Стеноз позвоночного канала привлекает к себе пристальное внимание многих исследователей, что нашло отражение в углубленном его изучении и выделении различных морфологических, анатомических и клинических форм этой патологии. В настоящее время термин «стеноз» используется для обозначения патологического механизма компрессии сосудисто-нервных образований. Стеноз рассматривается как результат комплексного дегенеративного процесса, который приводит к компрессии невральных структур гипертрофированной желтой связкой, протрузией или пролапсом диска, остеофитами тел позвонков и/или суставных отростков, смещенным позвонком. В таких случаях эффективна классическая декомпрессивная ламинэктомия [7, 9], однако здесь на первый план выходит проблема ятрогенной нестабильности. Поэтому спондилодез после проведенной декомпрессии, по данным проспективных мультицентровых исследований [11], рассматривается как процедура, хотя и более дорогостоящая, но значительно улучшающая результат лечения. Однако у пациентов, подвергающихся оперативному лечению в таком объеме по традиционной открытой методике, отмечается большая кровопотеря и продолжительность операции, значительный риск осложнений; при этом возрастает частота ревизионных вмешательств [2].

Цель исследования — изучить возможности, преимущества и ограничения двусторонней декомпрессии из одностороннего доступа при проведении декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств у пациентов с дегенеративными поражениями поясничного отдела позвоночника, разработать технологию и технические приемы для ее выполнения.

В исследование включены 372 пациента. Все больные оперированы по поводу резистентных к консервативному лечению корешковых болевых синдромов и (или) синдрома нейрогенной перемежающейся хромоты с наличием неврологического дефицита или без него, с возможным сочетанием с рефлекторными болевыми синдромами.

Критериями исключения являлись: тяжелая сопутствующая соматическая патология; спондилолистез II степени и более; возраст моложе 20 лет и старше 75 лет; травмы, воспалительные заболевания и опухоли позвоночника в анамнезе; заболевания крупных суставов нижних конечностей.

Обязательный диагностический комплекс предоперационного обследования включал клинико-неврологическое и рентгенологическое обследование — магнитно-резонансную томографию (МРТ), мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) (в ряде случаев с контрастированием дурального мешка). Оценивали динамику неврологического статуса, болевого синдрома по 10-балльной визуально-аналоговой шкале (ВАШ), а также динамику функциональной активности по индексу Освестри (ODI — Oswestry Disability Index).

Планирование уровня хирургического вмешательства и его вида базировалось на принципе клинико-морфологического соответствия, согласно которому операция должна быть направлена на устранение патоморфологических субстратов, обусловливающих формирование имеющихся у пациента синдромов. Распределение пациентов в зависимости от патоморфологического субстрата и клинических синдромов представлено в табл. 1.

Всем 44 пациентам основной группы, оперированным с января 2010 г. по август 2011 г. в отделении нейрохирургии №2 Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии, выполнена декомпрессивно-стабилизирующая операция на одном или нескольких поясничных уровнях в объеме двусторонней декомпрессии из одностороннего доступа, транспедикулярной фиксации и заднего межтелового спондилодеза кейджами. У 25 из этих 44 пациентов двусторонняя интраканальная декомпрессия корешков спинномозговых нервов выполнена из одностороннего интерламинэктомного доступа после традиционного заднесрединного разреза и скелетирования дужек позвонков. У остальных 19 больных декомпрессия выполнена из одностороннего парасагиттального доступа по Wiltse с применением тубулярных ретракторов. У этих больных не было необходимости в скелетировании дужек — тупое расслоение мышц производили путем последовательной дилатации. Затем выполняли декомпрессию, межтеловую стабилизацию, установку транспедикулярных винтов и монтаж конструкции со стороны доступа, а с противоположной стороны выполняли транскутанную транспедикулярную стабилизацию.

Доступ к интраканальным образованиям выполняется трансфораминально с односторонней резекцией суставной пары. Декомпрессия нервных корешков и дурального мешка осуществлялась при сохранении над- и межостистых связок и фасеточных суставов с противоположной от доступа стороны. Расширение центральной части позвоночного канала достигалось куполообразной резекцией дужки и резекцией желтой связки при помощи высокоскоростной дрели и костных кусачек. Для лучшей визуализации сдавленного корешка с противоположной стороны микроскоп и операционный стол наклоняли приблизительно на 15° (рис. 1).

