Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Матуев К.Б.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Адъювантная терапия опухолей головного мозга у детей грудного возраста (часть 2)

Авторы:

Матуев К.Б.

Подробнее об авторах

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2012;76(4): 69‑73

Просмотров: 278

Загрузок: 2

Как цитировать:

Матуев К.Б. Адъювантная терапия опухолей головного мозга у детей грудного возраста (часть 2). Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2012;76(4):69‑73.
Matuev KB. Adjuvant therapy of brain tumors in young infants. Review article (part two). Zhurnal Voprosy Neirokhirurgii Imeni N.N. Burdenko. 2012;76(4):69‑73. (In Russ.).

?>

В предыдущей части обзора литературы были обсуждены хирургические аспекты лечения опухолей головного мозга у детей грудного возраста. Отдаленные результаты напрямую зависят от нескольких факторов: радикальности резекции опухоли, гистологии опухоли, адъювантной терапии. Лечение опухолей высокой степени злокачественности невозможно без применения современных методов адъювантной терапии, принципы которой рассматриваются во 2-й части нашего обзора.

В грудном возрасте проведение лучевой терапии пагубно воздействует на несформировавшийся организм, в связи с чем методом выбора, как правило, является адъювантная химиотерапия. В литературе [22] встречаются публикации с комбинированным проведением химио- и локальной лучевой терапии у грудных детей, однако отдаленные результаты сомнительны.

Различные серии наблюдений опухолей головного мозга у детей грудного возраста, описанные в литературе, отличаются по выживаемости и функциональным исходам. Выживаемость до 1 года и до 5 лет, по данным разных авторов, отличается значительным диапазоном — от 45 до 85% и от 21 до 81% соответственно. Отличные результаты, представленные H. Young, H. Johnston [92], можно объяснить большим количеством в их серии наблюдений гистологически доброкачественных опухолей. Хорошие функциональные исходы представлены в серии G. Zuccaro и соавт. [93] и S. Chung и соавт. [19] — 76 и 69% соответственно. Напротив, в исследовании, проведенном ISPN, только 24% из выживших пациентов имели хороший функциональный результат, у 25% пациентов имели место пароксизмальные состояния [23]. По данным Di Rocco и соавт. [22], С. Lapras и соавт. [59], A. Raimondi и соавт. [78], 5-летняя выживаемость составляет от 30 до 40%, и только у 1/3 выживших пациентов отмечался удовлетворительный функциональный результат. E. Suc и cоавт. [86] отмечают «высокую цену» за выживание у этих пациентов: эндокринопатии — 70%, нарушение когнитивных функций и различные неврологические осложнения — 85%. Столь разнящиеся данные, полученные при исследованиях, обусловлены не столько различными методологическими подходами, сколько различиями в гистологии, в процентом соотношении доброкачественных и злокачественных опухолей в разных сериях пациентов. В таблице

представлены данные о выживаемости младенцев с учетом наиболее часто встречающихся гистологических форм опухолей у детей грудного возраста.

V. Larouche и соавт. [58] провели обзор и анализ всех исследований, проводившихся с середины 80-х годов XX века. В анализ были включены: большой обзор, проведенный ISPN [23], и 10 серий из разных медицинских учреждений, проводивших обзор опухолей ЦНС у детей от 0 до 12 мес жизни — всего 1289 детей [19, 32, 49, 52, 79, 80, 82, 92, 93]. Авторы отмечают, что опухоли астроцитарного ряда являются самой распространенной формой опухоли головного мозга, и диагностируются более чем в 30% всех наблюдений опухолей головного мозга у детей в возрасте от 0 до 12 мес. Большая часть из них (75%) — это глиомы низкой степени злокачественности — Low Grade Gliomas (LGGs), в 25% наблюдений диагностируются глиомы высокой степени злокачественности — High Grade Gliomas (HGGs). Примечательно, что по результатам анализа, проведенного M. Massimino и соавт. [66], в подгруппу с наихудшими результатами определены инфантильные Low Grade Gliomas (LGGs), независимо от гистопатологической характеристики, со значительно более высоким риском в лечении у детей <12 мес жизни. Выживаемость без прогрессирования в течение 3-летнего периода у младенцев в возрасте до 1 года составила 33%, в отличие от детей старшего возраста — 87%.

Проспективное исследование Baby Brain SFOP, проведенное под руководством V. Laithier и соавт. [57], включало 85 детей с глиомой хиазмы, в лечении которых использовали 6 химиопрепаратов. Подгруппа из 26 пациентов в возрасте до 12 мес жизни имела значительно более высокий риск прогрессирования заболевания и более низкую 3- летнюю выживаемость без прогрессирования — 34% в сравнении с 61% для детей старшего возраста. У всех 13 детей с диэнцефальными нарушениями было прогрессирование заболевания в течение 3-летнего периода наблюдения [57]. Аналогичные результаты были получены кооперативной группой исследования GPOH, использовавших в лечении комбинацию карбоплатина и винкристина [36]. В целом результаты лечения LGG у младенцев не являются удовлетворительными.

