В предыдущей части обзора литературы были обсуждены хирургические аспекты лечения опухолей головного мозга у детей грудного возраста. Отдаленные результаты напрямую зависят от нескольких факторов: радикальности резекции опухоли, гистологии опухоли, адъювантной терапии. Лечение опухолей высокой степени злокачественности невозможно без применения современных методов адъювантной терапии, принципы которой рассматриваются во 2-й части нашего обзора.

В грудном возрасте проведение лучевой терапии пагубно воздействует на несформировавшийся организм, в связи с чем методом выбора, как правило, является адъювантная химиотерапия. В литературе [22] встречаются публикации с комбинированным проведением химио- и локальной лучевой терапии у грудных детей, однако отдаленные результаты сомнительны.

Различные серии наблюдений опухолей головного мозга у детей грудного возраста, описанные в литературе, отличаются по выживаемости и функциональным исходам. Выживаемость до 1 года и до 5 лет, по данным разных авторов, отличается значительным диапазоном — от 45 до 85% и от 21 до 81% соответственно. Отличные результаты, представленные H. Young, H. Johnston [92], можно объяснить большим количеством в их серии наблюдений гистологически доброкачественных опухолей. Хорошие функциональные исходы представлены в серии G. Zuccaro и соавт. [93] и S. Chung и соавт. [19] — 76 и 69% соответственно. Напротив, в исследовании, проведенном ISPN, только 24% из выживших пациентов имели хороший функциональный результат, у 25% пациентов имели место пароксизмальные состояния [23]. По данным Di Rocco и соавт. [22], С. Lapras и соавт. [59], A. Raimondi и соавт. [78], 5-летняя выживаемость составляет от 30 до 40%, и только у ¹/₃ выживших пациентов отмечался удовлетворительный функциональный результат. E. Suc и cоавт. [86] отмечают «высокую цену» за выживание у этих пациентов: эндокринопатии — 70%, нарушение когнитивных функций и различные неврологические осложнения — 85%. Столь разнящиеся данные, полученные при исследованиях, обусловлены не столько различными методологическими подходами, сколько различиями в гистологии, в процентом соотношении доброкачественных и злокачественных опухолей в разных сериях пациентов. В таблице

V. Larouche и соавт. [58] провели обзор и анализ всех исследований, проводившихся с середины 80-х годов XX века. В анализ были включены: большой обзор, проведенный ISPN [23], и 10 серий из разных медицинских учреждений, проводивших обзор опухолей ЦНС у детей от 0 до 12 мес жизни — всего 1289 детей [19, 32, 49, 52, 79, 80, 82, 92, 93]. Авторы отмечают, что опухоли астроцитарного ряда являются самой распространенной формой опухоли головного мозга, и диагностируются более чем в 30% всех наблюдений опухолей головного мозга у детей в возрасте от 0 до 12 мес. Большая часть из них (75%) — это глиомы низкой степени злокачественности — Low Grade Gliomas (LGGs), в 25% наблюдений диагностируются глиомы высокой степени злокачественности — High Grade Gliomas (HGGs). Примечательно, что по результатам анализа, проведенного M. Massimino и соавт. [66], в подгруппу с наихудшими результатами определены инфантильные Low Grade Gliomas (LGGs), независимо от гистопатологической характеристики, со значительно более высоким риском в лечении у детей <12 мес жизни. Выживаемость без прогрессирования в течение 3-летнего периода у младенцев в возрасте до 1 года составила 33%, в отличие от детей старшего возраста — 87%.

Проспективное исследование Baby Brain SFOP, проведенное под руководством V. Laithier и соавт. [57], включало 85 детей с глиомой хиазмы, в лечении которых использовали 6 химиопрепаратов. Подгруппа из 26 пациентов в возрасте до 12 мес жизни имела значительно более высокий риск прогрессирования заболевания и более низкую 3- летнюю выживаемость без прогрессирования — 34% в сравнении с 61% для детей старшего возраста. У всех 13 детей с диэнцефальными нарушениями было прогрессирование заболевания в течение 3-летнего периода наблюдения [57]. Аналогичные результаты были получены кооперативной группой исследования GPOH, использовавших в лечении комбинацию карбоплатина и винкристина [36]. В целом результаты лечения LGG у младенцев не являются удовлетворительными.