В группу сравнения включены 328 пациентов, оперированных в отделении нейрохирургии №2 с января 2008 г. по август 2011 г. Им выполнены декомпрессивно-стабилизирующие вмешательства из традиционного заднесрединного доступа. Для декомпрессии интраканальных сосудисто-нервных образований с двух сторон производилась ламинэктомия или двусторонняя интерламинэктомия с частичной или полной фасетэктомией. Операцию завершали транспедикулярной фиксацией и межтеловым спондилодезом.

Контроль положения в позвонке пункционной иглы, спиц, канюлированных и стандартных винтов, шаблонов и межтеловых имплантатов осуществляли с помощью ЭОП (SXT-1000A производства «Toshiba Medical Systems Corporation» и Ziehm производства «Ziehm Imaging GmbH»). Транспедикулярная фиксация осуществлялась с применением конструкций и инструментария Нитек, Legacy, Expedium, Viper, Sextant, Longitude. Для межтелового спондилодеза использованы имплантаты из пористого Ni—Ti, Interfix, Capstone, Concorde, инструментарий Aesculape, тубулярные ретракторы Quadrant и Pipeline.

Сравнение между группами проводили по следующим параметрам:

— времени, необходимом для выполнения декомпрессии (в расчете на один уровень), каждого отдельного этапа оперативного вмешательства и общей продолжительности операции;

— объему интраоперационной кровопотери на различных этапах оперативного вмешательства и за операцию в целом;

— степени регресса болевого синдрома и неврологического дефицита в раннем послеоперационном периоде и спустя 3 и 6 мес после операции;

— динамике индекса Освестри через 3 и 6 мес после операции.

Статистическую обработку материала производили с использованием вычисления описательных статистик и путем сравнения качественных и количественных признаков в исследуемых группах пациентов. Описательные статистики представлены в виде средней (М) и ее стандартной ошибки (m). Достоверность различий между сравниваемыми средними величинами исследуемых параметров в группах пациентов оценивали с помощью непараметрического U-критерия Манна—Уитни. Анализ качественных признаков проводили с помощью критерия Фишера. Уровень пороговой статистической значимости при сравнении качественных и количественных признаков в исследуемых группах принимали равным 0,05.

В основной группе были 20 мужчин и 24 женщины в возрасте от 42 до 74 лет (в среднем 56,24±10,4 года), в группе сравнения — 148 мужчин и 180 женщин в возрасте от 27 до 72 лет (в среднем 50,28±18,2 года). В основной группе декомпрессивно-стабилизирующие вмешательства выполнены в общей сложности на 52 позвоночно-двигательных сегментах, в группе сравнения — на 351. Распределение пациентов в зависимости от имеющегося патоморфологического субстрата на уровне поясничного отдела представлено в табл. 1.

При анализе времени, необходимого для выполнения хирургического вмешательства из расчета на один позвоночно-двигательный сегмент, выявлено, что в среднем при использовании минимально инвазивных методик требуется столько же времени, как и при традиционных открытых. Средняя величина интраоперационной кровопотери в основной группе была в 2 раза ниже, чем в группе сравнения (табл. 2).

В обеих группах пациентов в ближайшем послеоперационном периоде отмечено постепенное уменьшение интенсивности болевого синдрома в области оперативного вмешательства (по шкале ВАШ), однако у пациентов основной группы интенсивность болей была несколько ниже, чем у пациентов группы сравнения. Эти различия статистически недостоверны.

В основной группе средний койко-день составил 9,9±3,1, в группе сравнения — 14,7±4,7. Ни у одного из пациентов основной группы не отмечено осложнений в области послеоперационной раны, в группе сравнения у 13 (3,9%) пациентов потребовалось выполнение иссечения некротизированных краев с наложением вторичных швов. У 11 (3,3%) пациентов группы сравнения в послеоперационном периоде отмечено формирование межмышечной лизированной гематомы. У 3 пациентов этой группы отмечено раннее глубокое нагноение послеоперационной раны и у 2 больных возникло позднее глубокое нагноение, которое требовало ревизии области операционного вмешательства и установки проточных промывных дренажей. В связи с нагноением у одного пациента транспедикулярная конструкция была удалена, но сохранена межтеловая. Это позволило пациенту вести активный образ жизни. В остальных 2 случаях конструкция была полностью сохранена.

При сравнении лучевой нагрузки на пациента при проведении интраоперационного ЭОП-контроля отмечена более высокая доза в основной группе при выполнении минимально инвазивных оперативных вмешательств (114±64 мГр), чем в группе сравнения (23±9 мГр; p<0,05).