Хотя глиомы высокой степени злокачественности — High Grade Gliomas (HGGs) — редки у детей до 12 мес жизни, они заслуживают внимания. Данные зарубежных исследований показывают, что младенцы могут реагировать на химиотерапию и без лучевой терапии и их выживаемость лучше, чем у детей старшей возрастной группы и у взрослых. J. Geyer и соавт. [33] опубликовали результаты своего опыта проведения химиотерапии 21 младенцу в возрасте до 12 мес жизни с гистологически верифицированной HGGs. Девять пациентов были живы через 51—69 мес после постановки диагноза, и у всех них не проводилась лучевая терапия. P. Duffner и соавт. [27] провели полихимиотерапию в течение 24 мес с последующей лучевой терапией 13 младенцам с диагнозом HGGs, 12 из которых были моложе 6 мес. Большая часть опухолей была полушарной локализации. Примечательно, что 5-летняя выживаемость без прогрессирования и выживаемость составили 50 и 43% соответственно, при этом рецидив не наблюдался у 4 необлученных пациентов (отказ родителей). Степень резекции не имела никакого влияния на выживаемость.

Медуллобластома стоит на втором месте по частоте встречаемости опухолей головного мозга у младенцев [58]. Публикаций с результатами лечения детей до 12 мес жизни крайне мало. В основном исследования проводились у детей с ограничением до 3-летнего возраста [81]. Если принять во внимание, что основными методами адъювантной терапии являются высокодозная химиотерапия и краниоспинальное облучение, то «нежелание» выделять детей до 12 мес жизни в отдельную группу вполне объяснимо.

Первый опыт применения химиотерапии в лечении медуллобластом у детей представил J. Ater и соавт. [9]: использовался режим с применением «nitrogen mustard, vincristine, prednisone, and procarbazine». Исследование проводилось в период 1976—1988 гг., 2 из 4 младенцев до 12 мес жизни имели долгосрочную выживаемость, без проведения лучевой терапии, у 2 остальных имела место ремиссия заболевания. К сожалению, развившийся миелодиспластический синдром после длительного применения препаратов не позволил продолжить это исследование.

A. Gajjar и соавт. [31] в проспективном исследовании (1985—1990), выполненном у детей до 36 мес жизни в St. Jude Children’s Research Hospital, проводили курс химиотерапии в течение 24 мес 4 младенцам моложе 12 мес жизни. У всех было прогрессирование заболевания, у 2 — с метастазированием. Все получили лучевую терапию во время рецидива. Только 1 пациент с локальным рецидивом после операции и краниоспинального облучения был жив в течение 91 мес.

J. Geyer и соавт. [34] сообщают, что лечение медуллобластом у детей до 12 мес жизни дает худший результат, чем у детей старшей возрастной группы. S. Chi и соавт. [17] в исследование по изучению высоких доз химиотерапии включили 2 детей до 12 мес жизни. Режим состоял из пяти циклов послеоперационной химиотерапии, одного цикла миелоблативной химиотерапии с введением аутологичных стволовых клеток. У 2 детей с метастазами 6 и 7 мес жизни была достигнута полная ремиссия после индукционной химиотерапии. Один ребенок впоследствии с рецидивом в 23-месячном возрасте был облучен. Оба пациента живы в течение 28 и 33 мес.

S. Rutkowski и соавт. [81] отмечают, что на прогноз заболевания влияет степень резекции опухоли, отсутствие метастазов и гистологический тип опухоли: при десмопластических медуллобластомах прогноз лучше, чем при классическом типе. По данным авторов, безрецидивная 10-летняя выживаемость у детей от 0 до 3 лет (в группе низкого риска — отсутствие mts), на фоне проведенной высокодозной химиотерапии и краниоспинального облучения благоприятней и составляет 50% [81]. В отношении лечения медуллобластом у детей моложе 12 мес прогноз остается крайне пессимистичным.

Опухоли сосудистого сплетения среди всех опухолей ЦНС у детей редки — всего 2—4%, однако у детей до 12 мес жизни этот показатель достигает 10—15% [58]. Основные проблемы возникают при удалении злокачественных карцином — Plexus Carcinoma. Из-за большого риска неконтролируемого кровотечения при первичном тотальном удалении злокачественных опухолей сосудистого сплетения B. Wrede и соавт. [91] рекомендуют ограничиться первично проведением биопсии с последующей адъювантной терапией. S. St. Clair и соавт. [85] приводят два наблюдения тотального удаления злокачественной хориоидкарциномы после адъювантной химиотерапии (сочетание фосфамида, карбоплатина, этопозида). Выживаемость составила на тот момент 30 и 39 мес соответственно [85]. C. Berger и соавт. [11] в серии из 22 пациентов с карциномой сосудистого сплетения представили 5 младенцев (до 12 мес жизни). Тотальное удаление произведено 3, 4 получили адъювантную химиотерапию, 2 пациента с признаками полной ремиссии заболевания были живы в течение 3 и 72 мес.

Доля эпендимом, диагностируемых у детей до 12 мес жизни, составляет в среднем 11% от всех опухолей головного мозга. Это примерно столько же, сколько опухоли сосудистого сплетения [58]. По данным одних авторов, эпендимомы у детей этой возрастной группы чаще локализуются супратенториально [79], по данным других —инфратенториально [14, 48]. Авторы отмечают крупные ее размеры (7—8 см), при расположении инфратенториально — цервикальное распространение [20], а также высокую тенденцию к диссеминации [28, 77]. Результаты постоперационной химиотерапии у детей неутешительны. Согласно исследованию P. Duffner и соавт. [28], 5-летняя бессобытийная выживаемость у детей в возрасте до 24 мес составила 12,7%. Несколько лучшие результаты были получены R. Geyer и соавт. [35] и J. Grill и соавт. [37] — 4-летняя беcсобытийная выживаемость — у 22%. Дополнение химиотерапии радиотерапией позволило повысить бессобытийную 5-летнюю выживаемость до 32% [34]. Изменение протоколов исследования последовало после пилотного исследования T. Merchant и соавт. [68]. Авторы в серии из 48 детей в возрасте до 3 лет показали возможность и безопасность конформного облучения после операции. Бессобытийная 3-летняя выживаемость в этой серии пациентов достигла 75%. Поскольку проведенные ранее исследования [28, 35, 37] показали, что рецидивы происходят в интервале от 12 до 18 мес после операции, отсрочка лучевой терапии до достижения годовалого возраста целесообразна.

Cупратенториальные примитивные нейроэктодермальные опухоли (ПНЭО) и пинеобластомы — редко встречающиеся опухоли у детей грудного возраста. Это низкодифференцированные, высокой степени злокачественности опухоли, имеющие крайне неблагоприятный прогноз. По данным P. Duffner и соавт. [26], из 7 детей до 12 мес жизни с диагнозом пинеобластомы не выжил ни один — на фоне химиотерапии отмечалась прогрессия опухоли и гибель пациентов на 4—13-м месяце после постановки диагноза. В ряде исследований отмечено, что возраст не является прогностическим фактором [34, 64, 87]. Несколько более оптимистичные данные опубликовал S. Gururangan и соавт. [39]. Авторы представили свой опыт лечения 2 детей 3 и 13 мес жизни с пинеобластомами, которым после радикальной резекции опухоли была проведена интенсивная индукционная химиотерапия с введением аутологичных стволовых клеток. Период непрерывной ремиссии составил 35 и 125 мес [39].

Таким образом, за последние десятилетия можно отметить некоторые успехи в лечении опухолей головного мозга у детей до 12 мес жизни. Широкое внедрение современных методов нейровизуализации — нейросонографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии — способствует диагностике на ранних этапах заболевания. Несмотря на сложности, связанные с анатомо-физиологическими особенностями формирующегося черепа и мозга младенцев, показания к хирургии опухолей расширились у детей данной возрастной группы. Хирургическое лечение стало возможным и при больших, «труднодоступных» опухолях, с применением существующих методов кровесбережения. Новые методы адъювантной терапии позволяют продлить безрецидивный период у детей грудного возраста со злокачественными опухолями головного мозга.

Однако необходимо выделить несколько основных спорных моментов, выявленных нами при обзоре литературы: отсутствие четкого понятия о «врожденных» опухолях; отсутствие топографо-гистологической классификации опухолей головного мозга применительно к детям до 12 мес жизни; отсутствие алгоритма диагностики опухолей головного мозга у детей менее 12 мес жизни с учетом анатомо-физиологических особенностей развивающегося мозга и черепа; отсутствие алгоритма хирургического лечения детей до 12 мес жизни с распространенными и/или обильно васкуляризированными опухолями головного мозга с применением современного анестезиологического обеспечения и кровосберегающих методик.

Благодарность

Автор выражает искреннюю признательность проф. С.К. Горелышеву, проф А.Ю. Лубнину и к.м.н. Е.А. Хухлаевой за ценные советы, данные при написании работы.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail