусственной вентиляции легких, в связи с чем 26.02.11 произведена дилатационная трахеостома.

На фоне длительного консервативного лечения в условиях отделения реанимации неврологические расстройства и явления пневмонии регрессировали; 7.02.11 переведена на самостоятельное дыхание.

Дальнейшее течение заболевания гладкое. Рана зажила первичным натяжением. При контрольной церебральной ангиографии аневризма не контрастируется, магистральные артерии проходимы (рис. 5).

Случаи множественных субтенториальных аневризм единичны [2, 3]. Мы не встретили в доступной нам литературе описания как изолированного сочетания дистальных аневризм ВМА и ЗНМА, так и сочетания аневризм указанной локализации с АВМ задней черепной ямки. Не вызывает сомнения, что именно наличие АВМ явилось пусковым механизмом в формировании такой комбинации церебральных аневризм.

Выявление при ангиографии гемодинамических аневризм является независимым фактором, повышающим вероятность развития внутричерепного кровоизлияния у пациентов с АВМ [1, 7, 8].

Несмотря на то что при сочетании аневризм и АВМ первые обычно являются источником первичного кровоизлияния в 16—34% случаев, а АВМ — в 48—72% [1, 5], большинство нейрохирургов стремятся в первую очередь выключить из кровообращения именно аневризмы. Возможность «регресса» потоковых аневризм после радикального выключения АВМ описана как в отечественной, так и в зарубежной литературе. Однако общепризнанной является тактика первичного выключения аневризмы. Это объясняется тем, что тотальное выключение АВМ сопровождается значительным повышением внутрисосудистого давления в афферентах АВМ, что увеличивает риск разрыва функционирующей гемодинамической аневризмы [1, 10].

В нашем случае, учитывая невозможность достоверно определить по данным предоперационного обследования источник внутричерепного кровоизлияния, небольшие размеры АВМ и возможность выключения обеих гемодинамических аневризм из одного доступа, нами было принято решение об одноэтапном лечении всех сосудистых поражений задней черепной ямки в остром периоде кровоизлияния.

Ретроспективно оценивая течение послеоперационного периода у этой больной, мы находим, что недооценили риск развития в послеоперационном периоде окклюзионной гидроцефалии.

Учитывая сроки выполнения операции, «расширенный объем» вмешательства (помимо манипуляций на двух несущих аневризму артериях, выполнялась экстирпация АВМ), вероятность формирования очага ишемии в зоне операции, вызывающего компрессию желудочковой системы, была выше обычного.

В статье представлено достаточно редкое и поэтому заслуживающее внимание наблюдение — сочетание артериовенозной мальформации (АВМ) гемисферы мозжечка с гемодинамическими аневризмами верхней мозжечковой и задней нижней мозжечковой артерий у 54-летней пациентки. Заболевание проявилось субарахноидальным кровоизлиянием (САК), что при отсутствии паренхиматозного компонента гематомы в большинстве случаев указывает на разрыв гемодинамической аневризмы. Сложность операции заключалась в том, что больная была оперирована в остром периоде (на 7-е сутки) с момента начала заболевания.

Мы придерживаемся тактики хирургических вмешательств по поводу АВМ головного мозга в подостром и холодном периодах после кровоизлияния, когда регрессирует отек головного мозга, облегчена дифференциация стенок патологических артерий и вен АВМ от здоровых сосудов и удаление мальформации сопряжено с меньшей хирургической травмой. Выбор этой тактики основан на опыте Института нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, который показал, что рецидива кровоизлияний из АВМ в течение месяца практически не бывает. Исключение составляют случаи с большими внутримозговыми гематомами, требующие ургентного вмешательства.

Методика микрохирургического удаления АВМ хорошо изучена. Основным ее принципом является осуществление наименее травматичного доступа, позволяющего с начального этапа удаления мальформации контролировать ее основные афферентные сосуды. Критерием методически правильного выполнения операции является отсутствие кровотечения на всех этапах удаления мальформации.

Согласно опыту НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, при сочетаниях АВМ с гемодинамическими аневризмами в первую очередь следует выключать аневризму (вне зависимости от того, что послужило причиной кровоизлияния). При этом АВМ может быть удалена в ходе одного этапа, оперирована вторым этапом после стабилизации состояния пациента или оставлена под наблюдение в случае ее расположения в функционально значимой зоне.

В представленном наблюдении сочетание АВМ с гемодинамическими аневризмами, разрыв одной из которых послужил причиной САК (локальные признаки кровоизлияния отмечены в области аневризмы корковой ветви верхней мозжечковой артерии), объясняет выбор хирургов в пользу ускоренного хирургического вмешательства для исключения рецидива кровоизлияния.

Небольшие размеры и компактная структура АВМ и возможность выключения обеих гемодинамических аневризм (в том числе разорвавшейся) из одного доступа позволили авторам выбрать обоснованную тактику хирургического вмешательства и выполнить ее одним этапом.

Ш.Ш. Элиава (Москва)