В послеоперационном периоде на контрольных спондилограммах в основной группе у одного больного отмечена медиальная мальпозиция 1 винта, у другого — латеральная, однако это не вызывало клинической симптоматики и не требовало хирургической коррекции. В группе сравнения обнаружена мальпозиция 12 винтов, в 2 случаях потребовавшая повторного хирургического лечения с целью коррекции положения конструкции.

При проведении микрохирургической декомпрессии в основной группе в 2 случаях отмечено повреждение дурального мешка, в 1 случае сопровождающееся и повреждением спинномозгового корешка. В этих случаях произведено герметичное ушивание дурального мешка, в послеоперационном периоде ликвореи не наблюдалось. В группе сравнения повреждение твердой мозговой оболочки было в 9 случаях, она ушита наглухо. Однако в одном случае сформировалась ликворная подушка в поясничной области, проявляющаяся ликвородинамическими ортостатическими нарушениями, что потребовало пластики твердой мозговой оболочки.

У большинства оперированных пациентов обеих групп отмечена ликвидация корешкового болевого синдрома в ноге и уменьшение боли в спине, реже — исчезновение неврологического дефицита. У всех больных двух групп с нейрогенной перемежающейся хромотой после проведенных декомпрессивно-стабилизирующих операций выявлена почти полная ликвидация симптомов нейрогенной хромоты. В основной группе у 3 больных отмечено неотчетливое уменьшение болевого синдрома и зоны гипестезии. Восстановления утраченных рефлексов ни в одном из этих случаев не наступило.

Динамика интенсивности боли в ноге по 10-балльной ВАШ и оценка нарушений дееспособности в послеоперационном периоде в основной группе представлены в табл. 4 и 5.

Нам удалось у всех 44 больных группы исследования выполнить двустороннюю декомпрессию на 54 позвоночно-двигательных сегментах из унилатерального доступа. Мы использовали системы тубулярных ретракторов и операционный микроскоп. Все это позволяло выполнить адекватную двустороннюю декомпрессию с минимизацией ятрогенной травмы.

Система тубулярных ретракторов была разработана изначально для микродискэктомии в 1994 г. K. Foley и M. Smith [4], и ее концепция легла в основу современных базовых принципов минимально инвазивных доступов. Она позволяет хирургу производить декомпрессию невральных структур из параспинального доступа как своей, так и противоположной стороны межтелового промежутка.

Применяемый нами трансфораминальный межтеловой спондилодез через монолатеральный дорсальный доступ (TLIF), который предложили I. Harms и H. Rolinger [5, 6] в 1982 г., не так давно завоевал признание [6, 8, 13]. TLIF применялся только при монолатеральной симптоматике для осуществления прямой декомпрессии, однако в настоящее время разработаны способы билатеральной декомпрессии из унилатерального доступа [12, 18]. Этот доступ был впервые описан L. Wiltse [20] в 1968 г. для резекции медиальной части фасеточного сустава из параспинального доступа и модифицирован в 1988 г. S. Young и соавт. [21] подробно описали технику унилатерального доступа для ипси- и контралатеральной микродекомпрессии. В 1991 г. J. McCulloch [14] модифицировал метод и применил его для лечения дегенеративного стеноза поясничного отдела позвоночника и спондилолистеза. Он показал, что может быть достигнут вполне приемлемый результат: 76% пациентов удовлетворены результатами лечения.

Использованный нами способ двусторонней декомпрессии из унилатерального доступа также показал свою эффективность. В целом 93,2% пациентов имели хороший и отличный результаты. Регресс двустороннего корешкового болевого синдрома получен у 41 пациента, по данным ВАШ, а нейрогенная перемежающаяся хромота прошла полностью у всех пациентов в исследуемой группе. Пациенты отметили также значительное улучшение в повседневной жизни, что отражено в улучшении индекса Освестри в раннем послеоперационном периоде и спустя 6 мес после операции. Клинические исходы оперативного лечения и увеличение емкости позвоночного канала объективизированы данными лучевых методов обследования (рис. 5).

C. Thomé и соавт. [17] представили результаты проспективного рандомизированного исследования оценки безопасности и эффективности би- и унилатеральной декомпрессии в сравнении с традиционной ламинэктомией и пришли к заключению, что эффективность унилатеральной декомпрессии сравнима с традиционными методами, а сама методика является эффективным и безопасным способом хирургического лечения пациентов со стенозом, приводящим к хорошим клиническим результатам. Наше исследование также доказывает эффективность билатеральной декомпрессии из унилатерального доступа, результаты которой сопоставимы с традиционными открытыми методиками.

При оценке продолжительности хирургического вмешательства мы отметили, что в среднем для осуществления операции при использовании минимально инвазивных методик требуется меньшее время, чем при открытых вмешательствах, однако эта разница статистически недостоверна. K. Ikuta и соавт. [10] в аналогичном исследовании приводят следующие данные: среднее время операции составило 124 мин (70—185 мин) на один уровень, что значительно больше, чем у пациентов в контрольной группе (с традиционной ламинотомией) — 101 мин (55—190 мин) на уровень. Важно подчеркнуть, что в этих исследованиях выполнялась только декомпрессия без транспедикулярной стабилизации. Для получения корректного сравнения нужно из наших расчетов исключить время на этап транспедикулярной стабилизации (71,3±59,9 и 68,6±38,2 мин для основной группы и группы сравнения соответственно). После этого становится видно, что наши результаты сопоставимы с данными литературы, а в группе минимально инвазивного вмешательства они даже несколько лучше (96,7 мин). В исследованиях, где выполнение минимально инвазивного межтелового спондилодеза сочетается с транскутанной транспедикулярной фиксацией, приводится средняя длительность операции около 290 мин [3], что несколько больше, чем в нашем исследовании (162,5±64,2 мин). Проведенное нами сравнение показывает, что при использовании минимально инвазивной технологии время на доступ в 2 раза меньше в сравнении с открытой методикой, и это различие статистически достоверно.

В нашем исследовании средняя величина интраоперационной кровопотери в основной группе была в 2 раза ниже в сравнении с группой сравнения, причем существенное снижение имело место на каждом из этапов, а максимальные различия отмечены при доступе и декомпрессии. В группе сравнения 57 (17,4%) больных нуждались в восполнении компонентов крови, пациентам основной группы это не требовалось. Если сравнить полученные нами данные при проведении декомпрессии, то кровопотеря в нашем исследовании несколько выше (266,4±141,7 мл), чем по данным литературы [18], однако надо учесть, что мы проводили на этом этапе и межтеловую стабилизацию. В литературе при сравнении минимально инвазивной техники и открытой техники говорится о кровопотере 264 мл против 673 мл [19]; 432 мл против 737 мл [16]. Однако эти авторы не учитывали этап двусторонней декомпрессии при выполнении стабилизации.

В литературе приводится различная информация относительно осложнений: 1 случай повреждения дурального мешка (из 8 наблюдений) [15]; из 374 наблюдений 4 случая повреждения дурального мешка, один случай ликвореи, один случай острой задержки мочи в раннем послеоперационном периоде, 3 случая нестабильности на оперированном уровне [1].

В нашем исследовании при проведении микрохирургической декомпрессии в основной группе (44 пациента) в 2 случаях отмечено повреждение дурального мешка — произведено его герметичное ушивание; инфекционных осложнений не было.

Одним из практически важных стимулов к развитию минимально инвазивных технологий является экономический — желание уменьшить сроки госпитализации пациентов и общую стоимость лечения. J. Wang и соавт. [19] указали, что у пациентов с дегенеративным и истмическим спондилолистезом, которым выполнялся открытый и минимально инвазивный TLIF, сроки госпитализации составили 10,6 и 14,6 сут соответственно. Представленные результаты согласуются с нашими данными и подтверждают положение о том, что применение минимально инвазивных технологий позволяет значительно уменьшить сроки нахождения пациента в стационаре и связанные с этим финансовые затраты. K. Foley и соавт. [3] сообщили, что у 12 пациентов, оперированных по методике минимально инвазивной TLIF с транскутанной транспедикулярной стабилизацией, средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 1,7 сут. Безусловно, к таким результатам нужно стремиться.

Таким образом, применение методики двусторонней декомпрессии интраканальных образований из одностороннего доступа при выполнении декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств уменьшает травматизацию мягких тканей, кровопотерю, частоту осложнений, сокращает сроки пребывания пациентов в стационаре и показывает клинические результаты, сопоставимые с традиционными способами декомпрессии.

Статья А.В. Крутько посвящена актуальной проблеме совершенствования декомпрессивно-стабилизирующих оперативных вмешательств с использованием современных технических средств у пациентов со стенозом поясничного отдела позвоночника.

Известно, что дегенеративные поражения поясничного отдела позвоночника по частоте занимают одно из первых мест среди причин первичной инвалидности по заболеваниям опорно-двигательной системы (Н.Г. Фомичев, 1993; М.А. Садовой, 1993; К.И. Шапиро, 1993; А.А. Корж, 1994; А.В. Шестаков, 1995; А.Е. Симонович, 2005). По данным разных авторов, частота стеноза поясничного отдела позвоночника колеблется в широком диапазоне от 13 до 70% у больных с болями в спине. Это свидетельствует о неоднозначном отношении врачей к клинической значимости и диагностике данной патологии. Автор настоящей статьи справедливо рассматривает стеноз не в качестве самостоятельного заболевания, а как комплекс дегенеративных изменений в позвоночном двигательном сегменте, которые чаще на фоне врожденного сужения позвоночного канала приводят к компрессии невральных структур гипертрофированной желтой связкой, протрузией или пролапсом диска, остеофитами тел позвонков и (или) суставных отростков, смещенным позвонком. Такой подход позволяет автору делать выбор хирургических манипуляций, направленных на ликвидацию конкретных патогенетических механизмов, формирующих у пациента компрессионные и рефлекторные синдромы.

Актуальность данной работы обусловлена также отсутствием общепринятых подходов к хирургическому лечению таких больных, неудовлетворенностью результатами оперативных вмешательств, рецидивами болевых синдромов после операции.

Декомпрессивные операции при их высоком непосредственном эффекте, безопасности, минимальной травматичности являются паллиативными. После задних декомпрессивных вмешательств нестабильность в оперированных позвоночных двигательных сегментах выявляется или усугубляется у ¹/₃ больных, а рецидивы грыж дисков достигают 6—17%. Поэтому большое распространение получила дорсальная декомпрессия корешков в сочетании с транспедикулярной фиксацией и с задним межтеловым спондилодезом. Задние декомпрессивно-стабилизирующие операции, являясь более радикальными, отличаются большей травматичностью и определенными осложнениями. Публикации в отечественной литературе о малоинвазивных декомпрессивно-стабилизирующих операциях при стенозе поясничного отдела позвоночника базируются на небольшом клиническом материале. Отсутствуют единые взгляды на показания и противопоказания к таким операциям.

Появился новый тип оперативных вмешательств, при которых декомпрессия невральных структур завершается динамической стабилизацией позвоночного двигательного сегмента, направленной на сохранение подвижности: тотальное замещение диска функциональными эндопротезами, транспедикулярная динамическая фиксация, межостистая динамическая фиксация. Вместе с тем указанные операции не должны противопоставляться задним декомпрессивно-стабилизирующим вмешательствам, так как они имеют определенные противопоказания, в частности, стеноз поясничного отдела позвоночника. При грубых дегенеративных изменениях межпозвонкового диска (при IV—V степени по Phirmann и высоте диска <20% от высоты тела вышележащего позвонка) предпочтительнее использовать декомпрессивно-стабилизирующие операции с применением ригидной фиксации.

Работа А.В. Крутько основана на использовании задних декомпрессивно-стабилизирующих операций у 372 пациентов, в том числе для двусторонней декомпрессии нервно-сосудистых образований из одностороннего интерламинэктомного или фораминального доступа в позвоночный канал. У 19 больных двусторонняя декомпрессия выполнена из одностороннего парасагиттального разреза по Wiltse с применением тубулярных ретракторов. У этих больных не было необходимости в скелетировании структур позвоночника, так как тубулярные ретракторы обеспечивают возможность бескровно и менее травматично путем расслаивания мышц производить декомпрессию корешков спинномозговых нервов как на стороне доступа, так и с противоположной стороны.

Заслуживает внимания опыт А.В. Крутько по использованию после декомпрессии сочетания межтелового спондилодеза кейджами с открытой транспедикулярной фиксацией со стороны доступа и с чрескожным транспедикулярным спондилодезом с противоположной от доступа стороны. По сравнению с традиционным двусторонним доступом для декомпрессивно-стабилизирующих операций это сокращает продолжительность операции, уменьшает кровоточивость и травматичность вмешательства, улучшает результаты лечения. Достаточно сказать, что средняя величина интраоперационной кровопотери уменьшилась в 2 раза в сравнении с контрольной группой больных, которым производились стандартные декомпрессивно-стабилизирующие операции. Ни одному пациенту в основной группе не потребовалось проведения заместительной гемотрансфузии. Не отмечены осложнения операции. У всех больных ликвидированы признаки нейрогенной перемежающейся хромоты и компрессионного корешкового синдрома.

Таким образом, методику двусторонней декомпрессии интраканальных образований из одностороннего доступа с использованием тубулярных ретракторов и чрескожной транспедикулярной фиксации при выполнении декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств необходимо шире использовать в практике нейрохирургов.

А.А. Луцик (Новокузнецк)