Стеноз позвоночного канала — хронический процесс, характеризующийся патологическим сужением центрального позвоночного канала, латеральных карманов или межпозвонковых отверстий костными, хрящевыми и мягкотканными структурами, с вторжением их в пространства, занимаемые нервными корешками и спинным мозгом. В США ежегодно каждые 90 из 100 000 человек старше 60 лет оперируются по поводу дегенеративного стеноза позвоночного канала пояснично-крестцового отдела позвоночника. В Швейцарии, в кантоне Цюрих, с населением около 1,3 млн человек ежегодно хирургическое лечение проводится 300 пациентам, что свидетельствует о высокой распространенности данного заболевания в странах с высокой средней продолжительностью жизни [1—3].

Основными вариантами хирургического лечения являются декомпрессия и/или, в зависимости от особенностей заболевания, ее сочетание с установкой различных имплантов. Трудность в принятии решения о выборе оптимального варианта хирургического лечения стеноза заключается в необходимости учитывать разные факторы, в числе которых степень выраженности стеноза и его клинических проявлений, данные методов нейровизуализации, клинические цели лечения (определенные совместно с пациентом), сопутствующие заболевания, возраст пациента и т.д. Выбор максимально эффективного и безопасного лечения дегенеративного стеноза позвоночного канала должен выполняться на основании комплексного анализа каждой лечебно-тактической ситуации в отдельности.

Важным этапом является проведение анализа рентгенологических критериев стеноза позвоночного канала пояснично-крестцового отдела позвоночника. Практика показывает, что при обращении пациента с дегенеративным стенозом позвоночного канала разные специалисты предлагают различные варианты хирургического лечения. В ряде случаев выбор диктуется степенью выраженности стеноза позвоночного канала, выявляемого с помощью методов нейровизуализации [4]. Нами проведен поиск научных публикаций, посвященных изучению рентгенологических характеристик дегенеративного стеноза позвоночного канала пояснично-крестцового отдела позвоночника в сети Интернет. Для этого были использованы базы Medline, Embase и Cochrane Library. Электронный поиск по ключевым словам «spinal stenosis», «magnetic resonance tomography», «lumbar vertebrae», «tomography X-ray computed», «systematic review» проводился с 1976 по 2010 г. [5]. Основным требованием к публикациям было наличие четких рентгенологических характеристик дегенеративного стеноза пояснично-крестцового отдела позвоночника. Всего было найдено 160 публикаций, из которых 108 были исключены по причине несоответствия нашим требованиям (не касались стеноза пояснично-крестцового отдела позвоночника). Из оставшихся 52 публикаций полностью требованиям соответствовали 5 (в 47 работах отсутствовало четкое описание рентгенологических признаков дегенеративного стеноза позвоночного канала пояснично-крестцового отдела позвоночника). На основании анализа этих исследований было установлено, что для всех видов диагностических методов (МРТ, миелографии и СКТ) применяются порядка 10 основных рентгенологических параметров оценки стеноза пояснично-крестцового отдела позвоночника [6—12]. В зарубежной литературе на основании оценки степени сужения (в мм), по данным МРТ, выделяют варианты относительного и абсолютного стеноза позвоночного канала пояснично-крестцового отдела позвоночника [13—17]. Важно отметить, что единой концепции того, какой диаметр позвоночного канала следует расценивать как определяющий стеноз, не существует. Как врачи, так и пациенты, прошедшие обследование, обращают свое внимание на размер грыж (в мм) межпозвонковых дисков и/или степень сужения позвоночного канала (в мм), указанные в заключении врача-рентгенолога.

В литературе нет единого мнения относительно связи рентгенологических критериев дегенеративного стеноза и его клинических проявлений. В частности, исследования [18, 19] предоставляют противоречивые данные, свидетельствующие о том, что единой точки зрения на этот счет не существует. Примечательно, что размер позвоночного канала или грыжи диска часто является аргументом для обоснования предлагаемого хирургического лечения. Каков вклад рентгенологической степени выраженности дегенеративного стеноза в процесс принятия решения о выборе тактики хирургического лечения и насколько выражена ее связь с клиническими симптомами, является актуальным вопросом.

Цель исследования — анализ корреляции рентгенологических критериев центрального стеноза позвоночного канала пояснично-крестцового отдела позвоночника и степени выраженности его клинических проявлений.

В НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН в период с 2010 по 2011 г. было проведено хирургическое лечение 27 пациентов (16 мужчин и 11 женщин, средний возраст 58 лет) с центральным стенозом позвоночного канала пояснично-крестцового отдела позвоночника. Распределение пациентов по уровню стенозирования позвоночного канала представлено в табл. 1.

До операции пациентам поводилось неврологическое обследование, спондилография с функциональными пробами и МРТ. Всем пациентам выполнялась декомпрессия в сочетании со стабилизацией позвоночных сегментов (табл. 2).

Показаниями к хирургическому лечению служило наличие клинической картины дегенеративного стеноза позвоночного канала пояснично-крестцового отдела позвоночника и отсутствие эффекта от консервативного лечения в течение 6 нед в сочетании с наличием признаков стеноза по данным методов нейровизуализации. Хирургическая цель в анализируемой группе пациентов заключалась в декомпрессии и стабилизации позвоночных сегментов. Пациентам, вошедшим в исследуемую группу, выполнялись следующие виды хирургических вмешательств: декомпрессия в сочетании с транспедикулярной и межтеловой стабилизацией из заднебокового трансфораминального доступа (TLIF — Transforaminal Lumbar Interbody Fusion) и декомпрессия в сочетании с косой транскорпоральной стабилизацией системой GoLif (Guided Oblique Lumbar Interbody Fusion) с применением метода роботоассистенции и межтеловой стабилизацией из заднебокового трансфораминального доступа.

В нашем исследовании для рентгенологического описания мы измеряли переднезадний диаметр позвоночного канала — наименьшее расстояние между задней поверхностью тела позвонка и внутренней поверхностью дуги у основания остистого отростка — по методу Хинка (Hinck), межфасеточный интервал — расстояние между внутренними поверхностями желтых связок на линии, соединяющей суставные поверхности фасеточных суставов на уровне межпозвонкового диска и площадь поперечного сечения позвоночного канала (рис. 1, 2, 3).

Для оценки выраженности симптомов у пациентов со стенозом позвоночного канала пояснично-крестцового отдела позвоночника применяются различные шкалы (индекс нетрудоспособности Освестри, визуальная аналоговая шкала, модифицированная шкала Роланда—Морриса и т.д.). Однако «золотым стандартом» в мире принято считать шкалу Swiss Spinal Stenosis score (Zurich Claudication Questionnaire, Brigham Spinal Stenosis Questionnaire) — SSS/ZCQ, которая впервые была представлена G. Stucki и соавт. в 1996 г. Данная шкала позволяет оценить симптомы стеноза позвоночного канала пояснично-крестцового отдела позвоночника за последний месяц.

В нее включены 12 вопросов для всех пациентов и 6 вопросов для оценки исхода проведенного хирургического лечения. Шкала состоит из трех блоков:

1. Оценка выраженности симптомов (symptom severity) включает вопросы 1—7. В ней выделяют подраздел оценки боли (вопросы 1—4) и оценки неврологического статуса (вопросы 5—7): возможное количество баллов от 1 до 5 за каждый вопрос (максимальное 35, что соответствует 100%).

2. Оценка физического состояния (physical function scale) — вопросы 8—12: возможное количество баллов от 1 до 4 (максимально 20, что соответствует 100%).

3. Оценка удовлетворенности пациента проведенным лечением (patient satisfaction with treatment scale) — вопросы 13—18: возможное количество баллов от 1 до 4 (минимально 6 баллов, что соответствует полной удовлетворенности пациента; максимально 24).

Оценка выраженности симптомов заболевания и физического состояния пациента проводилась до и после операции, а удовлетворенность лечением — только после операции. Полученные данные выражаются в процентном соотношении к максимально допустимому количеству баллов в каждом из первых двух блоков. Чем ближе полученное значение к максимально возможному, тем выше степень выраженности заболевания. В третьем блоке — чем ниже балл, тем выше удовлетворенность пациента в проведенном лечении. В нашем исследовании проведена оценка по трем блокам этой шкалы, а также результаты лечения оценивались с помощью шкалы, разработанной в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко (шкала оценки степени выраженности дегенеративного поражения пояснично-крестцового отдела позвоночника, СВЗ). На основании полученных данных мы выделяем следующие степени выраженности дегенеративного заболевания:

I степень (легкая) — 0—20%;

II степень (средняя) — от 21 до 40%;

III степень (тяжелая) — от 41 до 60%;

IV степень (крайне тяжелая) — больше 61%.

В послеоперационном периоде исход оценивался в соответствии с модифицированными критериями Kawabata и соавт. (1973):

— хороший исход (класс I) — отсутствие жалоб, патологических симптомов и нормальные результаты объективного обследования, значительное улучшение, отсутствие инвалидизирующей дисфункции (небольшой чувствительный дефицит и парез 4—5-й степени с улучшением, по крайней мере, на одну степень) и снижение степени выраженности заболевания по данным шкалирования (СВЗ, SSS);

— неудовлетворительный исход (класс II) — отсутствие положительной динамики (сохранные жалобы, выраженный дефицит и атрофия) или ухудшение и отсутствие снижения степени выраженности заболевания (СВЗ, SSS).

Степень стенозирования позвоночного канала оценивалась в соответствии с международными рентгенологическими рекомендациями, опубликованными в литературе (относительный/абсолютный стеноз).

В нашей группе пациентов хорошие исходы (класс I) были достигнуты у 22 (81%) пациентов, у 5 (18%) были выявлены неудовлетворительные (класс II) исходы (табл. 3).

При анализе результатов балльной оценки по шкале и сравнении данных, полученных с помощью шкал, установлено, что оценки выраженности симптомов у пациентов по шкалам SSS/ZCQ и СВЗ связаны между собой. Коэффициент корреляции Пирсона и коэффициент ранговой корреляции Спирмена для оценки выраженности симптомов в шкалах SSS/ZCQ (%) и СВЗ (%) до операции являются высокозначимыми (табл. 4).

На основании полученных результатов в нашей серии пациентов было установлено, что степень выраженности стеноза позвоночного канала, по данным методов нейровизуализации, не связана с его клиническими симптомами.

Клинический пример 1. Пациент Н. с диагнозом «центральный дегенеративный стеноз позвоночного канала на уровне L_IV—L_V». Площадь поперечного сечения позвоночного канала на уровне стеноза составляла 110 мм². До операции СВЗ соответствовала II степени (рис. 4).

Характеристики рентгенологических критериев в зависимости от степени СВЗ (II, III, IV) приведены в табл. 5.

Однако при высокой степени выраженности стеноза (III, IV) позвоночного канала вероятность хорошего исхода хирургического лечения (класс I) выше.

Клинический пример 2. Пациентка К. с диагнозом «центральный дегенеративный стеноз позвоночного канала на уровне L_IV—L_V». Площадь поперечного сечения позвоночного канала на уровне стеноза 110 мм². До операции СВЗ соответствовала III степени (рис. 6).

Данная закономерность также подтверждается анализом связи СВЗ (%) до операции и изменения СВЗ (%) после операции (рис. 8).

Коэффициент корреляции Пирсона и коэффициент ранговой корреляции Спирмена для СВЗ (%) до операции и изменения СВЗ (%) являются высокозначимыми (табл. 7).

На основании полученных нами данных установлено, что рентгенологические критерии не имеют связи с клиническими симптомами центрального стеноза позвоночного канала пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Установлено, что при выявлении III и IV степени балльной оценки (III, IV степень по шкале СВЗ) наиболее эффективным оказалось хирургическое лечение.

Анализ наших наблюдений показывает, что при выборе варианта хирургического лечения для пациента с дегенеративным центральным стенозом позвоночного канала особое внимание следует уделять протяженности стеноза и степени соответствия его клинической картины данным методов нейровизуализации. Необходимо также учитывать возраст пациента и наличие сопутствующих заболеваний (анестезиологический риск — шкала ASA) при планировании объема хирургического вмешательства. Для оценки эффективности методов хирургического лечения дегенеративного стеноза целесообразно проведение масштабных исследований по оценке исходов, что станет возможным с появлением соответствующего модуля в рамках вертебрологического регистра (http://spineregistry.ru).

Представленная работа посвящена на сегодняшний день актуальному направлению в медицине — лечению дегенеративного стеноза позвоночного канала пояснично-крестцового отдела позвоночника. Актуальность данного исследования складывается из ряда факторов. Прежде всего данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о возрастании числа пациентов с дегенеративным стенозом, что обусловлено увеличением продолжительности жизни в развитых странах. Развитие методов нейровизуализации практически полностью решило вопросы диагностики стеноза позвоночного канала, а развитие технических дисциплин привело к появлению большого количества методов хирургического лечения, часть которых связана с установкой имплантов. Зачастую врачи используют информацию о степени сужения позвоночного канала, представленную рентгенологами, как основной аргумент при выборе варианта хирургического лечения, что делает проблему изучения корреляционной связи между данными рентгенологических методов и степенью выраженности клинических проявлений актуальной.

В работе проведен анализ небольшой группы пациентов с центральным дегенеративным стенозом позвоночного канала. Авторами установлено, что степень выраженности стеноза позвоночного канала на основании данных методов нейровизуализации не связана с его клиническими симптомами. При выборе варианта хирургического лечения для пациента с дегенеративным центральным стенозом позвоночного канала особое внимание следует уделять протяженности стеноза, возрасту пациента, наличию сопутствующей патологии и степени соответствия клинической картины стеноза данным методов нейровизуализации.

Таким образом, представленная статья посвящена актуальной теме, обладает признаками научной новизны и практической ценности и, безусловно, заслуживает публикации в журнале.

С.Т. Ветрилэ (Москва)