Крылов В.В.

ФГБУ МРНЦ Минздрава России, Обнинск

Нахабин О.Ю.

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Полунина Н.А.

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Лукьянчиков В.А.

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Куксова Н.С.

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Григорьева Е.В.

ФГБУ «Федеральный Центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» Минздрава России, Чебоксары, Россия

Хамидова Л.Т.

ГБУЗ Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Наложение широкопросветного экстра-интракраниального анастомоза у больной с гигантской аневризмой кавернозного отдела правой внутренней сонной артерии

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2012;76(5): 40-47

Просмотров : 29

Загрузок :

Как цитировать

Крылов В. В., Нахабин О. Ю., Полунина Н. А., Лукьянчиков В. А., Куксова Н. С., Григорьева Е. В., Хамидова Л. Т. Наложение широкопросветного экстра-интракраниального анастомоза у больной с гигантской аневризмой кавернозного отдела правой внутренней сонной артерии. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2012;76(5):40-47.

Авторы:

Крылов В.В.

ФГБУ МРНЦ Минздрава России, Обнинск

Все авторы (7)

Гигантские аневризмы кавернозного отдела внутренней сонной артерии (ВСА) составляют от 3 до 39% всех церебральных аневризм данного размера [1, 5, 10, 16, 24]. Характерной особенностью этих аневризм является более благоприятное течение заболевания по сравнению с гигантскими аневризмами, расположенными в субарахноидальном пространстве. До 40% таких аневризм являются бессимптомными [11, 18, 24]. При симптоматических гигантских аневризмах наиболее характерными клиническими признаками являются: головная боль, преимущественно в лобной области или в области орбиты [10, 13, 24], симптомы поражения глазодвигательных нервов, а также болевой синдром вследствие компрессии первой и второй ветвей тройничного нерва [1, 4, 15, 19, 20, 24, 26]. При разрыве аневризм кавернозного отдела ВСА наиболее часто формируется каротидно-кавернозное соустье [10, 13, 24, 27]. Однако описаны наблюдения, когда разрыв подобных аневризм приводил к развитию субарахноидального кровоизлияния [4, 14, 17, 18, 25] или субдуральной гематомы [4, 21]. В ряде случаев подобные аневризмы проявляют себя массивным носовым кровотечением (эпистаксис) с вероятным летальным исходом [1, 7, 8, 10, 22]. Крайне редко отмечается развитие глухоты [12, 20] или нарушение секреции пролактина [19].

С 80-х годов XX века одним из методов лечения аневризм кавернозного отдела ВСА, помимо прямого хирургического вмешательства, широко применяемого V. Dolenc и соавт. [11], является наложение экстра-интракраниальных анастомозов с последующей перевязкой ВСА с или без клипирования интракраниальной части ВСА проксимальнее уровня отхождения глазной артерии [2, 3, 6, 10, 13, 18, 24].

В последнее время в связи с активным развитием эндовазальной хирургии все чаще для лечения аневризм кавернозного отдела внутренней сонной артерии применяют потоконаправляющие стенты [8].

В настоящей статье мы представляем пример наложения экстра-интракраниального широкопросветного анастомоза у больной с гигантской аневризмой кавернозного отдела правой ВСА.

Больная Т., 51 года. Со слов больной и родственников, в течение последних нескольких месяцев беспокоила постепенно нарастающая головная боль, преимущественно в области правого глаза, появилось двоение в глазах. 27.07.11 возник приступ резкой головной боли, сопровождающейся тошнотой, в связи с чем была госпитализирована в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского для дообследования и хирургического лечения.

Состояние при поступлении средней тяжести. При неврологическом осмотре сознание ясное, менингеального синдрома не выявлено. Общемозговая симптоматика в виде головной боли, преимущественно в области правого глаза, парез правого отводящего нерва. При КТ-исследовании головного мозга обнаружено округлое объемное образование в проекции правой ВСА (гигантская аневризма правой ВСА с деформацией турецкого седла справа (рис. 1).

Рисунок 1. КТ головного мозга, аксиальная проекция (а), МРТ головного мозга, фронтальная проекция, Т1 взвешенное изображение (б) и МР-ангиография (в) при поступлении больной. Стрелкой указана гигантская нетромбированная аневризма кавернозного отдела правой ВСА.
При МРТ головного мозга и МР-ангиографии (см. рис. 1) выявлена гигантская нетромбированная аневризма правой ВСА размерами 28×21×21 мм с деформацией турецкого седла и компрессией хиазмы. При церебральной ангиографии диагноз подтвержден (рис. 2).
Рисунок 2. Церебральные ангиограммы в боковой (а) и косой (б) проекции до операции. Стрелкой указана гигантская нетромбированная аневризма кавернозного отдела правой ВСА.

При пробе Матаса (пережатии правой общей сонной артерии — ОСА) в течение 3 мин изменений на ЭЭГ не выявлено, скорость кровотока по правой средней мозговой артерии (СМА) до пережатия 100 см/с, при пережатии правой ОСА снижается до 48 см/с без восстановления до 3-й минуты пережатия, нарастания неврологического дефицита не отмечалось.

По данным УЗИ брахицефальных артерий патологии не выявлено.

Тест Аллена положителен на обеих руках. По данным транскраниальной допплерографии, линейная скорость кровотока по правой СМА составила 132 см/с, по левой СМА — 134 см/с.

Учитывая расположение аневризмы в кавернозном отделе ВСА, ее гигантский размер и объемное воздействие на окружающие структуры, а также отсутствие нарастания неврологического дефицита и отсутствие изменений, по данным ЭЭГ, при выполнении пробы Матаса, больной решено выполнить наложение широкопросветного экстра-интракраниального анастомоза с использованием в качестве шунта левой лучевой артерии с последующей перевязкой ВСА на шее.

Операция (рис. 3).

Рисунок 3. Наложение широкопросветного анастомоза между правой НСА и М2 сегментом правой СМА. Интраоперационные фотографии. а — положение больной на операционном столе; б — фиксация головы больной в скобе Мейфилда, установлены датчики (стрелки) для интраоперационного мониторинга ЭЭГ; в — выделение М2 сегмента правой СМА (стрелка).
Рисунок 3. Наложение широкопросветного анастомоза между правой НСА и М2 сегментом правой СМА. Интраоперационные фотографии. г — выделение правой лучевой артерии (стрелка); д — подготовка конца лучевой артерии (формирование «fish mouth»); е — выполнение артериотомии в М2 сегменте правой СМА; ж — формирование дистального конца анастомоза «конец-в-бок» (стрелка) между М2 сегментом СМА и дистальным концом трансплантата; з — формирование проксимального конца анастомоза «конец-в-бок» (стрелка) между НСА и проксимальным концом трансплантата.
Хирургическое вмешательство осуществляли две бригады хирургов, использовали интраоперационный ЭЭГ-мониторинг, умеренную гипотермию до 34 °С и применение барбитуратов. Первая бригада сначала произвела выделение правых ВСА, ОСА и наружной сонной артерии (НСА) на шее. Затем выполнена костно-пластическая трепанация в правой лобно-височной области. Твердая мозговая оболочка (ТМО) не напряжена, отчетливо пульсирует. После вскрытия ТМО транссильвиальным доступом осуществлен подход к М2 сегменту правой СМА, произведено его выделение и мобилизация. Второй бригадой хирургов параллельно выполнен забор аутотрансплантата (левая лучевая артерия) длиной 24 см. Выполнено наложение широкопросветного анастомоза между М2 сегментом правой СМА и правой НСА с проведением шунта по подкожному туннелю в правой преаурикулярной области. Затем произведена перевязка правой ВСА на шее максимально близко к бифуркации ОСА. Функционирование анастомоза подтверждено интраоперационно пальпаторно и с помощью допплерографии (скорость кровотока по шунту составила 30 см/с, по М2 сегментам левой СМА — 25—30 см/с).

После операции больная доставлена в отделение нейрохирургической реанимации, гемодинамика поддерживалась инфузией вазопрессоров. После выхода больной из медикаментозной седации — сознание ясное, менингеальной и очаговой симптоматики не выявлено.

По данным транскраниальной ультразвуковой диагностики (ТК УЗДГ) на следующий день после операции кровоток по правой СМА составил 52 см/с, по левой СМА — 130 см/с.

При УЗИ области анастомоза на следующий день после операции линейная скорость кровотока по шунту составила 110 см/с.

По данным контрольной церебральной ангиографии (рис. 4),

Рисунок 4. Ангиограммы после операции. а — правосторонняя каротидная ангиограмма, прямая проекция. Стрелками указан функционирующий анастомоз между правой НСА и правой СМА; б — правосторонняя каротидная ангиограмма, боковая проекция. 1 — функционирующий анастомоз между правой НСА и правой СМА, 2 — место перевязки правой ВСА на шее.
Рисунок 4. Ангиограммы после операции. в — левосторонняя каротидная ангиограмма, отмечается переток в правые ВСА, переднюю мозговую артерию и М1 сегмент СМА через переднюю соединительную артерию из системы левой ВСА (стрелки), аневризма не контрастируется.
на следующий день после операции определяется окклюзия правой ВСА в шейном отделе, функционирующий шунт из правой НСА в правую СМА, аневризма не контрастируется.

Больная находилась в отделении нейрохирургической реанимации в течение 10 сут, проводилась инфузионная, сосудистая, антибактериальная, антикоагулянтная и дезагрегантная терапия. Контроль функционирования экстра-интракраниального широкопросветного анастомоза осуществляли с помощью УЗИ области анастомоза и пальпаторно.

По данным КТ головного мозга, КТ-ангиографии и 3D-КТ через 2 нед после операции, ишемических очагов в головном мозге не выявлено, определяется функционирующий шунт из правой НСА в правую СМА, аневризма тромбирована, остаточная полость аневризмы составляет 7 мм в диаметре (рис. 5).

Рисунок 5. КТ-ангиография головного мозга через 2 нед после операции. а — аксиальная проекция; определяется практически полностью тромбированная гигантская аневризма кавернозного отдела правой ВСА — черная стрелка, размер остаточной функционирующей полости аневризмы составляет 7 мм в диаметре — синяя стрелка; 3D-КТ; б: 1 — тромбированная аневризма правой ВСА, 2 — проксимальный конец анастомоза, 3 — дистальный конец анастомоза; послеоперационный УЗИ-контроль проходимости широкопросветного анастомоза через 3 нед после операции.
Рисунок 5. КТ-ангиография головного мозга через 2 нед после операции. в — стрелкой указан функционирующий анастомоз, расположенный подкожно.

По данным УЗИ, области анастомоза и ТК УЗДГ на 19-й день после операции (см. рис. 5) — анастомоз функционирует, объемный кровоток по анастомозу 100 мл/мин; кровоток по правой СМА 84 см/с, по левой СМА — 125 см/с.

Состояние больной при выписке через 19 сут после хирургического вмешательства удовлетворительное. В неврологическом статусе сохраняется недостаточность правого отводящего нерва, больная отмечает уменьшение двоения в глазах и снижение выраженности головной боли. В правой преаурикулярной области определяется отчетливая пульсация (функционирующий экстра-интракраниальный анастомоз).

При контрольном УЗИ-исследовании области анастомоза на 39-е сутки после операции линейная скорость кровотока составила 100—155 см/с в разных участках шунта, объемная скорость кровотока — 114 мл/мин.

Обсуждение

Для аневризм кавернозного отдела ВСА характерно более благоприятное течение заболевания в сравнении с аневризмами, расположенными в субарахноидальном пространстве. При асимптомных кавернозных аневризмах, даже гигантских размеров, возможна выжидательная тактика и динамическое наблюдение за пациентами [7, 10, 13, 18, 24]. Ряд авторов, однако, одним из показаний к более агрессивной тактике лечения считают именно размер аневризмы, ссылаясь на данные исследования ISUIA [28]. Согласно данным этого исследования, при асимптомных аневризмах кавернозного отдела ВСА размером более 13 мм риск кровоизлияния составляет 3% в течение 5 лет, а при размерах кавернозных аневризм более 25 мм — 6,4%.

Другими показаниями к хирургическому лечению аневризм кавернозного отдела ВСА являются: выраженный болевой синдром, прогрессирующее нарастание объемного воздействия аневризмы (нарастающее снижение зрения и/или поражение глазодвигательных нервов), продолжающийся рост аневризмы, признаки эрозии стенок кавернозного синуса, выход аневризмы в субарахноидальное пространство, острый тромбоз аневризмы, разрыв аневризмы [13, 27, 28].

Решение об оперативном вмешательстве у представленной в данном наблюдении больной было принято в связи с нарастающим объемным воздействием гигантской аневризмы на окружающие структуры головного мозга, подтвержденным при неврологическом осмотре (выраженная общемозговая симптоматика, недостаточность отводящего нерва) и по данным лучевых методов диагностики (компрессия хиазмы, деформация турецкого седла).

В качестве шунта мы выбрали участок лучевой артерии, который обладает рядом преимуществ перед большой подкожной веной [2]: простота выделения, сопоставимость диаметра лучевой артерии с интракраниальным сосудом-реципиентом, схожесть строения сосудистой стенки лучевой артерии и сосудов-реципиентов (М2 сегмента СМА и НСА), меньшая частота развития послеоперационного тромбоза.

Одним из основных осложнений при использовании лучевой артерии является развитие ее спазма во время выделения, а также ограниченная длина трансплантата [2, 3]. Требуемая длина шунта составляет 22—23 см. Выделение лучевой артерии возможно на участке от бифуркации плечевой артерии на лучевую и локтевую в проксимальном отделе и до места отхождения от лучевой артерии возвратной ладонной ветви, участвующей в формировании поверхностной ладонной дуги. Мы предлагаем во время выделения лучевой артерии измерять сатурацию крови кислородом (SpO2) с помощью пульсоксиметра на указательном пальце. Перед окончательной перевязкой и пересечением дистального конца лучевой артерии необходимо произвести ее пробное пережатие с регистрацией показателей SpO2 для предупреждения повреждения возвратной ладонной ветви и развития ишемических поражений верхней конечности в послеоперационном периоде.

Для предупреждения возникновения интраоперационного спазма лучевой артерии сразу же после выделения мы поместили ее в 2% раствор папаверина на 20 мин с последующей дилатацией с помощью гидравлического давления («pressure distension»), предложенной L. Sekhar и соавт. [23].

Как показывает представленное нами наблюдение, операция наложения широкопросветного экстра-интракраниального анастомоза для лечения гигантских аневризм кавернозного отдела ВСА помогает успешно выключить аневризму из кровотока и уменьшить ее объемное воздействие на окружающие нервные структуры. Данные операции должны проводиться в стационарах, где работают специалисты, владеющие техникой выполнения микрохирургических сосудистых операций, и при наличии адекватного анестезиологического пособия с интраоперационным ЭЭГ-мониторингом и специализированной нейрохирургической реанимации.

Комментарий

Несмотря на достижения современной сосудистой нейрохирургии, лечение гигантских аневризм по-прежнему представляет непростую задачу. Хотя в структуре интракраниальных аневризм они составляют 3—5%, доля больных со сложными гигантскими и фузиформными аневризмами, поступающими в специализированные федеральные центры, достаточно велика, а подходы в лечении требуют владения всем арсеналом хирургических методик. В представленной работе впервые в отечественной литературе описан клинический пример наложения широкопросветного обходного анастомоза между НСА и М2 сегментом с последующей окклюзией ВСА с целью выключения из кровотока гигантской аневризмы кавернозного сегмента ВСА.

Исключительно важным при этом является определение показаний к созданию экстра-интракраниального анастомоза, что в первую очередь зависит от характера коллатерального кровотока головного мозга. Наиболее информативной в качестве методики, оценивающей компенсацию мозгового кровотока перед вмешательством, является КТ-перфузия с баллон-окклюзионным тестом. Проба Матаса, даже при корректном выполнении, на наш взгляд, заметно уступает ей в объективности оценки коллатерального кровотока. Кроме того, компенсированный тип коллатерального кровообращения, как в приведенном наблюдении, ставит под вопрос необходимость выбора именно такой операции. Результаты операции по созданию широкопрофильного экстра-интракраниального анастомоза оцениваются по двум критериям: технические аспекты и функциональный исход. Идеальным является результат, когда анастомоз функционирует длительно, а после выключения магистральной артерии с аневризмой у больного не формируется ишемический очаг. Вместе с тем как положительный оценивается и тот результат, когда анастомоз функционирует короткое время, позволяя разработаться естественным коллатералям. В последнем случае принято считать, что наложенный анастомоз, постепенно смещая зону динамического равновесия кровотока, входит в конфликт с имеющимся кровообращением полушария и постепенно тромбируется, по мере снижения градиента давления в нем. Следует также отметить, что оптимальными следует считать операции наложения анастомозов с выключением артерии, несущей аневризму, нежели чем просто окклюзии (деконструкции) ВСА. Во-первых, с возрастом индивидуума компенсаторные возможности системы мозгового кровообращения снижаются, и, безусловно, предпочтительнее сохранить обе сонные артерии функционирующими. Во-вторых, увеличение гемодинамической нагрузки на одну ВСА создает предпосылки к формированию аневризм de novo.

В статье авторами подробно описана клиника, диагностика и поэтапно — само хирургическое вмешательство, выполненное двумя бригадами хирургов. Выбор трансплантата — венозного или артериального, как предпочли авторы статьи, до сих пор остается предметом дискуссий. Значимыми факторами успешной операции наложения анастомоза является время выключения артерии-реципиента, качество сосудистого шва, схема антикоагуляции и прочее, о чем авторы, к сожалению, не упоминают. Для оценки проходимости выполненного анастомоза используется ангиография либо альтернативные методики. Предпочтение следует отдавать методам объемной оценки кровотока (флоуметрии). Допплерография ограничивается измерением линейной скорости кровотока, хотя как способ «прикроватной» неинвазивной диагностики функции анастомоза после операции он не имеет альтернативы. Авторами продемонстрирована проходимость анастомоза в раннем послеоперационном периоде (в 1-е сутки после операции) и отсроченно на 39-й день при контрольной УЗДГ.

Активное развитие техники эндоваскулярных вмешательств в последние годы, в частности, применение потоковых стентов, заметно сдвинули баланс этой сложной хирургии в сторону внутрисосудистых вмешательств. Тем не менее микрохирургические методики — внутрисосудистая аспирация крови, создание различных видов межартериальных анастомозов, деконструктивные операции и прочее — не теряют актуальности и продолжают оставаться важными компонентами в работе сосудистых отделений крупных клиник. Тщательное планирование, командный подход и отработанная хирургическая техника, как продемонстрировали авторы статьи, позволяют успешно выполнять операции создания широкопрофильных анастомозов и оказывать помощь пациентам с этой сложной патологией.

Ш.Ш. Элиава (Москва)

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail