Шиманский В.Н.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Ротин Д.Л.

Московский клинический научно-практический центр Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Шишкина Л.В.

ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко», Москва, Россия

Отарашвили И.А.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Кобяков Г.Л.

ГБУ НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко

Менингиома с экстракраниальными метастазами

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2011;75(2): 62-67

Просмотров : 168

Загрузок : 2

Как цитировать

Шиманский В. Н., Ротин Д. Л., Шишкина Л. В., Отарашвили И. А., Кобяков Г. Л. Менингиома с экстракраниальными метастазами. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2011;75(2):62-67.

Авторы:

Шиманский В.Н.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Все авторы (5)

Менингиомы — в большинстве случаев доброкачественные опухоли, развивающиеся из оболочек головного или спинного мозга. Они составляют 15—20% от всех интракраниальных опухолей и характеризуются тенденцией к местному рецидивированию, частота и скорость которого зависят от гистологического типа и радикальности удаления. Метастазирование менингиом встречается очень редко и характеризуется распространением отдаленных вторичных очагов либо в легкие, либо в органы брюшной полости и очень редко — в трубчатые кости или в позвоночник. Как правило, оно наблюдается при анапластических менингиомах (Grade III по классификации ВОЗ), хотя и не является четким признаком злокачественной природы опухоли. Мы представляем случай рецидивирующей менингиомы основания задней черепной ямки с экстракраниальным метастазированием, а также обзор литературы по интракраниальным менингиомам, распространяющимся за пределы центральной нервной системы.

Описание случая

Больная Л., 62 лет, учительница, поступила в НИИ нейрохирургии 26.01.09. С осени 2008 г. стало беспокоить двоение предметов перед глазами при взгляде в правую сторону и почти одновременно шаткость походки. Несколько недель спустя появилось дрожание в правой руке, ежедневная утренняя тошнота. Тогда же обратила внимание на быструю утомляемость даже при незначительной физической нагрузке, что заставило оставить педагогическую деятельность. На произведенной магнитно-резонансной томографии (МРТ головы и шеи) выявлена опухоль задней черепной ямки справа, нейровизуализационная семиотика которой соответствовала менингиоме задней поверхности пирамиды височной кости (рис. 1, а—г).

Рисунок 1. Вид опухоли при нейровизуализации и гистологические препараты после первой операции. а — МРТ, аксиальный срез до первой операции. Опухоль основания задней черепной ямки справа; б — спиральная компьютерная томография через 6 мес. После удаления менингиомы задней поверхности пирамиды височной кости справа. Данных, свидетельствующих о продолженном росте опухоли, нет; в — менингиома атипическая: гиперхромные ядра, фигуры митозов, единичные микронекрозы. Ув. ×200. Окраска гематоксилином и эозином; г — экспрессия пролиферативного маркера Ki-67 в ядрах опухоли, индекс мечения более 5%. Ув. 400.
Необычным для менингиомы было наличие на медиальной ее поверхности кисты. Других новообразований в полости черепа и на шее на тот момент не выявлялось. При обследовании в институте при остроте зрения 1,0 с двух сторон не определялись какие-либо симптомы внутричерепной гипертензии. В неврологическом статусе выявлялось ограничение подвижности правого глазного яблока в правую сторону, что указывало на парез отводящего нерва, мозжечковая симптоматика в виде нарушения координации в правой руке и ноге и неустойчивости в пробе Барре, множественный спонтанный горизонтальный нистагм. Проведенное предоперационное обследование лимфатических узлов и внутренних органов не выявило какой-либо патологии. 28.01.09 произведена операция — удаление менингиомы задней поверхности пирамиды височной кости справа. Использован ретросигмовидный субокципитальный доступ, выполненный через парамедианный разрез кожи в шейно-затылочной области. Опухоль умеренно кровоточивая, мягкоэластичной консистенции, имела четкую границу со стволом мозга и признаки инвазии прилежащей к ней коры мозжечка. Киста на медиальной поверхности опухоли имела интратуморальное расположение. Матрикс опухоли располагался сразу же за внутренним слуховым проходом. Он иссечен вместе с измененной твердой мозговой оболочкой. Последняя была инфильтрирована опухолью кпереди от матрикса до канала отводящего нерва, книзу — до области яремного отверстия. Здесь оболочка коагулирована. Таким образом, опухоль удалена тотально. Гистологический диагноз: менингиома смешанного строения. Спустя 6 дней после операции в удовлетворительном состоянии выписана домой. При контрольном обследовании через 4 нед каких-либо неврологических симптомов не выявлялось. На контрольных спиральных компьютерных томограммах (СКТ) головного мозга без и с контрастным усилением, произведенных спустя 4 и 6 мес после операции, признаков рецидива опухоли нет. Состояние пациентки было удовлетворительным, планировала в сентябре вновь приступить к работе. Однако осенью вновь наступило ухудшение состояния. Как и прежде, отметила двоение предметов перед глазами, но уже при взгляде в разные стороны, шаткость походки, впервые появилось снижение слуха на правое ухо, онемение правой половины лица и жестокая сжимающая головная боль. Повторно госпитализирована в НИИ нейрохирургии в ноябре 2009 г. При неврологическом обследовании выявлена симптоматика поражения правого мостомозжечкового угла в виде снижения слуха на правое ухо, слабости лицевой мускулатуры (по классификации Хаус Бракмана 3-я степень), гипестезии в зоне иннервации тройничного нерва справа, мозжечковая и стволовая симптоматика. На контрольных МРТ головы и шеи определялись множественные узлы менингиомы области задней черепной ямки (рис. 2, а—г).
Рисунок 2. Вид опухоли при нейровизуализации (рецидив и после курса радиохирургии), гистологические препараты после второй операции. а — МРТ, аксиальный срез, рецидив менингиомы через 10 мес после операции; б — МРТ, аксиальный срез после проведения курса радиохирургии; в — менингиома анапластическая: видны множественные очаги некрозов, митозы. Ув. 200. Окраска гематоксилином и эозином; г — экспрессия пролиферативного маркера Ki-67 в ядрах опухоли, индекс мечения около 15%. Ув. 400.
Они располагались в задних отделах кавернозных синусов (справа узел большего размера), верхних отделах ската, области петрокливального сочленения, внутреннего слухового прохода, задней поверхности пирамиды височной кости на стороне бывшей операции. По внутренним органам патологии не выявлено. 30.11.09 с использованием прежнего оперативного доступа произведена повторная операция удаления множественных узлов менингиомы основания задней черепной ямки справа: задней поверхности пирамиды височной кости, внутреннего слухового прохода и петрокливальной области справа (гистологический диагноз: анапластическая менингиома). Узлы менингиомы, расположенные в области кавернозных синусов, верхних отделов ската, не удалялись. Таким образом, произведено частичное удаление опухоли. В послеоперационном периоде отмечен регресс только мозжечковой симптоматики. Учитывая характер заболевания, объем оперативного вмешательства, распространение опухолей, через 1 мес после повторной операции в НИИ нейрохирургии проведено 7 сеансов курса радиотерапии с хорошим лечебным эффектом. Состояние пациентки постепенно улучшалось: уменьшилось двоение предметов перед глазами, исчезли головная боль, онемение лица, улучшилось общее самочувствие. На этом фоне в марте 2010 г. отметила появление плотного образования на шее справа в месте бывших оперативных вмешательств. Образование на протяжении нескольких недель увеличилось в размерах, стало выбухать в правой заушной области, вызывая напряжение и локальное побледнение кожи, было болезненным при его ощупывании, поворотах головы. Произведенная контрольная МРТ головы и шеи не выявила прогрессии интракраниальной опухоли. В мягких тканях шеи в месте бывшего парамедианного доступа выявлено два разноразмерных очага (рис. 3, а—в).
Рисунок 3. Вид опухоли при нейровизуализации (экстракраниальное метастазирование менингиомы), гистологические препараты. а — МРТ, сагиттальный срез, стрелкой указан метастаз менингиомы в шейную область; б — анапластическая менингиома, инфильтрирующая жировую и мышечную ткани. Ув. 400. Окраска гематоксилином и эозином; в — экспрессия пролиферативного индекса Ki-67 в клетках опухоли, ИМ около 15%. Ув. 400.
Пациентка вновь поступает в НИИ нейрохирургии, где 23.06.10 произведено удаление двух узлов менингиомы. Каждая опухоль свободно выделена из мышц шеи, в которых они располагались, и единым узлом каждая удалена. Гистологический диагноз: анапластическая менингиома. После операции самочувствие удовлетворительное. Изменений в неврологическом статусе не отмечено. Обследование лимфатических узлов, органов грудной клетки и брюшной полости не выявило каких-либо узлов. На 4-е сутки после операции выписана домой.

Обсуждение

Менингиомы — обычно медленно растущие новообразования, составляющие до 20% всех первичных внутримозговых и спинальных опухолей [9, 38]. Внутрижелудочковые менингиомы встречаются реже, составляя от 0,5 до 3% всех менингиом [17]. Они, как правило, доброкачественные. Несмотря на свой доброкачественный характер, эти опухоли могут поражать стенки синусов, кости, мягкие ткани. Частота местных рецидивов менингиомы, по данным разных авторов, колеблется от 9 до 32% [8] и зависит от радикальности удаления и гистологического типа опухоли. Частота опухолей с более агрессивным биологическим видом (атипические и анапластические типы, соответственно Grade II и III по классификации ВОЗ) варьирует от 2 до 10% [25]. Метастазирование доброкачественных менингиом наблюдается редко — не более чем в 0,1% случаев [11, 18, 23, 32]. При злокачественных менингиомах частота возникновения метастазов существенно выше от 5 до 46% [6, 31]. Наиболее часто отдаленное метастазирование менингиом происходит в легкие (60%), внутренние органы брюшной полости, в первую очередь в печень (34%), шейные лимфатические узлы (18%), длинные трубчатые кости, кости черепа и кости таза (11%), плевру (9%), позвоночник (7%), центральную нервную систему (7%) и средостение (5%) [3, 5, 12, 14, 21, 36]. Почки, мочевой пузырь, щитовидная железа, молочная железа, сердце, кожа, надпочечники и глазное яблоко поражаются метастазами менингиом в единичных случаях [12]. Период между постановкой диагноза интракраниальной менингиомы и появлением метастазов очень вариабелен и колеблется от нескольких месяцев до 20 лет [20]. Он короче для злокачественных менингиом и длиннее для доброкачественных [4, 20, 29]. Таким образом, в случае метастазирования менингиомы должно быть обязательно проведено исследование внутренних органов, прежде всего легких.

В нашем случае этот период составил 17 мес, а метастазирование наступило в мягкие ткани шеи. Указаний на столь необычное место метастазирования в современной специальной литературе нами не найдено.

Считается, что метастазы менингиомы распространяются через венозную систему, по лимфатическим путям и цереброспинальную жидкость, а также контактным (имплантационным) путем. Инвазия твердой мозговой оболочки венозных синусов приводит к попаданию клеток опухоли в легочный круг кровообращения, систему непарной и полунепарной вены, венозное сплетение позвоночника, откуда происходит дальнейшее распространение опухоли в «привычные» места [37]. Первоначально считалось, что хирургия помогает формированию метастазов, позволяя опухолевым клеткам поступать в кровеносную и лимфатическую систему циркуляции [30]. В нашем случае имело место одновременное поражение обоих кавернозных синусов, верхнего каменистого синуса, области луковицы яремного отверстия, что, очевидно, имело патогенетическое значение для гематогенного метастазирования. Однако мы не исключаем, что первичным путем распространения метастазов у нашей пациентки было drop-метастазирование, т.е. по предшествовавшей хирургической траектории.

Менингиомы происходят из клеток паутинной мозговой оболочки (арахноидного эпителия) и естественным путем всегда попадают в цереброспинальную жидкость в процессе своего роста, или во время хирургического вмешательства. Диссеминация или обсеменение через цереброспинальную жидкость встречается реже, чем развитие гематогенных метастазов в экстракраниальных внутренних органах, но тем не менее тоже может иметь место [13]. Цитологический анализ ликвора в нашем случае не проводился, поэтому роль распространения метастазов на шею через спинномозговую жидкость остается только гипотетической.

Некоторые нейровизуализационные данные, такие как грибоподобный рост опухоли, негомогенное усиление, перитуморозный отек, остеолизис, внутренние кистозноподобные области и нечеткие границы опухоли, также могут рассматриваться как дополнительные факторы в отношении злокачественности и агрессивности опухоли, а также возможности ее метастазирования [11, 33]. В нашем случае на злокачественную природу менингиомы могли указывать такие данные МРТ, как перитуморозный отек, отсутствие ликворной щели, что ассоциируется с нечеткой границей с мозговой тканью, наличие кист на медальной, т.е. граничащей с мозгом поверхности опухоли. Но следует еще раз подчеркнуть, что они не являются признаками злокачественности менингиом. Место локализации матрикса опухоли, распространение ее относительно намета мозжечка суб- или супратенториально также не является прогностическим фактором для метастазирования [11, 18].

Гистологический тип менингиомы в большинстве случаев является прогностическим фактором не только в отношении возникновения рецидивов менингиом [1], но и для их метастазирования [2, 6, 7, 21, 27].

В последней классификации опухолей нервной системы ВОЗ (2007) приводятся 15 гистологических вариантов менингиомы, большинство из которых относятся к Grade I и имеют доброкачественный характер [10]. Атипические менингиомы имеют следующие гистологические признаки: повышенную митотическую активность, участки плотноклеточности, наличие мелких клеток с высоким ядерно-цитоплазматическим отношением, выраженными ядрышками, солидный характер роста с очагами «географических» или «спонтанных» некрозов. Для такого варианта возросшей митотической активностью считается наличие четырех или более митозов в 10 полях зрения при большом увеличении [25]. Анапластические менингиомы демонстрируют еще более злокачественные признаки по сравнению с атипическими менингиомами. Такие признаки включают или очевидно злокачественные цитологические признаки, или высокий митотический индекс (20 и более митозов на 10 полей зрения на большом увеличении) [26].

Тем не менее гистопатологические критерии злокачественности менингиом до настоящего времени полностью не изучены. Более трех фигур митоза на 10 полей зрения, по-видимому, на сегодняшний день наиболее надежный индикатор агрессивного биологического поведения опухоли, но все же не бесспорный [20]. Некоторые авторы [6, 16, 28, 31, 35] придерживаются мнения, что высокий индекс пролиферативной активности клеток не является основным прогностическим фактором ни метастазирования, ни рецидивирования менингиом, поскольку в редких случаях доброкачественные менингиомы также могут метастазировать. Учитывая, что 90% менингиом доброкачественные, но к ним относится до 60% всех отдаленных метастазов [4], гистологические признаки злокачественности менингиом, предложенные ВОЗ, не являются абсолютно достоверными. В отношении оценки типа опухоли и ее потенциала злокачественности в этой ситуации полезны такие иммуногистохимические маркеры, как Ki-67 и р53, или молекулярно-биологические исследования: делеции CDKN2A и 9р21 [6, 13, 24, 34]. Индекс мечения Ki-67 особенно показывает высокозначимое увеличение от доброкачественного (в среднем 3,8%), через атипическую (в среднем 7,2%), к анапластической менингиоме (в среднем 14,7%) [19]. Аналогичные результаты, подтверждающие важное значение уровня индекса мечения Ki-67 и делеции 9р21 для оценки злокачественности и вероятности развития рецидива опухоли, получены и для менингиом основания задней черепной ямки [1]. В нашем случае индекс мечения Ki-67 в материале от первой операции был относительно высоким — около 7%, что приближало эту опухоль к атипической менингиоме (Grade II).

При исследовании рецидива опухоли морфологическая картина (наличие множественных некрозов и митозов) и индекс мечения Ki-67, равный 15%, уже соответствовали анапластической менингиоме Grade III. Гистологическое исследование метастатической опухоли на шее выявило инфильтративно растущую в мышечную, фиброзную и жировую ткани анапластическую менингиому.

Таким образом, в представленном наблюдении имела место злокачественная прогрессия опухоли с последующим метастазированием в мягкие ткани.

Заключение

В случаях злокачественной трансформации рецидивирующей опухоли или признаков метастазирования в схему обследования пациента помимо МРТ-исследования головы целесообразно включать исследование органов грудной и брюшной полостей. Гистологическое исследование рецидивирующих менингиом требует дополнительного иммуногистологического исследования с уточнением пролиферативной активности опухоли.

Комментарий

Менингиома — обычно доброкачественная экстрацеребральная и экстрамедуллярная опухоль, исходящая из клеток арахноидальной оболочки или стромы сосудистого сплетения. Эти опухоли могут появиться в любом месте, где имеются клетки арахноидэндотелия. Менингиомы могут быть множественными (менинготелиоматоз), некоторые способны малигнизироваться. Крайне редки случаи экстракраниального метастазирования этих первичных опухолей краниоспинальной системы. Имеются немногочисленные зарубежные сообщения с начала 90-х годов прошлого века об экстракраниальных метастазах. Эти метастазы выявлялись разными исследователями в легких, плевральной полости, органах брюшной полости, костных структурах — позвонках, крестце, трубчатых костях. С самого начала обнаружения менингиом за пределами краниоспинальной системы дискутировалось их происхождение. Обсуждалась возможность наличия эктопических очагов арахноидэндотелия, являющихся источниками столь необычной локализации менингиом, и возможность метастазирования. Дальнейшие исследования биологов и гистологов подтвердили возможность метастазирования злокачественных менингиом. Это подтверждает особенность и нетипичность этой группы первичных опухолей краниоспинальной системы. Опубликованные исследования выполнены иностранными авторами. В доступной отечественной литературе данные исследования не приведены. В настоящей статье, выполненной сотрудниками НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, приведен такой редкий случай экстракраниального метастазирования менингиомы основания задней черепной ямы. Исходная локализация этой смешанной менингиомы на задней поверхности пирамидки височной кости с последующей малигнизацией (анапластическая менингиома) и многоочаговым рецидивированием в область исходной локализации — по задней поверхности пирамиды височной кости и дополнительно в области: петрокливальную и кавернозных синусов. Наибольший интерес представляет демонстрация двух независимых очагов анапластической менингиомы в мягких тканях шеи, примыкающих к области ранее выполненного разреза мягких тканей от латерального ретросигмовидного доступа. В практике, в частности в городской клинической больнице им. С.П. Боткина, при хирургическом лечении больных с супратенториальными менингиомами с экстракраниальным ростом — прорастанием костей свода черепа и кожи у 2 пациентов мы наблюдали в отдаленном послеоперационном периоде (рецидив в одном случае и продолженный рост в другом) инфильтративный рост менингиомы в области послеоперационного рубца с дальнейшим контактным распространением в мягкие ткани. Случай, указанный в статье, очень редкий с прекрасной гистологической и гистохимической верификацией, доказывающей малигнизацию первичной смешанной (по иммуногистологическому исследованию с оценкой индекса мечения Ki-67, приближающейся к атипической — Grade II) в анапластическую менингиому (Grade III) с метастазированием и изолированным расположением метастазов, характеризующихся инфильтративным типом роста. Исследование выполнено на высоком методологическом уровне и прекрасно иллюстрировано. Кроме того, четко иллюстрирована важность гистохимического исследования, позволяющего определить вариант опухоли и потенциал злокачественности. Учитывая возможность метастазирования злокачественных рецидивирующих менингиом в отдаленные органы, что было доказано зарубежными авторами, при таком прогрессировании заболевания необходимо детальное исследование по органам (онкопоиск). Прежде всего это — компьютерная томография органов грудной полости (наибольшее количество указаний на метастазирование в легкие, один случай в плевру), также целесообразно выполнять компьютерную томографию брюшной полости (имеются сведения о метастазировании в органы брюшной полости и аутопсийное исследование о метастазе в печень). Учитывая возможность метастазирования в костные структуры, целесообразно также проведение рентгенологического исследования и радиосцинтиграфического.

А.В. Горожанин (Москва)

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail