Этиология аневризм брюшного отдела аорты многообразна. Основным фактором (42—73%) является атеросклероз (цит. по [1]). В случаях аневризм аорты различных локализаций у 90% пациентов выявляется та или иная степень атеросклеротического поражения аорты (R. Erbel и соавт., 2001). По данным гистологических исследований, в стенке аневризматического мешка выявляются атеросклеротические бляшки. У больных с аневризмами брюшного отдела аорты часто имеются сопутствующие окклюзирующие поражения в других артериальных бассейнах. С возрастом атеросклеротические изменения нарастают, и частота аневризм брюшного отдела аорты увеличивается.

Другими причинами выпячивания сосудистой стенки аорты могут быть инфекционные поражения (в частности, сифилитические), воспалительные изменения (в том числе послеоперационные микотические), аутоиммунные заболевания, синдром Марфана (недостаточность соединительной ткани) и посттравматические изменения.

Хотя разрыв аорты в большинстве случаев является фатальным событием, менее чем в 20% случаев повреждение стенок аорты сопровождается формированием ложной аневризмы и хроническим течением заболевания [6]. В ряде случаев такое течение аневризмы брюшного отдела аорты представляет собой сложную диагностическую проблему. Спектр диагностических ошибок очень широк. Категория больных с аневризмой брюшного отдела аорты, у которых ошибочно диагностируют какое-либо заболевание группы «острого живота», самая многочисленная. Наиболее частые ошибочные диагнозы — острый холецистит, панкреонекроз, деструктивный аппендицит и др.

Боли в поясничной области, которые наблюдаются у большинства больных с разрывом брюшного отдела аорты, могут навести на мысль об остром урологическом заболевании. Острая боль в пояснице, сопровождающаяся корешковым синдромом с иррадиацией болей в ноги, в ряде случаев служит основанием для постановки диагноза «радикулит» [2, 8, 9].

Настоящим примером иллюстрируется уникальный случай разрушения позвонка в результате компрессии дорсальной стенкой аневризмы аорты и развития пульсирующей гематомы в теле L_IV позвонка. Cлучаи, описанные в зарубежной литературе, касаются преимущественно эрозии позвонков [7, 12].

Описание клинического наблюдения

Больной, мужчина 73 лет, обратился с жалобами на боли в области поясницы без иррадиации, возникающие при активизации и усиливающиеся при ходьбе. Указанные жалобы возникли на фоне относительного здоровья, без указаний на травму или хроническое заболевание. Пациент ведет активный образ жизни, без вредных привычек, работает, масса тела в норме.

По причине развития болевого синдрома проводилось исследование показателей крови, биохимических индикаторов плазмы крови, воспалительных показателей. В связи с выявленным при МРТ поясничного отдела позвоночника разрушением тела L_III позвонка проведено исследование маркеров онкогенеза: ультразвуковое исследование внутренних органов, рентгенография легких, радиоизотопное сканирование костей скелета и другие элементы онкопоиска (рис. 1).

Физикальное обследование пациента не выявило признаков поражения аорты. В связи с подозрением на аневризму проведена аортография, подтвердившая предположение о формировании аневризмы аорты на уровне разрушенного позвонка L_IV(рис. 2).

Больной был госпитализирован в отделение спинальной нейрохирургии для проведения операции по удалению тела L_IV позвонка с последующей стабилизацией сегмента. Поскольку на уровне поражения позвонка выявлена аневризма брюшной части аорты в области ее бифуркации, принято решение о проведении совместной операции по удалению тела позвонка и одномоментной пластики бифуркации аорты.

Операция производилась под наркозом в положении больного на спине совместной бригадой сосудистых хирургов и нейрохирургов. Осуществлен ретроперитонеальный доступ к передней поверхности позвоночника. При выделении аорты в области бифуркации обнаружена аневризма размером 5×6 см, распространяющаяся на правую подвздошную артерию. Задняя поверхность аневризмы интимно спаяна с телом L_IV позвонка. Мобилизованы аорта проксимальнее аневризмы и подвздошные артерии дистальнее аневризмы. Наложены сосудистые зажимы на аорту и подвздошные артерии. Вскрыт аневризматический мешок и обнаружено, что задней стенкой аневризмы является разрушенное тело L_IV позвонка. При этом выявлен продольный дефект дорсальной стенки аорты длиной до 2,5 см, тампонированный тромботическими массами, распространяющимися в область тела позвонка L_IV. Принято решение провести пластику бифуркации аорты имплантом из политетрафторэтилена. Произведена резекция аневризмы брюшного отдела аорты и правой подвздошной артерии и выполнено бифуркационное аортоподвздошное протезирование аллопротезом (рис. 3).

После имплантации протеза и восстановления кровотока начато удаление тела L_IV позвонка. Аневризма формировала полость в теле позвонка, которая была заполнена сгустками крови и остатками фиброзной ткани межпозвонковых дисков. Частичное удаление костной массы позвонка не выявило в нем патологических изменений. При гистологическом исследовании удаленного материала — хроническая гематома. После полного удаления остатков кускованием тела позвонка осуществлен передний спондилодез с использованием сетчатого межтелового импланта. Полость имплантата наполнена бикальцифосфатным стимулятором направленного роста кости в виде чипсов Bonemedic (Intrarich) (рис. 4).

Через неделю после стабилизации состояния пациента был проведен второй этап операции — задняя транскутанная транспедикулярная стабилизация системой Viper (De Puy Spine) (рис. 5).

После операции полностью регрессировал дооперационный болевой синдром, очаговая неврологическая симптоматика не выявляется, определяется пульсация магистральных артерий нижних конечностей на всех уровнях, и в течение 1 мес после операции пациент вернулся к обычному образу жизни.

Аневризмы брюшной аорты могут компремировать окружающие анатомические структуры и даже пенетрировать в костную ткань, в том числе в костную ткань тел поясничных позвонков. При надрыве стенки аневризмы может произойти образование пульсирующей гематомы, как в описанном случае [5]. Безусловно, большую роль в деструкции костной ткани играет наличие у пациента инволютивного остеопороза. Формирование такой гематомы может существенно не изменять гемодинамические показатели пациентов. Подобная ситуация представляет серьезную угрозу смертельного кровотечения и должна быть хирургически решена в кратчайшие сроки [11].

Наибольшую сложность представляет диагностика аневризм брюшного отдела аорты в связи с атипичностью симптомов. Часто дебютом является люмбалгия, корешковый поясничный синдром, боли в тазобедренных суставах и др. КТ-критериями правильного диагноза является [3, 4]:

— прерывистость кальцинированной стенки аорты;

— мягкотканное хорошо отграниченное образование, прилежащее к аорте;

— смещение брюшины и m. psoas.

Хирургическое лечение имеет целью избавить пациента от болевого синдрома и предотвратить развитие смертельного кровотечения из тампонированного дефекта, поэтому у подобных пациентов имеются витальные показания для хирургического вмешательства. Кроме того, данный клинический пример демонстрирует широкие возможности комплексной операционной бригады, состоящей из специалистов различных хирургических профилей.

Авторами представлено крайне редкое клиническое наблюдение разрушения тела четвертого поясничного позвонка ложной аневризмой, располагавшейся в области бифуркации брюшной аорты у пациента пожилого возраста. Клинических указаний на наличие патологии брюшного отдела аорты в анамнезе не было. Заболевание проявилось люмбалгическим синдромом. Боли усиливались при движении. Очевидно, что наиболее вероятной причиной подобного болевого синдрома являются дегенеративно-дистрофические изменения поясничного отдела позвоночника. Но при МРТ поясничного отдела позвоночника была выявлена деструкция тела L_IV позвонка. Онкологический поиск, направленный на установление возможного источника метастатического поражения тела позвонка, не выявил онкологического процесса. При аортографии была выявлена аневризма брюшного отдела аорты, расположенная в проекции деструктивно измененного тела. Операция была проведена двумя бригадами хирургов (сосудистой и нейрохирургической). Это позволило одномоментно провести пластику бифуркации аорты, а также корпорэктомию L_IV и передний спондилодез с использованием сетчатого межтелового импланта. Вторым этапом через неделю была осуществлена установка транспедикулярной стабилизирующей системы. Болевой синдром после операции полностью регрессировал. Оперативное вмешательство позволило не только предотвратить смертельно опасное кровотечение из аневризмы, но и улучшить качество жизни пациента. Приведенное наблюдение иллюстрирует трудности диагностики при редких клинических причинах люмбалгии и редкую клиническую картину течения аневризмы брюшной аорты. Статья прекрасно иллюстрирована и демонстрирует широкие возможности одномоментного вмешательства хирургами разных специальностей. Представленная статья рекомендована к печати в журнале «Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко». Наблюдение представляет интерес для широкого круга врачей, включающего неврологов, нейрохирургов, ортопедов и сосудистых хирургов.

Г.Ю. Евзиков (Москва)