Хотя глиомы высокой степени злокачественности — High Grade Gliomas (HGGs) — редки у детей до 12 мес жизни, они заслуживают внимания. Данные зарубежных исследований показывают, что младенцы могут реагировать на химиотерапию и без лучевой терапии и их выживаемость лучше, чем у детей старшей возрастной группы и у взрослых. J. Geyer и соавт. [33] опубликовали результаты своего опыта проведения химиотерапии 21 младенцу в возрасте до 12 мес жизни с гистологически верифицированной HGGs. Девять пациентов были живы через 51—69 мес после постановки диагноза, и у всех них не проводилась лучевая терапия. P. Duffner и соавт. [27] провели полихимиотерапию в течение 24 мес с последующей лучевой терапией 13 младенцам с диагнозом HGGs, 12 из которых были моложе 6 мес. Большая часть опухолей была полушарной локализации. Примечательно, что 5-летняя выживаемость без прогрессирования и выживаемость составили 50 и 43% соответственно, при этом рецидив не наблюдался у 4 необлученных пациентов (отказ родителей). Степень резекции не имела никакого влияния на выживаемость.

Медуллобластома стоит на втором месте по частоте встречаемости опухолей головного мозга у младенцев [58]. Публикаций с результатами лечения детей до 12 мес жизни крайне мало. В основном исследования проводились у детей с ограничением до 3-летнего возраста [81]. Если принять во внимание, что основными методами адъювантной терапии являются высокодозная химиотерапия и краниоспинальное облучение, то «нежелание» выделять детей до 12 мес жизни в отдельную группу вполне объяснимо.

Первый опыт применения химиотерапии в лечении медуллобластом у детей представил J. Ater и соавт. [9]: использовался режим с применением «nitrogen mustard, vincristine, prednisone, and procarbazine». Исследование проводилось в период 1976—1988 гг., 2 из 4 младенцев до 12 мес жизни имели долгосрочную выживаемость, без проведения лучевой терапии, у 2 остальных имела место ремиссия заболевания. К сожалению, развившийся миелодиспластический синдром после длительного применения препаратов не позволил продолжить это исследование.

A. Gajjar и соавт. [31] в проспективном исследовании (1985—1990), выполненном у детей до 36 мес жизни в St. Jude Children’s Research Hospital, проводили курс химиотерапии в течение 24 мес 4 младенцам моложе 12 мес жизни. У всех было прогрессирование заболевания, у 2 — с метастазированием. Все получили лучевую терапию во время рецидива. Только 1 пациент с локальным рецидивом после операции и краниоспинального облучения был жив в течение 91 мес.

J. Geyer и соавт. [34] сообщают, что лечение медуллобластом у детей до 12 мес жизни дает худший результат, чем у детей старшей возрастной группы. S. Chi и соавт. [17] в исследование по изучению высоких доз химиотерапии включили 2 детей до 12 мес жизни. Режим состоял из пяти циклов послеоперационной химиотерапии, одного цикла миелоблативной химиотерапии с введением аутологичных стволовых клеток. У 2 детей с метастазами 6 и 7 мес жизни была достигнута полная ремиссия после индукционной химиотерапии. Один ребенок впоследствии с рецидивом в 23-месячном возрасте был облучен. Оба пациента живы в течение 28 и 33 мес.

S. Rutkowski и соавт. [81] отмечают, что на прогноз заболевания влияет степень резекции опухоли, отсутствие метастазов и гистологический тип опухоли: при десмопластических медуллобластомах прогноз лучше, чем при классическом типе. По данным авторов, безрецидивная 10-летняя выживаемость у детей от 0 до 3 лет (в группе низкого риска — отсутствие mts), на фоне проведенной высокодозной химиотерапии и краниоспинального облучения благоприятней и составляет 50% [81]. В отношении лечения медуллобластом у детей моложе 12 мес прогноз остается крайне пессимистичным.

Опухоли сосудистого сплетения среди всех опухолей ЦНС у детей редки — всего 2—4%, однако у детей до 12 мес жизни этот показатель достигает 10—15% [58]. Основные проблемы возникают при удалении злокачественных карцином — Plexus Carcinoma. Из-за большого риска неконтролируемого кровотечения при первичном тотальном удалении злокачественных опухолей сосудистого сплетения B. Wrede и соавт. [91] рекомендуют ограничиться первично проведением биопсии с последующей адъювантной терапией. S. St. Clair и соавт. [85] приводят два наблюдения тотального удаления злокачественной хориоидкарциномы после адъювантной химиотерапии (сочетание фосфамида, карбоплатина, этопозида). Выживаемость составила на тот момент 30 и 39 мес соответственно [85]. C. Berger и соавт. [11] в серии из 22 пациентов с карциномой сосудистого сплетения представили 5 младенцев (до 12 мес жизни). Тотальное удаление произведено 3, 4 получили адъювантную химиотерапию, 2 пациента с признаками полной ремиссии заболевания были живы в течение 3 и 72 мес.

Доля эпендимом, диагностируемых у детей до 12 мес жизни, составляет в среднем 11% от всех опухолей головного мозга. Это примерно столько же, сколько опухоли сосудистого сплетения [58]. По данным одних авторов, эпендимомы у детей этой возрастной группы чаще локализуются супратенториально [79], по данным других —инфратенториально [14, 48]. Авторы отмечают крупные ее размеры (7—8 см), при расположении инфратенториально — цервикальное распространение [20], а также высокую тенденцию к диссеминации [28, 77]. Результаты постоперационной химиотерапии у детей неутешительны. Согласно исследованию P. Duffner и соавт. [28], 5-летняя бессобытийная выживаемость у детей в возрасте до 24 мес составила 12,7%. Несколько лучшие результаты были получены R. Geyer и соавт. [35] и J. Grill и соавт. [37] — 4-летняя беcсобытийная выживаемость — у 22%. Дополнение химиотерапии радиотерапией позволило повысить бессобытийную 5-летнюю выживаемость до 32% [34]. Изменение протоколов исследования последовало после пилотного исследования T. Merchant и соавт. [68]. Авторы в серии из 48 детей в возрасте до 3 лет показали возможность и безопасность конформного облучения после операции. Бессобытийная 3-летняя выживаемость в этой серии пациентов достигла 75%. Поскольку проведенные ранее исследования [28, 35, 37] показали, что рецидивы происходят в интервале от 12 до 18 мес после операции, отсрочка лучевой терапии до достижения годовалого возраста целесообразна.

Cупратенториальные примитивные нейроэктодермальные опухоли (ПНЭО) и пинеобластомы — редко встречающиеся опухоли у детей грудного возраста. Это низкодифференцированные, высокой степени злокачественности опухоли, имеющие крайне неблагоприятный прогноз. По данным P. Duffner и соавт. [26], из 7 детей до 12 мес жизни с диагнозом пинеобластомы не выжил ни один — на фоне химиотерапии отмечалась прогрессия опухоли и гибель пациентов на 4—13-м месяце после постановки диагноза. В ряде исследований отмечено, что возраст не является прогностическим фактором [34, 64, 87]. Несколько более оптимистичные данные опубликовал S. Gururangan и соавт. [39]. Авторы представили свой опыт лечения 2 детей 3 и 13 мес жизни с пинеобластомами, которым после радикальной резекции опухоли была проведена интенсивная индукционная химиотерапия с введением аутологичных стволовых клеток. Период непрерывной ремиссии составил 35 и 125 мес [39].

Таким образом, за последние десятилетия можно отметить некоторые успехи в лечении опухолей головного мозга у детей до 12 мес жизни. Широкое внедрение современных методов нейровизуализации — нейросонографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии — способствует диагностике на ранних этапах заболевания. Несмотря на сложности, связанные с анатомо-физиологическими особенностями формирующегося черепа и мозга младенцев, показания к хирургии опухолей расширились у детей данной возрастной группы. Хирургическое лечение стало возможным и при больших, «труднодоступных» опухолях, с применением существующих методов кровесбережения. Новые методы адъювантной терапии позволяют продлить безрецидивный период у детей грудного возраста со злокачественными опухолями головного мозга.

Однако необходимо выделить несколько основных спорных моментов, выявленных нами при обзоре литературы: отсутствие четкого понятия о «врожденных» опухолях; отсутствие топографо-гистологической классификации опухолей головного мозга применительно к детям до 12 мес жизни; отсутствие алгоритма диагностики опухолей головного мозга у детей менее 12 мес жизни с учетом анатомо-физиологических особенностей развивающегося мозга и черепа; отсутствие алгоритма хирургического лечения детей до 12 мес жизни с распространенными и/или обильно васкуляризированными опухолями головного мозга с применением современного анестезиологического обеспечения и кровосберегающих методик.

Благодарность

Автор выражает искреннюю признательность проф. С.К. Горелышеву, проф А.Ю. Лубнину и к.м.н. Е.А. Хухлаевой за ценные советы, данные при написании работы.